Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония - это заболевание инфекционного происхождения, нижних отделов дыхательных путей (ещё её принято называть внебольничная нижнедолевая пневмония), при котором идет в альвеолах скопление жидкости воспалительного характера. Свое название внебольничная пневмония получила в связи с условиями возникновения, так как начинается она до обращения человека за врачебной помощью в лечебное учреждение или не позже 48 часов после госпитализации. Чаще всего заболевают вследствие общего ослабления реактивных сил организма, а трудности лечения и распространение напрямую зависят от высокой приспосабливаемости причинных опасных микроорганизмов к антибиотибактериальной терапии.
Внебольничная пневмония - что это такое?
Внебольничную пневмонию смело можно назвать одной из всемирно самых распространенных болезней органов дыхания, повсеместная заболеваемость составляет 15 человек на 1000 населения в год. Точный уровень трудно регистрируем, так как имеется низкий показатель обращаемости за врачебной помощью. Затрагивает болезнь всех, независимо от гендерной принадлежности и возраста, от географической зонации, социально-экономических нюансов и климатических условий. Большая предрасположенность существует у старшей возрастной категории лиц от 67 лет и дошкольников, ежегодно болеет 25 - 45 людей на 1000. Так в домах престарелых из-за возраста и узкого круга общения, малой мобильности болеет 70 - 115 человек на тысячу.
Внебольничная пневмония у детей обусловлена по большей части анатомическим строением путей дыхания и слабым несформированным иммунитетом. У малышей узкие трахея и бронхи, дыхательные мышцы недоразвиты, поэтому идет задержка мокроты - благоприятный фактор для патогенных микробов. Немаловажна склонность к застою крови, так как дети и старики, в отличии от средней возрастной категории, больше времени проводят в лежачем положении.
Существует классифицирование внебольничной пневмонии, зависимо от влияющих факторов:
- Выделяют степени тяжести внебольничной пневмонии, по величине очага, наличия отягощающих признаков, физикальных данным:
• Легкая степень – самая обширная группа, лечится в домашних условиях, под динамичным наблюдением врача, нет крайней необходимости в госпитализации (летальность 1-5%).
• Степень средней тяжести – ее особенность, наличие у больных данной группы хронических заболеваний, лечится в терапевтическом отделении, так как эта мера направлена на скорейшее выздоровление и недопустимость хронизации (смертность 12%).
• Тяжелую степень ведут только в стационарных стенах - ПИТ или ОРИТ при особо опасных проявлениях болезни (смертность 40%).
- Также разделяют на несколько типов зависимо от механизма развития: первичную, вторичную, аспирационную, посттравматическую, тромбоэмболическую.
- Зависимо от сопутствующих факторов, внебольничная пневмония может протекать с осложнениями или в неосложненной форме.
- Возбудитель внебольничной пневмонии дифференцирует болезнь на следующие виды: бактериальные, хламидийные, микоплазменные, вирусные грибковые, смешанные.
- От степени захвата патологическим процессом бывает: очаговой - воспален малый участок; сегментарной - поражение одной или нескольких частей легкого; долевой - охват какой-либо доли; тотальной - заражение охватывает одно или оба легких целиком (внебольничная правосторонняя пневмония, левосторонняя или же двусторонняя форма).
Имеет внебольничная пневмония код по мкб 10, то есть согласно международной классификации врачей, в диапазоне J12 - J18.9. Такой обхват объясним сопутствующей патологией, каков возбудитель внебольничной пневмонии и механизм её попадания в организм.
Причины внебольничной пневмонии
Все возбудители условно разделяются на две группы:
- Типичные: стрептококки, стафилококки, пневмоцисты, клебсиеллы, гемофильная палочка, различные респираторно тропные вирусы. Но основной и лидирующий возбудитель внебольничной пневмонии - это пневмококк (Streptococcus pneumoniae), он первопричина 2/3 всех случаев, на втором месте палочка инфлюэнцы Афанасьева-Пфейффера.
- Атипичные: легионеллы, хламидии, микоплазмы, кишечная палочка.
Внебольничная пневмония у детей имеет свою этиопатогенетическую группу: микоплазмы, стафилококки, аденовирусы.
Наиболее тяжелой и опасной научно доказана внебольничная пневмония сочетанного микробного генеза.
Проникновение вышеописанных патологических агентов в легочные ткани происходит с помощью нескольких путей:
- При аспирации в легкие. В нормальном состоянии, в полости ротоглотки обитают микроорганизмы, которые условно-патогенны для человека и абсолютно безвредны (например, пневмококк). Но во время сна совокупность бактерий может проникнуть в легкие самопроизвольно вместе с содержимым ротовой полости. У здоровых лиц срабатывают опорно-защитные механизмы: кашлевой рефлекс, чихание, структура строения разветвления бронхов, колебательные движение ресничек мерцательного эпителия, иммуноспецифические клетки стремятся к месту проникновения, функциональная способность надгортанника, все это обеспечивает элиминацию микробов из нижних отделов дыхательных путей. Но, при наличии ослабленных механизмов защиты и очищения, при поступлении слишком большого объема патогенных бактерий, которые организм просто не в состоянии полностью ликвидировать и элиминировать, последние вызывают воспалительные реакции. Сильная рвота, как вариант, может привести к заглатыванию рвотных масс в дыхательные пути.
- Передача капельно-воздушным путем. Контактирование с больным и вдыхание воздуха, содержащего этиопатогенные микроорганизмы (этот механизм случается значительно реже), вдыхание загрязненного микроорганизмами аэрозоля.
- Внутриорганизменное распространение с током крови из наявных очагов инфекции. Например, при эндокардите трикуспидального клапана, через открытые травмы грудной клетки - заражение раневой поверхности при пневмотораксе, а также при распаде абсцесса печени и диссеминации бактерий в организм по печеночным сосудам.
Немаловажно значение развития внебольничной пневмонии при участии предрасполагающих и провоцирующих факторов риска, они одинаковы по возрастному показателю. Включают в себя:
- Вредные привычки: курение, злоупотребление спиртосодержащими напитками, наркотическое пристрастие.
- Терапия бета-лактамными антибиотическими медикаментами в течение последних 3 месяцев от момента настоящего заболевания или же была недавняя госпитализация с антибактериальным лечением.
- Наличие хронических процессов легочной системы: обструктивная болезнь легких; бронхоэктазы; астматические проявления.
- Тяжелая эпидобстановка: эпидемия гриппа, сезонность холодных времен года, если пациент недавно переболел гриппом или другими вирусными болезнями, то есть наличие ослабленных защитных сил дыхательной системы.
- Вредные рабочие условия (охлаждающий микроклимат, весь день на открытом воздухе).
- Наличие иммунодефицитных состояний - СПИД или ВИЧ-инфекция.
- Пребывание в местах лишения свободы, домах по уходу за престарелыми, приютах. В таких местах существенно выражено ограничение передвижения и создание благоприятных условий для размножения патогенной микрофлоры.
- Переохлаждение, гиподинамия (отсутствие физической активности пациента), перегрев организма.
- Нерационально подобранное и несбалансированное питание, как следствие отягощающий гиповитаминоз;
- Несоблюдение эпидрежима в детских коллективах, в частности в дошкольных и школьных организациях.
- Отягощающие сопутствующие заболевания: патология почек (пиелонефрит), сердца (эндокардит), сахарный диабет, эпилепсия, злокачественные опухоли, цереброваскулярные расстройства.
- Сильные и длительные стрессовые состояния.
- Перенесенные полостные хирургические операции и длительное пребывание горизонтально при постельном режиме.
- Пожилой или ранний детский возраст.
Симптомы внебольничной пневмонии
Симптоматический комплекс внебольничной пневмонии разнообразен. Принято разделять посиндромно: синдром поражения легочной ткани (дыхательная недостаточность), интоксикационный синдром, астено-вегетативный синдром. Они тесно переплетены и проявляются:
- Проявления в виде мигреней, понижения аппетита, ночная сильная потливость, синюшность кожи - чаще цианоз в области носогубного треугольника, нередки загрудинные боли на вдохе-выдохе, покалывания в правом подреберье, усиливающиеся при вдыхании воздуха, гипертермия 38.0 - 39.9°С. Кашель сухой или постоянное покашливание, далее продуктивный, выделяется обильная гнойно-слизистая, вязкая или жидкая, мокрота, возможно присутствие прожилок крови.
- Один из проявлений симптомокомплекса внебольничной пневмонии, представлен нехваткой воздуха, характер одышки инспираторный - трудно сделать вдох. Особенно панически это воспринимают малыши, поскольку может появиться в состоянии покоя или ночного сна, частота дыхательных движений может достичь более 40 раз/мин. Возникает при сбое газообмена, при наполнении альвеол воспалительным инфильтратом. Тяжелые признаки одышки развиваются, когда воспаление затрагивает одновременно пару сегментов или долей легкого. Остаточные явления одышки - это важный сигнализирующий признак о прогрессировании разрушений тканей легкого.
Снижается работоспособность, появляется сонливость и плохое самочувствие, суставные и мускулатурные боли, путается сознание вплоть до полубредового состояния с нарушением ориентации, синкопе.
- К дополнительным признакам относятся: тошнота, тахикардия, диарея, рвота, снижение кровяного давления, возможна сыпь на лице (герпес), конъюнктивит;
- У больных пожилого возраста может проявится тахикардия, тахипноэ, спутанность сознания, нормотермия или незначительный субфебрилитет, затруднение речи и кровохарканье из-за слабости сосудов легких.
Разделяют симптомокомплекс по стороне воспаления. Чаще поражаемое правое лёгкое - это внебольничная правосторонняя пневмония. Правый бронх шире и короче левого, вот поэтому такой вариант встречается чаще, особенно часто это происходит у детей. Для взрослых внебольничная правосторонняя пневмония характерна при наличии осложняющих болезней: диабет, поражающие болезни системы почек или вирус иммунодефицита. Правостороннее воспаление имеет характерную этиологию - возбудитель внебольничной пневмонии справа обычно персистирующий стрептококк, при этом поражается нижняя область лёгких - внебольничная нижнедолевая пневмония. Левосторонний процесс более опасен, поскольку анатомически расположенные структуры могут присоединяться к воспалительным реакциям. Пенетрация бактерий в левое лёгкое свидетельствует о значительно пострадавшем иммунитете человека. Основные симптомы проявляются кашлем и болью в боку с присоединением меньшего участия в процессе и отставания левой стороны при дыхании.
По степени тяжести симптомокомплексу характерно:
• В лёгкой форме - непродолжительно проявляющаяся одышка, но возникающая при нагрузках, субфебрилитет, АД в норме, ясность сознания.
• Средняя тяжесть внебольничной пневмонии - тахикардия, потливость, лихорадка, лёгкая эйфория.
• Признаки тяжёлой формы - недостаточность дыхания, которая требует оксигенотерапии или искусственной поддержки, септический шок, бредовое состояние сознания.
Диагностика внебольничной пневмонии
Диагностически проводимые мероприятия включают последовательный комплекс, а именно:
- Общие: сбор анамнестических данных. Осмотр внешне: лихорадочное стойкое покраснение лица, особенно зоны щек, синева губ при бледности кожи тела, тахипноэ. Физикальные методы: аускультация - видоизмененность дыхания, голосового дрожания, бронхофонии, наличие хрипов. Определение перкуторных тонов над всей поверхностью легких.
- Золотой стандарт - это рентгенографическое исследование легких в двух проекциях - прямой и боковой. Определяют участки уплотнения ткани легкого, в виде затемнения на снимке, чаще в нижних отделах. Если этиопатогенетический агент типичной микрофлоры, то проявляется синдром долевого уплотнения с наличием воздушных бронхограмм. При атипичном заражении - двусторонние инфильтраты, интерстициальные или ретикулонодулярные. При стафилококковой и микоплазменной пневмонии, образуются очаги деструкции паренхимы с абсцедированием. Ложноотрицательные результаты рентген-исследования могут быть при: нейтропении, молниеносном обезвоживании, на ранней стадии заболевания (до суток), пневмоцистной пневмонии.
- Фибробронхоскопия с количественной оценкой мокроты и трансторакальная биопсия.
- КТ и МРТ легких применяют при неэффективности иных инструментальных и лабораторных методик, поскольку оба вида высокочувствительны.
- Исследование мокроты применимо для детально точного определения возбудителя, определения чувствительности к антибиотическим средствам, исключение септицемии.
- В общем анализе крови: рост лейкоцитов, ускорение СОЭ, анэозинофилия. В биохимическом анализе - нарастание острофазовых белков: фибриноген, гаптоглобулин, церулоплазмин, C-реактивный белок. Тяжесть заболевания можно узнать по биохимическим тестам на содержание глюкозы и электролитов.
- Тест на определение газового состава легких, спирометрия.
- Возможно применение экспресс-методов на антигены в моче, вероятная точность тестов 50 - 85%. Также применимы ПЦР, серодиагностика.
Лечение внебольничной пневмонии
Лечение проводится на дому или стационарно, зависимо от тяжести болезни. Подбор лекарственных средств зависим от возрастной категории: не достигшие 60 лет и без сопутствующих заболеваний, за 60 лет или больные с серьезными болезнями независимо от возраста. Также разделяют детей до полугода, до пяти лет и старшую детскую группу.
Важно вовремя подобрать и применить лечение. Выделяют:
- Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии проводится первоочередно. В идеале, сначала проводят анализ на определение возбудителя и его чувствительность к препаратам, но в реалиях, лечение назначают эмпирически, поскольку терять драгоценное время, когда каждый день без лечения приближает пациента к летальному концу, не может позволить себе ни один медицинский сотрудник. Выбирая пути введения препарата - перорально, парентерально, внутриплеврально, эндобронхиально, чаще всего отдают предпочтение внутривенному введению. Именно при этом способе максимально быстро лекарство проникает в кровь, набирается достаточная концентрация в очагах воспаления и поддерживается достаточная концентрация, огибая прямое влияние на другие органные системы. Начинать стоит с антибиотика с обширным действием и минимальной токсичностью. К таковым относятся следующие группы: пенициллины-полусинтетики, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды и тетрациклины.
При сочетанном этиопатогенезе, а это 10 - 45% всех случаев внебольничной пневмонии, стоит полагаться на полученный в течении нескольких дней посев на чувствительность и произвести замену антибиотика при необходимости. Также зная возбудитель внебольничной пневмонии возможно снизить стоимость лечения, минимизировать количество назначаемых лекарств, провести селекцию резистентных штаммов, превентировать побочные эффекты.
Внебольничная пневмония у детей лечится следующими препаратами: до 6 месяцев назначают макролидовую группу, не старше 5 лет применима пенициллинотерапия, детям старше 5 лет при типичной флоре – пенициллины, атипичной – макролиды.
- Симптоматическое лечение включает: жаропонижающие и НПВП, антиаллергенные, бронходилятаторы, муколитики, отхаркивающие, сердечные препараты, витаминотерапию.
- Патогенетически применима инфузионная дезинтоксикация, оксигенотерапия, подключение аппаратов искусственного дыхания, плазмаферез.
- Подключают обязательно физиотерапевтические методы: ингаляции при помощи небулайзеров, электрофорез, УВЧ и ДМВ-терапию, вибрационный и перкуссионный массаж.
- Больной придерживается режима: отдых, диета с легко усваиваемыми продуктами, обильное теплое питье, компрессы.
- Если ребёнок лечится дома, то участковым врачом может организовывается "стационар на дому". Важно помнить, что в помещении воздух должен быть увлажнён, хорошо проветрено - это успокаивает дыхание и сокращает обезвоживание. Не рекомендуется злоупотребление жаропонижающими - это снижает действие антибиотиков, а как раз при температуре до 38.5°С организм может дать полноценный отпор патогенным микробам.
Профилактика внебольничной пневмонии
Основная форма профилактики - это вакцинация, проводится с пневмококковой и антигриппозной вакцинами. Возможен одномоментный ввод двух вакцин сразу, но в разные руки. Для этого используют двадцатитрехвалентную неконъюгированную вакцину, вводят в дельтовидные мышцы рук. Прививаться необходимо до холодов. Выборка к обязательной вакцинации включает: пожилых людей, при наличии хронизирующих процессов легких и сердца, детей, беременных, медицинский персонал и сиделок, членов семей группы риска.
Профилактирование внебольничной пневмонии заключается в правильном здоровом режиме отдыха и труда, исключении пагубных пристрастий, показана физическая и спортивная активность, пешие прогулки, сбалансированное питание, следует избегать переохлаждений, сквозняков, перегревов, должна проводиться частая уборка жилья, личная гигиена, ограничение контактирования с вирусными больными. Если же человек заболел, необходимо своевременно посетить врача без отягощающих попыток самолечения.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!