Туляремия

туляремия фотоТуляремия – это инфекционная природно-очаговая патология с острым течением, характеризующаяся преимущественно поражением органов лимфоретикулярной системы, кожи, слизистых оболочек зева и легочной паренхим с выраженным интоксикационным симптомокомплексом.

Первые упоминания о заболевании, клинически напоминающем бубонный вариант чумы, датируется 1910 г, которое после многочисленных научных исследований назвали «туляремия». Вакцинация в те времена еще не проводилась, а ввиду высокой естественной восприимчивости людей к возбудителю данной патологии, достигающей практически 100%, при каждом контакте здорового человека с источником инфекции, развивалась яркая клиническая симптоматика туляремии.

Основными эпидемиологическими признаками туляремии является то, что она относится к категории распространённых природно-очаговых инфекционных заболеваний, эпицентром которых являются ландшафты умеренного климата на Северном полушарии. Эпидемиологический процесс, имеющий место при туляремии, определяется широким распространением возбудителя данной патологии в природе, вовлечением в процесс его распространения и сохранения жизнедеятельности большого количества теплокровных животных, обсеменённостью разнообразных объектов внешней среды (вода, пищевые продукты).

Очаги туляремии подразделяются по географическому типу и среди них выделяются: лесные, степные, лугово-полевые, болотные. Для каждого типа очагов туляремии характерны передача возбудителя через определенных видов животных или кровососущих членистоногих.

Туляремия у человека распространена преимущественно среди взрослой категории лиц, занимающихся специфическим родом деятельности типа охоты, рыбалки, сельскохозяйственных работ. Инфекция «туляремия» в несколько раз чаще встречается среди мужчин, нежели у женской половины человечества, что обусловлено спецификой передачи вируса.

Очаги туляремии антропургического типа возникают преимущественно во время миграции инфицированных грызунов ближе к населённым пунктам, где происходит их контакт с синантропными грызунами. Заражение туляремией в 90% случаев приходится на население, проживающее в сельской местности, хотя в последнее десятилетие заболеваемость туляремией среди городского населения начала возрастать.

Инфекция «туляремия» является круглогодичной, то есть отдельные случаи заболевания могут регистрироваться на протяжении всего года, однако инфекционистами отмечается склонность к сезонному развитию заболевания в летний период года. К счастью, туляремия у человека носит преимущественно спорадический характер, хотя отдельные трансмиссивные вспышки, развитие которых связано с передачей возбудителя через кровососущих двукрылых, могут иметь место в летний период времени.

Промышленные формы туляремии чаще всего связаны с отловом водяных крыс и ондатр, при этом заражение туляремией человека в этой ситуации происходит при кожном контакте с инфицированными шкурами животных, благодаря чему возбудитель инфекции проникает через имеющиеся микроповреждения на кожных покровах человека и провоцируют развитие внутрикожных язв непосредственно в месте внедрения.

Водные вспышки туляремии возникают при попадании большой концентрации возбудителей в воду открытых водоёмов, причем основная роль в инфицировании воды принадлежит водяным полёвкам, обитающим по берегам. Пик заболеваемости туляремией в этом случае приходится на летние месяцы. Развитие сельскохозяйственных вспышек туляремии связано с вдыханием воздушно-пылевого аэрозоля, содержащего возбудитель, что имеет место при работе с соломой или сеном. Самые распространенные клинические формы туляремии – легочная и ангинозно-бубонная.

Причины и возбудитель туляремии

Туляремия провоцируется попаданием в организм здорового человека специфического возбудителя, представляющего собой неподвижную грамотрицательную аэробную капсулированную бактерию, относящуюся к семейству Brucellaceae. Основной характерной чертой возбудителя туляремии является его склонность к выраженному полиморфизму, однако, в большинстве случаев возбудитель представляет собой мелкую коккобациллу. В зависимости от географического расположения, возбудитель туляремии подразделяется на несколько подвидов, среди которых наиболее распространенными являются неарктичекие, среднеазиатские и голарктические.

Разделение возбудителя туляремии на подвиды и биовары основано на определении фенотипических признаков (биохимическая активность, состав высших жирных кислот, степень патогенности для человека, чувствительность к определённым антибактериальным средствам, особенности экологии и ареал возбудителя). Наиболее благоприятной средой для роста и активного размножения бактерий являются желточные или агаровые среды, обогащенные кроличьей кровью.

Среди лабораторных животных максимальной чувствительностью в отношении инфицирования возбудителем туляремии обладают морские свинки и белые мыши. В условиях окружающей среды возбудитель туляремии может длительно сохранять признаки жизнедеятельности (в водной среде с температурой 4°С жизнеспособность бактерий составляет один месяц, в зерне с температурным режимом ниже О°С жизнедеятельность бактерии сохраняется полгода).

Единственными факторами, к которым возбудитель туляремии неустойчив, является высокая температуры и дезинфицирующие средства. На основании этих данных в качестве средств для текущей дезинфекции следует использовать 5% раствор фенола, 2% раствор формалина или 70% этиловый спирт. Для того чтобы добиться полного обеззараживания инфицированных животных, умерших от туляремии, необходимо выдерживать экспозицию трупа в дезинфицирующем растворе 24 часа, после чего их необходимо автоклавировать и сжечь.

В роли резервуара и источника распространения туляремии рассматриваются различные виды грызунов, обитающих в дикой природе, хотя в последнее время участились случаи заражения людей туляремией от домашних животных. При определении тактики лечения пациента, страдающего туляремией, следует учитывать, что он не является опасным для окружающих людей и ни при каких условиях не может стать источником инфекции.

Приоритетным механизмом передачи инфекции является трансмиссивный. Заражение животных происходит в результате укуса клещом или любым другим кровососущим насекомым, однако, специфическим переносчиком туляремии являются исключительно иксодовые клещи. Заражение человека туляремией происходит при непосредственном кожном контакте с инфицированным животным при его разделке, а также при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных испражнениями зараженного животного. Специфической формой механизма заражения туляремией является «респираторный», который имеет место при аспирации инфицированной пыли от соломы или зерна. В момент транспортировки продуктов питания из эпидемиологически неблагоприятных по туляремии районов также возможно заражение населения.

Местами для проникновения бактерий туляремии являются кожные покровы, конъюнктива глаз, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудочного тракта. В проекции непосредственного попадания возбудителя в организм человека развивается так называемый «первичный аффект», проявляющийся последовательно сменяющимися элементами сыпи и образованием язвенного дефекта в конечном итоге. Впоследствии возбудитель туляремии продвигается по лимфатическим коллекторам и концентрируются в регионарных лимфатических узлах, что сопровождается развитием мощного воспалительного процесса и формированием первичного бубона, патоморфологическим субстратом которого является воспалённый лимфатический узел.

Гибель туляремийной палочки сопровождается высвобождением липополисахаридного комплекса (эндотоксина), который способствует усилению местного воспалительного процесса и развития общего интоксикационного синдрома. Туляремия не при всех случаях заболевания провоцирует развитие бактериемии. В ситуации, когда имеет место гематогенное диссеминирование, развивается генерализованная форма инфекции с мощной токсико-аллергической реакцией, формированием вторичных бубонов и полиорганной недостаточностью.

Патоморфологическим субстратом туляремии является образование специфических гранулем с наличием центрального некроза в лимфатических узлах и внутренних органах со скоплением клеточных элементов по периферии. Формирование специфического гранулематозного процесса развивается в результате незавершённости фагоцитоза. Очень часто гранулёмы в проекции первичных бубонов нагнаиваются и самопроизвольно вскрываются, что значительно затрудняет процесс заживление язвы. Вторичные бубоны не склонны к нагноению. Еще одним вариантом заживления бубонов является их склерозирование, обусловленное разрастанием соединительнотканного компонента.

Симптомы и признаки туляремии

Инфекционистами в практической деятельности применяется разделение туляремии на различные формы на основании ряда клинических маркеров. Так, в зависимости от локализации основного патоморфологического процесса выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, лёгочную, абдоминальную и генерализованную туляремию. В зависимости от длительности активного клинического периода туляремия подразделяется на острую, затяжную, рецидивирующую, а по интенсивность клинических симптомов, имеющих место у пациента данная патология может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форме.

Продолжительность инкубационного периода при туляремии может варьировать в широком периоде, однако средняя его продолжительность составляет от трех суток до одной недели.

Каждая клиническая форма туляремии отличается развитием специфических патогномоничных симптомов, однако, существует ряд клинических проявлений, характерных для любой формы данной патологии. К таким неспецифическим проявлениям относится гектическая лихорадка, озноб, интенсивный болевой синдром в голове и мышцам, общая слабость, анорексия, которые составляют общеинтоксикационный симптомокомплекс.

Лихорадка при туляремии не отличается постоянством и может иметь как ремитирующий, так и интермиттирующий, волнообразный характер. Продолжительность лихорадочного периода при туляремии довольно длительная и составляет в среднем 21 сутки. Объективными признаками туляремии, выявляемыми уже при первичном осмотре пациента, является гиперемия и пастозность лица, инъекция склер, гиперемия конъюнктивы. В некоторых ситуациях при туляремии имеет место экзантемы эритематозного, макуло-папулезного, розеолезного, везикулярного или петехиального типа. Влияние интоксикации на деятельность сердечно-сосудистой системы проявляется урежением частоты сердечных сокращений и артериальной гипотонией. Также характерным клиническим проявлением туляремии на ранней стадии развития является гепатолиенальный синдром.

Появление специфических патогномоничных симптомов, определяющих клиническую форму туляремии, обусловлено входными воротами для попадания инфекции. Так, если возбудитель туляремии проник в организм человека через кожные покровы, развивается исключительно бубонная туляремия, патоморфологическим субстратом которой является «бубон». При данном клиническом течении туляремии возможно поражение как отдельной группы лимфатических узлов, так и комбинированное поражение, при котором патоморфологические изменения появляются в различных лимфатических коллекторах. Вторичная бубонная форма туляремии развивается при гематогенной диссеминировании инфекции.

Основными жалобами пациента, страдающего бубонной формой туляремии, является резкая интенсивная болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов, которые могут достигать значительных размеров. Постепенно пациент отмечает уменьшение болевого синдрома и вместе с тем, консистенция лимфатического узла становится более плотной. Рассасывание бубона происходит очень медленно, а также возможно присоединение вторичной инфекции с развитием гнойного воспалительного процесса и образованием свища.

При трансмиссивной передаче инфекции чаще всего наблюдается развитие язвенно-бубонной формы туляремии, которая отличается полиморфизмом формирующейся экзантемы в виде сменяющих друг друга элементов сыпи, заканчивающаяся образованием неглубокой язвы с неровными приподнятыми воспаленными краями. Дно язвы всегда имеет тёмную окраску и сопровождается развитием регионарного лимфаденита. Процесс рубцевания кожной язвы занимает длительный период времени.

При проникновении туляремийной палочки через конъюнктиву глаза создаются условия для развития глазобубонной формы туляремии, которая выражается поражением слизистой оболочки глаза в виде гнойного конъюнктивита с дальнейшим образованием папулёзных и эрозивно-язвенных дефектов. Поражение роговицы при туляремии, как правило, не происходит. Глазобубонная форма туляремии в большинстве случаев имеет тяжелое течение и нуждается в длительном лечении.

В случае, когда возбудитель туляремии проникает в организм человека алиментарным путем с зараженными продуктами питания и водой, развивается ангинозно-бубонная туляремия. Первичными жалобами пациента в этой ситуации является умеренно-выраженная боль в горле и затруднённое глотание. Объективный осмотр пациента с ангинозно-бубонной формой туляремии на ранней стадии сопровождается обнаружением гиперемированных миндалин, которые увеличены в размерах и отёчны, а местами даже спаяны с перинодулярной клетчаткой. Признаки воспаления на миндалинах проявляются образованием трудно снимаемого серовато-белого некротического налёта. Некротические изменения в миндалинах сопровождаются частичным разрушением их ткани с образованием язв, имеющих глубокое дно. Формирование бубонов отмечается в региональных лимфатических узлах на стороне поражения.

При поражении мезентериальных лимфатических узлов развивается абдоминальная туляремия, клиническими проявлениями которой являются интенсивная абдоминальная боль, тошнота, выраженная анорексия. К редким проявлениям абдоминальной туляремии относится диарея. Данными объективного осмотра пациента в этой ситуации является локальная болезненность в околопупочной области, определяемая пальпаторно без присутствия положительных симптомов раздражения брюшины.

Лёгочная туляремия протекает в бронхитическом или пневмоническом варианте. При бронхитическом варианте туляремии имеет место поражение бронхиальной, медиастинальной, паратрахеальной группы лимфатических узлов, что клинически проявляется появлением умеренных интоксикационных проявлений и сухого кашля. Течение бронхитического варианта легочной туляремии в среднем составляет десять суток и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.

Пневмонический вариант легочной туляремии отличается острым дебютом клинических проявлений и длительным течением. Патоморфологические изменения легочной паренхимы носят очаговый воспалительный характер. Пневмония, развивающаяся при туляремии, протекает очень тяжело и ациклично с частыми осложнениями в виде развития бронхоэктазов, абсцессов, плевритов, каверн, гангрены лёгких и эмпиемы плевры.

При генерализованной туляремийной инфекции отмечается раннее развитие тяжёлого септического состояния, характеризующегося длительной высокой лихорадкой ремитирующего типа. При генерализованной туляремии отличительным признаком является выраженная интоксикация, проявляющаяся интенсивной головной болью, ознобом, миалгией, прогрессирующей слабостью с дальнейшим развитием нарушения сознания вплоть до бреда и галлюцинаций. Негативное влияние туляремийной инфекции на сердечно-сосудистую системы проявляется лабильностью пульса, глухостью сердечных тонов, артериальной гипотензией. При генерализованной туляремии отмечается раннее развитие гепатолиенального синдрома, наблюдающегося в 80% случаев. Характерным клиническим маркером генерализованной септической туляремии является развитие экзантемы с образованием розеолёзных и петехиальных элементов сыпи симметричного характера с преимущественной локализацией на конечностях и лице.

Среди осложнений туляремии наиболее опасными для жизни пациента состояниями является инфекционно-токсический шок и менингоэнцефалит.

Диагностика и анализ на туляремию

Лабораторная диагностика в начале заболевания имеет некоторые затруднения. Так, в клиническом анализе крови могут появляться признаки неспецифической воспалительной реакции в виде умеренного лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, незначительного повышения СОЭ, что является не патогномоничными для данной специфической инфекционной патологии маркерами. Спустя некоторое время отмечается смена лейкоцитоза на лейкопению, а также появление признаков лимфоцитоза и моноцитоза.

Специфическими лабораторными методами исследования при туляремии считаются серологические реакции в виде реакции агглютинации с минимальным диагностическим титром антител 1:100, а также РНГА, при котором отмечается прогрессирующее нарастание титра антител. На шестые сутки заболевания в качестве диагностического метода можно использовать иммуноферментный анализ с диагностическим титром антител 1:400, который является самым точным и информативным в отношении диагностики туляремии.

Также в практической деятельности инфекционисты используют кожно-аллергическую пробу с тулярином, которая заключается во внутрикожном введении 0,1 мл препарата во внутреннюю поверхность предплечья и учетом результата спустя двое суток. Наибольшей информативностью данная проба обладает на третьи-четвертые сутки заболевания. Положительная кожно-аллергическая проба устанавливается в том случае, когда в месте введения тулярина появляется инфильтрат, болезненность и гиперемия размером более 5 мм. Перед проведением данной диагностической пробы следует собрать анамнез у пациента на предмет наличия данных о перенесенной туляремии.

Бактериологические методики лабораторной диагностики при туляремии применяются редко, ввиду того, что выделение туляремийной палочки из препарата крови крайне затруднительно. Для бактериологического метода диагностики туляремии обязательно следует использовать специальные среды и лабораторные животные. В периоде разгара клинических проявлений туляремии следует отдавать предпочтение молекулярно-генетическому методу в виде ПЦР-диагностике.

Лечение туляремии

Основополагающим звеном в лечении туляремии, протекающей в любой клинической форме, является применение медикаментозной этиотропной терапии. В роли препаратов выбора для проведения этиотропной терапии инфекционисты отдают предпочтение антибактериальным средствам (Стрептомицин в суточной дозе 1 г и Гентамицин внутримышечно трижды в сутки по 80 мг). В некоторых ситуациях также применяется Доксициклин в суточной дозировке 200 мг перорально, Канамицин в суточной дозировке 2 г и Сизомицин в суточной дозе 0,3 г внутримышечно. Средняя продолжительность курса антибактериальной терапии при туляремии составляет двадцать суток, однако большинство специалистов предпочитают опираться на показания лабораторных анализов и нормализацию самочувствия пациента в определении необходимости продолжить терапию антибиотиками. При отсутствии положительного эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных средств, терапию туляремии следует дополнить назначением Медаксона по 1 г дважды в сутки, Рифампицина в суточной дозе 0,48 г и Левомицетина в суточной дозе 1 г парентерально.

С целью купирования интоксикационного синдрома необходимо проводить инфузионную терапию с применением кристаллоидных растворов, антигистаминных, противовоспалительных препаратов.

Отдельное внимание в терапии туляремии следует уделять местному лечению при бубонной форме, подразумевающему применения мазевых повязок, противовоспалительных и ранозаживляющих компрессов, лазерного облучения, диатермии. При наличии признаков гнойного воспаления необходимо прибегнуть к оперативному лечению, заключающемуся во вскрытии и дренировании бубона.

Показанием для выписки пациента, перенесшего туляремию, является купирование всех клинических проявлений и нормализация лабораторных показателей, причем наличие склерозированных бубонов у человека является противопоказанием для выписки его из стационара.

Профилактика туляремии

Профилактические мероприятия при туляремии подразумевают отслеживание не людей, болеющих данной патологии, а инфицированных животных в природных эпидемиологически опасных по туляремии очагах. Также необходимым условием для предупреждения распространения туляремии является оценка циркуляции туляремийной палочки среди животных, а также кровососущих членистоногих. Под эпидемиологическим надзором подразумевается эпизоотологические и эпидемиологические виды обследования природных, обобщение полученных данных.

Профилактика туляремии подразумевает применение мероприятий, направленных на обезвреживание источников распространения инфекции, нейтрализацию факторов передачи туляремийной палочки, а также иммунизацию населения в эпидемиологически неблагоприятных районах.

Для ограничения возможности трансмиссивного заражения туляремией следует использовать репелленты, а также барьерные методы в виде защитной одежды. С целью борьбы с грызунами следует использовать дератизационные и дезинсекционные мероприятия. Лицам, проживающим в неблагоприятном по туляремии регионе, следует ограничить купание в открытых водоёмах, а в качестве питьевой воды следует использовать только кипяченую воду.

Лицам, занимающимся охотой и вычинкой шкур диких животных, отдельное внимание следует уделять дезинфекции рук, а также проводить плановую вакцинацию против туляремии. Внеплановая иммунизация населения должна проводиться при ухудшении эпидемиологической ситуации в районе их проживания.

Каждый зарегистрированный случай заболевания среди людей должен сопровождаться тщательным эпизоотологическим и эпидемиологическим обследованием очага с целью выяснения способа передачи инфекции.

Прививка против туляремии

Особенностью туляремийной инфекции является то, что больной, имеющих клинические признаки заболевания, не является эпидемиологически опасным для окружающих его лиц. И вместе с тем, лицам, проживающим в эпидемически неблагоприятных по туляремии районах, рекомендуется применение вакцинации. В качестве специфической профилактики используется живая вакцина от туляремии в виде лиофизилата.

Прививка от туляремии детям разрешена только при достижении семилетнего возраста и показана лицам, проживающим на эпидемиологически неблагоприятной территории. Развитие стойкого постиммунизационного иммунитета у человека отмечается спустя месяц после вакцинирования и вырабатывается на протяжении не менее пяти лет.

Прививка от туляремии детям и взрослым производится только после получения отрицательного результата кожной пробы.

Вакцина от туляремии вводится внутрикожным и накожным методом, а повторная иммунизация населения осуществляется спустя пять лет после первичной прививки.

В настоящее время инфекционистами вводится практика одномоментной вакцинации против туляремии, чумы и бруцеллеза, при условии введения каждой вакцины в различные точки туловища.

Как любая вакцинация, осуществляемая применением живой вакцины, прививка против туляремии может сопровождаться развитием побочных реакций в виде отека и гиперемии кожи на месте прививки, образования небольших везикул в области введения вакцины, кратковременной болезненности и увеличения лимфатических узлов, головной боли, недомогания, кратковременной температурной реакции, общих и местных аллергических реакций.

Абсолютными противопоказаниями для иммунизации против туляремии является наличие данных о перенесенной туляремии в анамнезе, положительная кожная проба, любые инфекционные заболевания в остром периоде, иммунодефицитные состояния, длительная гормональная и лучевая терапия, онкопатологии, выраженные аллергические реакции, беременность в любом триместре и период лактации.

Туляремия – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие туляремии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.