Варикоцеле

варикоцеле фотоВарикоцеле – это заболевание характеризующееся расширением венозной сети яичка. Варикоцеле может быть врожденным и обусловленным каким-либо первичным фактором. Следует отметить, что варикоцеле у мужчин является довольно-таки серьезным заболеванием и может, при отсутствии лечения, привести к полному бесплодию. Это происходит потому, что нарушенное кровообращение способствует атрофии ткани яичка, а также мешает нормальному сперматогенезу.

Чаще всего встречается именно первичное или врожденное варикоцеле. Кроме того чаще всего проявлению варикоцеле подвергается именно левое яичко. Это можно объяснить тем, что вена левого яичка более длинная, чем правая и в ней гораздо более высокий градиент давления. Поэтому варикоцеле легче развиться именно здесь, используя такую благоприятную основу.

Причины варикоцеле

Основной патогенез варикоцеле заключается в том, что в венозной сети яичка возникает застой венозной крови. Этот застой может образовываться благодаря трем основным причинам: недостаточности клапанов вен, несостоятельности венозных сосудов и высокому давлению внутри вен, которое препятствует продвижению крови по венам.

Яичковые вены, как и все сосуды организма, имеют в своей структуре специальные образования-клапаны. Эти клапаны состоят из нескольких створок и смыкаются во время диастолы сердца, не позволяя крови устремляться в обратном направлении под действием силы тяжести. Кроме того клапаны координируют весь ток крови, придавая ему целенаправленное движение. При определенных условиях (врожденной недостаточности или поражению клапанов) створки клапанов прогибаются под током крови и пропускают ее обратно. В результате в отдельных участках вен накапливается определенное количество крови. Со временем этот объём постепенно увеличивается, растягивая сосуды. Вены имеют более тонкую стенку по сравнению с артериями и поэтому растягиваются крайне быстро, подвергаясь деформации своей структуры и приводя к развитию варикоцеле.

При несостоятельности мышечного венозного слоя, вены просто не могут прокачать нормальный объем крови дальше, поэтому в них опять же постепенно накапливается объём венозной крови. Постепенно растягивающиеся вены повлекут за собой и створки клапанов, которые не смогут сомкнуться. В результате разовьется вторичная недостаточность и еще сильнее увеличится приток и накопление застойной крови, что опять-таки приведет к развитию варикоцеле.

Высокое давление в яичковых венах имеет сходный с недостаточностью венозной стенки, механизм генеза варикоцеле. Высокое кровяное давление препятствует продвижению крови по ее руслу при нормальной функции мышечной стенки вен. В результате разовьются все описанные выше механизмы и варикоцеле.

Кроме того, при расширении стенки вен, высоком кровяном давлении и постоянном застое крови активируется вспомогательная система вен. Они получили название вен-коллатералей и действуют по типу «обходного пути» – созданию другого пути, по которым может оттекать застоявшаяся кровь, таким образом, в яичке возникает множество «обходных путей» анастомозов и шунтов. Но так как эти вены имеют еще более тонкую стенку, чем у основных вен, то они также быстро растягиваются и по всему яичку образуются множественные застойные очаги, что значительно усугубляет течение варикоцеле.

Причины, приводящие к подобным патогенетическим изменениям, различны и зависят от форм и видов варикоцеле. Как уже было сказано выше варикоцеле бывает и первичным и вторичным. Первичное варикоцеле – сугубо врожденная патология, которая будет полностью сформирована только по окончанию мужчиной своего полового развития.

Причины первично обусловленного варикоцеле различны. Это может произойти из-за недостаточности венозных клапанов вен яичка и обратном забросе крови при общей диастоле сердца. Также варикоцеле может развиться при врожденном тонком мышечном слое вен, который просто не может протолкнуть через себя нормальное количество крови. Еще одна причина этой врожденной патологии – это аномальное расположение яичковой артерии, которая может перекидываться через яичковую вену и сдавливать ее, вызывая гипертензию и впоследствии приводить к развитию варикоцеле.

Еще одним важным этиологическим признаком варикоцеле будет интенсивный рост мальчиков в подростковом возрасте. Благодаря этому в специальных сплетениях вен в яичке (гроздевидных сплетениях) значительно вырастает градиент внутрисосудистого давления. Кроме того именно в это время усиливается артериальный кровоток яичка и, вследствие оттока больших объёмов крови, яичковые вены постепенно растягиваются. При значительном растяжении вен, их клапаны не могут выполнять свою функцию по защите сосудов от обратного (ретроградного) тока крови. Это происходит потому, что стенки сосудов расширяются, и створки клапана просто не могут сомкнуться.

Вторичное варикоцеле проявляется уже во взрослом возрасте. Чаще всего оно обусловлено высоким внутрисосудистым давлением в венах яичка или сдавлении яичковой вены, в том числе и объёмным процессом (опухолью). Вторичное варикоцеле может вызывать почечная гипертензия, опухолевые образования почек, а также грыжевые образования.

Симптомы варикоцеле

В основном варикоцеле имеет достаточно медленный и долгий характер течения. Варикоцеле может, как сопровождаться яркими клиническими симптомами, так и не проявлять их вовсе. При таком втором, «безболевом» течении заболевания мужчины могут годами ходить с варикоцеле и даже не знать, о его существовании. Чаще всего такое заболевание будет выявляться на профилактических осмотрах и совершенно случайно. Кстати случайное выявление варикоцеле медицинскими работниками при профосмотрах или при лечении другой патологии достаточно частое явление.

Но, кроме своего бессимптомного течения, варикоцеле также может сопровождаться рядом своих клинических проявлений. Первым клиническим проявлением варикоцеле, конечно же, является боль. Она может быть совершенно различного характера: колющая, тянущая или тупая. Локализоваться чаще всего она будет именно в области яичка и может сопровождаться неприятными «жгучими» ощущениями.

Боль при варикоцеле усиливается при физических нагрузках, половом акте или при запорах. Также эта боль может усиливаться при ходьбе и в более жаркое время года. Уменьшаться или даже проходить полностью на какое-то время такая боль может при горизонтальном положении больного или поднятии мошонки. Это объяснится тем, что эти положения благоприятствуют оттоку застойной крови от пораженного яичка. Также характерна иррадиация болевых ощущений в поясницу, низ живота, зону промежности, бедро и иногда в половой член.

Характерен также прогрессирующий характер боли при варикоцеле: сначала ее практически нет, а наблюдаются только отдельные и редкие дискомфортные ощущения. Затем боль возникнет при физических нагрузках и контакте пораженной мошонки с кожей и тканью при ходьбе, но исчезает при положениях, способствующих оттоку крови. И наконец, болевые ощущения примут постоянный характер: они будут беспокоить мужчину всегда и везде, не купируются облегчающим положением и усиливаются в покое.

Что интересно, есть несколько ключевых моментов в поведении больного, которые также могут говорить о возможном наличии варикоцеле. Больной не сможет отметить четкую локализацию боли в мошонке. Он будет отмечать облегчение при самостоятельном облегчении болевых ощущений: ношении тугих плавок или постоянном придерживании мошонки.

Вторым крупным симптомом при варикоцеле будет постепенное развитие половой дисфункции и появление репродуктивной дисфункции (отрицательные попытки зачать ребенка, которые длятся на протяжении нескольких лет). К этим симптомам могут добавиться дисфункции мочеиспускания: днем такие больные будут отмечать частые мочеиспускания, а ночью могут появиться императивные (непроизвольные) позывы к мочеиспусканию.

Кроме того, при варикоцеле, как и при других заболеваниях, проявится общие симптомы: слабость, потеря аппетита, чувство «разбитости» и снижение трудоспособности.

Диагностика варикоцеле

Для того чтобы выявить варикоцеле и направить больного на последующее лечение существует целый ряд диагностических методов. Эти методы могут быть как инструментальными (ультразвуковое исследование), так и выполняться при помощи определенных проб (проба «натуживания» Вальсальвы) или визуально (видимое увеличение размеров мошонки).

Физикально можно обнаружить несимметричное увеличение размеров мошонки со стороны пораженного яичка. Если при пальпации обнаруживается уменьшение яичка и повышение его плотности, а также пальпируются значительно расширенные вены, то это является признаком уже начавшейся постепенной атрофии яичка вследствие варикоцеле. Важно понимать, что уменьшение яичка будет признаком его атрофии при варикоцеле только тогда, когда она будет ассиметричной и сопровождаться увеличением плотности.

Еще одним важным аспектом пальпации мошонки с целью определения наличия или отсутствия у больного варикоцеле, является то, что ладони врача и температура помещения, где проводится исследование, должны быть комнатной температуры. Излишне холодные руки врача или холодный воздух помещения приведут к сокращению мышцы поднимающей и опускающей яичко и сокращению кожи мошонки, что значительно осложнит дальнейшее проведение исследования.

Специфической пробой на выявление варикоцеле является проведение пробы «натуживания» Вальсальвы. Больного просят задержать дыхание, максимально напрягая при этом брюшной пресс. В ходе этого на короткое время в организме значительно повышается уровень внутрибрюшного давления. Такое повышение внутрибрюшного давления служит «индикатором» для выявления варикозно измененных яичковых вен: если таковые есть, то при проведении этой пробы их обязательно можно найти с помощью пальпации и визуального осмотра мошонки.

Второй специфической пробой для диагностики варикоцеле будет то, что в вертикальном положении больного варикозно пораженные гроздевидные вены яичка увеличиваются и расширяются. При смене же вертикального положения на горизонтальное эти вены быстро спадаются.

Еще одной хитростью являются особенности пальпация вен при варикоцеле. Если такие вены поглаживать сверху вниз, то они опорожняются и уменьшаются в размере. Если же, наоборот, поглаживать их снизу вверх, то можно легко переполнить их кровью, что будет сопровождаться значительным их расширением.

Среди инструментальных методов определения варикоцеле широко используется допплерография сосудистой сети яичка. При варикоцеле в этих сосудах отмечается венозный обратный заброс. Также можно дополнить это исследование одновременным проведением пробы «натуживания» и определить резкое увеличение диаметра пораженных вен приблизительно от 0,5 мм и более. Кроме того с помощью допплеровского исследования при варикоцеле можно найти на уровне пахового кольца от трех и более расширенных яичковых вен, которые будут иметь диаметр от 3-х миллиметров.

Кроме исследования кровотока яичка целесообразно провести анализ спермы. В этом анализе, при возможном варикоцеле, особое внимание направлено на показатели подвижности сперматозоидов. При отсутствии их движения или же малоподвижности стоит задуматься о постепенной атрофии яичка и варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Варикоцеле является сугубо хирургической патологией и должно лечиться хирургическим путем. Кроме того, такого понятия как «лечение варикоцеле без операции» просто не существует. Только выполнение хирургического пособия может скорректировать варикозно расширенные вены при варикоцеле.

Хирургическое лечение является ключевым моментом в терапии варикоцеле. Медикаментозная же терапия является сопутствующей хирургическому лечению и используется чаще уже после операции, чем до нее. Основные группы препаратов, которые будут использоваться это витамины, пищевые добавки с селеном и цинком, и при необходимости, гормоносодержащие (андрогенсодержащие) препараты. Основная цель такой терапии – запуск и поддержание нормального сперматогенеза в постоперационный период. Также при сильном болевом синдроме в первые дни после операции больным могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты для снижения боли и дискомфортных ощущений.

Лечение варикоцеле до операции заключается в том, что больному  проводят ряд процедур и исследований, направленных на разгрузку организма перед оперативным вмешательством и исследование его общего функционального состояния. Больному  назначаются биохимические исследования крови на уровень мочевины и креатинина для оценки функционального состояния почек. Кроме того проводится общий анализ крови для того, чтобы определить уровень гемоглобина, эритроцитов и количество лейкоцитов, а также подсчитать лейкоцитарную формулу (ее изменения могут говорить о наличии воспалительного процесса в организме, что неблагоприятно для проведения операции). Кроме того определяется группа крови и резус фактор, это необходимо для быстрой трансфузии донорской крови при массивных операционных кровопотерях. Также необходимо провести пробы на чувствительность к тому или иному виду анестезии, с целью избежать аллергии на них и развития анафилаксии у пациента во время операции.

До операции больной садится на специальную диету. В день проведения оперативного пособия больной катетеризируется мочевым катетером, для постоянного контроля диуреза во время операции.

Важно знать, что варикоцеле является заболеванием с достаточно благоприятным прогнозом. Главное здесь – это  как можно раньше назначить лечение заболевания.

Варикоцеле операция

Операция варикоцеле яичка назначается при выраженных клинических симптомах заболевания (особенно при болевых приступах), при повторном возникновении (рецидиве) варикоцеле и при бесплодном браке, с установленным влиянием варикоцеле на нарушение сперматогенеза у мужчины. Кроме того, выявленные диагностические признаки в пользу прогрессирующих атрофических изменений яичка (уменьшение размеров и уплотнение структуры) при присутствующем варикоцеле также является прямым показанием к выполнению хирургического пособия.

Главная суть всех операций варикоцеле – это устранение застоя крови в венах яичка и коррекция варикозно расширенных вен яичка. Поэтому, операции по коррекции варикоцеле подразделяются на следующие типы: операции, которые сохраняют анастомозы и коллатерали в яичке и операции, направленные на уничтожение таких анастомозов. Сейчас применяется именно второй тип хирургических операций. Самыми популярными из них на данный момент являются два оперативных пособия: операция по Иваниссевичу и операция Мармара.

Оперативное вмешательство по Иваниссевичу является более радикальным – при нем производится перевязка яичниковой вены и используется доступ в забрюшинное пространство. Ее можно выполнять при варикоцеле любой величины, а также при рецидиве варикоцеле. Это хирургическое пособие начинается с широкого разреза брюшной стенки в левой подвздошной области. После этого формируется доступ в забрюшинное пространство. Затем выделяется яичниковая вена, зажимается двумя зажимами, перевязывается и пересекается посередине. Кроме основной яичниковой вены также находятся и удаляются таким же способом все ее ветви. После этого осуществляется послойный выход из операционного поля со сшиванием краев раны и наложением широкой стерильной повязки.

Но сейчас этот способ является менее эффективным и после его проведения у около 40-45 % больных развивается повторное варикоцеле. Связано это с тем, что не все веточки пересеченной яичковой артерии могут быть удалены, тем более в доступе хирургу будет видна только небольшая их часть. В результате некоторые патологически изменённые и расширенные ветви остаются нетронутыми, что способствует повторному развитию варикоцеле. Кроме того эта операция крайне травматична, ведь при выполнении доступа надсекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы и другие подлежащие слои. В результате больной будет нуждаться в более длительном послеоперационном уходе, что вместе с достаточно высокой неэффективностью операции не валяется удобным.

Другим и более удобным современным способом, которым осуществляется операция при варикоцеле, является способ Мармара. Операция Мармара при варикоцеле заключается в том, что формируется небольшой доступ в области пахового кольца и дальнейшее вмешательство осуществляется с помощью микрохирургических лапароскопических инструментов и под микроскопическим контролем. Дальнейший ход операции такой же, как и при операции Иваниссевича: перевязывается семенная вена и ее ветви. Но так как в данном пособии используется микроскоп с многократным увеличением, то представляется возможным перевязать все вены и не допустить рецидивов варикоцеле. Кроме того такая операция куда как менее травматична и отличается более быстрым сроком исполнения – около 40-ка минут.

Варикоцеле после операции

Восстановительный период после варикоцеле занимает различное время. Все будет зависеть от оперативного пособия, которое было применено. Так, при операциях, заключающихся в перевязке яичковых вен и требующих внутриполостного доступа, потребуется большее время для полного восстановления организма – до 2-х недель. Но реабилитация после операции, подразумевающий малоинвазивные методы лечения, потребует всего 3 дня.

При своевременном лечении варикоцеле полностью устраняется. Однако всегда остается риск его рецидива, особенно если причиной варикоцеле послужили вены так называемого «трудного доступа» – такие, к которым трудно подобраться во время выполнения хирургического пособия.

На весь период послеоперационного восстановления больным назначают ношение специальной повязки, поддерживающей мошонку, а также в течение недели после операции следует исключить половые акты. В течение последующего полугода больному также нужно уменьшить физические нагрузки.

Операции, направленные на устранение варикоцеле, в целом являются довольно безопасными и часто проходят достаточно благоприятно. Но любое оперативное вмешательство – это грубое вторжение в хрупкую внутреннюю среду организма, а поэтому может сопровождаться рядом осложнений. Не избежала эта участь и больных, находящихся на послеоперационном уходе.

Операция варикоцеле яичка может осложниться таким явлением, как лимфостаз мошонки. Лимфостаз – это явление застоя лимфы в своих сосудах, на каком либо их участке в организме. В ходе операции по удалению варикоцеле могут подвергаться повреждению определенные лимфатические сосуды мошонки. Чаще всего эти сосуды либо ошибочно пересекаются вместе с венами которые они сопровождают, либо повреждаются при операционной коагуляции. Проявляться такое послеоперационное осложнение будет довольно ярко: практически в первый же день после операции та сторона мошонки, где были повреждены сосуды, станет отечной и увеличится в несколько раз. Эта отечность сопровождается болезненностью и дискомфортом. Так как лимфостаз появляется в первые дни после операции, то на фоне общего отягченного послеоперационного состояния может быть просто не замечен больным. Это осложнение очень легко поддается лечению и при адекватной терапии и режиме (специальная «поддерживающая» повязка на область мошонки) полностью исчезает за 4-5 дней.

Более серьезным последствием операции является атрофия или гипотрофия яичка. Оно развивается тогда, когда при операции повреждается семенная артерия, питающая яичко. В результате развивается его постепенная ишемия и атрофия.

Пересечение семенной артерии также является основополагающим и для таких следующих возможных осложнений после операции как азооспермия, в ходе которой лишенные кровоснабжения и постепенно атрофирующиеся яички просто не вырабатывают жизнеспособные сперматозоиды.

Послеоперационное гидроцеле также может быть осложнением оперативного вмешательства по лечения варикоцеле. Гидроцеле – это скопление жидкости в оболочках яичка. При операционном лечении варикоцеле гидроцеле развивается из-за случайных травм сосудов яичка. При этих травмах в оболочках яичка может накапливаться кровь и приводить к развитию водянки яичка. Это осложнение практически не проявит себя клинически, обнаружить его можно только с помощью диагностических методов.

Осложнения варикоцеле

Главным и самым грозным последствием варикоцеле является бесплодие. Из-за постоянных застоев крови в яичке не поддерживается нормальная температура и вокруг образуется так называемая «зона высокой температуры». Сперматозоиды же вырабатываются только при температуре около 34-35°С. «Тепловая зона» повышает внутреннюю температуру яичка до 38-39°С. В результате сперматогенез частично или полностью нарушается.

Также нарушение сперматогенеза при варикоцеле также может развиться из-за нарушения нормального кровоснабжения яичка. Варикозно расширенные вены не могут снабдить тот кровоток яичка, который они поддерживали в норме. Как результат, яичко больше не получает минимально необходимый ему объем крови, нужное количество кислорода и питательных веществ, получаемых с кровью. Постепенно клетки яичка начинают атрофироваться, а вскоре за этим нарушается структура и функция (в том числе и функция сперматогенеза) яичка.

Профилактика варикоцеле

Профилактики, направленной на предотвращение развития основной причины варикоцеле – расширения венозной сети (или специфической профилактики), как таковой не существует, так как невозможно воздействовать профилактикой на генетически обусловленный процесс. Но есть комплекс общих мероприятий, соблюдая который можно значительно уменьшить шансы на проявление симптомов варикоцеле.

Одним из этих мероприятий является обязательный осмотр всех молодых людей в возрасте от 19 до 20 лет у уролога на наличие варикозно расширенных вен яичка. Такой возраст выбран неспроста: именно приблизительно в этом возрасте у мужчин заканчивается период полового созревания и формирования, поэтому установить диагноз возможного наличия варикоцеле в таком возрасте будет значительно легче, чем в более раннем. Если на таком осмотре наличие признаков варикоза вен яичка не выявлено, то это полностью исключает возможное наличие первично обусловленного варикоцеле у мужчины.

Кроме этого, также советуют проводить регулярный осмотр мошонки на наличие варикозно расширенных вен и у мужчин более старшего возраста. Это необходимо для того, чтобы вовремя заметить первые сигналы вторичного варикоцеле. А так как вторичное варикоцеле может быть спровоцировано процессами, создающими повышенное давление в гроздевидном венозном сплетении яичка или сдавливающими их (например, опухолями), то такое регулярный самоосмотр приобретает важное значение.

Отдельным пунктом стоит профилактика варикоцеле при уже проявившихся его признаках. В этом случае мужчине придется провести строгую коррекцию физических нагрузок. Кроме того необходимо пройти терапию, направленную на нормализацию стула, ведь частые запоры могут значительно повысить внутрибрюшное давление и усугубить основное заболевание. Кроме дозирования физической нагрузки, также важно, как и при любой профилактике, исключить употребление чрезмерных доз алкоголя.

Еще одним хорошим методом профилактики варикоцеле будет снижение избыточной массы тела. Ожирение и превышение нормальных для мужчины показателей веса благоприятствует повышению внутрибрюшного давления и растяжению стенки вен яичка, что  приведет к развитию вторичной недостаточности клапанов вен и может стать причиной варикоцеле.

Также вторично обусловленное варикоцеле может развиться вследствие применения различных возбуждающих кремов, которые используются для усиления оргастических ощущений. Такие крема стимулируют расширение вен и приток крови к половым органам. Поэтому частое и чрезмерное употребление таких мазей приведет к постепенному застою и опять-таки развитию варикоцеле.

Но самым важным средством профилактики варикоцеле считается его своевременное хирургическое лечение. Ведь только в этом случае можно полностью избежать дальнейшего развития варикоцеле и его осложнений, в том числе такого грозного осложнения, как бесплодие мужчины.