Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С – это в большинстве ситуаций латентное инфекционное заболевание исключительно антропонозного профиля, сходное эпидемиологическим критериям с вирусным гепатитом В, отличающееся неблагоприятными прогнозами в отношении выздоровления и жизни пациента. Вирусная активность гепатита С распространена повсеместно на различных территориях во всем мире, однако, в отдельных регионах она максимально выражена даже несмотря на то, что пути передачи вирусного гепатита С идентичны тем, что наблюдаются при гепатите В, например, развитие заболевания у того или иного человека происходит не всегда, так как естественные биологические секреты человеческого организма содержат минимальную концентрацию вируса-возбудителя.

Если учитывать общую структуру заболеваемости органов гепато-билиарной системы, заражение вирусным гепатитом С занимает лидирующие позиции, как провокатор развития хронических патологий печени. Первоначальная идентификация вируса-возбудителя была произведена в 90-х годах, в связи с чем, вирусный гепатит С стал рассматриваться инфекционистами как отдельная нозологическая форма.

Согласно мировой статистики распространенности различных заболеваний инфекционного профиля среди всего мирового населения, на долю вирусного гепатита С приходится не менее 1,5%, что рассматривается инфекционистами как крайне неблагоприятный эпидемиологический признак. Максимальная вирусная активность гепатита С наблюдается в Египте и составляет до 20% всего населения. Европейские регионы, а также государства США и Японии имеют более благоприятные показатели (1,5-2%), однако, специалистами отмечается ежегодный прирост инфицированности населения, что именуется «скрытой эпидемией».

Причины и возбудитель вирусного гепатита С

Ввиду того, что вирусный гепатит С является исключительно антропонозной патологией, в качестве единственного источника распространения возбудителя может выступать человек, у которого имеются клинические или лабораторные маркеры вирусного гепатита С. Данную патологию инфекционисты относят к категории кровоконтактных заболеваний, механизм развития которых может протекать по естественному и искусственному пути. Искусственные пути передачи вирусного гепатита С в большинстве ситуаций реализуются при осуществлении гемотрансфузии препаратов крови, содержащей вирус-возбудитель, а также при любой парентеральной манипуляции, при условии применения зараженного инфицированной кровью инструментария.

Естественное заражение вирусным гепатитом С также имеет место, но процент его реализации в сравнении с вирусным гепатитом В значительно ниже, что обусловлено низкой концентрацией вируса-возбудителя в биологических жидкостях человека.

В ситуации, когда инфекционистами регистрируется вирусный гепатит С при беременности, риск инфицирования ребенка составляет не более 7%. В связи с тем, что в биологических субстратах человека не происходит выраженного скопления вирусов-возбудителей гепатита С, наличие у матери признаков инфицированности не является основанием для запрета грудного вскармливания, при условии отсутствия повреждения сосков. По этой же причине диагностированный вирусный гепатит С у детей не является основанием для ограничения посещения организованных детских коллективов.

В случае, когда у одного из постоянных половых партнеров были идентифицированы маркеры вирусного гепатита С, необязательным является использование барьерных методов защиты.

Максимальный риск заражения вирусным гепатитом С наблюдается при наркомании, при условии полного несоблюдения норм безопасной инъекционной практики, что отражено в статистике всемирной организации здравоохранения. Так, в 85% случаев первичной регистрации вирусного гепатита С есть данные о приеме человеком внутривенных наркотических средств.

Основную категорию риска по заражению вирусом гепатита С составляют лица, принимающие инъекционные формы наркотических препаратов, пациенты, страдающие онкопатологией и заболеваниями, требующими систематического гемодиализа, медицинские сотрудники, а также доноры. Несмотря на высокую эффективность использования безопасной инъекционной практики в международной донорской программе, даже такой высокочувствительный метод как ИФА не обладает 100% достоверностью, позволяющей полностью исключить у донора вирусный гепатит С. Большую опасность в отношении распространения вирусного гепатита С представляют немедицинские парентеральные манипуляции, так как в лечебных учреждениях строго соблюдаются санитарно-гигиенические нормативы, а такие косметические процедуры как пирсинг и нанесение татуировок, при которых могут использоваться недостаточно продезинфицированные инструменты.

Вместе с тем, естественная восприимчивость человека к возбудителю вирусного гепатита С находится на высоком уровне, что напрямую зависит от инфицирующей дозы. Ситуация, когда в сыворотке человека обнаруживаются антитела к вирусному гепатиту С, не является подтверждением сформированного иммунитета, так как в ежедневной практике инфекционисты сталкиваются со случаями повторного инфицирования.

Симптомы и признаки вирусного гепатита С

Дебют клинических проявлений при вирусном гепатите С, как правило, постепенный и заключается в появлении у пациента повышенной утомляемости, ухудшения аппетита, абдоминального болевого синдрома умеренной интенсивности. Патоморфологические изменения печеночной паренхимы имеют место спустя несколько суток и проявляются гепатомегалией и уплотнением паренхимы. Увеличение селезенки имеет место лишь в 30% случаев вирусного гепатита С.

При легком течении клиника вирусного гепатита С проявляется немотивированной слабостью, ухудшением аппетита и умеренно-выраженным абдоминальным болевым синдромом. У части пациентов может наблюдаться кратковременный субфебрилитет. От момента дебюта клинических проявлений до появления желтухи у пациента при вирусном гепатите С проходит не более семи суток.

Желтуха при вирусном гепатите С не сопровождается ухудшением состояния больного, однако в 90% случаев развивается на фоне гепатолиенального синдрома (увеличение параметров печени и селезенки, уплотнение паренхимы), который сохраняется в среднем в течение семи суток.

Лабораторными неспецифическими маркерами гепатита С в этой ситуации является обнаружение в сыворотке крови повышенного содержания билирубина и значительное увеличение активности печеночно-клеточных ферментов.

Клиника вирусного гепатита С при среднетяжелом течении заключается в выраженной интенсивности астенических и диспептических явлений в дебюте заболевания, а также фебрильной температурной реакцией организма, являющейся подтверждением интоксикации. Продолжительность преджелтушного периода составляет не более восьми суток.

Появление желтухи всегда сопровождается усилением интенсивности интоксикационного синдрома с максимумом на пятые сутки. Для среднетяжелого течения вирусного гепатита С характерен продолжительный желтушный период, составляющий 16-20 суток. Помимо выраженного гепатоспленического синдрома при среднетяжелом течении у части пациентов отмечается развитие проявление геморрагического синдрома в виде появления единичных кровоподтеков на кожных покровах.

Помимо характерных лабораторных признаков поражения паренхимы печени, при средней степени тяжести отмечается снижение показателя протромбинового индекса до 60-65%.

Вирусный гепатит С у детей характеризуется преимущественно тяжелым течением, в то время как у взрослой категории населения практически не наблюдается. Отличительными признаками в этой ситуации является выраженность желтушного и геморрагического синдрома, проявляющегося появлением многочисленных экхимозов на кожных покровах, петехиальных элементов, склонность к носовым кровотечениям.

При субклинической форме вирусного гепатита С у пациента полностью отсутствуют клинические проявления, свидетельствующие о поражении печеночной паренхимы, и вместе с тем регистрируются биохимические и серологические сдвиги.

При доброкачественном течении вирусного гепатита С у пациента отмечается полное выздоровление с развитием остаточных изменений в виде фиброза печеночной паренхимы, дискинезии желчевыводящих путей. При затяжном течении вирусного гепатита С отмечается развитие продолжительной гиперферментемии (до одного года) даже при условии полного купирования желтухи.

Инфекционистами устанавливается заключение «хронический вирусный гепатит С» только в том случае, когда активность патологического процесса в печеночной паренхиме продолжается более шести месяцев. Данная патология в общей структуре заболеваемости составляет до 70%.

Вирусная нагрузка при гепатите С

В диагностике вирусной нагрузки пациента, страдающего вирусным гепатитом С, инфекционистами используются разнообразные тесты. Так, качественные лабораторные тесты позволяют обнаружить РНК вируса-возбудителя, что является неоспоримым фактом инфицированности организма. В большинстве ситуаций данный анализ используется с целью верификации хронического вирусного гепатита С.

Целью применения количественных тестов является не только определение факта присутствия в организме человека вируса гепатита С, но и измерение количества и концентрации вируса в единице объема крови. Данные методы исследования используются инфекционистами как своеобразный контроль эффективности интерферонотерапии.

Для определения результата вирусной нагрузки при вирусном гепатите С специалистами производится определение количества РНК-возбудителя в единице крови, что является подтверждением активной репликации вируса и дальнейшего увеличения интенсивности патологического процесса. Всем пациентам, у которых на какой-либо стадии были обнаружены антитела к вирусному гепатиту С, обязательно необходимо определять анализ на вирусную нагрузку. Конечный результат вирусной нагрузки определяется количеством РНК вируса в 1 мл крови.

В виде качественного теста определения вирусной нагрузки при вирусном гепатите С используется ПЦР-диагностика, позволяющая обнаружить РНК вируса в циркулирующей крови, даже в ситуации, когда концентрация вируса составляет менее 50 МЕ/мл в крови. Количественные методы определения вирусной нагрузки используются как второстепенные методы диагностики.

Количественная методика разветвленной РНК является более распространенной в определении вирусной нагрузки при гепатите С благодаря дешевизне и простоте в исполнении. Вместе с тем, данный лабораторный тест нельзя отнести к высокоспецифичному, так как он позволяет измерять вирусную нагрузку только при концентрации возбудителя более 500 МЕ/мл.

В основу транскрипционной амплификации, как одной из методик определения вирусной нагрузки пациента, положено определении в крови человека нуклеиновых кислот, представляющих собой компонент генетического материала вируса-возбудителя. Данный лабораторный тест относится к разряду высокоспецифичных, так как он позволяет определять нагрузку даже при концентрации вируса 5 МЕ/мл.

Определение вирусной нагрузки имеет эпидемиологическое значение, так как существует корреляционная зависимость от степени насыщения организма возбудителем и увеличения риска распространения инфекционных агентов здоровым людям. Так, в ситуации, когда у человека на фоне проводимой специфической медикаментозной терапии отмечается снижение показателя вирусной нагрузки, инфекционисты расценивают данный результат как благоприятный, что значительно увеличивает шансы на выздоровление.

Обратная ситуация наблюдается при медленном снижении показателя вирусной нагрузки пациента при вирусном гепатите С, что является основанием для назначения пролонгированной противовирусной терапии. Низкой вирусной нагрузкой считается обнаружение концентрации вируса 800 000 МЕ/мл. У здорового человека показатель вирусной нагрузки находится на нулевой отметке.

Схема определения вирусной нагрузки при гепатите С заключается в определении концентрации возбудителя сразу после обнаружения в сыворотке антител к гепатиту С, а также на 4-й, 12-й и 24-й неделе приема противовирусных препаратов.

Острый вирусный гепатит С

Для преджелтушной фазы острого вирусного гепатита С характерно преобладание астеновегетативного симптомокомплекса, который проявляется выраженной слабостью и невозможностью выполнения даже привычной физической активности. Кроме того, частыми жалобами пациентов в этой фазе заболевания являются диспепсические расстройства в виде отсутствия аппетита, малоинтенсивного болевого синдрома в правом подреберье, рвоты, не связанной с приемом пищи. У части пациентов также наблюдается развитие проявлений артралгического синдрома и выраженного кожного зуда.

Для острого вирусного гепатита С характерно развитие умеренно-выраженной желтухи в сравнении с другими парентеральными гепатитами. Патогномоничными клиническими проявлениями острого гепатита С, которые наблюдаются практически в 98% случаев является прогрессирующая слабость и абдоминальный болевой синдром различной степени интенсивности. Тошнота и кожный зуд развивается только у трети пациентов, а к относительно редким симптомам гепатита С относится головокружение, головную боль и рвоту.

Объективными признаками патологического изменения паренхимы печени является увеличение ее размеров, а также структуры, что можно определить пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования. При остром вирусном гепатите С у человека отмечается появление характерных изменений биохимического профиля, что наблюдается при иных парентеральных гепатитах. При имеющейся желтухе отмечается увеличение показателя билирубина, а также выраженное увеличение ферментативной активности. Нормализация показателя билирубина требует длительного периода времени.

В 70% случаев острая форма вирусного гепатита С протекает со средней степенью тяжести. К счастью, фульминантная форма острого гепатита С, имеющая летальный исход, является крайне редкой патологией. Четверть пациентов, страдающих острым гепатитом С, спонтанно выздоравливают, в то время как у оставшихся 75% развивается хронический гепатит С.

Заключение «спонтанное выздоровление» при остром вирусном гепатите С устанавливается в том случае, когда после острой фазы заболевание без применения противовирусной терапии «уходит», отмечается полная нормализация не только клинических показателей, но и специфических лабораторных критериев. К спонтанному выздоровлению склонны женщины молодого возраста, имеющие определенное сочетание генов гистосовместимости. Продолжительность периода инкубации при остром вирусном гепатите С не превышает 26 недель. Основную массу составляют безжелтушные острые гепатиты С, которые имеют бессимптомное течение.

Главным этиологическим фактором развития острого вирусного гепатита С является попадание в макроорганизм специфического вируса-возбудителя, относящегося к семейству Flaviviridaе. Вирион покрыт липидной оболочкой и имеет сферическую форму, средние параметры которого не превышают 50 нм, а нуклеокапсид представлен однонитевой линейной РНК. В геноме вируса содержится около 9600 нуклеотидов. В основу разработки эффективных противовирусных препаратов положено изучение функционального значения белков, которые кодируются в неструктурной части генома HCV и непосредственно участвуют в репликации вируса.

Возбудитель острого вирусного гепатита С циркулирует в организме в виде смеси штаммов, которые отличаются по генетическому составу и именуются «квазивидами». Особенностью строения генома вируса-возбудителя является его высокая мутационная вирулентность, под которой подразумевается способность изменять антигенный состав, что позволяет вириону длительное время персистировать в организме.

Хронический вирусный гепатит С

Развитие хронизации вирусного гепатита С носит исключительно вторичный характер и формируется после окончания острой фазы заболевания. Данная патология является основной по частоте встречаемости среди разнообразных форм вирусного поражения печеночной паренхимы. Между окончанием острого гепатита С и началом хронического гепатита С имеется короткий промежуток клинического и лабораторного благополучия, после чего снова отмечается развитие гиперферментемии и определяется РНК-возбудитель в сыворотке крови.

В большинстве ситуаций появление у пациента биохимических признаков хронического вирусного гепатита С не сопровождается развитием выраженной воспалительной реакции со стороны печени. Только у трети пациентов отмечается развитие прогрессирующего течения хронического гепатита С с дальнейшим формированием цирроза печени, имеющего смертельный исход. Развитие признаков декомпенсированного цирроза печени, как исхода хронического гепатита С, является абсолютным показанием для осуществления трансплантации печени. Кроме того, неблагоприятным исходом хронического гепатита С является гепатоцеллюлярная карцинома с печеночно-клеточной недостаточностью и тяжелый геморрагический синдром, которые в 70% случаев заканчиваются летально.

К немодифицируемым факторам риска развития прогрессирующего течения хронического гепатита С относится: мужской пол, пожилой возраст, ВИЧ-инфекция. Кроме того, следует отметить неблагоприятное влияние ожирения, которое сопровождается развитием жировой инфильтрации печеночной паренхимы, трансформирующейся в дальнейшем в фиброз.

Особенностью хронического варианта течения вирусного гепатита С является склонность к латентному или малосимптомному течению на продолжении многих лет, и отсутствию желтухи. К абсолютным патогномоничным критериям хронического вирусного гепатита С относится обнаружение у пациента на протяжении полугода повышенной активности АЛТ и ACT, а также выявление антител к вирусу, РНК HCV в сыворотке крови. В большинстве ситуаций данная патология относится к категории «случайных находок».

В 20% случаев у человека может наблюдаться хронический гепатит С, при котором наблюдается продолжительная репликация вируса одновременно с нормальной активностью АЛТ. При всем этом «мнимом благополучии» у пациента отмечается развитие выраженных фиброзных изменений печеночной паренхимы, определяемый с помощью биопсии.

В 30% случаев при хроническом гепатите С отмечается развитие внепеченочных клинических проявлений по типу смешанной криоглобулинемии, плоского лишая, мезангиокапиллярного гломерулонефрита, поздней кожной порфирии, ревматоидных симптомов, которые в большинстве случаев определяют прогноз заболевания. На фоне хронического вирусного гепатита С становится возможным развитие таких патологий как В-клеточная лимфома, идиопатическая тромбоцитопения, поражение эндокринных и экзокринных желез.

Диагностика вирусного гепатита С

Для того чтобы осуществить раннюю верификацию вирусного гепатита С, как и других форм перитонеальных гепатитов, необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку в регионе проживания человека, анамнестические данные, свидетельствующие о проведении ранее гемотрансфузии, оперативного пособия, гемодиализа, а также наркомании.

Учитывая значительный рост заболеваемости данной патологией среди различных слоев населения во всем мире, всемирной организацией инфекционистов в 2000 году была разработана программа по диагностике и мониторингу заболевания. Среди наиболее распространенных методов быстрого определения инфицированности гепатитом С следует отнести обнаружение специфических антител к вирусу-возбудителю и ИФА. ПЦР-диагностика обладает практически 99% достоверностью в отношении установления диагноза «вирусный гепатит С», но ввиду ее дороговизны не может входить в обязательный алгоритм обследования пациента. В качестве второстепенной методики обследования пациента можно рассматривать пункционную биопсию с дальнейшим гистологическим обследованием биоптата, хотя данный метод не позволяет определить этиологию обнаруженных изменений.

Самым распространенным и доступным серологическим методом диагностики вирусного гепатита С является иммуноферментный анализ, который рассматривается инфекционистами как методика первичного обследования пациента, имеющего клинические проявления патологии печени. При однократном полученном отрицательном результате в ИФА инфекционистами полностью исключается инфицированность обследуемого человека вирусом гепатита С. При определении ложноположительного результата ИФА следует исключить наличие у пациента заболеваний аутоиммунной природы.

После получения положительного результата в ИФА для достоверного подтверждения персистирующего вирусного гепатита С следует использовать качественный метод определения вируса (транскрипционно-опосредованный метод амплификации), достоверность которого составляет до 98%. При получении положительного результата можно достоверно судить об активной репликации вируса, в то время как отрицательный результат не может считаться достоверным подтверждением отсутствия виремии.

Помимо проведения специфических лабораторных диагностических тестов, обязательно необходимо осуществлять динамический контроль за показателями активности АлАТ не реже одного раза в месяц.

Лечение вирусного гепатита С

Обнаружение у пациента клинических и лабораторных признаков хронического течения вирусного гепатита С является абсолютным обоснованием для назначения схемы противовирусной терапии. Особенно такое специфическое лечение показано пациентам с прогрессирующим течением заболевания, исходом которого является цирроз печени. Противовирусная этиотропная терапия при вирусном гепатите С применяется с целью полной эрадикации вируса-возбудителя, торможения прогрессирования патологических процессов в печени, улучшения гистологической структуры печеночной паренхимы, снижения риска трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

Медикаментозная терапия в отношении пациента, страдающего вирусным гепатитом С, должна применяться в специализированных медицинских центрах, в которых соблюдаются правила санэпидрежима под совместным контролем профильного специалиста.

В качестве этиотропной и патогенетической составляющей терапии при вирусном гепатите С используются специфические противовирусные лекарственные средства типа интерферона, цитокинов в сочетании с иммунодепрессантами. Интерферон оказывает подавление продукции вирусов-возбудителей, их элиминацию, а также иммуномодулирующий эффект. В последнее время широко используется пролонгированный интерферон Пегасис 1 раз в неделю подкожно.

Доза Роферона А, Интрона А, Реаферона составляет 3 млн ME трижды в неделю подкожно, а полный курс терапии составляет один год. Такая монотерапия интерферонами применяется в отношении молодых пациентов женского пола, не имеющих проблем с избыточным весом, у которых фиброзные изменения в печени носят умеренный характер.

В качестве абсолютных противопоказаний к применению интерферонотерапии рассматриваются имеющиеся у пациента выраженные психоневрологические изменения, тромбоцитопению (менее 50 000 клеток в 1 мкл) и лейкопению (менее 1500 клеток), декоменсированный цирроз печени и тяжелую соматическую сопутствующую патологию.

При сочетании применения интерферонов с Рибавирином в суточной дозе 800-1200 мг, урсодезоксихолевой кислотой в суточной дозе 600 мг значительно возрастает эффективность лечения вирусного гепатита С.

Пациенты, страдающие хроническим вирусным гепатитом С, осложненным развитием прогрессирующего фиброза или цирроза, подлежат проведению нескольких курсов противовирусной терапии. При длительном использовании интерферонов у пациента могут развиваться побочные реакции в виде пирогенного симптомокомплекса, гриппоподобного синдрома, депрессии, бессонницы, астенического синдрома, головной боли, кожного зуда, алопеции, анорексии.

Профилактика вирусного гепатита С

Инфекционисты во всем мире привлекают внимание общественности к проблематике ежегодного прироста вирусной нагрузки различных слоев населения вирусным гепатитом С и необходимости применения профилактических мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения данной медико-социальной проблемы. Эффективность профилактики находится на низком уровне из-за отсутствия специфических методов защиты в виде вакцинации.

Одним из самых распространенных неспецифических методов профилактики вирусного гепатита С является внедрение практики использования одноразового медицинского инструментария во всех сферах, где имеется контакт с кровью. В качестве механических барьерных методов защиты для медицинского персонала рекомендуется регулярное использование одноразовых перчаток, специальных средств для обработки приборов и инструментария многоразового использования.

В качестве специфической профилактики вирусного гепатита С следует отметить осуществление строгого контроля донорской крови, а также плановое системное выявление вирусоносителей. К такому системному лабораторному обследованию подлежат лица, страдающие наркоманией, ВИЧ-инфекцией, гемофилией, дети, рожденные от женщин у которых был верифицирован вирусный гепатит С при беременности.

Усилия специалистов многочисленных специализированных лабораторий прилагаются для разработки эффективных методов иммунизации. Трудности в разработке вакцины против гепатита С заключается в том, что она должна изолированно прерывать мутацию конкретных субтипов, а также отдельных нуклеотидных звеньев, которые повреждают гепатоциты. Специалистам по сей день не удалось определить единый белок, который обладает специфичностью для всех подвидов вирусного гепатита С.

Вирусный гепатит С – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие вирусного гепатита С следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог, иммунолог.