Ректоцеле

Ректоцеле - это пролапс органов малого таза с образованием дивертикулоподобного объемного выпячивания стенки прямой кишки по направлению влагалища. Сложность данного заболевания заключается не столько в нарушенных взаимоотношениях между структурами промежности, сколько в нарушении основной эвакуаторной функции прямой кишки в виде эвакуации кишечных каловых масс.

Интенсивность клинических проявлений имеет корреляционную зависимость от величины пролабирования стенки прямой кишки. Согласно статистическим показателям уровень заболеваемости ректоцеле среди женщин значительно возросла и большую часть пациенток составляют рожавшие женщины. Сред мужчин данной патологией страдают лишь пациенты, у которых наблюдается постоянное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при тех или иных патологиях брюшной полости.

Причины ректоцеле

Самой распространенным этиопатогенетическим звеном в развитии ректоцеле является растягивание и ослабление мышечно-связочного аппарата влагалища, что имеет место в период вынашивания ребенка и в момент родоразрешения. Многоплодная беременность и повторные эпизоды родоразрешения создают благоприятные условия для развития ректоцеле. Среди гинекологов бытует мнение, что применение родовспомогательных манипуляций в виде акушерских щипцов и эпизиотомии неизбежно провоцирует развитие ректоцеле у роженицы даже в отдаленном периоде. Однако далеко не все роженицы страдают данной патологией, и этот факт объясняется врожденной прочностью мышечного аппарата малого таза и промежности.

Существует также целый спектр патологических состояний, каждое из которых не вызывают развитие ректоцеле, но в совокупности являются предрасполагающими факторами к его развитию (дисфункция прямой кишки, обусловленная длительными эпизодами запоров, слабость мышечно-связочного каркаса малого таза врожденного генеза, нарушение функции наружного сфинктера, избыточная масса тела и постоянная тяжелая физическая активность).

Симптомы ректоцеле

Клиническая картина ректоцеле развивается очень медленно и не сопровождается развитием симптомов, угрожающих жизни пациентки, поэтому отмечается тенденция к позднему обращению женщин к проктологу за медицинской консультацией, когда эффективность консервативной составляющей лечения очень низкая. Существует ряд клинических критериев, наличие которых позволяет предположить ректоцеле у той или иной пациентки (склонность к запорам, чувство присутствия объемного образования в области промежности, болевой синдром в перианальной области и ректальные кровотечения).

Начальными проявлениями данной патологии является нарушение регулярности акта дефекации и появления у пациентки ощущения неполного опорожнения даже после акта дефекации. В этой ситуации большинство пациенток прибегает к частому применению лекарственных средств, оказывающих слабительный эффект, тем самым усугубляя течение основной патологии.

При ректоцеле 2 степени, когда выпячивание прямой кишки достигает значительных параметров, с целью облегчения состояния, женщины «вдавливают каловые массы» в кишечник через заднюю поверхность влагалища.

Частым «спутником» ректоцеле является процесс развития геморроидальных узлов, анальных трещин и парапроктита, которые, по сути, являются осложнениями основной патологии и значительно ухудшают ее течение. В некоторых случаях, 3 степень ректоцеле сопровождается эпизодами влагалищных кровотечений, обусловленных дополнительным раздражением слизистой оболочки влагалища.

Застой каловых масс в области выпячивания прямой кишки провоцирует развитие воспалительных изменений, сопровождающихся развернутым клиническим симптомокомплексом (повышение температуры тела по гектическому типу, выраженный болевой синдром в области промежности, интоксикационный синдром).

Степени ректоцеле

Ректоцеле прямой кишки относится к категории медленно прогрессирующих хирургических патологий, развитие которых занимает продолжительный период времени. В зависимости от превалирования тех или иных патоморфологических изменений в проекции органов малого таза, выделяют несколько степеней развития ректоцеле.

Диагноз «ректоцеле 1 степени» может быть установлен в качестве случайной находки во время рутинного обследования пациента, включающего посещение проктолога и пальцевой ректальный осмотр. Эта категория пациент(ов)ок не предъявляет никаких жалоб на изменение функции кишечника, а патоморфологические изменения стенки прямой кишки носят минимальный характер.

Развернутая клиническая симптоматика имеет место при ректоцеле 2 степени, когда большинство пациенток предъявляет специфические жалобы на невозможность полного опорожнения кишечника и постоянный дискомфорт в перианальной области. При объективном осмотре пациентки достаточно легко обнаружить значительное пролабирование прямой кишки вплоть до преддверия влагалища, что свидетельствует о прогрессировании патоморфологических нарушений.

3 степень ректоцеле является критической, при которой существенно снижается качество жизни пациенток. В этой ситуации женщины ощущают постоянный дискомфорт в проекции малого таза и области промежности, а иногда и выраженный болевой синдром. Визуальные признаки ректоцеле заключаются в обнаружении выпячивания стенки не только прямой кишки, но и влагалища ниже уровня половой щели. В зависимости от того, какая из стенок прямой кишки пролабирует, выделяется передний или задний вариант ректоцеле.

Также существует анатомическая классификация ректоцеле, при которой разделяется три типа данной патологии. Наиболее благоприятным считается низкое ректоцеле, при котором отмечается нарушение функции сфинктера прямой кишки, возникающее, как правило, как следствие тяжелого родоразрешения. В развитии высокого ректоцеле основополагающее значение имеет натяжение связочного аппарата матки и влагалища, при котором отмечается полное выпадение внутренних половых органов, а иногда и отделов тонкого кишечника (энтероцеле).

Кроме того, существует диагностическая классификация ректоцеле, основанная на результатах лучевых методов визуализации, согласно которой выпячивание размером до 20 мм расценивается, как минимальное, а критическим показателем является размер 40 мм и более.

Лечение ректоцеле

Несмотря на то, что наибольшей эффективностью в отношении лечения ректоцеле обладает оперативное вмешательство, консервативные методики в некоторых ситуациях позволяют наилучшим образом подготовить пациентку к операции. Главной целью консервативного направления терапии является улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого отдела кишечника, что имеет значение и в послеоперационном реабилитационном периоде.

Предоперационное консервативное лечение целесообразно проводить в течение не менее чем два месяца до предполагаемой даты операции и схема терапии должна включать комплекс лечебных мероприятий медикаментозного и немедикаментозного направления. Немаловажное значение в коррекции ректоцеле и профилактике дальнейшего прогрессирования заболевания имеет коррекция пищевого поведения пациентки, заключающаяся в обогащении ежедневного рациона питания продуктами, содержащими высокую концентрацию клетчатки, оказывающую благоприятное действие на улучшение моторики толстого отдела кишечника.

В ситуации, когда диагноз установлен пациентке на начальном этапе формирования ректоцеле, хорошей эффективностью обладает выполнение комплекса лечебной физкультуры и методик физиотерапевтического направления. Упражнения при ректоцеле направлены на укрепление мышечного каркаса тазового дна, в связи с чем, создаются условия для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Медикаментозная составляющая терапии ректоцеле представлена слабительными препаратами осмотического действия, эубиотиками и прокинетиками. Слабительные средства осмотического действия обладают рядом преимуществ, позволяющих применять их длительный период времени в качестве симптоматического препарата (Форлакс 1 пакет 10 мг утром перорально), однако главным преимуществом данной категории лекарственных средств является безопасность их применения в период вынашивания ребенка и лактации. Следует учитывать, что пролонгированное использование осмотических слабительных средств может сопровождаться синдромом обезвоживания, который является абсолютным показанием для прекращения приема препарата.

Эубиотические лекарственные средства целесообразно назначать на любой стадии ректоцеле, так как данные препараты оказывают положительное действие на процесс переваривания пищевого субстрата в кишечнике, препятствуют процессам брожения и способствуют формированию нормальной консистенции каловых масс. При ректоцеле следует отдавать предпочтение комбинированным эубиотикам, в составе которых содержится лечебная концентрация лакто- и бифидобактерий (Линекс по 2 капсулы трижды в сутки после приема пищи). Следует соблюдать режим хранения этой категории лекарственных средств (температура окружающей среда 4-7 градусов Цельсия), так как компоненты препарата чувствительны к воздействию повышенной температуры.

Стимулирующее действие на процесс продвижения каловых масс по кишечнику и опорожнение прямой кишки оказывают лекарственные средства группы прокинетиков (Мотиллиум по 10 мг 3 раза в сутки перорально).

Операция при ректоцеле

Оперативное лечение является единственным патогенетически обоснованным методом коррекции ректоцеле, так как хирургическое устранение дефекта является не симптоматическим методом, а радикальным. Все способы хирургической коррекции следует разделять на основных две группы: непосредственное устранение пролабирования стенки прямой кишки и укрепление мышечного каркаса между прямой кишкой и влагалищем.

В зависимости от степени пролапса стенки прямой кишки и локализации выбухания, оперативное пособие может выполняться через влагалищный, прямокишечный и трансабдоминальный доступ под перидуральной анестезией. Оперативное вмешательство проводится методом выполнения последовательных манипуляций в виде устранения пролабируемого участка прямой кишки с последующей фиксацией прямой кишки за переднюю стенку, укрепления ректовагинального мышечного каркаса и корректировки наружного сфинктера. Ушивание стенок прямой кишки рекомендуется производить совместно с мышечными волокнами, поднимающими задний проход, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку.

В некоторых ситуациях, когда имеет место крайняя степень ректоцеле с сопутствующими хирургическими осложнениями в виде выпадения геморроидальных узлов, наличия кровотечения из анальных трещин, а также признаков имеющегося параректального свища, рекомендуется одномоментное хирургическое устранение вышеперечисленных дефектов вместе с оперативным пособием ректоцеле.

Самым современным и приемлемым методом оперативной коррекции ректоцеле в настоящее время является установка имплантата сетчатого типа эндоскопическим методом, который считается малоинвазивной операцией, лишенной послеоперационных осложнений. В связи с тем, что имплантат изготавливается из высококачественного материала, у пациенток не вызывается проблем с приживаемостью инородной ткани и отсутствует аллергический компонент.

Как любая другая хирургическая операция, оперативное лечение ректоцеле имеет ряд абсолютных противопоказаний, ограничивающих его применение (тяжелая форма какой-либо хронической патологии у пациентки, которая может сопровождаться развитием угрожающих для жизни пациентки состояний). В этой ситуации женщине рекомендуется постоянное ношение пессария, предупреждающего дальнейшее прогрессирование заболевания и выпадения внутренних половых органов из влагалища.

[tip]При появлении малейшего подозрения на развитие данного заболевания следует незамедлительно обратиться за консультацией к проктологу![/tip]

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!