Желудочковая тахикардия

желудочковая тахикардия фотоЖелудочковая тахикардия – это быстрая работа желудочков с частотой ударов более ста в результате возникновения очага, который генерирует и поддерживает часто возникающие электрические импульсы. Симптоматика желудочковой тахикардии находится в зависимости от её продолжительности и может проявляться как абсолютным отсутствием ощущений сердцебиения, так и развитием коллапса, а также наступлением летального исхода.

Желудочковую тахикардию удаётся установить с помощью электрокардиограммы. Для лечения желудочковой тахикардии используются препараты антиаритмического действия и кардиоверсия, которые назначаются по показаниям. При необходимости проводится длительная терапия с применением кардиовертер дефибриллятора.

Аритмия, для которой характерна частота сокращений желудочков с меньшим ритмом, называется медленной желудочковой тахикардией. Такое состояние считается доброкачественным, поэтому не нуждается в применении медикаментозного лечения, пока не появятся гемодинамические симптомы.

На возникновение желудочковой тахикардии существенное воздействие могут оказывать различные сердечные аномалии, а также гипомагниемия, гипокалиемия, гипоксия, ацидоз и побочные воздействия некоторых лекарственных препаратов. Также данная аритмия бывает нескольких видов, таких как мономорфная, полиморфная, устойчивая и неустойчивая. Очень часто она перерастает в желудочковую фибрилляцию, а в дальнейшем это становится причиной остановки сердца.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Такая своеобразная аритмия, которая характеризуется пароксизмами, то есть приступами биения сердца, не превышающими, как правило, ста восьмидесяти ударов в минуту является пароксизмальной желудочковой тахикардией. Данные сердечные сокращения возникают в результате импульсов эктопического характера, которые впоследствии замещают нормальный синусовый ритм.

Для пароксизмальной желудочковой тахикардии свойственно стремительное начало и быстрое окончание, различная продолжительность, при которой сохранён постоянный ритм. Эктопические толчки могут формироваться в желудочках, атриовентрикулярном соединении или предсердиях.

Эта форма аритмии по своей этиологии и патогенетики очень похожа на экстрасистолию. Таким образом, экстрасистолы, следующие друг за другом, расцениваются как непродолжительный приступ тахикардии. В таком состоянии кровообращение в сердце циркулирует неэффективно, поэтому приступы сердцебиения, которые образуются вследствие сердечной патологии, становятся причиной недостаточности кровообращения. При проведении длительной ЭКГ почти у 25% больных выявляется пароксизмальная форма аритмии желудочков.

Данная аритмия классифицируется по месту расположения на такие формы, как желудочковая, атриовентрикулярная и предсердная. Первые две аритмии объединяются и представляют суправентрикулярную форму. А вот пароксизмальная желудочковая тахикардия может протекать остро, хронически и непрерывно рецидивируя. Последняя форма аритмии может длиться многие годы и вызывать при этом аритмогенную кардиомиопатию, а также недостаточность кровообращения.

В зависимости от механизма развития данной формы тахикардии, она может быть реципрокной, эктопической, многофокусной и ей всегда предшествует экстрасистолия.

Как правило, причинами образования пароксизмальной тахикардии считается повышение активации симпатической части нервной системы и различные поражения сердечной мышцы в виде воспаления, некроза, дистрофии или склероза.

Для пароксизмальной желудочковой тахикардии характерны эктопические возбуждения, которые локализуются в пучке Гиса, в волокнах Пуркинье и ножках пучка Гиса. В основном желудочковая тахикардия чаще развивается у пожилых мужчин при ИБС, гипертонической болезни, сердечных пороках, миокардитах и инфарктах.

Важным моментом в развитии пароксизмальной желудочковой тахикардии считаются имеющиеся пути дополнительного характера для проведения возбуждений в миокарде с врождённой этиологией или возникшие после миокардита, кардиомиопатии или инфаркта. Такие пути вызывают патологический круговорот возбуждений по миокарду.

Симптоматика приступа при пароксизмальной желудочковой тахикардии может складываться из шума в голове, головокружения и чувства сжатого сердца. Реже наблюдается гемипарез и афазия. Иногда появляется потливость, тошнота, метеоризм и лёгкий субфебрилитет. В конце приступа отмечается продолжительная полиурия в виде значительного количества мочи низкой плотности и со светлым оттенком. Затянувшееся состояние пароксизма может вызвать снижение АД, слабость и развитие обморока. Для пароксизмальной желудочковой тахикардии с ЧСС более ста восьмидесяти ударов в минуту характерно формирование желудочкового мерцания.

Длительное течение приступа может стать причиной отёка лёгких и кардиогенного шока. Для пароксизмальной желудочковой тахикардии характерно изменение и расширение всего комплекса QRS, который напоминает экстрасистолы желудочков. Также на электрокардиограмме может быть выявлен неизменённый, обычный Р-зубец.

Как правило, пациентов с диагнозом пароксизмальная желудочковая тахикардия экстренно госпитализируют. Для купирования пароксизма внутривенно вводят Новокаинамид, Пропранолол, Аймалин, Хинидин, Ритмодан, Кордарон, Изоптин и Этмозин.

Прогноз пароксизмальной желудочковой тахикардии неблагоприятный, особенно если она развивается при патологиях сердца, так как такие поражения сердечной мышцы способствуют образованию мерцанию желудочков. А вот при отсутствии характерных осложнений больные достигают многолетней выживаемости.

Летальный исход в данном случае наблюдается у больных с сопутствующими сердечными пороками, а также после ранее перенесенной клинической смерти или реанимации.

Желудочковая тахикардия причины

Желудочковая тахикардия развивается на фоне патологических сердечных заболеваний и чаще всего в пожилом возрасте после инфаркта миокарда. Для более молодого поколения характерны другие заболевания, такие как кардиомиопатии разных форм (аритмогенная правожелудочковая, дилятационная, гипертрофическая), а также синдром Бругада, миокардит, пороки сердца и синдром, для которого характерен удлинённый QT.

При повышенном давлении развивается аритмия в результате выраженного увеличения желудочка слева и его расширении в сочетании с коронарной недостаточностью.

Очень часто желудочковая тахикардия выявляется в процессе оперативного вмешательства, проводимого в области грудной клетки, пункции перикарда, во время эндоскопии или катетеризации сердца. Это может быть связано с механическим раздражением сердечной мышцы, а также является следствием оперативного вмешательства, анестезии и гипоксии.

Кроме того, гипокалиемия, отравление циклопропаном, хлороформом могут стать причиной появления желудочковой тахикардии. Также определённые лекарственные средства, такие как Алупет, Норадреналин и Адреналин и даже Этмозин, Новокаинамид, Хинидин (антиаритмические препараты) способны вызвать тахикардию или сделать её течение гораздо худшим. Довольно редко можно наблюдать желудочную тахикардию без явных поражений сердца. Как правило, это происходит в детстве или немного старше, а причина возникновения данного состояния остаётся невыясненной.

Иногда данный вид аритмии могут спровоцировать некоторые препараты, которые удлиняют интервал QT (Пробукал, аминогликозиды, трициклические антидепрессанты) или вызывают гипокалиемию, т.е. диуретики.

Факторами, которые способствуют возникновению желудочной тахикардии, считаются различные напряжения физического или психического характера, курение, гипокалиемия, гипоксия и нарушения кислотного и щелочного баланса в организме.

Желудочковая тахикардия симптомы

У разных пациентов желудочковая тахикардия в своих субъективных ощущениях имеет неодинаковую выраженность. Кратковременные приступы могут очень сильно влиять на общее самочувствие и поэтому определяются только с помощью исследований на ЭКГ.

Симптоматика ощущений напоминает внезапно начинающиеся приступы биения сердца, которые также и неожиданно оканчиваются. Иногда желудочковая тахикардия проявляет себя в виде начинающейся слабости во всём организме, затруднённого дыхания, появления болей или тяжести за грудной клеткой. А вот в некоторых случаях отмечается клиническая картина, для которой характерна ишемия мозга, т. е. парезы, головокружения, афазия, обмороки, нарушения зрения и синдром Морганьи – Адамса – Стокса, который чаще диагностируют у пациентов, имеющих блокаду предсердия и желудочка.

Приступы при желудочковой тахикардии отмечаются очень часто и проявляются кардиогенным шоком и недостаточностью работы сердца. Кардиогенный шок при тахикардии желудочковой формы в основном появляется у больных с диагнозом инфаркт миокарда в острой форме или при застойной форме недостаточности сердца. Иногда аритмия провоцирует развитие отёка лёгких. Во время приступа ЧСС может колебаться от ста до двухсот ударов в минуту, а в некоторых случаях достигает даже 300 ударов. Как правило, на ЭКГ определяют правильный ритм сердца, но при длительном наблюдении удаётся выявить его нерегулярность.

При прослушивании сердца выявляют громкие колебания первого тона, квалифицируемого как «пушечный». Он случается как следствие короткого промежутка времени (около 0,1 секунды) между систолой предсердия и систолой желудочков.

У больных при пониженном АД очень слабо прослушивается второй сердечный тон, а иногда его практически не удаётся услышать, что может стать причиной ошибочного подсчёта сердечных сокращений. Расщепление тонов сердца связано с неодновременным сокращением желудочков и таким же закрытием клапанов. При желудочковой тахикардии не принимает участие систола предсердий в наполнении желудочков, поэтому это уменьшает сердечный выброс. А в итоге это может стать причиной коллапса. Кроме того, вены в области шеи имеют меньшее наполнение в отличие от пульсации артерий. Это можно объяснить тем, что синусовый узел имеет контроль над систолой предсердий. Именно этот симптом, связанный с разницей пульсации, является важным диагностическим критерием.

Остальная симптоматика и нарушения будут зависеть от основной патологии больного.

Желудочковая тахикардия ЭКГ

На электрокардиограмме желудочковая тахикардия проявляется в виде уширенных комплексов QRS, которые возникают с ЧСС более ста ударов в минуту. На момент приступа желудочковые комплексы могут меняться или быть неизменными. Используя эти данные, различают мономорфную желудочковую тахикардию, двунаправленную и желудочковую тахикардию пируэт (полиморфную).

При пируэте комплекс QRS меняется от одного цикла к другому. При двунаправленной тахикардии отмечается не только изменённый желудочковый комплекс, но и изменение расположения электрооси сердца. Таким образом, блокируется правая ножка пучка Гиса, которая чередуется с поворотами сердечной электрооси влево и вправо. При желудочковой тахикардии сокращение предсердий происходит вне зависимости от желудочков. Аритмия распознаётся на ЭКГ при выявлении трёх подряд эктопических комплексов, которые следуют с ЧСС ста ударов в минуту. Длительность приступа может быть больше или меньше тридцати секунд, поэтому желудочковая тахикардия бывает устойчивой (> 30 сек.) и неустойчивой (<30 сек.). Неустойчивую форму можно распознать во время контролирования ЭКГ в течение суток. Устойчивая форма очень часто провоцирует гемодинамические нарушения, которые способствуют возникновению фибрилляции желудочков.

Сердечный ритм при желудочковой тахикардии практически правильный, и предсердия сокращаются независимо от желудочков.

Характерными признаками желудочковой тахикардии на ЭКГ являются: диссоциация атриовентикулярного характера; QRS больше 0,14 секунд при имеющемся желудочковом комплексе как при блокаде правой ножки пучка Гиса или больше 0,16 секунд как при блокаде левой ножки пучка Гиса; отклонение сердечной электрооси влево и желудочковые комплексы как при блокаде правой ножки пучка Гиса; резкое отклонение сердечной электрооси влево на 90 градусов и QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса; одинаковое направление комплексов для всех отведений грудного отдела; нетипичная форма комплексов QRS.

Для двунаправленной желудочковой тахикардии характерно чередование расположенных в двух направлениях комплексов желудочков. Причина таких изменений пока не известна. При появлении этой формы аритмии на ЭКГ обнаруживают тяжёлое поражение миокарда или интоксикацию сердечными гликозидами. Её прогнозирование очень плохое, так как это приводит к фибрилляции желудочков.

Для парасистолической, редкой желудочковой тахикардии, характерны короткие пароксизмы. Первое эктопическое возбуждение образуется на разном расстоянии от предыдущего комплекса синуса, то есть проявляется в виде непостоянного интервала сцепления.

Желудочковая тахикардия пируэт или полиморфная представляет собой периодические изменения электрооси желудочкового комплекса, что приводит к появлению отрицательно и положительно направленных комплексов QRS. Кроме того, изменяются зубцы R или S в своей амплитуде, напоминающие веретено. Отсюда и название формы желудочковой тахикардии, для которой характерна абсолютная хаотичность в образовании желудочковых возбуждений. Кроме того, она способна спонтанно прекращаться. Очень часто данная форма имеет ещё и удлинение интервала QT, вызываемого гипокалиемией и гипомагнезеимией.

Желудочковая тахикардия лечение

Вся терапия данного состояния направлена на снижение ЧСС и предупреждение дальнейших пароксизмов с минимизацией возникновения осложнений. Как правило, в лечении нуждаются только злокачественные формы аритмий. Существует несколько показаний для использования препаратов антиаритмического действия. Для начала это может быть неблагоприятный прогноз желудочковой тахикардии. Затем негативное её воздействие на гемодинамику и плохая переносимость аритмии.

Для того чтобы устранить желудочковую тахикардию необходимо определить источник её возникновения и если это возможно, попытаться избавиться от него, особенно если это связано с психическими и эмоциональными реакциями, различными физическими перенапряжениями, влияниями парасимпатического характера, интоксикациями организма, аритмогенным действием медицинских препаратов и пр.

Лицам, не имеющим хронических патологий сердца, плохо переносящим желудочковую экстрасистолию, назначают препараты психотропного действия. При брадикардии используют холинолитики, а при нарушениях баланса электролитов применяют препараты с магнием и калием.

На сегодняшний день для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии применяется Лидокаин. Хотя он и считается не совсем эффективным, но действует довольно быстро и вызывает незначительные осложнения. Также используют во время приступов внутривенное введение Новокаинамида по 10 мг/кг и Соталола.

Антиаритмические препараты назначают для лечения тахикардии с некоронарогенными патологиями миокарда, для которых не характерна сниженная его сократительная работа. К этим препаратам можно отнести Пропафенон, Аллапинин и Этацизин.

Значительная роль в лечении желудочковой тахикардии принадлежит адренергическим блокаторам. Эти препараты снижают летальность у пациентов, которые перенесли инфаркт, а также частоту внезапного летального исхода.

Клинические исследования говорят о том, что применение Бисопролола для лечения пациентов с диагнозом сердечная недостаточность способствует подавлению аритмий и снижает смертность. Кроме того, он благополучно используется при заболеваниях сердца, которые сочетаются с увеличением желудочка слева, перерождением миокарда с различным генезом и для лечения идиопатической желудочковой тахикардии. Иногда в терапии применяется Верапамил.

Основополагающая роль в терапии желудочковой тахикардии отводится блокаторам калиевых каналов, для которых характерно замедление реполяризации. К таким средствам относятся Амиодарон, Соталол, а также некоторые препараты, не практикуемые в России, такие как Азимилид, Ибутилид, Дофетилид и др. Однако исследования показали, что Соталол, имея высокую эффективность, обладает многими побочными действиями, например, аритмогенным эффектом и его вероятность увеличивается с поднятия дозы данного средства.

Больным с полиморфной аритмией лечение проводится с учётом размера QT на синусовом ритме сердца. При стабильной динамике и исходно имеющейся нормальной величине интервала QT назначают такие антиаритмические средства, как Амиодарон, Бета-блокатор, Прокаинамид, Лидокаин, Соталол. При сниженном сокращении миокарда терапия ограничивается использованием в сниженных дозах Лидокаина, Амиодарона или проводят электрошоком кардиоверсию.

Купирование пароксизма при полиморфной аритмии, для которой характерен удлинённый интервал QТ достигают внутривенным введением Магнезии или искусственным навязыванием ритма с более высокой частотой. Иногда положительного результата можно добиться благодаря введению Изопротеренола. Иногда достаточным оказывается назначение Лидокаина или Дифенина.

Для тех пациентов, у которых во время пароксизма аритмии, появляется ишемия мозга или миокарда, отёк лёгких, или гипотония, применяют электрошок при частоте ритма в сто пятьдесят ударов в минуту. Затем больным приступают оказывать первую помощь в виде подачи кислорода, устанавливании катетера в вену и подготавливают набор для интубирования. Перед терапией элекроимпульсами вводят успокаивающий Диазепам до 15 мг внутривенно или Морфин, как препарат для премедикации. У больных с мономорфной аритмией купировать приступ удаётся с помощью заряда с энергией 100 j.

За последнее время в практической медицине широко стали использовать имплантацию кардиовертер дефибрилляторов, чтобы снизить риск смертности пациентов с диагнозом злокачественных форм аритмий.