Туберкулез синовиальных влагалищ кисти

Локализация туберкулезного процесса в синовиальных влагалищах кисти встречается довольно редко. Тем не менее известно, что он протекает длительно, представляет большие трудности для лечения и часто заканчивается плохим функциональным исходом.

Некоторые виды туберкулезной палочки имеют особую склонность поражать синовиальные оболочки, в том числе и синовиальные влагалища кисти. Это проявляется последовательным поражением поочередно нескольких влагалищ, плевры, мозговых оболочек, различных сумок.

Причины и механизмы возникновения

Туберкулез синовиальных влагалищ кисти встречается у больных обоего пола, с очень небольшим преимуществом у мужчин. Дети первых десяти лет жизни не страдают данным заболеванием. Оно редко наблюдается во втором десятилетии, пожилом и старческом возрасте. Обычно туберкулез синовиальных оболочек поражает людей в 30-50 лет, причем мужчин в более старшем возрасте, чем женщин. Правая кисть поражается в 2 раза чаще, чем левая, а ладонные синовиальные влагалища – в 2-3 раза чаще, чем тыльные. Изолированное заболевание влагалища пальцев наблюдается в 10-20% случаев, почти одинаково на каждом из пальцев и часто одновременно на нескольких пальцах.

Существуют две анатомические формы туберкулезного поражения синовиальных влагалищ: фунгозный синовиит и синовиит с рисовыми телами, причем они могут быть обнаружены одновременно. Обе эти формы в итоге приводят к казеозному распаду. Образуется холодный абсцесс, вскрывающийся самостоятельно с последующим стойким существованием свищей. В исключительно редких случаях процесс претерпевает обратное развитие с фиброзным перерождением.

Патологический процесс чаще всего возникает в синовиальных сумках ладони, локтевой и лучевой с поражением эпитенона, который воспалительно утолщается, набухает, и инфекция распространяется по всей сумке. Вначале синовия теряет блеск, тускнеет, утолщается, покрываемся пленкой серого, розового или красного цвета с шероховатой неровной поверхностью. Вскоре синовиальная оболочка становится ворсинчатой, покрывается бугорками и пленками фибрина. Маленькие кусочки фибрина плавают в мутной жидкости экссудата и образуют ядро рисовых тел. Вдоль синовиальной оболочки появляются редкие грибовидные разрастания грануляционной ткани, которая, постепенно разрастаясь, заполняет все влагалище и пронизывает сухожилия студенистой массой. Раз возникнув в каком-либо отделе синовиальной сумки, грануляционная ткань, разрастаясь, захватывает ее целиком, продвигаясь на палец и предплечье. Сами сухожилия, проходящие через синовиальные сумки, сравнительно долгое время остаются невовлеченными в процесс и выглядят чистыми, хотя и не такими блестящими, как нормальные, здоровые сухожилия.

Проникновение грануляционной ткани в сухожилия ведет к их разрушению. Они становятся тусклыми, желтоватыми и, наконец, грязно-розового цвета. Обычно требуется от 2 до 3 лет на постепенное разрушение сухожилий, которые сильно истончаются или спонтанно разрываются. При вскрытии туберкулезной синовиальной сумки, помимо разросшихся фунгозных масс, находят различное количество рисовых телец. В одних случаях зернышек мало и они плавают в прозрачной или мутной жидкости. В других случаях, наоборот, их много. Они тесно лежат друг около друга и туго заполняют всю сумку. Рисовые тельца представляют собой маленькие блестящие плоские образования, возникающие вокруг ворсин кусочков фибрина и других туберкулезных продуктов; они могут содержать гигантские клетки, туберкулезные бактерии. Рисовые тельца представляются поздними продуктами туберкулезного процесса. Только в редких случаях не находят рисовых телец во вскрытой синовиальной сумке. Туберкулезная утолщенная синовиальная сумка в пределах карпального канала находится непосредственно в соприкосновении со срединным нервом, и они слегка между собой спаиваются.

Если не воздействовать на туберкулезный процесс, то он разрушает оболочки сумки и окружающие фасциальные листки, связки, суставы и даже кости, т. е. распространяется на все отделы кисти и прилежащие части предплечья.

На тыльной поверхности поражение нередко бывает симметричным (обе кисти) и локализуется преимущественно в тыльных сухожильных влагалищах, но можно наблюдать и поражение влагалища разгибателя I пальца. Обе формы туберкулезного поражения синовиальных сумок кисти, как фунгозное, так и с рисовыми тельцами, протекают медленно, изменяясь в зависимости от вирулентности инфекции, состояния макроорганизма, ведут к казеозному распаду с последующим образованием свищей или последовательному переходу с одного участка кисти на другой, в том числе с тыла на ладонь или обратно, а также с распространением на пальцы. Исключительно редко процесс может закончиться перерождением и организацией, но опять-таки с полной потерей функции кисти из-за сращения сухожилий.

Симптомы, клиническая картина

При обеих формах туберкулезного поражения синовиальных сумок кисти, т. е. фунгозных и с рисовыми телами, течение отличается исключительной медленностью. Проходит мною времени, прежде чем симптомы разовьются достаточно ясно. Первыми симптомами являются припухлость, боль, болезненность при давлении, слабость при сжимании руки в кулак и ограничение движений.

Но если нет различия в течении болезни в зависимости от формы заболевания, то имеется значительное отличие в связи с локализацией, т. е. на ладонной или тыльной стороне.

На ладонной стороне в 2/3 случаев долгое время отмечается только медленно увеличивающаяся припухлость. Эта припухлость имеет продолговатую форму с перетяжкой на месте нахождения поперечной связки запястья. Размеры припухлости вначале ограничены границами лучевой или локтевой синовиальной сумки и только в дальнейшем они как бы увеличиваются, растягиваются. Припухлость может распространяться на пальцы или, наоборот, начинается на пальце и продвигается на ладонь и предплечье. При ощупывании припухлости отмечаются ее тестоватая консистенция и легкое перемещение жидкости с предплечья на ладонь и в обратном направлении. Ощупывание указывает также на характерный симптом – крепитацию, звук сжимаемого в кулак снега, что свидетельствует о скоплении рисовых тел. Рисовые тельца могут иногда прощупываться благодаря своей зернистости. Боль может зависеть как от сдавления срединного нерва в карпальном канале, так и от давления самой припухлости на нервные окончания. Боль может уменьшаться или прекращаться в результате разрыва сумки и прекращения давления либо затихания воспалительного процесса и уменьшения количества жидкости.

На тыле кисти припухлость начинается выше или ниже поперечной тыльной связки запястья и принимает форму сухожильного влагалища. Припухлость ясно локализована и, как на ладони, состоит из двух половин, разделенных тыльной связкой. Здесь также отмечается скопление жидкости, перемещающееся с одной половины на другую. Кожа над припухлостью нормального цвета, отечна, но может быть и красноватого цвета, негорячая и подвижная.

Боль, как правило, отсутствует. Нет также нарушения функций за исключением тех случаев, когда происходит спонтанный разрыв сухожилия разгибателя того или иного пальца.

При обеих локализациях общие симптомы и лихорадка обычно отсутствуют. Общее состояние больных остается ненарушенным, и они долго продолжают работу. Только в дальнейшем, когда процесс распространяется на фасциальные образования, поражает лучезапястный сустав, а также лучевую, локтевую, пястные кости и фаланги, уже не приходится говорить о сохранении трудоспособности.

Диагностика

Течение процесса медленное (5-10 лет и больше) и может наблюдаться как постепенное, так и толчкообразное. На основании этих симптомов и устанавливается диагноз, причем на ладонной стороне его легче поставить из-за характерной припухлости.

Дифференциальный диагноз проводится с ганглием, который может дать повод к смешению при расположении на тыле кисти. Пробный прокол и наличие в пунктате желеподобной массы позволяют поставить диагноз. Размеры ангиомы изменяются в зависимости от положения и сдавления. Гонорейный тендовагинит и тенобурсит – острые заболевания, сопровождающиеся сильной болью. В сомнительных случаях пункция в лабораторные данные позволяют быстро установить диагноз.

Послетравматические серозные тенобурситы отличаются небольшой болезненностью при давлении, на тыле кисти остается ямка.

Лабораторное подтверждение туберкулезного поражения синовиальных сумок ладони весьма сложно. Один кусочек удаленной на операции ткани посылают в патологоанатомическую лабораторию, другой – на бактериологическое исследование.

Лечение

В начале лечения необходимо убедиться в отсутствии других очагов туберкулезного заболевания. Туберкулез синовиальных влагалищ кисти является местным заболеванием, но требует местного и общего лечения. Общее лечение в настоящее время предусматривает прежде всего энергичное применение таких мощных средств воздействия, как стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др. Эти препараты оказывают благотворное влияние на течение туберкулезного процесса. Хорошее питание, витамины, солнце, длительное пребывание на свежем воздухе – вот краткий перечень средств, давно зарекомендовавших себя с лучшей стороны. Что касается местного лечения, то оно состоит в консервативном или оперативном методе, которые следует комбинировать. Консервативное местное лечение заключается прежде всего в полноценном покое, иммобилизации гипсовой повязкой на 1-1,5 года.

Очень важно правильно выбрать момент для оперативного вмешательства. Общепризнано, что не следует оперировать в острой стадии воспалительного процесса из-за опасности генерализации туберкулезного заболевания. В остром периоде показаны лишь активное применение антибиотиков, химиотерапевтических препаратов и строгий покой заболевшей кисти. Методика использования этих средств быстро меняется, так что трудно давать указания на этот счет. Перечисленными мероприятиями удается ликвидировать острую стадию заболевания.

Методом выбора является радикальное иссечение пораженных тканей, особенно в неосложненных случаях. Простое вскрытие сумки и ее дренирование дают лишь временное облегчение и не должны применяться. Удалять пораженные туберкулезные ткани надо не повреждая нервов, основных артерий и здоровых сухожилий. Большие трудности эта операция представляет на ладонной стороне.

Удаление пораженной синовиальной сумки рекомендуется производить под наркозом. Операционное поле обескровливается наложением резинового бинта на верхний отдел предплечья. Операция длительная, и бинт следует снимать через каждые 20 минут во избежание ишемии.

Следует стремиться к полному удалению пораженных тканей. Некоторые сухожилия оказываются истонченными, тусклыми, разволокненными; они должны быть удалены. Если возможно, то дистальный конец перерезанных сухожилий прикрепляется к соседнему сухожилию. Если поражены ткани пальца, то лучше ампутировать его. Также необходимо удалить ножом пораженные части связок и фасциальных образований. После тщательного удаления всего пораженного, рану смазывают раствором йода, промывают физиологическим раствором, после чего снимают обескровливающий бинт и останавливают кровотечение. На ладонную связку запястья накладывают швы и припудривают рану порошком стрептомицина, пенициллина и сульфаниламидных препаратов. Рану закрывают без дренажа, накладывают давящую повязку и гипсовую шину в функционально выгодном положении. Пальцы не бинтуют и оставляют открытыми.

На тыле кисти операция значительно проще. Она может быть выполнена через поперечные разрезы, проведенные на расстоянии 4-5 см друг от друга, путем рассечения тыльной поперечной связки. Можно сделать и обычный продольный разрез.

Первая перевязка делается через 4 суток. Швы снимают на 12-14-й день. Движения начинают во время первой перевязки, не форсируя, сначала пассивные, а с 12-14-го дня легкие активные во все увеличивающемся объеме. Противотуберкулезное лечение продолжают длительное время, в зависимости от состояния организма.

1 774 просмотров