Ювенильные кровотечения

Ювенильные кровотечения – это группа расстройств менструального цикла периода полового созревания дисфункционального характера, не связанных с органическими патологиями. Дисфункциональные ювенильные кровотечения появляются в период становления гормональной функции яичников, их причины могут появиться задолго до начала менструаций, либо возникнуть после первых месячных.

Яичники в качестве гормональной железы начинают формироваться в период активного полового созревания (пубертатный). Возрастная норма пубертата имеет широкие допустимые пределы, но его физиологические границы находятся в возрасте от 8-ми до 16-ти лет. В этом возрастном промежутке яичники «взрослеют», но темпы их развития чаще индивидуальны, поэтому первая менструация (менархе) не у всех девочек приходит в одном возрасте. В период пубертата последовательные структурные и функциональные перемены происходят не только в тканях яичников, самые значимые из них также присутствуют в головном мозге – в центрах, регулирующих яичниковую функцию. Гипофиз и гипоталамус вместе с яичниками формируют главное звено репродуктивной системы, поэтому созревание яичников и этих центров всегда симметрично.

Итак, как и когда формируется менструальный цикл, и каковы его общепринятые за норму параметры?

Половое созревание стартует в 8-летнем возрасте и завершается (у здоровых девочек) к 16-ти годам. По его окончании яичники способны функционировать в качестве гормональной женской железы, а внешние черты девочки приобретают «взрослый» оттенок. В этот временной промежуток закрываются зоны роста в трубчатых костях, тело активно растет в длину, а мышечная и жировая ткань распределяются таким образом, что фигура девочки становится «женской».

Процессы полового созревания происходят постепенно, что позволяет весь пубертат разделить на несколько важных этапов:

- Подготовительный, препубертатный, период. Стартует в 8-ми – 9-тилетнем возрасте. Организм девочки впервые начинает синтезировать эстрогены. Они вырабатываются эпизодически и хаотично, а их уровень слишком низкий для поддержания полноценной гормональной функции яичников.

Начинаются «скачки роста» тела, появляются первые внешние признаки половой принадлежности: округляется контур бедер, формируется «женский» таз. Слизистая, выстилающая половые пути, также начинает активно меняться: она утрачивает однослойное строение благодаря появлению слоя промежуточных клеток.

- Начало пубертата, или собственно полового созревания. Ему принадлежат несколько лет. В первую его половину (10-13 лет) гипофиз опосредованно (через секрецию ФСГ и ЛГ) стимулирует начало гормональной деятельности яичников. Гормоны яичников, в свою очередь, провоцируют развитие молочных желез, рост волос «по женскому типу» на теле и изменение состава микрофлоры в слизистых влагалища (появляются лактобактерии). По окончании этого периода интенсивный рост тела завершается.

Кульминацией первой фазы пубертата является первая менструация (менархе).

- Завершающая фаза пубертата. Первая менструация не тождественна полноценной гормональной функции яичников. Гормоны все еще синтезируются без четко установленного ритма, а их уровень все еще не способен обеспечить овуляцию. К 16-ти годам, когда вторая фаза пубертата завершается, яичники начинают работать в циклическом ритме, а концентрация ФСГ и ЛГ способна стимулировать полноценную овуляцию. Полноценное гормональное сопровождение окончания полового созревания обеспечивает завершение развития женского фенотипа.

Менархе и полноценная овуляция являются важными критериями правильного формирования яичников. Однако после старта менструальной функции регулярные месячные случаются только у 20% девочек, и только у 25% первые циклы имеют овуляторный характер. Как правило, менструальная функция по прошествии некоторого времени нормализуется самостоятельно. Однако иногда месячные в этот возрастной период (ювенильный) приобретают признаки кровотечений.

Ювенильные кровотечения развиваются не по причине анатомической патологии. У их истоков чаще присутствует нарушение функциональной связи между яичниками и регулирующими органами (гипофиз-гипоталамус), отчего они и называются дисфункциональные. Ювенильные кровотечения чаще диагностируются в первые два года после старта менструальной функции.

Клиника ювенильных кровотечений весьма разнообразна, некоторые из них не требуют серьезной коррекции, а другие приводят девочку в стационар. Маточные кровотечения у девочек требуют подробного обследования, так как иногда их провоцируют негинекологические причины: болезни крови, печени, щитовидной железы и прочие.

Чтобы ликвидировать маточное кровотечение необходимо установить его причину, поэтому остановка ювенильного кровотечения является лишь одним из этапов терапии. Перечень лечебных мероприятий зависит от особенностей каждого конкретного случая и может подразумевать как несложную гемостатическую терапию, так и серьезное гормональное лечение.

У большинства юных пациенток дисфункциональные кровотечения имеют благоприятный прогноз и проходят по завершении подросткового периода.

Что такое ювенильные маточные кровотечения

Ювенильными называют кровотечения у девочек, проходящих в период полового созревания. К таковым относятся только те кровотечения, которые носят функциональный характер, когда они не связаны с органической патологией или гинекологическими недугами. Если основной период становления менструальной функции пройден (например, у подростков), возникающие маточные кровотечения могут иметь совершенно другие причины, в том числе органические.

С данным термином связано множество заблуждений и неточностей, однако для понимания сути нарушений при ювенильных кровотечениях гораздо важнее понимать, почему и как они случаются.

Физиологическим менструальный цикл можно назвать только при наличии полноценной овуляции, которая разделяет цикл на две важные взаимосвязанные фазы – фолликулярную (первую) и лютеиновую (вторую). Фолликулярная фаза согласуется с названием гормона гипофиза ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), «помогающего» фолликулам яичников достигать зрелого состояния. За один полный менструальный цикл яичник (чаще один) успевает «вырастить» один зрелый фолликул – полостное образование с тонкой стенкой и жидким (фолликулярная жидкость) содержимым. Внутри фолликула находится яйцеклетка, которая созревает с ним симметрично. Фолликул питает и оберегает от негативного воздействия растущую яйцеклетку. Еще одной важной функцией фолликула является секреция эстрогенов (эстрадиола).

В овуляцию стенка фолликула разрушается, а зрелая, готовая к оплодотворению, яйцеклетка перемещается за пределы яичника. С этого момента стартует следующая, вторая, фаза цикла – лютеиновая.

Все происходящие в яичниках изменения в лютеиновую фазу также контролируются гипофизом, он вырабатывает лютеинизирующий гормон (ЛГ). Из разрушенного фолликула формируется так называемое желтое тело – временная структура, секретирующая прогестерон.

Перечисленные циклические процессы в системе “гипоталамус – гипофиз – яичники” происходят ежемесячно и обеспечивают регулярную менструальную функцию.

В первые полтора/два года после менархе месячные приходят регулярно только у каждой пятой девочки. У остальных они задерживаются либо опережают предполагаемый срок, имеют различную продолжительность и кровопотерю. Как правило, подобные колебания корректируются организмом по мере формирования нормальной гормональной функции, но иногда адаптационные механизмы сбиваются, и появляется менструальная дисфункция в виде маточных кровотечений.

Таким образом, ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения являются следствием несовершенства регуляции менструального цикла.

Причины ювенильных кровотечений

Логично предположить, что ювенильные кровотечения возникают либо по причине дисфункции регулирующих центров (гипоталамус – гипофиз), либо их провоцирует нарушение функции самих яичников.

Чаще у девочек маточные кровотечения носят ановуляторный характер. В первые после менархе год или два «дозревают» не только яичники, но и гипоталамо-гипофизарные структуры. Секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в это время не всегда имеет ритмичный характер, поэтому процессы фолликулогенеза в яичниках деформируются и приводят к ановуляции.

Маточные кровотечения в пубертате провоцируются особым типом ановуляции, когда яичники недополучают необходимые гормоны и не могут «вырастить» зрелый фолликул, в итоге происходит его атрезия на пути к овуляторной стадии. Появляется прогестероновый дефицит. Эстрогенов синтезируется мало, но по причине ановуляции, они воздействуют на организм долго, провоцируя чрезмерное разрастание эндометрия.

В позднем пубертате и постпубертатном периоде (у подростков) кровотечения случаются на фоне овуляции. Овуляторные маточные кровотечения ассоциированы с недостаточной продукцией ЛГ гипофизом и неполноценностью желтого тела.

Помимо гормональных причин, ювенильные кровотечения у девочек провоцируются недоразвитой маткой, когда ее сократительная функция не сформирована окончательно.

Важную роль в появлении менструальной дисфункции у девочек играют и внешние факторы: плохо сбалансированное питание, эмоциональные переживания, некорректные физические нагрузки и переутомления, инфекционные недуги.

Клиника ювенильных кровотечений

Первое маточное кровотечение может совпасть с первыми месячными, но чаще оно появляется в первые два года после их начала. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения отличаются клиническим разнообразием, так как различаются продолжительностью и интенсивностью. Все они не сопровождаются болями и быстро приводят к анемизации.

Чаще ювенильные кровотечения имеют следующие симптомы:

- Длительные, продолжающиеся более 8-ми суток кровянистые выделения.

- Частые кровотечения с интервалом менее 21-го дня.

- Слишком большая кровопотеря. Обычно она отмечается, когда кровотечение совпадает с менструацией.

- Межменструальные кровотечения.

Нередко кровотечение имеет четкую связь с каким-либо провоцирующим фактором: стрессом, переохлаждением, чрезмерной физической нагрузкой и прочими. Как правило, такие кровотечения не имеют тенденции к повторению, если их внешняя причина устраняется.

Тяжесть кровотечения определяется перечнем последствий. Длительное и/или обильное кровотечение провоцирует анемию и негативно влияет на организм девушек.

Иногда отличить обычную менструацию от кровотечения непросто. Для достоверной диагностики требуется исключить все возможные причины нефункционального характера: заболевания крови, синдром поликистозных яичников, пороки развития гениталий и прочие. Диагностика включает в себя:

1. Изучение анамнеза, который может указывать на наличие хронических и/или врожденных патологий, в том числе внегенитального характера.

В беседе с девочкой необходимо определить психологические особенности, выяснить ее отношение к происходящим с ней переменам. К сожалению, вступающие в пубертат юные пациентки не всегда имеют доверительные отношения в семье, поэтому не могут откровенно общаться на интимные темы с близкими людьми.

2. Осмотр. Девочки пубертатного возраста с ювенильными кровотечениями нередко имеют внешние признаки нарушения правильного полового развития. При внешнем осмотре важно соотнести возраст пациентки и выраженность признаков полового созревания (развитость молочных желез, рост волос на теле и подобные).

Гинекологический осмотр также проводится, но имеет меньшую информативность в сравнении с лабораторной и инструментальной диагностикой.

3. Лабораторные исследования:

- подробный анализ крови с обязательным определением всех факторов свертывания. Важно также определить степень анемии (гемоглобин);

- пофазовое определение концентрации ведущих гормонов: ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, пролактина, гормонов щитовидной железы и надпочечников;

4. Инструментальная диагностика.

Переоценить ее значимость для постановки правильного диагноза невозможно. Ультразвуковое сканирование позволяет изучить структуры тазовой полости и сопоставить увиденное с признанной нормой.

Ювенильные кровотечения у девочек и подростков

По мере приближения к окончанию пубертата регулирующие менструальный цикл связи совершенствуются, яичники «взрослеют», овуляторные циклы начинают доминировать над ановуляцией, и вероятность дисфункциональных маточных кровотечений уменьшается.

В подростковом возрасте, который завершается в 18 лет, менструальная дисфункция также возможна, но у ее истоков появляются и иные, органические, причины.

Наличие овуляции предполагает потенциальную беременность, поэтому нередко при отсутствии необходимой контрацепции первые аборты девушки делают именно в этой возрастной поре. Прерывание нежелательной беременности на фоне становления гормональной функции провоцирует серьезные нарушения и приводит к маточным кровотечениям. Помимо этого, любой, даже самый «безопасный», аборт провоцирует локальный воспалительный процесс, который также негативно отзывается на менструальной функции.

Серьезную угрозу для яичников представляет инфекционно-воспалительный процесс. Инфекция способна проникнуть к придаткам из половых путей, а затем повредить фолликулярный аппарат яичников, что спровоцирует гормональную дисфункцию. Бесконтрольные половые связи увеличивают вероятность такого сценария.

Достоверно узнать, какое происхождение имеет дисфункциональное кровотечение у девушки-подростка возможно только после адекватного обследования.

Лечение ювенильных кровотечений

Терапия ювенильных дисфункциональных кровотечений во многом определяется их причиной и клиникой. Иногда для ликвидации менструальной дисфункции достаточно устранить внешний провоцирующий фактор, например, эмоциональные или физические нагрузки.

Если кровотечение не сопровождается выраженной анемией, а самочувствие девочки остается удовлетворительным, лечение проводится без госпитализации. Обычно одновременно проводится остановка ювенильного кровотечения и диагностический поиск его причины. Используются кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие препараты, витаминные комплексы, седативные средства. После того, как причина кровотечения установлена, лечение направлено на ее устранение.

К сожалению, нередко ювенильные кровотечения у девочек отличаются тяжелым течением и требуют госпитализации. Первоочередной задачей специалистов является остановка кровотечения в максимально короткий период. Обычная гемостатическая терапия при большой кровопотере чаще малоэффективна, но с этой задачей успешно справляются гормональные препараты на основе гестагенов (Дюфастон, Утрожестан) или содержащие комбинацию гестагенов и эстрогенов (так называемые КОКи).

После устранения кровотечения терапия не завершается. Чтобы эпизоды кровотечений не возвращались, необходимо восстановить нормальную гормональную функцию, то есть воссоздать овуляторные циклы, используя гормональные препараты. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства (Логест, Мерсилон, Марвелон и аналоги), «чистые» гестагены типа Дюфастона. Подросткам (девушкам после 16-ти лет) с рецидивами маточных кровотечений разрешается назначать стимулирующие овуляцию препараты типа Кломифена. Универсальных схем гормонального лечения в таких ситуациях не существует. Выбор необходимого гормонального препарата может сделать только специалист, опираясь на индивидуальные данные лабораторного исследования.

В качестве экстренной терапии гормоны очень эффективны, при их сочетании с негормональными кровоостанавливающими средствами кровотечение прекращается за несколько часов.

Гормональная терапия никогда не назначается в качестве монотерапии. Лечение ювенильных кровотечений может быть полностью успешным только в случае сочетания нескольких видов терапии и физиолечения. Необходимо подобрать пациенткам правильный режим физических нагрузок, включить в пищу необходимые витамины. Важной частью лечебных мероприятий является психотерапия.

Иногда в лечении девочек и подростков с маточными кровотечениями на фоне внегенитальной патологии участвуют смежные специалисты: терапевты, эндокринологи, невропатологи.

Среди методик лечения дисфункциональных маточных кровотечений у подростков присутствует и хирургический гемостаз (выскабливание маточной полости). Его применяют редко, когда кровотечение угрожает жизни. Процедура проводится с использованием специального инструментария, позволяющего сохранить девственную плеву и не травмировать матку.

Большинство юных пациенток очень благоприятно откликаются на проводимое лечение. Как правило, полноценный менструальный цикл (с овуляцией) формируется у них в течение первого года после проведенной терапии.

Профилактика ювенильных маточных кровотечений

После успешного лечения эпизода маточного кровотечения девочки нуждаются в динамичном наблюдении. Избежать рецидива помогают мероприятия, направленные на восстановление нормальных связей в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» и приведение образа жизни пациентки в приемлемое для ее возраста русло.

Рекомендуется:

- постоянно вести менструальный календарь, чтобы следить за менструальной функцией и отмечать ее особенности;

- скорректировать пищевой рацион и сбалансировать физические нагрузки;

- избегать стрессов, эмоционального переутомления;

- своевременно ликвидировать инфекционные и вирусные недуги;

- не пренебрегать рекомендованными профилактическими посещениями гинеколога;

- воздержаться от ранних интимных связей.

Указанные рекомендации актуальны также и для девочек, у которых маточные кровотечения диагностированы не были.