Стронгилоидоз
Стронгилоидоз – это паразитарное хроническое заболевание человека, не имеющее тенденции к самоизлечению, распространенное преимущественно в странах жаркого влажного климата и вызываемое нитевидными гельминтами класса нематод. Стронгилоидоз протекает с различной симптоматикой, но при этом с преимущественным поражением ЖКТ и гепатобилиарной системы.
Встречается как стронгилоидоз взрослого, так и стронгилоидоз у ребенка. В последнее время данное заболевание рассматривается как ВИЧ-ассоциированное заболевание, так как наиболее часто выявляется среди данных групп пациентов. Патогенное влияние гельминта на организм зараженного человека обусловлено механическим воздействием, экзотоксическим и сенсибилизирующим.
Причины стронгилоидоза
Стронгилоидоз относится к антропонозам, широко распространен в тропических, субтропических и регионах с умеренным климатом. Неравномерность распределения стронгилоидоза обусловливается особенностями микроклимата почв, а также социальным уровнем стран и преимущественной занятостью населения (сельскохозяйственная деятельность, мелиоративные работы и т.д.). Самыми благоприятными условиями для развития паразита являются: температура окружающей среды 25-35 градусов, достаточная влажность и удобренность почвы, ее нейтральная или слабощелочная реакция. При этих условиях преобразование неинвазионных форм в инвазионные происходит за 1-2 дня. Сухость почвы и холодный воздух являются наиболее патогенными факторами для паразитов.
Возбудителем стронгилоидоза является нитевидный гельминт класса нематод Strongyloides stercoralis. Это довольно мелкий паразит, самка которого не достигает в длину более 2,5 мм и в ширину не более 0,05 мм. Передний конец имеет закругленную форму, задний – изогнуто заострен. Самцы гораздо меньше самок и их длина колеблется от 0,5 до 0,7 мм. Задний конец самцов заострен вертикально. Возбудители стронгилоидоза отличаются сложным жизненным циклом, который состоит из паразитарной и свободноживущей стадии. Источником заражения стронгилоидозом является человек, и его заражение может происходить двумя способами: чрескожным (перкутантным) и пищевым (пероральным).
Развитие гельминта может происходить тремя разными путями:
- Прямой путь. Этот путь развития характеризуется выделением с фекалиями непатогенных (рабдитовидных) личинок в окружающую среду, которые при благоприятных условиях становятся заразными (филяревидными), заражают человека и завершают цикл развития, превращаясь в его организме во взрослую половозрелую особь.
- Непрямой путь. В этом случае происходит образование свободноживущих гельминтов. Незрелые непатогенные (рабдитовидные) личинки паразита попадают в почву с испражнениями, претерпевают фазу развития, в ходе которой превращаются во взрослые половозрелые особи, способные воспроизвести новое потомство рабдитовидных личинок. Но в любой момент времени эти личинки могут перейти в филяревидную, заразную для человека форму, и в этом случае свободноживущая особь станет паразитом.
- Внутрикишечный путь. В этом случае превращение рабдитовидных личинок в филяревидных происходит непосредственно в просвете кишечника, провоцируя аутоинвазию. Данный путь характерен для людей с иммунодефицитными состояниями, а также людей, страдающих хроническими запорами и хроническими заболеваниями кишечника, способствующими беспрепятственному проникновению личинок через стенку кишечника.
Некоторые ученые выделяют и так называемый четвертый путь, который характеризуется возможностью заражения сразу несколькими способами.
Заражение стронгилоидозом человека через неповрежденную кожу происходит при контакте с землей: хождении босиком, лежании на земле, при сельскохозяйственных работах. В этом случае личинки пробуравливают поверхностный слой кожи - эпидермис, или же проникают через волосяные сумки и потовые железы, мигрируя в кровеносные сосуды. Затем, с током крови, личинки попадают в сердце, малый круг кровообращения, кровоснабжающий легкие, и через легкие попадают в трахею, а после в глотку. Через глотку происходит заглатывание уже зрелых гельминтов, и они попадают в кишечник.
Пероральный путь заражения стронгилоидозом возможен при употреблении в пищу недостаточно промытых овощей, фруктов, ягод и зелени. В этом случае личинки пробуравливают слизистую оболочку ротоглотки и проходят тот же самый миграционный путь, что и личинки, попавшие перкутанно, окончательно оседая в кишечнике.
В процессе миграции личинки становятся половозрелыми особями и происходит их половая дифференциация. Оплодотворение самок самцами происходит уже при их выходе в трахею и заканчивается полностью в кишечнике. Там, самцы, не имеющие приспособлений для фиксации в слизистой, выходят вместе с испражнениями в окружающую среду, а самки внедряются в стенку кишечника. Оседают особи преимущественно в либеркюновых железах двенадцатиперстной кишки, тонкой кишке, пилорическом отделе желудка и частях толстого кишечника. Самки откладывают до 50 яиц в сутки, из которых появляются рабдитовидные личинки, выходящие наружу с фекалиями. Таким образом, вне зависимости от пути проникновения, гельминт проходит миграционный путь, включающий малый и большой круг кровообращения, в ходе которого сменяет стадии филяревидная личинка – половозрелая особь – яйцо – рабдитовидная личинка. Продолжительность миграции составляет 17 – 27 дней. Длительность заражения измеряется десятками лет.
Симптомы и признаки стронгилоидоза
Учитывая разные возможные пути заражения, миграционный путь развития гельминта, а также относительную вариабельность локализации взрослых особей, клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Стронгилоидоз у ребенка проходит гораздо тяжелее, чем у взрослого, а вероятность заражения гораздо выше.
Первым периодом считается инкубационный. Он продолжается от момента внедрения личинки в организм, до первых проявлений. Как правило длится он около 17 дней. Никаких проявлений на месте внедрения личинок не отмечается.
Следующей фазой стронгилоидоза является ранняя миграционная. В ней преобладает симптомокомплекс реактивных реакций - лихорадка, кожный зуд, высыпания различного типа, крапивница, мышечные и суставные боли. В анализах крови присутствует гиперэозинофилия, лейкоцитоз. Клинически эта фаза сопровождается типичными кожными проявлениями. Розовые волдыри, удлиненной, овальной формы, которые чаще локализуются на животе, пояснице и ягодицах. Их появление сопровождается сильным зудом. На месте расчесов появляются новые волдыри, таким образом высыпания имеют характерную линейную форму. Волдыри держатся от нескольких часов до 2 - 3 суток. После них, как правило, не остается никаких следов (эрозий, пятен, корочек или рубцов). Возможны остаточные следы от расчесов.
Высыпания при стронгилоидозе, имеют ацикличный характер и повторяются нерегулярно. Эти периоды обусловлены аутоинвазией и возможным повторным заражением. В этот период больных беспокоит интоксикационный синдром, у них возникают головные боли, миалгии, клинические проявления бронхита, астматические приступы, пневмонии, что связано с миграцией личинок в просвет бронхов. Непосредственное поражение мышц при стронгилоидозе не отмечается.
На рентгене обнаруживают инфильтраты в легких, очаги пневмонии. Через 2-3 недели от начала клинических проявлений стронгилоидоза появляются боли в животе, нарушается аппетит, появляется тошнота со рвотой, кашицеобразный или жидкий стул, тенезмы. Испражнения часто с примесью слизи и, иногда, крови. Наличие данных симптомов позволяет заподозрить инфекционное заболевание, чаще всего дизентерию. В отдельных случаях отмечается гепатоспленомегалия, желтушность кожных покровов и склер.
Вслед за фазой миграции приходит фаза хронического течения стронгилоидоза.
Вариабельность клинических синдромов затяжного течения заболевания позволяет выделить наиболее характерные формы стронгилоидоза:
- Дуодено-желчнопузырная форма стронгилоидоза. Она проявляется медленным монотонным течением. Основным проявлением данной формы является болевой синдром с поражениями желчного пузыря и дискинетическими расстройствами. Больных беспокоят горечь во рту, отрыжка с горьковатым привкусом, тошнота, иногда рвота, нарушение аппетита. При помощи УЗИ и холангиографии можно подтвердить нарушение эвакуационной способности желчного пузыря, его деформацию и т.д. При данной форме возможны осложнения в виде обтурационного холецистита и подпеченочной желтухи.
- Нервно-аллергическая форма стронгилоидоза. Ее характерный признак - аллергический синдром, сопровождающаяся высыпаниями, зудом кожи, и эозинофилией в общем анализе крови. Высыпания при стронгилоидозе могут быть достаточно разнообразными. Типичным является то, как элементы сыпи в основном располагаются в местах трения кожи одеждой. Их локализация преимущественно на коже туловища, ягодиц и бедер, практически не встречаются в области голеней и головы. Появляются на месте следов расчесов, в следствие чего имеют линейный характер. Высыпания сохраняются 12 - 48 часов и проходят без следов. Также у пациентов отмечаются астено-вегетативные расстройства с головокружениями, слабостью, нарушением сна и т.д. Поражение мышц при стронгилоидозе носит также аллергический характер.
- Желудочно-кишечная форма стронгилоидоза. Основными проявлениями данной формы являются расстройства кишечника. Стул, как правило, водянистый, с примесью слизи и, иногда, крови, гораздо реже встречаются запоры. У больных обложенный белым или желтоватым налетом язык, при пальпации живота отмечается болезненность в различных отделах, в особенности в мезогастрии и правой подвздошной области. Пациента беспокоят симптомы, похожие на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка, различных колитов и энтеритов. Вначале они имеют катаральную форму воспаления, постепенно переходящую в язвенную при запущенных случаях. При данной форме возможны осложнения в виде обтурационного аппендицита.
- Легочная форма стронгилоидоза. Данная форма встречается при преимущественном поражение дыхательной системы, а также при массивной миграции личинок. Чаще это происходит вследствие аутоинвазии и сопровождается астматическим компонентом, бронхитами или пневмониями. Пациента беспокоят сухой или малопродуктивный кашель, одышка. На рентгене видны инфильтративные изменения в легких, усиление бронхолегочного рисунка.
- Смешанная форма стронгилоидоза - довольно частое явление. Совмещает в себе сразу несколько форм, но, как правило, кожные проявления и эозинофилия присутствуют всегда.
В зависимости от индивидуальных особенностей человека, а также массивности инвазии, тяжесть течения стронгилоидоза может быть различной.
Диагностика и анализ на стронгилоидоз
Сложность диагностики стронгилоидоза сложна тем, что симптомы данного заболевания очень характерны для многих болезней инфекционной и неинфекционной природы. На первом месте стоят различные кожные заболевания (аллергические и контактные дерматиты, дерматозы и т.д.). Насторожить должно отсутствие цикличности появления высыпаний, связи с какими-либо внешними провоцирующими факторами, раздражителями, эозинофилия в анализах крови. Дифференцированную диагностику с заболеваниями желудка и кишечника следует проводить, учитывая длительность заболевания, локализацию болей, а также сопутствующие симптоматические проявления. Обычно, жалобы, связанные с желудком и кишечником, возникают после появления высыпаний. Легочная форма является наиболее тяжелой в дифференциальной диагностике. Характерным признаком стронгилоидоза в этом случае является постоянная периодичность легочных проявлений, мигрирующие инфильтраты при рентгенодиагностике, а также отсутствие эффективности при лечении антибиотиками.
Все формы так или иначе связаны друг с другом, и при опросе пациента важно учитывать вероятность всех клинических проявлений, особенно их постепенное проявление в силу циклического развития гельминтов.
Особое значение имеет эпидемиологический анамнез пациента, а также характер его рабочей деятельности. Подозрения должны вызывать люди, выезжавшие в последнее время в эндемичные по данному заболеванию регионы, а также люди, связанные с сельскохозяйственной деятельностью или работающие в горнодобывающей промышленности.
Окончательный диагноз стронгилоидоз можно поставить только после проведения специфических анализов и исследований:
- Обнаружение личинок в кале. Обычные копроовоскопические методы малоэффективны, поэтому при сдаче анализа необходимо дополнительно отметить «анализ кала на стронгилоидоз» или указать специальный метод.
- К методам выбора диагностики стронгилоидоза относится метод Бермана. Он основан на термотропности рабдитовидных личинок. Личинки гельминта очень теплолюбивы и в природе выбирают среду с более высокой температурой, именно с учетом этого свойства и создан этот метод. На воронку, заполненную нагретой до 38ᵒС водой или изотоническим раствором устанавливается сетка с фекалиями, которая непосредственно контактирует с поверхностью воды. Личинки мигрируют в воду и накапливаться на дне воронки. Образовавшийся раствор подвергают центрифугированию в течение двух минут и получившийся осадок исследуют микроскопически. Как правило, метод Бермана эффективен почти в 100% случаев, но иногда требуется повторное его проведение.
- Советский ученый Борисенко предложила для упрощения методики в целях массового обследования для мониторинга использовать мазевые баночки, в которые также опускаются марлевые мешочки с исследуемыми фекалиями.
- В экспедиционных условиях для массового обследования применяют метод «закручивания», предложенный Шульманом. Зарубежные страны широко применяют метод культивирования личинок на угле.
Существует множество вариаций метода Бермана, но, тем не менее, ни одни из них не доказал большую эффективность.
Исследование мокроты также имеет свое место в диагностике стронгилоидоза. Микроскопически исследуют как нативный мазок, так и мазок мокроты, подвергшийся центрифугированию с применением 0,5% раствора едкой щелочи.
Более сложным методом является обнаружение личинок паразита в дуоденальном содержимом. С помощью зондирования получают дуоденальную взвесь, содержащую личинки, и затем подвергают ее микроскопированию в капле подогретого изотонического раствора натрия. Оставшееся содержимое центрифугируют с одинаковым объемом этилового эфира в течение 5 минут, после чего образовавшийся осадок микроскопически исследуют под малым увеличением.
Еще более сложным является метод изучения биопатов слизистой оболочки кишечника.
Методы, определяющие антитела, образовавшиеся в организме вследствие заражения гельминтом широкого распространения не получили, так как являются недостаточно специфичными и при этом высока вероятность ошибки. Кроме того, далеко не везде имеется возможность серологического обследования пациента.
Лечение стронгилоидоза
Не смотря на то, что выявить стронгилоидоз довольно затруднительно, из-за разнообразия его клинических проявлений и схожесть со многими заболеваниями, его лечение не составляет особого труда. После установления диагноза начинают терапию противогельминтными лекарствами, а также применяют симптоматическое лечение. К препаратам выбора относятся Минтезол (Тиабендазол) и Ивермектин (Мектизан). Оба средства необходимо принимать в течение двух суток, Минетазол в дозировке 25-50 мг/кг, а Ивермектин – 200 мг/кг. В целях уменьшения интоксикационного синдрома используют адсорбенты (Диосмектит, Полисорб и т.д.), пребиотики (Лактофильтрум, Хилак форте и др.), а в тяжелых случаях прибегают и к инфузионной дезинтоксикационной терапии. Для лечения кишечника также используют сорбенты, пребиотики и препараты, улучшающие стул (Фитолакс, Дюфалак и др.). Для устранения диспепсических расстройств используют препараты согласно возникающим жалобам: при болях – спазмолитики (Дротаверин, Но-шпа, Спазмалгон и др.), изжоге – антацидные средства (Гевискон, Маалокс и др.), тошноте – Метоклопрамид и т.д.
При присоединении бактериальной инфекции необходимо применение противомикробных препаратов в зависимости от места поражения и антибиотикочувствительности микроорганизмов. В качестве вспомогательных средств при появлении высыпаний и зуда применяют антигистаминные средства (Цетрин, Супрастин и т.д.). Эффективность проведенной терапии оценивается через 2 недели путем исследования испражнений пациента, и затем каждый месяц в течение следующих 3-х месяцев.
Профилактика стронгилоидоза имеет важное значение среди определенных групп риска, это работники сельского хозяйства, землекопы, строители дорог, психиатрические больные и т.д. В случае выявления таких зараженных, проводят их дегельминтизацию с последующим контролем лечения. Обязательное обследование на выявление стронгилоидоза проходят пациенты с энтеробиозами, дискенезиями желчевыводящих путей при наличии повышенной эозинофилии в анализах крови и уртикарных высыпаниях, сопровождающихся зудом.
Особое внимание уделяется обезвреживанию каловых масс в и санирование зараженной почвы. Фекалии пациентов обезвреживаются крутым кипятком, либо же хлорной известью в соотношении 200 гр на каждое испражнение. Для обеззараживания почвы используют калийные, фосфатные, азотные удобрения. Уезжая в эндемичные по стронгилоидозу регионы, необходимо помнить о личной профилактике: не ходить босиком по земле, лежать на земле только на лежаках или подстилках, выполнять работы в соответствующих костюмах и перчатках, тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
