Геморрагическая лихорадка

Геморрагическая лихорадка – это обширный комплекс симптомов, развивающийся в человеческом организме при заражении РНК-вирусами четырех семейств: аренавирус, буниавирус, филовирус, флавивирус. Перечисленные семейства включают 15 подсемейств, каждое из которых способно вызывать заболевание, то есть, существует 15 видов вирусных лихорадок, проявляющихся геморрагическим синдромом.

Каждая геморрагическая лихорадка получала свое название в связи с местностью, где она впервые регистрировалась. Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Конго (Крымская) лихорадки отражают страны, в которых выявлен возбудитель болезни. В названии других фигурируют населенные пункты или территориальные округи – Ласса, Марбург, Омская, Денге, Курианте, Дальневосточная. Существуют лихорадка долины Рифт и болезнь леса Киассанур, Эбола (по названию реки). Особняком стоит только желтая геморрагическая лихорадка, при которой в обязательном порядке развивается выраженная желтушность кожных покровов.

Причины геморрагической лихорадки

Естественные хозяева вирусов, способные вызывать геморрагические лихорадки – это некоторые виды приматов (шимпанзе, гориллы), летучие мыши, дикобразы, лесные животные рода антилоп, грызуны. В плане заражения опасен контакт с органами зараженного животного, его кровью, испражнениями и выделениями. В дальнейшем геморрагическая лихорадка распространяется в человеческой среде при всевозможных контактах или посредством бытовых предметов. Путем проникновения может стать самая мелкая царапина кожных покровов или крохотная эрозия слизистых оболочек, в том числе половых путей. Установлено, что в мужских семенниках возбудитель геморрагических лихорадок выживает до трех месяцев после видимого выздоровления. Заболевание может развиться при вдыхании частиц, содержащих вирусы, обычно это высохшие испражнения грызунов.

Опасности заражения подвергаются медицинские работники, оказывающие помощь во время вспышек инфекции. Зафиксированы случаи, когда вирус геморрагической лихорадки передавался во время погребения людей, умерших от этой инфекции.

Человек является источником и резервуаром вирусов. Переносчиками чаще всего становятся насекомые, но отдельные виды лихорадок передаются при прямом контакте, из-за чего различают клещевые, комариные и контагиозные пути передачи.

Геморрагическая лихорадка встречается преимущественно в местностях с обильной лиственной растительностью, многочисленной разнообразной фауной, влажным теплым климатом, то есть, является инфекцией с достаточно четко очерченной географической распространенностью. Существенное значение для возникновения очага заболевания имеет так называемая эпизоотическая активность – увеличение на определенной территории количества животных – резервуаров инфекции. Высокие урожаи лесных фруктов и ягод влекут за собой приток летучих мышей, обилие зерновых ведет к резкому росту численности грызунов. Соответственно, вероятность возникновения геморрагической лихорадки в данном очаге также возрастает.

Симптомы и признаки геморрагической лихорадки

Характерными отличиями всех геморрагических лихорадок, как следует из самого названия, являются значительное повышение температуры тела с ознобом и нарушение проницаемости стенок сосудов с развитием кровоточивости, вследствие чего возникают тепехиальные и розеолезные кровоизлияния и даже большие гематомы. Такие патологические изменения – следствие воздействия вирусных токсинов.

Возбудитель геморрагических лихорадок выделяет в кровь человека вещества с цитотоксическим действием на эндотелий, выстилающий сосуды, что в очень короткие сроки приводит к выраженным трофическим сдвигам в клетках. В нормальном состоянии эндотелий не выпускает из сосудистого русла белковые компоненты плазмы и кровяные тельца, но под действием продуктов жизнедеятельности вирусов проницаемость стенок резко увеличивается из-за капилляротоксикоза, что приводит к кровоизлияниям в кожных и слизистых покровах, а зачастую и во внутренних органах. Размножение вируса в эндотелии мелких сосудов вызывает его отслойку, оголяя часть стенки, при этом в просвете капилляров и венул накапливаются отмершие клетки, возникают стазы (тромбоцитарные и лейкоцитарные), происходит расширение сосудов, что еще больше усиливает отек и геморрагические проявления.

Токсическое воздействие распространяется и на гемостаз. При этом сначала следует короткий период усиления свертывания, в результате чего в мелких сосудах образуются фибриновые тромбы, препятствующие нормальной трофике периферических тканей. Следом развивается коагулопатия, приводящая к значительному удлинению времени кровотечения и образования фибринового сгустка, то есть, к подавлению или истощению свертывающей системы крови. Такой патологический комплекс имеет название диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдрома.

Вирус геморрагической лихорадки своим токсическим воздействием нарушает процессы терморегуляции головного мозга, при этом у больных не только существенно поднимается температура тела, но и развиваются потрясающие ознобы, возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации.

Дальнейшее развитие болезни приводит к полиорганным нарушениям, страдает функция печени, развивается почечная недостаточность. Некоторые разновидности геморрагической лихорадки имеют благоприятный исход, после фазы выраженной симптоматики наступает реконвалесценция, но существенная часть известных вирусных лихорадок протекает тяжело с высоким процентом летальности.

Симптоматика при разных видах геморрагических лихорадок имеет отличия, но можно выделить общие для всей группы проявления. После двух-трех недель инкубационного периода происходит резкое нарушение самочувствия пациента, в первую очередь за счет быстрого повышения температуры тела, которая сопровождается ознобом и проливными потами. К этому моменту вирус геморрагической лихорадки успевает осесть в тканях и размножиться, то есть, уже при первых симптомах заболевание имеет генерализованный характер. Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки резко полнокровна, лицо и шея пациента гиперемированы и отечны, отмечается пастозность мягких тканей и на остальных участках тела.

С самого начала геморрагической лихорадки развивается и быстро нарастает геморрагический синдром, проявляющийся кожной сыпью, сначала мелкой, затем сливающейся в пятнистую или розеолезную, возможно образование кровянистых волдырей, гематом. Часто геморрагические элементы возникают и на слизистых оболочках, а также в стенке пищеварительного тракта, в серозных оболочках внутренних органов, жировой клетчатке. Как правило, к существенной кровопотере такая кровоточивость не приводит и анемию не вызывает.

Начало и разгар болезни протекают на фоне выраженной интоксикации, что проявляется головными болями, лихорадкой, неврологической симптоматикой (менингиальные знаки, ригидность мышц шеи, парестезии), рвотой. При тяжелом протекании геморрагическая лихорадка может приводить к нарушению сознания, бреду, галлюцинаторным состояниям.

Нарушение гемостаза влечет за собой сначала тканевую, затем органную гипоксию, интоксикация пагубно влияет на метаболизм, что в сочетании существенно нарушает функции различных органов. Пациент может находиться в таком состоянии более недели, но к девятому дню после первых проявлений температура обычно начинает понижаться, постепенно приходя к норме. Симптомы интоксикации держатся несколько дольше, но и они через 5-6 дней после нормализации температуры проходят, болезнь переходит в стадию выздоровления.

Геморрагическая лихорадка с тяжелым вариантом течения может приводить к отеку головного мозга, выраженной почечной и печеночной недостаточности, и в итоге - к летальному исходу.

Заболевания, вызванные отдельными видами вирусов, имеют особенности, так, крымская геморрагическая лихорадка, известная еще как лихорадка Конго, сопровождается многочисленными внутренними геморрагическими элементами, что приводит к умеренно выраженным кишечным кровотечениям, мелене, резким болям в животе. Практически у всех пациентов случаются носовые кровотечения, обильно кровоточат десны. Крымская геморрагическая лихорадка приводит к преимущественному поражению сердечно-сосудистой системы с резкой брадикардией, гипотонией, но в целом прогностические данные благоприятные, летальность несколько ниже, чем при других видах болезней этой группы.

Доброкачественным течением и волновым характером повышения температуры отличается геморрагическая лихорадка Денге, при которой длительность развернутой симптоматики не превышает пяти дней. Умеренно выраженный токсический синдром обычно не приводит к значимым нарушениям в работе печени, почек, кожная сыпь чаще папулезная, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Но геморрагическая лихорадка Денге протекает в таком варианте только у европейцев, тогда как у азиатских жителей характеризуется более тяжелым течением и значительными нарушениями гемодинамики.

В отличие от перечисленных выше видов инфекции, геморрагическая лихорадка Эбола протекает гораздо тяжелее, характеризуется резким скачком температуры тела, интоксикацией, сильными мышечными и головными болями, диареей. На фоне рвоты быстро нарастают эксикоз (обезвоживание тканей), сухой кашель, геморрагические проявления. У многих пациентов развиваются кровотечения из пищеварительного тракта, чаще кишечные, это плохой прогностический признак, на фоне которого может наступить летальный исход от кровопотери и шока. Сходная симптоматика и такая же высокая летальность (до 80%) бывает при геморрагической лихорадке Марбург, тоже имеющей контактный путь передачи, но отличающейся большим влиянием вирусных токсинов на нервную систему, что проявляется судорогами, стойким нарушением сознания, парестезиями, нарастающими менингиальными симптомами.

Геморрагическая лихорадка Ласса с летальностью до 60% также отличается бурным развитием токсических и геморрагических проявлений, ее особенностью являются некротические изменения в глотке с поражением небных и глоточной миндалин, небных дужек, надгортанника, в дальнейшем пораженные участки сливаются, покрываясь пленкой по типу дифтерической. Тяжесть состояния пациента усугубляется по мере вовлечения в патологический процесс почек, легких, сердечно-сосудистой системы, развития ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока.

Аргентинская геморрагическая лихорадка, как и схожие с ней по течению бразильская и венесуэльская лихорадки, протекает с токсическими и геморрагическими проявлениями, миалгиями, отличительная особенность – поражение печени с развитием симптоматики гепатита. Аутопсийные (посмертные) исследования выявляли в ткани печени обширные некрозы, становившиеся причиной развития острой печеночной недостаточности. В период выздоровления при этих видах лихорадок у пациентов часто случаются облысения и снижение или потеря слуха. В целом период реконвалесценции растягивается на несколько месяцев из-за медленного восстановления функции пораженных органов.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Эту разновидность геморрагической лихорадки называют еще дальневосточной из-за территории, где она встречается. Распространение мозаичное, в эпидемиологический очаг вовлекались отдельные регионы России, Японии, Китая, Южной Кореи. Возбудитель принадлежит к буниавирусам, размножается в цитоплазматической жидкости клеток больного человека. Поражает моноциты, паренхиматозные клетки внутренних органов (печени, легких, почек, слюнных желез). Носитель вируса – полевая и азиатская мышь, резервуарный хозяин – рыжая полевка. Чаще всего геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается там, где в изобилии растет липа, семена которой – основной корм грызунов, причастных к распространению болезни.

Инфицирование геморрагической почечной лихорадкой наиболее часто происходит через пылевые частицы, зараженные сухими экскрементами грызунов, поэтому наибольшему риску повергаются лица, работающие с сеном, соломой, сухими кормами для животных, при этом проникать в организм человека вирусы могут как через слизистые дыхательных путей, так и через мельчайшие повреждения кожи. Передача возбудителя от одного человека другому не зарегистрирована. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом значительно чаще (до 90%) поражает мужчин, занятых в сельском хозяйстве, пик инфицирования припадает на октябрь и ноябрь.

Патогенез инфекции сводится к развитию токсического панваскулита с преобладающим поражением микроциркуляторного русла почек. Вирусы размножаются в лимфоузлах, влияя на реактивность иммунной системы с ее сенсибилизацией, оказывают токсической воздействие на рецепторную сеть сосудов и нервных волокон, вызывают деструкцию соединительной ткани, снижают тонус сосудов и увеличивают их проницаемость. Лихорадочный период сопровождается выраженными геморрагическими проявлениями.

Под конец лихорадочной стадии развиваются органные нарушения с преимущественным поражением почечной паренхимы, что дает начало олигоуроческой фазе. Снижается клубочковая фильтрация, страдает реабсорбция, развивается протеинурия, азотемия, возникает острая почечная недостаточность. Деструктивные поражения почек приводят к выработке аутоантител, в этот период возможны тяжелые осложнения в виде шока, коллапса, массивных кровотечений, разрывов почек, отека тканей головного мозга и легких, уремии. Преодолев олигоурическую стадию, пациент начинает выздоравливать, хотя для полного восстановления функции почек нужны месяцы, а то и годы, перенесенная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом дает устойчивый иммунитет пожизненно.

Симптоматика данного вида вирусной лихорадки в целом соответствует таковой при прочих геморрагических лихорадках, специфическими являются только боли в пояснице и более частые случаи макрогематурии – значительного содержания в моче эритроцитов.

Диагностика геморрагической лихорадки

Основные диагностические критерии – это острое начало в сочетании с резким подъемом температуры тела и геморрагическими проявлениями. Учитываются эпидемиологические данные, сезонные особенности, а также цикличность, составляющая для различных видов лихорадок от 3-4 до 10 лет.

Лабораторные исследования, учитывающие общий анализ крови, биохимические и электролитные данные, сведения о свертывающей системе, играют в постановке диагноза относительную роль, поскольку могут свидетельствовать скорее о тяжести протекания болезни и степени выраженности неспецифических проявлений, в частности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и других проявлений коагулопатии. Динамическое наблюдение за лабораторными показателями важно для оценки развивающихся у пациента осложнений, а также для прогноза геморрагической лихорадки.

Для верификации диагноза необходимы специфические методы, в частности, серологические, они приобретают наибольшую ценность при стертом и легком протекании инфекции. Метод выбора – непрямая иммунофлуоресценция (МФА), подтверждающая диагноз в 97-98% случаев. Исследование включает определение титра специфических для конкретного вида вируса антител в парных сыворотках, увеличение титра антител во второй порции сыворотки относительно первой в четыре раза и более считается достоверным диагностическим критерием. Для достоверной серологической реакции нужен ранний (до седьмого дня заболевания) забор крови, поскольку после двухнедельного течения болезни титр антител прекращает нарастать. Геморрагическая лихорадка любого вида оставляет после себя антитела определенного типа пожизненно, этот фактор не зависит от степени тяжести перенесенной болезни.

Для ранней диагностики заболевания используется также иммунофлуоресцентный анализ, позволяющий обнаружить антитела к определенному вирусу и выявить фрагменты вирусной РНК.

Лечение геморрагической лихорадки

Единой схемы лечения пациентов, у которых диагностирована геморрагическая лихорадка, не существует. Проводится комплексная коррекция симптомов и синдромов, включающих интоксикацию, ДВС-синдром, всевозможные осложнения и сопутствующие болезни. Объем корректирующей терапии зависит от фазы и степени тяжести вирусной лихорадки.

В связи с возможностью контактной передачи инфекции разработаны строгие тактические указания, обязательные для всех случаев вирусных лихорадок. Госпитализация желательна в самом начале лихорадочной фазы, при первых проявлениях интоксикации. Наблюдение пациента с подозрительным на геморрагическую лихорадку состоянием на дому недопустимо. При необходимости транспортировки она должна быть максимально щадящей, чтобы не усугубить геморрагические проявления. Запрещены переводы пациентов из одного стационара в другой, недопустимы какие-либо оперативные вмешательства.

Пациентам показан постельный режим не только на весь лихорадочный период, но и до прекращения токсической симптоматики. Нужен учет потребляемой (в том числе с инфузиями) жидкости и ее потерь с диурезом, рвотой, стулом. Избыточное наводнение организма крайне нежелательно из-за отечности тканей и геморрагий. Весь терапевтический период должен сопровождаться контролем гемограммы, электролитов крови, мочевины и креатинина.

Во время лихорадочного периода проводится противовирусное лечение с использованием гипериммунной плазмы, донорских специфических иммуноглобулинов, Интерферонов (пероральных – Лейкинферона, Реаферона и ректальных – Суппозитоферона, Виферона). Применяются лекарственные препараты – производные нуклеозидов – Рибавирин, Рибамидил, Виразол, Ребетол.

Геморрагическая лихорадка сопровождается токсическим действием вирусного антигена, поэтому для дезинтоксикации применяются инфузионные растворы Глюкозы с Аскорбиновой кислотой и Кокарбоксилазой. Приемлемо одноразовое применение Гемодеза, Реополиглюкина. С целью снижения температуры тела назначают Парацетамол, Ибупрофен или другие антипиретики.

Профилактика геморрагических проявлений требует применения дезагрегантов – Пентоксифиллина, Агапурина, Ксавина. Улучшению микроциркуляции способствуют Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ревипарин натрия.

Применение ангиопротекторов (Рутин, Этимзилат натрия, Пармидин, Доксиум) позволяет снизить кровоточивость сосудов, уменьшая тяжесть геморрагического синдрома. Целесообразно назначение антиоксидантов – Токоферола, Убинона.

Лечение, начатое своевременно, обычно предупреждает развитие инфекционно-токсического шока, но зачастую пациенты поступают уже с его проявлениями и нуждаются во введении Реополиглюкина с Гидрокортизоном, Натрия гидрокарбоната, сердечных гликозидов, Допамина.

Лечение ДВС-синдрома включает Гепарин в фазе гиперкоагуляции, Контрикал, ангиопротекторы. Если геморрагическая лихорадка сопровождается кровотечениями из пищеварительного тракта, то требуется применение Гистиодила, Кваматела и препаратов антацидного действия (Маалокс).

При осложнениях со стороны почек назначают Лазикс, но только после того, как нормализуются показатели гемодинамики.

Болевой синдром, который при геморрагической лихорадке бывает весьма выраженным, купируется Баралгином, Триганом, Спазганом и другими обезболивающими, желательно сочетанное назначение десенсибилизирующих средств Супрастина, Пипольфена. При необходимости применяются Фентанил, Аминазин, Трамадол.

Упорная рвота требует промывания желудка, использования Новокаина, Церукала, Атропина, Аминазина. Артериальную гипертензию, возникающую вследствие интоксикации, купируют Дибазолом, Верапамилом, Кордафеном. Часто развивающийся при вирусных лихорадках судорожный синдром лечат Реланиумом, Сибазоном, Дроперидолом.

Такой комплексный подход к лечению геморрагических лихорадок существенно уменьшает осложнения, укорачивает фазу развернутых проявлений болезни.

Профилактика геморрагической лихорадки

Профилактические мероприятия по предупреждению геморрагических лихорадок включают ряд направлений, главное из которых – защита от переносчиков. Поскольку вспышки болезни наиболее часты в регионах с густыми лесными массивами, территория которых загрязнена человеком, то предупреждающий инфицирование комплекс должен начинаться с расчистки примыкающих к жилью участков. Своевременное выкашивание травы, прореживание кустарников снизят вероятность контакта с клещами и комарами, затруднят доступ диким животным – распространителям заболевания.

Геморрагическая лихорадка зачастую переносится грызунами, поэтому в очагах, где она встречается, необходима дератизация. О контакте с грызунами следует помнить на отдыхе, располагая палатки на открытых, свободных от травы и зарослей местах.

Вдыхание пыли, содержащей вирусы, более вероятно у людей, собирающих хворост и валежник, грибы, ягоды, лекарственные травы, также при уборке подвальных помещений и садовых построек, поэтому такие виды работы требуют осторожности. Крайне нежелательны ночевки на сеновалах и в стогах соломы, заброшенных строениях. Во время сезонного повышения риска заражения лучше обходить стороной обширные насаждения липы и дубовые рощи.

Геморрагические лихорадки, передающиеся контактным путем, требуют тщательного соблюдения гигиенических правил, а также своевременной изоляции заболевших и при подозрении на инфицирование. Весь медицинский инструментарий должен быть одноразовым, предметы пациента для личного использования непременно маркируются.

Существенной опасности подвергаются лица, оказывающие помощь в очаге контактных вирусных лихорадок, поэтому выполнение нормативов индивидуальной защиты должно быть неукоснительным. Предельную осторожность должны проявлять сотрудники лабораторий, проводящих вирусологические исследования материала от пациентов с геморрагической лихорадкой.

Эффективная специфическая профилактика не разработана, ряд исследований с целью ее создания находится на этапе тестирования.

Геморрагическая лихорадка – какой врач поможет? При наличии или подозрении на геморрагическую лихорадку требуется незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!