Женское бесплодие

женское бесплодие фотоЖенское бесплодие – это стойкая неспособность женщины реализовать репродуктивную функцию. Достоверным диагноз бесплодия считается при наличии двух обязательных условий: регулярная половая жизнь на протяжении года (иногда двух), и отсутствие любой контрацепции в этот период. Если женщина указывает на полное отсутствие беременностей в прошлом, бесплодие классифицируется как первичное. Вторичное бесплодие формируется у женщин, уже имеющих случаи беременности в прошлом.

Вопреки ошибочному мнению, причины бесплодия в паре не всегда связаны с нарушениями репродуктивной системы исключительно у женщины. Статистика причин бесплодия на настоящий момент выглядит следующим образом: у 45% бесплодных пар лидирует женский фактор бесплодия, у 40% – мужской, а оставшиеся 15% принадлежат сочетанию обоих. Об исключительно женском бесплодии в паре следует говорить только после исключения мужской инфертильности.

Основные причины женского бесплодия не ограничиваются гинекологическими патологиями, они могут скрываться в психоэмоциональной сфере или в иммунных нарушениях, поэтому иногда идентификация репродуктивной дисфункции требует длительного диагностического поиска.

За женскую репродуктивную функцию отвечают яичники. Они обеспечивают процессы созревания яйцеклетки, которая впоследствии способна оплодотвориться. Все происходящие в яичниках процессы тесно связаны с контролирующей функцией гипофиза и гипоталамуса. При участии фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона гипофиза в яичниках происходит секреция эстрогенов и созревание фолликулов (фолликулярная фаза). Созревший фолликул (граафов пузырек) содержит яйцеклетку. Когда она становится половозрелой, стенка фолликула разрушается и выпускает яйцеклетку наружу (овуляция) для последующего потенциального оплодотворения. Если оно не происходит, яйцеклетка погибает, а в яичнике из остатков разрушенного фолликула при участии лютеинизирующего (ЛГ) гормона гипофиза образуется желтое тело (лютеиновая фаза). Оно функционирует несколько дней, вырабатывая прогестерон, и разрушается накануне очередной менструации.

Если яйцеклетка оплодотворяется, желтое тело продолжает функционировать, обеспечивая сохранность наступившей беременности до момента окончательного формирования плаценты.

Таким образом, овуляция не только отграничивает две фазы менструального цикла, она также является необходимым условием для зачатия. О гормональной причине бесплодия говорят в том случае, когда имеются нарушения правильной работы яичников, приводящей к отсутствию овуляции или ее неполноценности.

Причина бесплодия не всегда связана с яичниками. Иногда его «виновницей» оказывается матка. Маточная форма бесплодия тесно связана с осложнениями после аборта, также она диагностируется у имеющих пороки развития матки женщин, а также у тех, кто страдает хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями. У женщин с репродуктивной дисфункцией нередко диагностируется миомы и полипы матки, гиперпластические процессы.

Около 30% всех бесплодных женщин имеют патологию маточных труб. Патологические процессы в трубах (спайки, воспаления, перегиб и прочие) не позволяют оплодотворенной яйцеклетке спуститься в маточную полость для имплантации и развития.

В последние годы все чаще встречаются и другие виды женского бесплодия, связанные с психологическими и иммунологическими причинами.

Клиническая картина женского бесплодия почти всегда определяется его причиной. Помимо отсутствия беременности у женщин имеется перечень клинических симптомов, относящихся к тому заболеванию, которое его вызвало.

Следует еще раз отметить, что мужское бесплодие не является уникальной ситуацией, поэтому обследование должны проходить оба партнера.

Методы лечения женского бесплодия определяются его причиной и всегда имеют индивидуальный характер. Терапия бесплодия требует от пациенток терпения и позитивного настроя. Каждой желающей стать мамой женщине необходимо помнить, что даже при отсутствии положительного эффекта от проведенной терапии, она все равно имеет высокие шансы получить желанную беременность посредством новых методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Причины женского бесплодия

Перечень причин женского бесплодия весьма обширен, однако их можно классифицировать согласно происхождению, патогенезу, времени появления и набору сопутствующих клинических признаков.

Одна из самых популярных классификаций различает следующие виды женского бесплодия:

- Первичное (60%). Подразумевает отсутствие беременностей в прошлом. Среди причин первичного бесплодия лидируют аномалии и пороки развития гениталий, а также нейроэндокринные расстройства врожденного или приобретенного генеза.

- Вторичное (40%). Диагностируется, если женщина уже беременела ранее. Вторичная репродуктивная дисфункция нередко развивается после травматичных абортов и самопроизвольных выкидышей, хронического инфекционного воспаления (сальпингоофорит) придатков, а также из-за спаечного процесса.

- Абсолютное. К таковому относится ситуация, когда наступление беременности естественным способом невозможна. Эта форма бесплодия подразумевает отсутствие или значительное недоразвитие гениталий.

- Относительное. Женщина бесплодна либо имеет низкий шанс забеременеть только в отношениях с определенным партнером, но не является таковой при его замене. Самая очевидная причина относительного бесплодия – мужская инфертильность.

Для клиницистов более информативным является классификация женского бесплодия согласно топографии его причины. Выделяют:

- Трубное бесплодие. Появляется после нарушения проходимости фаллопиевых труб на фоне функциональных или органических изменений.

- Эндокринное бесплодие. Диагностируется у пациенток с гормональной дисфункцией при отсутствии овуляции или недостаточности лютеиновой фазы.

- Маточное бесплодие. Связано с патологией строения или функционирования эндометрия.

Нередко причиной бесплодия является эндометриоз, но его невозможно отнести к какой-либо форме бесплодия, так как эндометриоидные очаги (гетеротопии) не имеют конкретной локализации. Так, эндометриоз, поражающий фаллопиевы трубы, провоцирует трубное бесплодие, а если он находится в матке (аденомиоз) – бесплодие маточное.

Изучается иммунологический аспект женского бесплодия, основанный на обнаружении антиспермального антигена, однако окончательного вывода эти исследования еще не имеют.

Психогенное бесплодие связано с функциональными нарушениями психоэмоциональной сферы у женщин (с неврозами и психопатиями).

Следует отметить, что, несмотря на большой опыт в диагностике причин репродуктивной дисфункции у женщин, происхождение небольшого количества случаев бесплодия остается неясным.

Симптомы и признаки женского бесплодия

Единственным достоверным клиническим признаком бесплодия является отсутствие беременности в паре, при условии, что партнеры живут регулярной половой жизнью и не предохраняются в течение не менее года. Чем дольше «бесплодный» период в паре, тем сложнее вылечить женское бесплодие. Своевременной считается терапия, начатая не позднее трехлетнего инфертильного периода.

Следует отметить, что фертильность (и мужская, и женская) значительно снижается по мере физиологического «старения» репродуктивной системы. Нередко современные женщины откладывают материнство в угоду профессиональному росту и материальному благополучию, однако шансы на беременность у перешагнувших 37-летний рубеж значительно снижаются.

Невозможность забеременеть может быть единственной жалобой. Однако чаще симптомокомплекс бесплодия включает и другие признаки, и именно они могут указать на вероятную причину инфертильности.

Говорить о симптомах бесплодия сложно, ведь оно может сопровождать очень многие гинекологические и экстрагенитальные недуги.

Если бесплодие спровоцировал инфекционно-воспалительный процесс, у пациентки будет присутствовать жалобы, присущие хроническому сальпингоофориту. На спаечный процесс указывают постоянные тазовые боли различной интенсивности и информация о перенесенных гинекологических операциях или абортах.

Основные причины женского бесплодия чаще связаны с гормональной дисфункцией различного происхождения. Пациентки жалуются на различные менструальные нарушения. Серьезные эндокринные патологии можно заподозрить уже при внешнем осмотре, обычно они проявляются в виде неправильного распределения жировой ткани и волосяного покрова, недоразвитии молочных желез.

При вторичном характере бесплодия пациентки иногда могут указать на его непосредственную причину – осложненные роды и/или аборты, выкидыши, полостные операции и прочие. В беседе с пациенткой важно знать о наличии эпизодов специфической вагинальной инфекции (особенно гонореи). В условиях сниженной иммунной защиты специфическая микрофлора провоцирует воспалительный процесс в фаллопиевых трубах и провоцирует их повреждение.

Женские болезни и бесплодие

Вторичное бесплодие является серьезным осложнением многих гинекологических недугов, однако при правильной и своевременной диагностике и лечении его можно избежать.

Чаще шансы на вторичное бесплодие в качестве осложнения увеличивают:

- Инфекционно-воспалительные процессы, которые провоцируют трубное бесплодие. Проникая в полость фаллопиевых труб, инфекция формирует местные воспалительные процессы. Стенки трубы утолщаются, а выстилающая трубную полость слизистая начинает в избытке вырабатывать воспалительный секрет. С течением времени он становится вязким и способен склеивать стенки трубы, то есть формируются спайки, которые «запаивают» трубу, и эвакуация яйцеклетки в матку становится невозможной. Такие структурные нарушения могут спровоцировать и внематочную беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка на своем пути встречает препятствие (место слипания стенок трубы), останавливается и начинает развиваться в трубной полости.

Среди всех случаев бесплодия 40% принадлежит перитонеальному бесплодию. Оно формируется на фоне спаечного процесса в тазовой полости после воспалительных заболеваний придатков.

- Дисгормональные состояния. Хроническая ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы провоцируют эндокринное бесплодие. В основе всех этих процессов лежит дисбаланс половых гормонов по причине нарушения регуляции гормональной функции яичников.

У всех имеющих эндокринное бесплодие пациенток отмечаются нарушения менструального цикла. Лидирующая роль в патологических дисгормональных процессах принадлежит гиперэстрогении. Она провоцирует гиперпластические процессы в эндометрии и стойкую ановуляцию.

Существует небольшой перечень заболеваний, которые практически всегда приводят к репродуктивной дисфункции и бесплодию. Именно таким является эндометриоз. Суть патологического процесса при этой болезни заключается в разрастании участка ткани эндометрия за пределами ее обычного расположения. Это могут быть яичники (эндометриоидная киста), трубы, шейка матки, наружные гениталии, брюшина. Иногда эндометриоидная ткань врастает в подлежащий мышечный слой (миометрий), в этом случае заболевание меняет название на «аденомиоз».

Вне зависимости о локализации, такие очаги продолжают функционировать согласно своему назначению: они циклично разрастаются и отторгаются с выделением крови, то есть фактически менструируют.

Высокий риск бесплодия при эндометриозе связан с его обширным поражающим воздействием на половые структуры:

- Эндометриозный процесс нарушает нормальную анатомию маточных труб и провоцирует в них местное воспаление (трубное бесплодие).

- Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы при эндометриозе провоцируется избытком эстрогенов (эндокринное бесплодие).

- Эндометриоидные очаги могут спровоцировать спаечный процесс в тазовой полости (перитонеальное бесплодие).

Бесплодие также практически всегда сопровождает синдром поликистозных яичников, когда на фоне гормональных сдвигов яичники изменяются структурно. Увеличение концентрации андрогенов провоцирует утолщение наружной оболочки яичников. В итоге фолликулы, готовые к овуляции, не могут разрушиться, чтобы освободить яйцеклетку, вместо этого они остаются на месте, начинают накапливать жидкость и трансформируются в мелкие кисты.

Таким образом, можно утверждать, что бесплодием может осложниться любая женская патология, связанная с серьезным нарушением правильной секреции половых гормонов или со структурными изменениями в половых органах.

Диагностика женского бесплодия

Существует определенный логический порядок проведения диагностических мероприятий при наличии бесплодия. Диагностика подразделяется на несколько основных этапов и может завершиться на одном из них, либо продолжиться до последнего.

I. Беседа с пациенткой. Изучаются жалобы, уточняется характер менструальной функции, устанавливается момент появления бесплодия (первичное или вторичное) и обстоятельства, ему предшествовавшие (аборты, воспаления, половые инфекции и прочие).

Уже на этом этапе необходимо выяснить о половом здоровье партнера и рекомендовать ему параллельное обследование.

Для дальнейшей диагностики важно узнать о наличии внегенитальной патологии (сахарный диабет, патология щитовидной железы и надпочечников).

II. Общий осмотр. Визуальная оценка правильности телосложения, наличии и характере ожирения, состояния кожных и волосяных покровов помогают оценить вероятность наличия дисгормональных процессов и нарушения полового развития.

III. Гинекологический осмотр. На этом этапе возможно предположительно диагностировать воспалительный процесс, наличие миомы, полипов, изменение положения тазовых органов по причине наличия спаек, а также оценить состояние гениталий.

IV. Лабораторная диагностика. Включает общеклиническое обследование, анализы на состав влагалищной микрофлоры и половые инфекции, а также гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон, тестостерон, гормоны щитовидной железы и прочие). Перечень необходимых анализов может меняться согласно особенностям клинической картины и предполагаемого диагноза. Могут быть назначены дополнительные гормональные пробы, иммунологическое обследование.

V. Ультразвуковое сканирование тазовых органов. Переоценить важность и информативность УЗИ невозможно. С его помощью определяется характер расположения гениталий, степень их развития, наличие патологических образований (кисты, миома, полип), спаек и воспалительных изменений. Также выявляется состояние эндометрия (диагностируется гиперпластический процесс), обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии. При гормональной дисфункции метод помогает увидеть, как меняется структура и функционирование яичников в разные фазы цикла, чтобы в поддержку гормональным тестам диагностировать ановуляцию или увидеть признаки поликистоза.

VI. Дополнительные исследования. Проводятся индивидуально согласно показаниям. При значительном повышении концентрации пролактина необходима рентгенография черепа и турецкого седла, а при наличии гиперпластических процессов или иной внутриматочной патологии иногда рекомендуется гистероскопия.

Лапароскопия помогает диагностировать эндометриоз, трубное бесплодие, патологию яичников.

Нередко для поиска истинных причин женского бесплодия привлекаются смежные специалисты, которые также назначают дополнительные обследования.

Лечение женского бесплодия

Терапия женской инфертильности не относится к простым задачам, а ее успех, даже при самом квалифицированном лечении, не всегда гарантирован.

Методы лечения женского бесплодия зависят от его формы и включают значительный перечень медикаментозных и хирургических мероприятий.

Бесплодие, обусловленное нарушением нормальных механизмов овуляции, требует медикаментозной гормональной коррекции. Сначала восстанавливается аналогичный физиологическому менструальный цикл с помощью гормональных препаратов, содержащих необходимое соотношение эстрогенов и прогестерона. Когда контрольное лабораторное обследование подтверждает наличие двухфазного цикла, приступают к стимуляции овуляции (тоже гормонами).

Параллельно с гормонотерапией устраняются имеющиеся эндокринные и обменные нарушения. При ожирении составляется персональный план питания и физической активности, назначаются гипогликемические препараты. Гирсутизм (патологическое оволосение) устраняется антиандрогенными препаратами (Диане-35).

Весьма проблематично добиться желаемого эффекта от гормональной терапии при поликистозе яичников. Нередко консервативная терапия безуспешна, поэтому проблема устраняется хирургически. Суть оперативных методик состоит в удалении той части тканей яичника, которые стимулируют избыточную секрецию андрогенов.

Если бесплодие имеет трубный генез, при помощи лапароскопии восстанавливают проходимость фаллопиевых труб. В случае успеха проведенной манипуляции, беременность наступает в течение года.

Хирургическое вмешательство всегда требуется при имеющемся спаечном процессе, наличии в матке синехий (сращений) и полипов.

Инфекционно-воспалительные процессы в качестве источника бесплодия подразумевают адекватное антибактериальное лечение.

Миома матки и эндометриоз лечат согласно установленным принципам терапии этих патологий.

Экстракорпоральное (то есть вне женского тела) оплодотворение (ЭКО) применяется согласно имеющимся строги показаниям:

- абсолютное трубное бесплодие;

- отсутствие беременности у преодолевших 30-летний рубеж пациенток, перенесших в прошлом операции на трубах, если ожидаемая беременность не наступает спустя год;

- отсутствие ожидаемого эффекта от длительной (пять и более лет) консервативной терапии по поводу непроходимости труб;

- если после полного обследования генез бесплодия остается невыясненным;

- иммунологическое бесплодие после безуспешной терапии.

Нередко пациентки спрашивают, есть ли профилактика женского бесплодия. Вторичное бесплодие всегда предполагает появление патологических причин репродуктивной дисфункции, в большинстве случаев этого события можно избежать. Профилактика женского бесплодия может подразумевать адекватную контрацепцию, исключение бесконтрольных половых связей, своевременное лечение инфекционно-воспалительных процессов и гормональной дисфункции.