Туберкулез костей
Туберкулез костей – это заболевание инфекционной этиологии, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, или же палочками Коха. Как правило, практически в 100% случаев, туберкулез костей - вторичное заболевание. Обычно он развивается на фоне поражения дыхательной системы. Микобактерии из очага в легких по сосудистой системе распространяются по организму. Попав в губчатое вещество кости, они оседают там и создают новый инфекционный очаг.
Наиболее часто поражается позвоночник, но отмечают и туберкулез костей лица, туберкулез пяточной кости, туберкулез бедренной кости и т.д. Как правило, в основном заболевают взрослые молодые люди, но встречается и туберкулез костей у детей. Предпосылками к нему являются заболевания костно-мышечной системы, повышенные физические нагрузки, переохлаждение, несбалансированное питание и т.д. В результате заболевания происходит воспалительное и некротическое изменение в ткани кости с постепенной ее деформацией и разрушением, приводящим к инвалидности пациента. Лечение хирургическое и медикаментозное. К профилактике относится своевременная вакцинация детей, правильное питание, ограничение контакта с инфицированными, а также ежегодные профосмотры.
Причины туберкулеза костей
Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis. Это слегка изогнутая палочка длиной до 10 мкм, достаточно устойчивая во внешней среде (при температуре в 23 градуса может сохранять жизнеспособность до 7 лет). Ее особенностью является то, что данная бактерия не выделяет экзотоксинов, поэтому может долгое время может не проявлять себя в организме зараженного человека. Выделяют несколько основных путей передачи инфекции туберкулеза:
- Воздушно-капельный. Передается от человека к человеку при общении (чихании, кашле, обычном разговоре). Капельки жидкости из носовой и ротовой полости, содержащие в себе бактерии, попадают в бронхолегочную систему здорового человека и формируют там первичный очаг. Это самый распространенный путь заражения.
- Алиментарный. Бактерии попадают в пищеварительный тракт через пищу, мясо и молоко зараженных животных. Так, в молоке, микобактерии сохраняют жизнеспособность в течение 2-х часов.
- Контактный. Встречается очень редко, заражение происходит через конъюнктиву.
- Внутриутробное заражение. Происходит при нарушении целостности плаценты или непосредственно во время родов, от инфицированной матери к ребенку.
Выделяют легочную и внелегочную (в частности костную) формы туберкулеза. 90% всех случаев туберкулеза – легочная форма. Не смотря на то, что бактерия достаточно защищена от воздействия на нее организмом человека, защитная система все же имеется – это мукоциллиарный клиренс в дыхательной системе и кислотные и всасывающие функции в ЖКТ. При ослаблении этих защитных функций бактерии либо попадают в лимфатические узлы, оседая и размножаясь там, постепенно вовлекая в процесс и кровеносную систему, либо, попадая в альвеолы легких, формируют там первичный туберкулезный комплекс. При прогрессировании заболевания начинается процесс распространения микобатерии в другие органы и системы.
Костный туберкулез развивается при дессименировании бактерии через крово- и лимфоток по сосудистой системе из первичного очага, поэтому наибольшую подверженность заболеванию имеют кости с хорошим кровоснабжением: бедренная, голень, предплечье, тела позвонков. Локализуясь в губчатом веществе кости, бактерии образуют специфические бугорки – гранулемы, которые постепенно лизируют костную ткань, образуя полости с гноем, затем свищи, соединяющие полость с внешней средой или органом, а после и секвестры. Этот процесс имеет тенденцию к распространению, так, при туберкулезе плечевой кости изменения могут затронуть не только кость, но, со временем и сустав, а при поражении позвонка вовлекаются соседние. В результате этих изменений в кости, происходит ее значительная деформация и нарушение функции.
В случае поражения позвоночника может развиться глубокая инвалидизация человека с полным параличом, т.к. затрагиваются структуры спинного мозга. Также следует учитывать тот факт, что наибольшую вероятность поражения имеют костные ткани, подвергающиеся большой нагрузке (например, позвоночник у тяжелоатлетов), имевшие повреждения или перенесшие заболевания в прошлом (рахит).
Симптомы и первые признаки туберкулеза костей
Изначально в заболевании преобладает интоксикационный и астеновегетативный синдромы. Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата может и не быть. Пациентов беспокоит слабость, апатия, повышенная сонливость, постоянная субфебрильная температура, снижение аппетита. В конце дня или после физической нагрузки могут отмечаться жалобы на боли в мышцах, ноющие и тупые, снижение работоспособности и повышенная утомляемость. Появляются боли в спине, указывающие на туберкулез костей позвоночника, также имеющие постоянный ноющий характер, усиливающиеся в положении стоя, при наклонах, и ослабевающие при нахождении в определенном положении. После сна и отдыха боли проходят полностью или практически полностью.
Если развивается туберкулез костей у детей, то можно заподозрить проблемы, наблюдая за поведением ребенка. Он может начать сутулиться, прихрамывать, подволакивать ножки или играть в игрушки, используя только одну руку или держа ее в определенном положении. Если у пациента ярко выражены признаки основного очага туберкулеза, то в его симптоматике могут присутствовать и кашель с трудноотделяемой мокротой при туберкулезе легких, и проблемы со стулом и боли в кишечнике при туберкулезе кишечника и т.д.
Этот период является первой фазой заболевания (преспондилической, преартиритической), длится она от нескольких недель до нескольких месяцев и патоморфологически проявляется образованием первичного туберкулезного остита. Затем наступает вторая фаза (спондилическая, артритическая). Она характеризуется разгаром заболевания, с формированием абсцесса и свищей. Интоксикационный и астеновегетативный синдромы усиливаются, температура может повышаться до 39-40 градусов. Боли приобретают интенсивный постоянный характер, становятся более локализованными. При поражении позвоночника могут отмечаться парезы, межреберная невралгия, проблемы с нахождением в положении стоя, а также патология рефлексов. В покое боли могут ослабевать и в редких случаях полностью исчезать. Применение медикаментозных обезболивающих и противовоспалительных препаратов как правило не дают значительного эффекта. При развитии абсцесса над пораженным участком наблюдается припухлость, гиперемия кожи и местное повышение температуры. При образовании свищевого хода – истечение гноя наружу. Именно этот признак является самым ярким для туберкулеза кости. Его появление дает непосредственное основание заподозрить этот диагноз. На данной стадии мышцы, расположенные рядом с пораженной костью становятся напряженными, отечными, их функция ослабевает. При поражении суставов наблюдается ограничение их подвижности, интенсивная боль при движении, мышцы вокруг них становятся атрофичными и спазмированными.
Также туберкулез костей и суставов характеризуется укорочением и деформированием конечности. Патоморфологически эта фаза течения заболевания проявляется возникновением и развитием специфического спондилита и артрита, и именно в ней происходят все массивные изменения в суставной и костной ткани.
В третьей фазе заболевания (постспондилической, постартиритической) возникает усиление возникших нарушений или же их сохранение. Она характеризуется устранением туберкулезного процесса, временным или окончательным. В этой фазе состояние пациента улучшается, интоксикационный синдром ослабевает, температура стабилизируется. Деформация костной ткани тем не менее может прогрессировать, за счет изменения в костной структуре. Конечность может продолжать укорачиваться, кифоз увеличиваться, объем движения в суставе уменьшаться и т.д. Помимо изменения в костной ткани отмечаются и изменения в мышцах, они становятся атрофичными, спазмированными, постоянно находятся в тонусе. Данное состояние также значительно усложняет движение пациента и ухудшает картину в целом. На фоне установившегося благополучия также может возникнуть новая вспышка заболевания, при этом следует начать полный курс лечения заново. Остаточная деформация кости сохраняется в течение всей жизни, даже после удавшегося лечения, и ее можно обнаружить рентгенологически.
Диагностика туберкулеза костей
Основными методами диагностики туберкулеза являются клиническое обследование, рентгенологическое и лабораторное.
• Клинические методы исследования
В ходе клинического исследования выясняют, болен ли пациент туберкулезом или болел ли им ранее, контактирует ли с зараженными туберкулезом, отбывал ли срок в местах лишения свободы, узнают бытовые условия жизни. После сбора анамнеза жизни начинают опрос, касающийся непосредственного заболевания. Узнают, как давно появились первые жалобы, как оно протекало, в каком порядке возникали симптомы, какими препаратами лечился пациент для устранения заболевания и какие антибиотики принимал в течение жизни, что облегчает его состояние (определенная поза, отдых и т.д.).
В случае туберкулеза костей у ребенка эти вопросы задаются и родителю, в какой момент они начали замечать изменения состояния ребенка. Затем начинают общий осмотр пациента. Больной должен раздеться до нижнего белья, проверяют состояние его кожных покровов (наличие свищей, изъязвлений, припухлостей, гиперемии и т.д.), обращают внимание на правильность развития и симметричность тела и конечностей (при деформации скелета отмечаются искривления, укорочение конечностей и т.д.). Проводят общую пальпацию, одновременно и здорового и пораженного участков, пальпаторно определяют изменения и локальную болезненность.
Состояние позвоночника определяют и в положении стоя, и в положении сидя, т.к. изменение длины нижних конечностей может давать ложную картину в отношении состояния позвоночника. Сантиметровой лентой измеряют длину всех конечностей и их объем. Определяют подвижность суставов с помощью угломера. Объем движений устанавливают при активных и при пассивных движениях. При этом отмечают не только объем движения, но и его плавность. Ступенькообразный переход свидетельствует о начальных изменениях в суставе. Степень подвижности позвоночника определяется с помощью сгибания вперед и назад. Врач при этом проверяет рукой подвижность всех позвонков. В тяжелых случаях сгибание корпуса абсолютно невозможно и больной лишь приседает.
После определения состояния костной системы определяют состояние мышечной. Для этого просят одновременно сжать кисти врача с одинаковой силой обеими руками, стопами - попробовать оттолкнуть руки врача. Для точного определения мышечной силы используют прибор динамометр. После этого проверяют коленные рефлексы и наличие патологических рефлексов. Это задача невролога.
• Рентгенологическая диагностика
Рентгенодиагностика – основной метод диагностики при туберкулезе костей и суставов. Проводят одновременно рентгенографию и здоровой, и пораженной конечности в двух проекциях – прямой и боковой, при этом центральные лучи должны быть направлены непосредственно на пораженный участок. То же самое касается и позвоночника. Наблюдение за пациентом должны быть динамичными, рентгенконтроль должен осуществляться при начальных формах каждые 2 месяца, а при осложненных – каждые 4 месяца. Рентген суставов выполняется в положении покоя и при ротации в соответствии с основными функциями сустава. Расшифровка рентгенограммы осуществляется в определенной последовательности: сравнивают пораженную конечность со здоровой, определяют плотность костной ткани, четкость ее контура, оценивают кортикальный слой, ширину и конфигурацию суставной или межпозвоночной щели, соотношение межсуставных поверхностей.
При наличии очаговых изменений в кости, производят их оценку: локализация, край, форма, внекостные включения, наличие патологического содержимого, очертания мышц и т.д. Благодаря доскональному описанию костных изменений можно не только понять характер поражения, но и определить его стадию, а также выбрать тактику лечения. Начальная форма характеризуется слабо выраженным остеопорозом с очагом, изначально не имеющим четкого ограничения, со спутанным рисунком костных трабекул. Чуть позже очаг приобретает более четкую форму, а мышечные прослойки рядом с ним расширяются. Изменения в кортикальном слое на начальной стадии выявить не удается, появляются они гораздо позднее и в последних стадиях он приобретает вид тонкой каемки. При тяжелом поражении кости остеопороз приобретает настолько патологический характер, что трабекулы в очаге становятся неразличимы, а на их месте образуется каверна. Это крайне опасное состояние для пациента, т.к. даже малейшее физическое усилие или повышенная нагрузка на кость может стать причиной патологического перелома.
Остеопороз при туберкулезе костей имеет тенденцию к прогрессированию и постепенно вовлекает в процесс разрушения всю кость. Остеопороз в теле позвонка выявить достаточно затруднительно, так как это непарный орган, к тому же защищенный от рентгеновских лучей слоем мышц и органов, поэтому самый ранний признак поражения позвоночника туберкулезом – сужение межпозвоночной суставной щели. Рентгеновский снимок следует делать и в прямой и в боковой проекции, так как односторонний снимок может дать ложные данные о сужении. При прогрессировании заболевания суставные поверхности становятся смазанными и нечеткими. В третьей фазе развития заболевания прогрессирования костного разрушения не наблюдается. Сеть трабекул уплотняется, степень остеопороза снижается, а контуры костей становятся четче. Мышцы не расщеплены и местных изменений нет. Плотность кости может возвратиться только при незначительных изменениях и лечении, начатом на ранних стадиях заболевания, при этом процесс регрессии может занять годы, при условии дальнейшего лечения и реабилитации. При значительных разрушениях восстановления ткани не отмечается.
Осложнение в виде абсцесса кости различается в зависимости от локализации и времени его появления. Свежий абсцесс гомогенен, о его появлении можно судить лишь косвенно, по изменению положения близлежащих мягких органов и мышц. Свежие абсцессы могут рассосаться. При затяжном процессе стенки абсцесса уплотняются и происходит обызвествление.
Более информативным методом явления является томография. Она представляет собой послойное сканирование рентгеновскими лучами и позволяет оценить процесс поражения объемно. Томограммы целесообразно делать с шириной шага не более полусантиметра, так их информативность увеличивается гораздо сильнее. Еще информативнее компьютерная томограмма. Она позволяет увидеть весь процесс разрушения полностью, четко оценить объем и степень поражения кости. Для исследования осложнений, в виде абсцессов, свищей, миозитов и тендоидитов, целесообразнее использовать магнитнорезонансную томографию. Она лучше показывает изменения в мягких тканях, в отличие от компьютерной томографии.
• Лабораторная диагностика
В общем анализе крови у больных с туберкулезом костей отмечают характерные признаки воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Из специфических методов при поражении костей используют то же самое, что и у пациентов, пораженных туберкулезом с другой локализацией. Туберкулиновая проба, проведенная у зараженного, будет положительной, но не укажет на конкретную локализацию процесса. При сомнительном результате применяют реакцию Коха с туберкулином. При этом производят измерение температуры тела каждые 3 ч до и после проведения пробы. При наличии абсцесса или суставного выпота используют бактериоскопическое исследование, которое, впрочем, весьма малоинформативно. Целесообразнее использовать метод микроскопирования с предварительным высеиванием исследуемого материала на питательные среды и выдерживание их в термостате. Самым точным методом является исследование на животных: гной и содержимое из выпота вкалывают морским свинкам и затем наблюдают за их состоянием. Метод биопсии также малоэффективен, так как обнаружить туберкулез кости при нем можно лишь исследовав туберкулезную гранулему, которую удается биопсировать крайне редко.
Цитодиагностика регионарных лимфатических узлов положительна, если при ней обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, казеозные массы и гиперплазия лимфоидной ткани. Цитограмма суставного выпота при туберкулезе лимфоцитарного характера, что также имеет свое диагностическое значение. В губчатом веществе кости специфические изменения встречаются крайне редко.
Дифференцировать туберкулезное поражение костей и суставов следует с тремя основными возможными группами поражений: неспецифические заболевания кости (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, посттравматические изменения и т.д.), дистрофические изменения (идиопатические, инфекционные и т.д.) а также неопластические процессы, вызванные различными опухолями.
Лечение туберкулеза костей
Лечение туберкулеза костей в первую очередь должно быть направлено на скорейшее прекращение активности процесса и восстановление плотности костной ткани. Методы лечения туберкулеза костей и суставов делятся на специфические и неспецифические, общие и местные. Характер лечения напрямую зависит от стадии заболевания и его тяжести. Не смотря на важность этиотропной и патогенетической терапии, такие факторы как воздух, солнце и правильное питание также имеют очень большое значение в вопросе выздоровления. Аэрация очень плодотворно влияет на элиминацию возбудителя из организма, так как обогащенный кислородом воздух угнетает их жизнедеятельность. Лучше всего лечение осуществлять в высокогорных санаторно-курортных комплексах с долгими прогулками и лечебной физкультурой на улице. Солнечные ванны также укрепляюще действуют на весь организм, придают жизненных сил и помогают бороться с бактериями, но длительность пребывания на солнце должна строго регламентироваться врачом.
Пища при туберкулезе костей должна быть легкоусвояемой, питательной, имеющим достаточное содержание белка, а также усиливающая перистальтику кишечника, так как при данном заболевании перистальтика значительно ослабевает. Режим дня должен быть щадящим, с исключением тяжелой физической нагрузки и с обязательными перерывами на дневной сон.
Антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения туберкулеза костей. Особенно эффективно антибактериальное лечение на начальных стадиях заболевания, до формирования казеозных масс и абсцессов. Эффективность терапии также зависит от сознательности пациента и строгого соблюдения длительности и частоты приема препарата в оптимальной дозировке. При соблюдении всех правил, отмечается достаточно быстрое выздоровление и отсутствие осложнений, либо же их быстрое исчезновение. Лечение комбинированное и достаточно продолжительное. В среднем лечение туберкулеза костей длится от полугода до года и включает в себя использование до четырех антибактериальных препаратов одновременно.
Лечится туберкулез костей и суставов по тем же принципам, что и туберкулез любых других органов. Трехкомпонентная схема включает в себя Стрептомицин, Изониозид и Парааминосалициловую кислоту. Однако Стрептомицин в настоящее время используется крайне редко в силу своей токсичности и появления резистентности к нему бактерий. Чаще сейчас используют четырехкомпонентную терапию: Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол. В целях укрепления поврежденной костной ткани используют хлорид и глюконат кальция.
Лечебная физкультура (ЛФК) и массаж обязательно входят в комплекс лечебных мероприятий. С помощью них разрабатывают мышцы, укрепляют их, улучшают кровоснабжение кости и формируют правильную осанку.
В активной стадии заболевания необходимо создать полный покой пациенту, пораженную конечность фиксировать, лучше гипсом.
Хирургическое лечение является также неотъемлемым компонентом при развитии осложнений, а также при тяжелых формах туберкулезного процесса. При неэффективности медикаментозной терапии, а также тяжелом течении и объемных разрушениях или разрушениях в особо крупных костях (туберкулез бедренной кости и др.) используют операцию некрэктомию. При поражении сустава показана внутрисуставная некрэктомия под прикрытием антибиотиков. Также возможна частичная резекция сустава с последующей его реконструкцией. Туберкулез костей позвоночника также лечится путем некрэктомии пораженных позвонков или же частичной их резекцией.
Последствия туберкулеза костей
Последствиями туберкулеза костей являются изменения костно-мышечного аппарата с осложнениями и, в редких случаях, без осложнений. При туберкулезе позвоночника первым признаком его деформации является пуговчатое выстояние остистого позвонка пораженной кости и вначале заболевания оно обнаруживается только пальпаторно или же рентгенологически. При несвоевременном лечении и прогрессировании заболевания степень этой деформации увеличивается.
В области пораженных позвонков появляется кифозное искривление, или горб, различной степени выраженности с присоединением сколиотических изменений. Часто они сочетаются с вторичной деформацией грудной клетки. Помимо костной деформации, течение болезни может осложниться натечными абсцессами, свищами и амилоидозом внутренних органов. Чаще всего абсцессы обнаруживаются при рентгенологической обследовании и их локализация напрямую зависит с уровнем поражения позвоночника. Так, при поражении шейного отдела отмечают натечные абсцессы в заглоточном пространстве, при поражении грудного отдела позвоночника – околоключичной и подмышечной областях, при туберкулезе поясничного и пояснично-крестцового отделов абсцессы могут располагаться в подвздошных областях, ягодичной области и промежности. Проявляются абсцессы в виде локальной гиперемии и гипертермии, усилении интоксикационного синдрома, при этом ухудшения со стороны костной системы не отмечается.
Практически всегда поражение позвоночника сочетается с парезами и параличами в той или иной степени выраженности. Свищи в настоящее время встречаются очень редко и являются проявлением запущенной формы туберкулеза костей, или же при специфических поражениях костей (туберкулез пяточной кости). Амилоидоз внутренних органов также является крайне редким осложнением. При поражении сустава развивается его деформация, тугоподвижность, атрофия близлежащих мышц. Поражение трубчатых костей сопровождается изменением их длины (чаще укорочением) и патологическими переломами. Значительным деформациям подвергаются плоские кости. У детей туберкулез костей лица встречается гораздо чаще и обычно первой поражается скуловая кость.
Осложнения туберкулеза костей и суставов могут возникнуть в разные периоды течения заболевания, но наиболее часто они возникают во второй, или артиритической фазе. Смертность от туберкулеза костей практически равна нулю, но изменения костей и суставов ведут к значительной инвалидизации больного, вплоть до полнейшей беспомощности. Также следует учитывать, что лечение данного заболевания очень длительное, а препараты высокотоксичны, поэтому на организм может оказываться тяжелое воздействие, приводящее к различным побочным эффектам.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
