Туберозный склероз

туберозный склероз фотоТуберозный склероз – это факоматозное заболевание генетического характера, которое поражает многие органы и ткани, образуя при этом доброкачественные опухоли. Диагностировать туберозный склероз довольно сложно вследствие большого количества выраженных клинических проявлений и первичной зависимости симптомов от возраста.

Туберозный склероз встречается гораздо чаще, чем его диагностируют. Это  говорит о том, что отдельные формы заболевания, а именно клинические симптомы неспецифической этиологии не берутся во внимание, а больные с конкретными синдромами и признаками, которые не относятся к нозологическим формам, очень часто наблюдаются врачами узких специализаций.

Туберозный склероз можно встретить в основном в детском и подростковом возрасте в соотношении 1:10000, у детей до пяти лет – 1:15000, у новорожденных – 1:6000, у взрослых – 1:40000. Патологические признаки заболевания характеризуются неполной варьирующей экспрессивностью.

Тяжёлые формы туберозного склероза проявляются спорадически, а лёгкая степень бывает семейного типа. Первичные опухоли развиваются в разных органах из нескольких видов клеток, а это указывает на неполноценность генетических структур предшествующих новообразований.

При туберозном склерозе образуется дистолия клеточного слоя, и происходят аномальные изменения нервных клеток, что является признаком неполного развития некоторых участков головного мозга.

Туберозный склероз причины

Туберозный склероз наследуется аутосомно-доминантным типом, характеризуется гетерогенностью с неполной формой пенетрантности, возникновением новых изменений, которые выявляются в 68% случаев ещё в раннем детстве.

Основными причинами возникновения туберозного склероза являются мутации, которые происходят в генах, локализованных на 9-й и 16-й хромосомах и ответственных за это заболевание. В зависимости от изменённого гена различают два типа патологии, возникающие в TSC 1 и TSC 2 генах, которые подвергают кодировке два белка – гамартин и туберин. Эти гены относятся к числу опухолевых супрессоров, которые не позволяют развиваться патологическим заболеваниям и ограничивают избыточный рост тканей.

Проведение комплексного исследования мутаций является довольно дорогой манипуляцией и напрямую зависит от размеров и структуры мутированных генов. Определённые патологические дефекты выявляются у 85% пациентов. Некоторые исследования дают возможность сравнивать спорадические случаи мутаций как в TSC 1 гене, так и в TSC 2. Так, в последнем гене отмечается высокая частота отставания в умственном развитии и появление судорог. К тому же поражаются почки и появляются на лице ангиофибромы. Иногда такие мутации в TSC 2 проявляются клиническими картинами умеренного характера.

Туберозный склероз симптомы

Бурные проявления клинических признаков туберозного склероза выражаются характерным полиморфизмом. Гамартомы (опухоли из эмбриональной незрелой ткани) являются единым местом для всех новообразований данного заболевания.

Главными клиническими проявлениями туберозного склероза являются нарушения со стороны кожных покровов и ЦНС. Кожные патологии проявляются в виде гипопигментированных пятен (гипомеланозных макул), гипопигментированных плоских пятен, имеющих цвет кофе с молоком, ангиофибром лица, участков «шагреневой кожи», фиброзных бляшек, мягких фибром и опухолей Коенена.

Гипомеланозные макулы преимущественно располагаются на всём теле, за исключением стоп, кистей и гениталий, ассиметрично и диффузно. Они появляются как с самого рождения, так и в двухлетнем, трёхлетнем возрасте. Чем быстрее ребёнок взрослеет, тем увеличивается их количество с наибольшей локализацией на ягодицах и туловище, где они занимают ассиметричное положение.

Гипопигментированные пятна при туберозном склерозе имеют матово-белый цвет, овальную или листовидную форму, характерный симптом конфетти. Депигментация ресниц, волос и бровей являются особым симптомом туберозного склероза.

Аденома Прингла или ангиофиброма лица проявляется от 45 до 90% уже с 4 лет. Этот признак туберозного склероза характеризуется кожными высыпаниями в виде узелков, напоминающими просяные зёрна, а также могут встречаться огромными новообразованиями. Поверхность этих пятен или узлов гладкая, блестящая, но плотная на ощупь. Они могут располагаться в виде одиночных и множественных элементов на подбородке, щеках, крыльях носа и носогубном треугольнике. Такой вид характеризуется  блитерально-симметричным расположением. А высыпания имеют бледно-желтоватый и розово-красноватый цвета. Но если к ангиофибромам присоединяются телеангиэктазии, то их красный цвет окраски усиливается. Гистологические данные говорят о том, что в этих новообразованиях находятся сверхувеличенные сосуды, фиброзная ткань, которая разрослась и ещё несозревшие волосяные фолликулы. У детей с такой симптоматикой, туберозный склероз гораздо чаще встречается до 11 лет, начиная с трёхлетнего возраста.

Участки грубой и жёсткой кожи, называющейся «шагреневой кожей»  представлены в виде локально выраженного скопления гамартром, которые сливаются в огромное пятно. Такие пятна находятся немного выше кожной поверхности и имеют розовую, коричневую и жёлтую окраску, а по внешним данным напоминают кожуру апельсина. Локализацией этих участков чаще всего является пояснично-крестцовая область. Для шагреневой кожи характерно ассиметричное расположение, а её размеры могут  колебаться от 1 мм до 10 см. В основном такой симптом туберозного склероза наблюдается после десяти лет.

У 25% пациентов можно обнаружить кожный симптом туберозного склероза патогномоничного характера, называющийся фиброзными бляшками. Как правило, их цвет бежевый, на ощупь они шероховаты, а появляются до первого года жизни. Фиброзные бляшки считаются первым клиническим симптомом туберозного склероза у детей. Но в основном такие кожные проявления характерны для более зрелого возраста. Они располагаются унилатерально в области лба и головы на её волосистой части.

Тридцать процентов больных туберозным склерозом имеют фибромы в виде мягких множественных или единичных новообразований на ножках в форме мешочков, которые локализуются на туловище, шее и конечностях. Иногда мягкие фибромы совсем маленьких размеров и напоминают гусиную кожу.

Также существуют такие опухоли, которые находятся на пальцах около ногтей или под ногтевой пластиной в виде тусклых и красных узелков кожи. Они гораздо чаще встречаются среди женщин на пальцах стоп. Размеры таких фибром могут достигать 10мм. Этот симптом туберозного склероза, называемый ещё опухолью Коенена, образуется после пубертата и наблюдается у 50% пациентов. Такие удалённые образования могут потом снова прогрессировать.

Вторым главным признаком клинической картины туберозного склероза является центральная нервная система с её поражениями в виде туберсов и субэпендимальных узлов. Эти новообразования, располагаясь на поверхности головного мозга, приводят к развитию гидроцефалии. Туберсы рассматриваются как гамартомы, которые проявляются единичными и множественными выступами.

Своевременное диагностирование гамартом на коре головного мозга является важным аспектом для дальнейшего прогноза туберозного склероза.

Субэпендимальные узлы выявляются при обследованиях на КТ или МРТ мозга и локализуются в желудочках с множественными прилеганиями. Частой клинической картиной данного типа являются ухудшения зрения, появляющаяся головная боль и рвота.

При поражениях ЦНС наблюдаются приступы эпилепсии, умственные задержки в развитии, а также нарушения в поведении и цикле сна и бодрствования. Исключением являются формы туберозного склероза со стёртой клинической симптоматикой, при которых отсутствуют эпилептические кризы и умственная отсталость.

Приступы эпилепсий – это значимый симптом туберозного склероза и отмечается у 90% больных. Эти приступы могут привести к нарушению интеллекта и стать главной причиной инвалидности детей. Эпилептические припадки появляются сразу же, в первый год жизни ребёнка. Очень часто в этот период одновременно протекают синдром Веста и синдром Леннокса-Гасто. Но основная клиника заболевания характеризуется недоразвитыми спазмами, соматорными припадками, возможными  вторичного характера клоническими приступами.

Умственная отсталость при туберозном склерозе, проявляющаяся у 50% пациентов, может быть умеренной или глубокой формы.

Для изменения поведения характерны аутизм, агрессия или аутоагрессия, гиперактивность, при которой проявляется синдром дефицита внимания.

Для туберозного склероза характерна картина задержки и в умственном развитии, и в речевом. Дети становятся недовольны, капризны, у них нарастает реакция взрывчатости. Они становятся очень медлительными и теряют коммуникабельность. Чем раньше начинается туберозный склероз у детей, тем серьёзнее проявления умственного недоразвития. Для больных с таким диагнозом нарушение сна заключается в периоде длительного засыпания, очень частыми пробуждениями, сомнамбулизмом и бессонницей.

Со стороны органов зрения клиническая картина делится на ретинальные симптомы и неретинальные. Это опухоли (факомы) локализуются рядом со зрительным нервом, но иногда и на сетчатке, что становится причиной прогрессирующего снижения зрения.

Неретинальные симптомы глаз при туберозном склерозе проявляются опухолями век, изменениями радужной оболочки, катарактой, гомонимной гемианопсией, косоглазием, парезом шестого нерва.

При туберозном склерозе происходит поражение многих органов. В первую очередь затрагивается сердце, изменяемое рабдомиомой. Она не вызывает кардиальных нарушений, но при таких опухолях наблюдается частая внуриутробная смерть плода или рождение ребёнка с низкими показателями по шкале Апгар. У таких детей всегда выражен симптом цианоза. В младшем возрасте прослушивается тахикардия из-за нарушения сердечных ритмов.

После 30 лет патологическому изменению подвергаются и лёгкие. Появляется дыхательная недостаточность и пневмоторакс, а на ренгенограмме определяют кистозное образование в лёгком.

При туберозном склерозе органы ЖКТ находятся в патологическом процессе в большом разнообразии. Это ротовая полость, печень и прямая кишка. Даже происходит нарушение в эмали зубов, с характерными углублениями.

Почечная патология при туберозном склерозе встречается в 85% случаев и протекает при ангиомиолипоме практически бессимптомно. Она имеет двустороннюю или множественную локализацию. Опухоли почек размером в 4 см вызывают спонтанное кровоизлияние, которое характеризуется абдоминальными болями, резкой гипотонией, выступанием холодного пота, анемией и возможной гематурией. Очень часто ангиомиолипома приводит к хронической почечной недостаточности. Частыми признаками туберозного склероза бывают почечные кисты, проявляющиеся нарушением оттока мочи, повышением АД, а реже – кровотечениями.

Изменения со стороны скелета определяются только во время рентгенологических исследований. У таких больных выявляют дефекты костей черепа, таза и конечностей.

Туберозный склероз лечение

На сегодня излечить больных от туберозного склероза практически невозможно. Единственным лечением остаётся оказание симптоматической помощи.

Для купирования судорожных приступов грудничкам назначают кортикостероидные препараты. Если после применения Нитразепама, Клоназепама удаётся купировать припадки успешно, возможно замедление процесса развития умственного отставания.

Детям старшего возраста применяют Карбомазепин, Натрия Вальпроат, Фенитонин, а Ацетазоламид уменьшает частоту судорожных приступов, иногда даже приводит к их прекращениям.

При гидроцефалии пациентам проводят операцию в виде шунтирования.

Пациенты, у которых сохранён интеллект, испытывают сильные неудобства в лицевых симптомах (кожные дефекты). В таких случаях используется дерматоабаразия, хотя и после неё не исключены рецидивы. Поэтому в настоящее время положительного результата достигают с помощью применения аргонового лазера.

Возникающие почечные кровотечения останавливаются нефрэктомией. А кисты почек успешно пунктируют.

Сердечную недостаточность, вызванную рабдомией, лечат терапевтическими препаратами.

При поражениях лёгких назначается прогестерон.

Все проблемы, которые объединяют умственную отсталость и физические недостатки, корригируются клиническими психологами.

Туберозный склероз считается одним из заболеваний с неблагоприятным прогнозом для жизни. В основном он становится причиной летального исхода, а продолжительность жизни при такой сложной патологии не превышает пяти лет.