Плоскоклеточный рак кожи
Плоскоклеточный рак кожи - это группа онкологических заболеваний, возникающих из среднего, так называемого шиповатого слоя, клеток кератиноцитов, которые его образуют. Синонимы данной нозологической единицы - это плоскоклеточная эпителиома, папиллярный рак, спиналиома. Данная злокачественная патология, в основном вызывает поражение не защищенных участков кожи, тех, которые наиболее подвержены воздействию УФО-излучения, большой процент поражений проявляется на нижней губе.
Плоскоклеточному раку кожи свойственно очень агрессивное течение, происходит достаточно быстрая инфильтрация нижележащих слоев кожи и быстрое метастазирование. Чаще данная патология поражает светлокожих людей, возникает чаще в возрасте 60-65 лет, редко подвержены этой патологии дети, обычно только генетически обусловленные.
Причины плоскоклеточного рака кожи
На сегодня, непосредственные причины, способствующие развитию плоскоклеточного рака кожи, не раскрыты, при этом выделены факторы, обладающие канцерогенезом и патологии, усиливающие вероятность возникновения описываемого заболевания.
Факторы, способствующие возникновению плоскоклеточного рака кожи следующие:
- Воздействие УФО (при продолжительной или частой инсоляции происходит изменение процессов обмена и обезвреживания канцерогенных агентов, поэтому иммунная система неспособна обезвредить мутировавшие клетки).
- Генетическая предрасположенность, обуславливает изменение противоопухолевой защиты клетки при мутировании антионкогена, повреждение метаболизма канцерогенов.
- Тип кожи (злокачественному процессу подвержены светлокожие, голубоглазые, светловолосые, рыжие люди).
- Возраст (чаще плоскоклеточный рак кожи развивается после 60 лет, меньше ему подвержены молодежь и дети).
- Применение иммуносупрессантов (эти препараты снижают противоопухолевый иммунитет).
- Воздействие ионизирующей радиации.
- Пагубные привычки (табакокурение, алкоголь, нездоровое питание).
- Профессиональные вредности (наиболее подвержены патогенному воздействию работники угольной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности).
- Вирус папилломы человека. Современная доказательная база свидетельствует - вирус папилломы человека тропен к кератиноцитам, и является, впоследствии фактором возникновения данного онкологического заболевания, в основном половых органов, перианальной области.
Зачастую, рассматриваемая патология, развивается на коже, подвергшейся изменениям. Кожные патологии и нозологии, приводящие к злокачественным изменениям:
- рубцовые изменения, вследствие ожогов, лучевой терапии;
- рубцы вследствие травм;
- изменения кожи трофического характера;
- дерматозы, длительно протекающие местные воспалительные процессы;
- ретикулярный меланоз - гиперчувствительность кожи к инсоляции;
- эпидермальная карцинома (Болезнь Боуэна);
- Болезнь Педжета;
- старческий кератоз;
- кератоакантома;
- псориаз, кожные проявления;
- кожные проявления СКВ.
Начальная стадия плоскоклеточного рака кожи
Начальные проявления плоскоклеточного рака кожи имеют много разных вариантов и зависят от формы рака, морфологии и локализации.
Изменения развиваются на разных частях тела (волосистая часть головы, кожа лица, перианальная область, ладони, подошвы стоп).
Выделяют такие формы плоскоклеточного рака кожи:
- бляшечная форма, при этом определяется выражено окрашенный участок с поднимающимися над кож
ей бугорками, на ощупь данный участок плотный и шероховатый.
- узловая форма, характеризуется скоплением разноразмерных узелков, как цветная капуста, которые имеют коричневый цвет, на ощупь плотные. Вначале появляются болезненные трещины, в них постепенно образуются узелки, эти узелки постепенно разрастаются и уплотняются.
- язвенная форма злокачественного процесса проявляется развитием язв верхнего слоя эпидермиса, приподнятых над кожей с плавным углублением, края окружены валиком. Такие язвенные дефекты имеют характерный запах.
По морфоструктуре можно выделить плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, неороговевающий, дифференцированный и недифференцированный.
Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи происходит из структур клеток эпидермиса, которые подверглись ороговению. Эта форма злокачественного процесса наиболее доброкачественна, так как прогрессирует постепенно и медленно инфильтрируется в нижележащие ткани. Достаточно тяжело диагностируется, так как участок злокачественного образования не окрашен. При возникновении первичного очага на месте рубца или варикозных язв, заподозрить плоскоклеточный ороговевающий рак кожи возможно только, по плотной консистенции элементов и появлению ороговения поверхности дефекта.
Неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи - наиболее злокачественный процесс, быстро инфильтрируется в нижние слои кожи. При этой разновидности онкопроцесса резко выражен митоз, клетки имеют распадающиеся ядра, кератинизация отсутствует. Основные элементы - это мясистые грануляции, мягкой консистенции.
Хотя проявления данной онкологической патологии разнообразны, именно начальные проявления имеют общие черты - вначале образование затрагивает только верхний слой эпидермиса, и пальпаторно безболезненно, затем, постепенно образование разрастается, уплотняется, появляется бляшка, которая поднимается над кожей. По мере развития новообразования цвет меняется от покраснения до разных оттенков коричневого. Дальше проявляются болевые ощущения при пальпации, и появляется гнойный или кровяной экссудат. Затем верхняя часть образования покрывается плотной корочкой.
Симптомы плоскоклеточного рака кожи
Базовые симптомы плоскоклеточного рака кожи - наличие опухоли или изъязвления, быстро разрастающихся, к ним может добавляться воспалительный процесс, появляется болезненность в месте онкологического процесса. Дефект бывает один или множество. Форма данного онкопроцесса связана с разновидностью роста патологического образования: экзофитная и эндофитная формы плоскоклеточного рака кожи.
Экзофитная - это форма, характеризующаяся опухолевидным дефектом, поднимающимся над поверхностью, обычно, на широкой ножке, которое малоподвижно, покрывается плотными наслоениями, на ощупь плотное. К экзофитной форме относятся следующие разновидности, рассматриваемой патологии: бородавчатая, папилломатозная, узловая, бляшечная форма. Каждая характеризуется специфичностью течения и распространения заболевания. Так, узел быстро прогрессирует в росте, а бляшка быстро разрастается по поверхности, но длительно проникает в нижележащие слои. Любая экзофитная форма изъязвляться за 5-6 месяцев.
Эндофитная форма, к ней относятся язвенная и язвенно-инфильтрирующая разновидности. Злокачественные изменения, характеризуются формированием язвенного дефекта неправильной формы, красноватого цвета, имеет четкие края, по периметру дефект окружен плотным валиком, дно кратероподобное, бугристое, наблюдается отделение экссудата. Такой язвенный дефект имеет специфический неприятный запах. Кожа вокруг дефекта уплотняется, элемент становится малоподвижным, в процесс вовлекаются сосуды, нервы, костные структуры. Для этой разновидности онкопроцесса характерно быстропрогрессирующее течение, так как скорость развития по поверхности и вглубь очень велика.
Возможна также смешанная форма, характеризующаяся возникновением двух процессов одновременно - развитие узлов и язвенных изменений кожи вокруг.
В 1932 г. А.Бродерс разработал 4 степени озлокачествления плоскоклеточного рака кожи, на основании соотношения зрелых и незрелых клеток, их атипии и выраженности инфильтрации:
- 1 степень, отличается проникновением клеток до потовых желез, базальный слой нечетко отграничен от стромы, имеет признаки дезорганизации. В тяжах преимущественно дифференцированные плоскоклеточный эпителий, частично с атипией. Большое количество «роговых жемчужен». Вокруг опухоли выраженная воспалительная реакция.
- 2 степень, определяется снижением дифференцировки, уменьшается количество «роговых жемчужен», процесс ороговения не завершен, много клеток с атипией.
- 3 степень отличается отсутствием ороговения, кератинизация определяется в единичных группах клеток, практически все клетки новообразования с атипией, имеют множество митозов.
- 4 степень характеризуется отсутствием ороговения, все клетки с атипией, отсутствуют межклеточные мостики, нет воспалительного процесса или он слабовыражен.
Также выделяют гистологические типы данного онкопроцесса: веррукозный, веретеноклеточный, акантолитический, лимфоэпителиальный.
Акантолитический тип образуется на фоне актинического кератоза, в основном у пожилых людей. Гистологическая картина характеризуется наличием опухолевых тяжей с деструкцией, выстилаются одним слоем атипичных клеток.
Веретеноклеточный тип отличается наличием веретеноклеточных элементов, нет кератинизации, инфильтративный рост более выражен. Данный тип имеет неблагоприятный прогноз, это связано с метастазированием и рецидивированием.
При веррукозном типе значительно выражены процессы ороговения, прогностически более благоприятный вариант онкологического процесса, редко метастазирует.
Несмотря на разнообразие проявлений плоскоклеточного рака кожи, имеются следующие общие черты, присущие всем формам:
- зуд;
- жжение;
- болевые ощущения;
- отек близлежащих структур;
- покраснение;
- нарушение чувствительности.
Чаще, данный онкопроцесс возникает на не защищенных участках тела. Кожа лица поражается в 70% случаев (нос, периорбитальные участки, кожа лба, уши, виски). Кожа конечностей и туловища поражается в 5-10% случаев, 10-15% приходится на поражение перианальной области и половых органов.
Основываясь на месторасположении онкопроцесса, выделяют виды рассматриваемой патологии: плоскоклеточный рак кожи головы, плоскоклеточный рак кожи лица, плоскоклеточный рак перианальной области.
Плоскоклеточный рак кожи головы является первым по возникновению среди онкологических образований головы. Излюбленная локализация - это волосистая часть.
Плоскоклеточный рак кожи лица, локализуется на границе плоского эпителия и слизистого слоя - кайма губ, раковина уха, веко, спинка носа.
Еще одной характерной чертой, рассматриваемой патологии, является большой процент метастазирования. В зонах локализации лимфоидной ткани - паховая область, подмышечная, шея, появляются плотные, подвижные, безболезненные лимфоузлы, которые постепенно перестают быть подвижными, срастаются с кожей, возникают болевые ощущения, происходит процесс изъязвления.
Стадии плоскоклеточного рака кожи
Для любого злокачественного процесса характерна стадийность течения, плоскоклеточный рак кожи не исключение. Для точного определения стадии данной патологии необходима правильная кодировка по системе Т N М.
Т - обозначает наличие новообразования, его размеры.
О - первичного дефекта нет. 1- дефект до 2 см., распространяется поверхностно. 2 - дефект от 2 до 5 см. и не большая инфильтрация нижележащих слоев. 3 - дефект больше 5 см. и глубокая инфильтрация нижележащих слоев. 4 - онкопроцесс инфильтрирует близлежащие органы и ткани.
N - есть или нет метастатические поражений.
0 - отсутствуют метастатические изменения. 1 - односторонние, подвижные метастазы.
2 - подвижные метастазы, двухсторонние. 3 - односторонние спаянные метастазы. 4 - двусторонние спаянные метастатические поражения или односторонние, но спаянные с костями.
М - есть или нет отдаленные метастатические поражения.
0 - отдаленные метастазы отсутствуют. 1 - наличие отдаленных метастазов.
Выделяют такие стадии плоскоклеточного рака кожи:
0 - единичное, маленького размера новообразование, расположенное в поверхностных слоях - «рак на месте». Метастазы отсутствуют (Т 0-1N0 М 0).
I - размер дефекта до 2 см., изменения только в эпидермисе, нижележащие слои не затрагиваются. Образование смещаемое. Метастатические изменения отсутствуют (Т 1 No Mo).
II - размер дефекта больше 2 см. прорастает во все слои дермы, но не инфильтрирует соседние ткани. Возможно появление одиночных, легко смещаемых метастатических изменений регионарных лимфоузлов. (Т 2-3 N0-1 М 0).
III - образование больших размеров, инфильтрирует нижележащие слои, кроме костей, хотя метастатических изменений нет. Или дефект любого размера при одном удаленном метастазе. (Т 4 N0 М 0, Т 1-4 N0-1 М 1).
IV - первичный дефект больших размеров, инфильтрирующий все нижележащие слои, активное метастатическое поражение, возникают множественные, спаянные метастазы или/и удаленные метастазы. Проявляется интоксикационный синдром. (Т 3-4 N2-4 М 0-1).
Деление онкопроцесса на стадии необходимо для разработки тактики терапии, определения прогноза для данного онкозаболевания.
Лечение плоскоклеточного рака кожи
Лечебный план курации пациентов с плоскоклеточным раком кожи обуславливается стадией, локализацией процесса, протяженностью зоны поражения, возрастом пациента, сопутствующей патологией. Для подбора терапевтических процедур, нужно комплексное обследование. Диагностические процедуры состоят из:
- Осмотра онколога, дерматоонколога. При осмотре выявляется наличие новообразования, его консистенция, цвет, состояние кожи вокруг, наличие образований других локализаций, осмотр и пальпаторное обследование лимфоузлов. Сбор анамнеза.
- Инструментальные методы применяются для уточнения наличия онкологического процесса, степени прорастания в нижележащие слои, наличие метастатических изменений в близлежащих лимфоузлах, наличие удаленных метастаз.
Используются такие инструментальные методы: конфокальная сканирующая микроскопия (возможность оценки всех слоев эпидермиса), УЗИ ОБП (уточняет наличие метастатических изменений), МРТ (определяют наличие опухоли, ее форму, состав, наличие метастазов), Рентген и эндоскопические методы (наличие онкопроцесса другой локализации, наличие удаленных метастазов).
На современном этапе, одним из лучших методов, при визуальном осмотре элементов измененной дермы является - дерматоскопия или кожная поверхностная микроскопия. Данная неинвазивная методика позволяет, с разным увеличением, исследовать морфологическую и субэпидермальную структуры дермы. Применяется оптический прибор с линзой и подсветкой - дерматоскоп и иммерсионное масло, что позволяет рассмотреть внутрикожные структуры от 0,2 мкм. На сегодня, используется цифровой дерматоскоп, дающий возможность сохранить полученную визуализацию слоев дермы в архив компьютера, использование аналитических программ для интерпретации, полученных данных. Результаты, полученные при дерматоскопии, соответствуют морфологическому диагнозу на 90%.
- Лабораторные методы диагностики: стандартные анализы, выявление онкомаркеров, цитологическое обследование позволяет определить размеры, строение, форму, состав клеток опухоли, биопсия - это возможность полноценно оценить разновидность опухолевого процесса, его клеточную структуру, степень онкопроцесса. Биопсия - это «золотой стандарт» диагностики онкозаболеваний.
На базе полученных данных, определяются с последующей терапевтической тактикой.
Способы лечения плоскоклеточного рака кожи:
- хирургический метод;
- лучевая терапия;
- криодеструкция;
- химиотерапия;
- симптоматическая терапия.
Хирургический способ лечения плоскоклеточного рака кожи - это один из распространенных и максимально результативных методов лечения данной патологии. Состоит в оперативном иссечении образования и близлежащих тканей на расстоянии от 2 см. В течение операции проводят микроскопическую оценку новообразования, что позволяет провести оперативное лечение максимально эффективно. При необходимости удаляют подвергшиеся процессу мышцы, кости, органы. При обнаружении метастазов в лимфоузлах, лимфоузлы удаляют.
В хирургии плоскоклеточного рака кожи главную роль играет метод Мохса - это микрографическая хирургия, была создана Фредериком Мохсом. Данная методика обеспечивает во время операции послойный микроскопический анализ тканей и дает возможность произвести иссечение в необходимом объеме. Этот метод дорогостоящий, по времени, средствам, и по персоналу, но он является наиболее «тщательным» способом иссечения образования. Применяется данная методика при локализации процесса в косметически важных областях. Также метод используется при терапии рецидивирующих образований, низкодифференцированных и метастатических опухолях. Показатель излечения, при использовании метода Мохса очень высок - 97%.
Если дефект небольшого размера (до 2 см.) и располагается, в верхних слоях эпидермиса, то для его удаления допустимо использование электрокоагуляции в зоне не измененных тканей до 10 мм., и криодеструкции с захватом здоровых тканей до 2,5 см.
Лучевая терапия распространена, но не так эффективна, по сравнению с оперативным лечением. Как монотерапия используется при невозможности хирургического лечения. Чаще комбинируют с хирургическим удаление новообразования. Используется как подготовка к оперативному лечению, для ограничения злокачественного процесса. Также назначается, как дополнительная терапия после хирургического удаления образования у больных с риском метастазирования. Оказывает побочное действие на жизнедеятельность организма.
Химиотерапия - это дополнительный способ терапии. Чаще применяется при подготовке к оперативному удалению, уменьшает опухоль в размерах и замедляет её рост. Так же если опухоль неоперабельная, то используют химиотерапию совместно с лучевой терапией. Базовые используемые препараты: блеомицин, 5-фторурацил, цисплатин.
Симптоматическая терапия настроена на улучшение качества жизни и коррекцию побочных проявлений, вызванных лучевой или химиотерапией. Применяют обезболивающие средства, вплоть до применения наркотических анальгетиков, кровоостанавливающие препараты, энтеральное или парентеральное питание для восполнения недостачи белков, жиров, углеводов, использование препаратов для терапии сопутствующей патологии.
Прогноз плоскоклеточного рака кожи
Прогноз для пациента при выявлении дефекта верхних слоев эпидермиса размером до 2 см., отсутствии метастатических изменений, и своевременного адекватного лечения, достаточно благоприятный. По статистике, 5-летняя выживаемость составляет 90%. Также на выживаемость влияет локализация онкопроцесса, так прогностически менее благоприятными считаются плоскоклеточный рак кожи губ, плоскоклеточный рак кожи половых органов. Для прогноза важна степень дифференциации раковых клеток, чем выше дифференциация клеток, тем благоприятнее прогноз. Патология иммунной системы влияет на прогноз, например при иммунодеффицитных состояниях прогноз значительно ухудшается.
При наличии дефекта более 2 см., инфильтрации новообразования в нижележащие слои, появления метастатических изменений, 5-летняя выживаемость менее 50%. По статистике метастатические изменения появляются в 6-7% случаев, при иммуносупрессии эта цифра повышается до 20%. Новообразования на незащищенных зонах кожи менее агрессивны, исключение составляют новообразования ушной раковины, носогубных складок, периорбитальной зоны, имеют очень агрессивное развитие. Самые агрессивные - это опухоли закрытых участков кожи, например новообразования половых органов, перианальной зоны. Меньше метастазируют образования, которые возникли на фоне солнечного кератоза, больше метастазируют новообразования ожоговых рубцов и вследствие лучевого дерматита.
Данное онкологическое заболевание самолечению не поддается, следовательно, раннее обращение за помощью, дает лучший прогноз. Эффективность терапии на 1 стадии доходит до 97%. Но возможны рецидивы онкопроцесса, обычно они появляются в первые 2 года после терапии. Поэтому, очень важен диспансерный учет таких пациентов, необходимы регулярные осмотры после лечения, которые происходят через 1 месяц, через 3 месяца, полгода, год, а потом ежегодно всю жизнь. Это нужно для обнаружения и эффективного лечения рецидивов заболевания. Также в первые 5 лет возможно образование нового очага онкопроцесса другой локализации, такие изменения составляют от 11 до 25% случаев.
Первичная профилактика плоскоклеточного рака кожи состоит в:
- ограничение воздействия УФО-излучения, особенно на лиц из групп риска и меленьких детей;
- применение защитных кремов с высоким фактором защиты, более 30;
- избегать воздействия канцерогенов на кожу;
- при возникновении изменений кожи, вызывающих подозрение, незамедлительная консультация специалиста (терапевта, дерматолога, онколога);
- избегать травмирования невусов;
- лицам из групп риска (работники производств с вредными факторами, пожилые люди, пациенты с предраковыми состояниями, лица со злокачественными образованиями кожи в семейном анамнезе, лица с рубцами от ожогов и лучевой терапии) нужно проходить систематическое наблюдение у специалистов.
Вторичная профилактика плоскоклеточного рака кожи нацелена на уменьшение риска появления метастазов и рецидивирования заболевания. Заключается в резком ограничении инсоляции, регулярном использовании защитных средств для кожи, ограничении действия канцерогенов, обязательном диспансерном учете онколога.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
