Туберкулез у взрослых
Туберкулез у взрослых – это заболевание, вызываемое кислотоустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Заражение данным типом микобактерий туберкулеза случается при разговоре с человеком, страдающим открытой формой, при которой происходит выделение палочки Коха вместе с капельками инфицированной мокроты в окружающую среду. Большинство людей-бактериовыделителей не подозревают о развитии туберкулезного процесса в своем организме. Обнаружение факта выделения палочки Коха происходит часто случайно при посещении кабинета терапевта по какой-нибудь другой причине или при проведении незапланированной профилактической флюорограммы,например, при устройстве на новую работу. Стоит ли упоминать, сколько людей они успевают заразить за время неосведомленности о плачевности своего состояния.
Причины туберкулеза у взрослых
Причиной развития туберкулеза у взрослых являются кислотоустойчивые штаммы микобактерии туберкулеза (палочки Коха). Палочка Коха стала известна еще с давних времен, человечество уже не одно столетие ведет борьбу с последствиями заражения этим возбудителем. Столь длительная безуспешная борьба связана с чрезвычайной жизнеспособностью этой бактерии.
Отличительными чертами данного микроорганизма является огромное разнообразие вариаций генов в клеточной стенке бактерии. С этим связаны определенные трудности в лечении туберкулеза у взрослых. Помимо этого, палочка Коха способна к длительному персистированию в организме человека. Образуя, малоактивные формы существования, такие как, L-формы, палочка способна длительное время существовать в «дремлющем» состоянии. Кроме того, палочка Коха препятствует завершенности фагоцитоза клетками-макрофагами, что ведет к сохранению жизнеспособных бактерий в самих макрофагах, задачей которых было уничтожение микобактерии. Часто это происходит при несостоятельности иммунитета человека, например, при общем истощении, при иммунодефицитных состояниях, в период восстановления организма после болезни, при злоупотреблении человеком вредных веществ, как, например, курение табака и курительных смесей, частое употребление алкоголя, наркотиков.
Проникновение бактерий Коха происходит в основном через дыхательные пути. Этот путь передачи называется воздушно-капельным. При разговоре с человеком-бактериовыделителем микобактерии в огромном количестве содержатся в капельках мокроты, которая выделяется вместе с воздухом из дыхательных путей больного и с воздухом же попадает в легкие собеседника.
Зачастую больной человек сплевывает инфекционно-опасную мокроту на землю, где она высыхает и перемешивается с уличной пылью. При сильном ветре пыль поднимается в воздух, с которым может попасть в дыхательные пути человека.
Возможен бытовой путь передачи туберкулеза у взрослых при использовании общей посуды, зубной щетки. В настоящее время встречается редко.
Первоначально, попадая в органы дыхания человека, микобактерия локализуется в его лимфатической системе, развиваются первичные формы туберкулеза у взрослых. Далее, если на помощь организму не приходит адекватное лечение, туберкулезный процесс прогрессирует. Первоначально генерализация процесса происходит лимфогенно, а после образования участков казеозного некроза (каверн), возможен прорыв палочек Коха в кровяное русло и к уже имеющимся формам легочного туберкулеза добавляется поражение других органов.
С образованием каверн в легких туберкулез у взрослых перестает быть закрытой формой т.к. палочки Коха через бронхиальное дерево начинают с мокротой при кашле и чихании выделяться в окружающую среду. С этого момента человек становится бактериовыделителем и крайне опасным для своего окружения.
Первые признаки туберкулеза у взрослых
Проведенными исследованиями доказано, что у 90-95% людей первичное попадание микобактерии туберкулеза в организм ограничивается незначительными специфическими изменениями, а прогрессирования процесса не происходит и развернутая клиническая картина не развивается. Эта категория людей, как правило, имеет правильно поставленную прививку БЦЖ и хорошо работающую иммунную систему.
У оставшихся пяти - десяти процентов людей развиваются начальные признаки туберкулеза у взрослых. Начальные признаки туберкулеза у взрослых связаны в первую очередь с синдромом интоксикации. После попадания в организм, палочка Коха может локализоваться в лимфатической системе (самый частый вариант), почках, легких, суставах, плевре и других органах, но, независимо от ее первичного местоположения, всегда первым проявлением туберкулеза у взрослых будет интоксикационный синдром. Иногда интоксикационный синдром остается единственным проявлением туберкулезного процесса.
Интоксикационные проявления связаны с тем, что палочка во время своей жизнедеятельности выделяет в организм токсичные продукты, плюс к этому происходящие в тканях человека изменения также сопровождаются образованием продуктов, нарушающих клеточный метаболизм.
Все эти изменения выливаются, в первую очередь, в функциональные расстройства ЦНС, а именно переменчивость настроения, частую раздражительность, апатию. Резко снижается переносимость физических и умственных нагрузок, человек быстро устает и медленно восстанавливается, становится рассеянным.
Отмечаются вегетативные расстройства: усиленное потоотделение в ночные часы, перебои в работе сердца (аритмия), которые ощущаются больными как периодическое замирание сердца. Неустойчивая температура тела. Температура на короткие промежутки времени поднимается до субфебрильных цифр, чаще это происходит в вечерние часы.
Также к первым признакам туберкулеза у взрослых можно отнести увеличение периферических лимфатических узлов, чаще этому подвергаются кубитальная и надключичная группа. Они умеренно увеличиваются в размерах, не образуют «пакетов» между собой и с окружающими тканями, соответственно, подвижны, по своей консистенции мягкоэластичные. При хроническом течении значительно уплотняются, достигая каменистой плотности.
Если у человека иммунная система работает исправно, то, развившаяся воспалительная реакция затихает, микобактерии туберкулеза элиминируются из организма, но некоторая часть их способна длительно персистировать в организме в виде «дремлющих» форм (L-формы).
Если же имеется факт иммунодефицита, то к интоксикационному синдрому присоединяются и другие клинические проявления.
Первичные формы туберкулеза у взрослых это: туберкулезная интоксикация, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и первичный туберкулезный комплекс (ПТК).
При туберкулезе ВГЛУ при прогрессировании процесса к синдрому интоксикации присоединяется особенный битональный кашель. Его появление связано со сдавливанием увеличенными ВГЛУ бронхов и трахеи. По этой же причине возможно развитие обструктивного бронхита, не корректирующегося обычными методами лечения.
Для ПТК также характерен кашель, но с другими характеристиками, имеется небольшое отделение мокроты. В легких возможны влажные мелкопузырчатые хрипы, что ошибочно наводит на подозрение о развитии пневмонии.
Симптомы и признаки туберкулеза у взрослых
Если первичные формы не были распознаны или были успешно пролечены, но сохранились «дремлющие» формы микобактерий, которые впоследствии реактивировались, то происходит прогрессирование процесса (диссеминация) с образованием очагов внелегочного положения.
Возможны также и другие формы туберкулеза легких у взрослых: очаговый, милиарный, инфильтративный, казеозная пневмония и еще множество других.
Диссеминированный туберкулез легких у взрослых может протекать как острый, подострый, а также хронический процесс.
Острый процесс начинается резко с выраженных симптомов интоксикации, возможно, присоединение аллергических высыпаний. Токсическое поражение ЦНС может быть выражено вплоть до появления спутанности сознания и бреда, что напоминает картину брюшного тифа. Таких больных нередко сначала госпитализируют в инфекционное отделение.
Характерно появление одышки из-за развития эмфиземы, а также мелкопузырчатых хрипов в легких т.к. микроорганизм поражает межальвеолярные перегородки и саму стенку альвеол. По ходу капилляров развиваются серо-желтого цвета очаги величиной с просо. Эта форма туберкулеза называется милиарной. Очаги расположены симметрично в обоих легких. Больной страдает от мучительного надсадного кашля, который является результатом внутрибронхиального расположения милиарных очагов.
Острый процесс возможен, если возбудитель имеет высокую вирулентность, а организм человека страдает от иммунодефицитных состояний. При своевременном правильном лечении очаги полностью рассасываются, а эмфизема регрессирует. Если же этого не происходит, то хватает двух месяцев чтобы больной погиб.
Подострый процесс выражен менее ярко, очаги поражения более крупные, а симметричность их расположения нарушена. Имеется несоответствие между скудной клинической картиной и, довольно, обширным поражением легких. На первом месте в симптоматике стоят неяркие симптомы интоксикации. Больные часто не считают свое состояние опасным и не обращаются к врачу до появления осложнений (плеврита, туберкулеза гортани), признаками которых является боль в боку, значительный подъем температуры, осиплость голоса.
При обследовании такого больного, над очагами, обычно в межлопаточной области, можно услышать сухие или влажные хрипы.
Хроническое течение диссеминированного туберкулеза легких возможно при отсутствии своевременной диагностики, что дает возможность микобактериям поражать новые и новые участки легкого при повторных волнах лимфогенной диссеминации. Это дает картину «поэтажного» расположения очагов в легких. Клиническая картина медленно обогащается нарастанием симптоматики. Течение этой формы туберкулеза у взрослых волнообразное, при затихании процесса почти бессимптомное. Заканчивается хроническое течение развитием выраженных фиброзных изменений, а при отсутствии лечения, образованием каверн.
Еще одна форма туберкулеза у взрослых это очаговый туберкулез легких. Процесс находится в пределах одной - двух долек, страдают им чаще уже пролеченные больные. Образование полостей распада в таких очагах приводит к выходу казеозных масс в бронх, развивается картина казеозного бронхита.
При образовании полостей распада разрушаются также и прилежащие кровеносные сосуды, в мокроте появляется кровь. Первоначально выделяется свежая кровь, которая, затем, сменяется отхаркиванием темных сгустков. Отхождение темных сгустков длится несколько дней.
Прогрессирование туберкулезного процесса зачастую ведет к появлению признаков хронической сердечной недостаточности.
Диагностика и анализ на туберкулез у взрослых
Выявление туберкулеза у взрослых начинается с опроса и общего осмотра пациента. Из опроса выясняется динамика клинической картины, выявляется вероятность контакта с больными, а также наличие в ближайшем окружении людей имеющих риск по развитию туберкулеза у взрослых.
При осмотре больных прогрессирующими формами туберкулеза легких обращает на себя внимание внешний вид больного, который издавна был описан еще в литературе. Это так называемый habitus phtisicus. Обращают на себя внимание общее истощение, выраженная бледность кожи, на которой выделяется яркий румянец и блеск глаз. Межреберные промежутки расширены вследствие развившейся эмфиземы, выпирают лопатки. Такой внешний вид характерен для запущенного туберкулеза у взрослых.
На начальных этапах развития туберкулезного процесса какие-либо изменения при осмотре больного трудно обнаружить.
При осмотре необходимо проверить наличие рубцов после постановки БЦЖ.
Рутинные анализы крови и мочи не имеют патогномоничных признаков. В общем анализе крови может быть анемия, лейкоцитоз, содержание токсической зернистости в нейтрофилах. При биохимическом анализе крови могут быть увеличены печеночные ферменты.
Выявление туберкулеза у взрослых связано, в первую очередь, с рентгенологическим исследованием. Основным признаком туберкулеза легких на рентгенологических снимках являются очаговые тени в легких. При лимфогенном распространении процесса тени располагаются в одном легком и чаще в средних отделах, а при лимфо-гематогенном распространении – в обоих легких и относительно симметрично.
Милиарный туберкулез легких обнаруживается на рентгене лишь на десятый – четырнадцатый день своего существования. Это мелкие симметрично расположенные по всей длине легких очаги. Очаги могут выстраиваться в цепочку или сопровождать сосуды на всем их протяжении.
При подострой форме диссеминированного туберкулеза у взрослых очаги более крупного размера (5-10 мм), имеют нечеткие края, могут сливаться между собой в участки затемнения. Деструктивные зоны выглядят как участки просветления в центре очагов затемнения, иногда приобретают вид кольца. В дополнение к этому можно обнаружить кальцификаты в лимфатических узлах.
При хроническом процессе рентгенологическая картина полиморфна, очаги различного размера, не сливаются, в верхних отделах легких крупнее чем в нижних. Могут быть обнаружены каверны, выглядят они как кольцевидная тень с четкими краями.
Для обнаружения микобактерий лабораторными методами собирают следующий диагностический материал: мокроту, промывные воды бронхов, биоптат, полученный из пораженных органов, отделяемое и мазки из ран. Собранный материал подвергают окраске по Цилю-Нильсену с последующим микробиологическим исследованием.
При флюоресцентной микроскопии палочка Коха светится золотистым цветом.
Культуральный метод связан с длительным ожиданием результатов (кислотоустойчивые МБТ дают рост в начале второй недели после посева), поэтому для быстрой диагностики не используется.
Как вспомогательный метод для постановки диагноза можно использовать компьютерную томографию.
Лечение туберкулеза у взрослых
Ранняя диагностика туберкулеза у взрослых необходима чтобы как можно скорее начать адекватную терапию.
Лечение туберкулеза легких у взрослых связано с применением комплекса противотуберкулезных препаратов. Необходимо помнить, что препараты должны воздействовать не только на размножающиеся формы микобактерии, но и на «дремлющие» L-формы.
Этим параметрам отвечают пять химиотерапевтических препаратов: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин и Пиразинамид. Для преодоления лекарственной устойчивости к одному или двум препаратам назначается комбинация из четырех лекарственных средств: Рифампицин + Изониазид + Пиразинамид + Стрептомицин или Этамбутол. Курс лечения данными препаратами длительный, составляет два - три месяца.
Лечение туберкулеза легких у взрослых не ограничивается одним лишь назначением противотуберкулезных препаратов. Необходимо поддерживать иммунную систему больного, стимулировать репаративные процессы в легких. Достигаются эти цели назначением комплекса витаминов, антиоксидантных средств (Токоферол, Тиосульфат натрия), для поддержания иммунитета назначаются иммуностимулирующие препараты (Левамизол, Декарис).
Лечение туберкулеза легких у взрослых также преследует цель минимизировать развитие фиброзных изменений в пострадавших участках легких. Для этого с успехом используется препарат Лидаза, возможно также применение глюкокортикостероидов, но следует помнить, что они способствуют угнетению иммунитета, что крайне нежелательно.
Рекомендовано высококалорийное питание, больные не должны ограничивать себя в разнообразии продуктов. Желательно обогатить рацион молочными, кисломолочными продуктами питания, т.е. богатыми солями кальция. Соли кальция способствуют устранению аллергического компонента туберкулезного процесса.
Успешно используется в лечении туберкулеза легких у взрослых кумысолечение. Это продукт богатый витаминами, микроэлементами, так необходимыми для восстановления организма после болезни. Кроме того, кобылье молоко способствует лучшей работе пищеварительной системы. При употреблении кумыса истощенный болезнью человек быстро набирает недостающие килограммы.
Профилактика туберкулеза у взрослых
Специфическая профилактика туберкулеза у взрослых начинается еще с раннего детства, когда ребенку ставится первая прививка БЦЖ. Защитных сил, созданных этой вакциной, хватает примерно на семь лет, далее вакцинацию необходимо повторять при условии, что человек не был инфицирован микобактерией туберкулеза. Во взрослом состоянии отсутствие инфицированности палочкой Коха встречается очень редко.
Ранняя диагностика туберкулеза у взрослых является мерой профилактики распространения палочки Коха среди населения. С этой целью проводятся массовые флюорографические осмотры. Флюорографы могут быть как стационарными, так и мобильными. Использование передвижных флюорографов позволяет проводить плановые обследования сельского населения, а также работников крупных предприятий.
Стационарные флюорографы используются для профилактических осмотров в условиях поликлиники.
С целью профилактики распространения микобактерии туберкулеза специализированные стационары, в которых больные проходят курс лечения, вынесены за пределы города, чаще это территория с наличием хвойных деревьев т.к. они обладают антисептическими свойствами.
После госпитализации больных в специализированный стационар, в очаге проводится заключительная дезинфекция.
Кроме того, лицам, с впервые выявленными признаками перенесенного туберкулезного процесса, а также людям прошедшим курс лечения по поводу данного заболевания имеющим выраженные остаточные явления проводится курс химиотерапии во избежание реактивации туберкулезного процесса.
Необходимо также повышать бытовую культуру населения для предотвращения попадания инфицированной мокроты в почву. Больные туберкулезом легких должны иметь под рукой специальную тару с крышкой для сбора мокроты содержащей палочки Коха. Кроме того, необходимо соблюдать простые гигиенические навыки, пользоваться индивидуальной посудой.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
