Туберкулома

туберкулома легких фотоТуберкулома – это одна из форм туберкулеза, которая характеризуется специфическими рентгенологическими признаками, сходными с таковыми при опухолевом образовании, что положено в основу ее названия. Туберкулома при любых условиях характеризуется едиными морфологическими признаками в виде округлой формы, наличия плотной капсулы и казеозного аморфного содержимого, единичного характера и небольшого разбега в размерах, не превышающего 80 мм.

Диагноз «туберкулома» легких может иметь место, как при первичном, так и вторичном инфицировании, трансформируясь из других морфологических форм туберкулеза (очагового, инфильтративного, казеозного, фокусного).

По патоморфологическим характеристикам туберкуломы принято разделять на: инфильтративно-пневмоническую (стойкие очаговые изменения туберкулезной пневмонии с наличием участков казеоза) истинную туберкулому (тотальный казеоз, покрытый плотной капсулой) и заполненную каверну, содержимым которой является масса, состоящая из казеоза, слизи и свернувшейся лимфы.

Инфильтративно – пневмонические туберкуломы проявляются формированием выраженного симптомокомплекса преимущественно воспалительного характера. В некоторых ситуациях диагноз «туберкулома» устанавливается случайно при скрининговом обследовании, что свидетельствует о латентном ее течении, которое может наблюдаться в течение длительного времени.

У большей части пациентов, страдающих туберкуломой, отмечается гиперергическая реакция на введение туберкулина. Характерных лабораторных критериев туберкулома не имеет, однако, у некоторых пациентов отмечаются изменения гемограммы в виде повышения СОЭ, левостороннего сдвига лейкоцитарной формулы. Обнаружить микобактерии туберкулеза у этой категории пациентов крайне сложно. В ситуации, когда у человека имеет место туберкулома крупных размеров, удается обнаружить перкуторные и аускультативные изменения в виде укорочения перкуторного звука и появления шума трения плевры.

Распад туберкулома появляется при нарушении целостности ее капсулы с развитием сопутствующей перифокальной реакции бронхогенной диссеминацией патологического процесса, что проявляется обострением клинической картины и присоединением новой симптоматики.

Причины туберкуломы легких

Частота встречаемости туберкуломы среди всех клинических форм легочного туберкулеза составляет лишь 5%, причем приоритетное большинство относится к взрослой категории пациентов. Примерно в половине вышеперечисленных случаев пациенты длительное время не знают о наличии в их организме туберкуломы, и верификация диагноза становится возможной лишь после рентгенологического исследования.

Формирование туберкуломы можно рассматривать в качестве ответной реакции легочных клеток на попадание в организм человека чужеродных микобактерий туберкулеза. В фокусе поражения легочной ткани начинают активизироваться фибропластические процессы. Очень часто развитие туберкуломы связано с применением неадекватной схемы противотуберкулезного лечения или полного отсутствия таковой, в результате чего в организме больного длительно существуют живые возбудители заболевания, что является благоприятным фоном для развития некроза в очаге поражения.

Результатом такого длительного нахождения живых микобактерий в легочной ткани является развитие воспалительной реакции, которая постепенно рассасывается и на ее месте образуется инфильтрат с увеличением массы некроза. Данные механизмы чаще всего имеют место у лиц, страдающих выраженным нарушением функции иммунного аппарата. При отсутствии своевременной медикаментозной терапии вокруг некротических масс образуются гранулезные изменения с фиброзным компонентом, формируя тем самым плотную капсулу, покрывающую всю поверхность образовавшейся туберкуломы.

Основным морфологическим признаком инфильтративно-пневмонического типа туберкуломы является наличие большого казеозного ядра и тонкой оболочки. В свою очередь истинные туберкуломы могут развиваться в виде солитарного или конгломератного казеоза.

Солитарная туберкулома представляет собой круглый фокус некроза, окруженный двухслойной гранулой с гомогенным содержимым. Конгломератная туберкулома представляет собой комплекс гомогенных казеом, заключенных в единую капсулу.

Распад туберкуломы происходит в результате образования участков разрушения казеоза фагоцитарными клетками, преимущественно в периферических ее отделах, в результате чего полость может соединиться с крупными бронхами и формируется бронхогенная легочная дессиминация. В этой ситуации туберкулома заразна. При условии низкой функции иммунного аппарата у человека создаются условия для трансформации туберкуломы в фиброзно-кавернозную форму туберкулеза органов дыхания.

В ситуации, когда туберкулез легких подвергается регрессу, возникает уплотнение казеоза и его фрагментация, что сопровождается уменьшением размеров очага и образованием очагового пневмофиброза. Регресс капсулы туберкуломы представляет собой образование рубца и плевральных наслоений.

Так называемая «ложная туберкулома» представляет собой каверну, полость которой заполняется лимфой, клеточной массой и некротическим содержимым.

Симптомы и признаки туберкуломы легких

Клинические проявления при туберкуломе развиваются только при обострении инфекционного процесса и проявляются лихорадкой, продуктивным кашлем и выраженной ночной потливостью. В 70% случаев распад туберкуломы сопровождается развитием кровохарканья.

При наблюдении пациентов, страдающих какой-либо формой туберкулеза, следует учитывать, что формирование и клиническое течение туберкуломы может быть длительно бессимптомным. В этой ситуации хорошим подспорьем в достоверной верификации диагноза являются лучевые методы диагностики.

Скиалогическими признаками туберкуломы, которые имеют место в 90% случаев, является обнаружение интенсивной округлой тени с четкими, ровными контурами, преимущественно однородной структуры, а при длительном течении – с наличием мелких включений извести. Визуализация данной теневой картины отмечается, как правило, на измененном легочном фоне, проявляющемся в наличии очаговых, рубцовых изменений. Подплевральное расположение туберкуломы сопровождается развитием воспалительной или рубцовой реакции со стороны плевры, проявляющихся ее утолщением или образованием плевральных шварт.

Туберкулома в стадии обострения всегда имеет нечеткие контуры и перифокальную инфильтрацию, что легко распознается при оценке рентгенархива пациента, отображающего динамику туберкулезного процесса. Обострение воспалительного процесса свидетельствует о том, что туберкулома заразна.

Как правило, формирование клинической картины у пациентов, страдающих туберкуломой, отмечается только в дебюте заболевания и проявляется неспецифическим интоксикационным синдромом (общее недомогание, ухудшение аппетита и сопутствующее снижение веса, непостоянная лихорадка субфебрильного типа). Лишь у небольшой части пациентов, страдающих туберкуломой, отмечается появление болевого синдрома в грудной клетке и кровохарканья, что является признаком воспаления плевры.

Обратная ситуация наблюдается у пациента при туберкуломе в стадии распада, когда отмечается значительное ухудшение общего состояния, обусловленное как респираторными нарушениями, так и выраженным интоксикационным синдромом. Для туберкуломы характерно циклическое течение. В роли провокатора обострения туберкуломы выступают различные внешние и внутренние факторы в виде соматических заболеваний, травм, изменений иммунобиологического фона. Максимальная частота обострений приходится на начало формирования туберкуломы, зависящая от ее величины и морфологического строения.

Заразна ли туберкулома? В большинстве ситуаций даже продолжительное существование туберкуломы в организме человека не представляет опасности для окружающих. Однако, при распаде крупных туберкулом возможно выделение в окружающую среду активных микобактерий туберкулеза, что является само по себе опасной для окружающих ситуацией. Мелкие туберкуломы даже при множественном поражении легкого склонны к саморегрессу, на фоне которого наблюдаются фиброзноочаговые изменения легочной паренхимы.

Лечение туберкуломы

Лечение туберкуломы без операции является трудной задачей для фтизиатра, так как большинство антибактериальных препаратов не способны проникнуть в туберкулому из-за отсутствия васкуляризации. Консервативное лечение туберкуломы допускается лишь в случае мелких ее размеров, не превышающих 20 мм в ситуации, когда она имеет крупные размеры и содержит микобактерии туберкулеза с высокой степенью вирулентности, является самой распространенной ошибкой фтизиатров.

Операция по удалению туберкуломы считается абсолютно оправданной в ситуации имеющегося ее распада и при частых клинических обострениях, причем диаметр таких туберкулом может быть меньше 2 см. Мелкая единичная туберкулома может быть длительно рентгенологически латентной, однако наличие постоянных явлений выраженного интоксикационного синдрома является прямым показанием для применения хирургической коррекции.

Объем оперативного пособия при туберкуломе имеет корреляционную зависимость от метрических ее параметров и наличия изменений легочного фона. Операция по удалению туберкуломы расположенной периферически и не имеющей признаков распада заключается в применении клиновидной резекции. В ситуации, когда имеет место более крупная туберкулома, объем оперативного пособия может значительно увеличиваться и достигать удаления целой доли легкого. Положительная эффективность от применения хирургического лечения туберкуломы достигает 95%, что является хорошим прогностическим признаком для его использования как ведущей методики.

Антибактериальная терапия перед проведение операции по поводу удаления туберкуломы показана исключительно в той ситуации, когда имеются клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения стадии обострения или выраженной интоксикации. Выбор эффективного фармакологического препарата должен основываться на данных ранее применяющегося медикаментозного лечения, показателях чувствительности микобактерий, имеющих место в данном конкретном случае к различным группам антибактериальных средств. Предпочтительным является комбинация нескольких препаратов антибактериального профиля, а продолжительность терапии зависит от скорости рассасывания перифокального воспаления, ликвидации интоксикационных проявлений, что в среднем составляет три-четыре месяца, но может продлиться и до полугода.

После применения оперативного пособия, как главного метода лечения туберкуломы, также показано использование продолжительной антибактериальной медикаментозной терапии курсом шесть месяцев, имеющей противорецидивную направленность.

При наличии у пациента признаков аллергической реакции обязательно необходимо включать в основной медикаментозный комплекс, помимо туберкулезностатических препаратов, десенсибилизирующих средств. Пациентам, у которых отмечается вялотекущий туберкулезный процесс и отсутствует эффект от применения химиотерапии, рекомендуется использование специфического раздражителя в виде туберкулина.

При различных формах туберкулеза широко используется метод формирования искусственного пневмоторакса, однако в лечении туберкуломы данная методика не нашла своего применения. В большинстве ситуаций применение всех вышеперечисленных методов лечения, включающих как медикаментозную, так и хирургическую составляющую, отмечается благоприятный исход заболевания, заключающийся в полном выздоровлении или формировании минимальных остаточных изменений по типу плотных очагов.

Удаление туберкуломы

Вопрос о том, заразна ли туберкулома и есть ли риск заражения активным туберкулезом от человека, страдающего данной патологией, является самым распространенным. Несмотря на то, что в большинстве ситуаций данная патология не относится к эпидемиологически опасным ситуациям, принятие решения об оперативном лечении туберкуломы должно иметь место в кратчайшие сроки в следующих случаях: метрические параметры туберкуломы превышают 2 см, наличие мелкой туберкуломы, имеющей признаки частых клинических обострений, наличие признаков туберкулезной интоксикации, активное выделение микобактерий человеком, имеющим туберкулому, наличие признаков специфического поражения бронхов, множественные туберкуломы, расположенные в пределах одного сектора легкого.

Оперативное лечение туберкуломы является общепризнанным эффективным методом борьбы с данной патологией. Первые упоминания о хирургическом лечении туберкулом датируются XVIII веком и в те времена оперативное пособие заключалось лишь в вскрытии и опорожнении гнойника, что имело негативные последствия в отношении выздоровления пациента. В настоящее время широко применяются различные оперативные пособия по торакопластике, которая относится к категории эффективных и малоинвазивных хирургических методов лечения туберкулеза и туберкулом в частности.

Современная хирургия туберкуломы легкого характеризуется многообразным осуществлением резекции легких. Абсолютным показанием для применения резекции легочной ткани при туберкуломе является низкая эффективность химиотерапии, особенно при множественной туберкуломе, лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза, наличии необратимых морфологических изменений в легочной паренхиме, плевре и лимфатических узлах, осложнений, угрожающих жизни пациента.

Все оперативные пособия, применяемые при туберкуломе, выполняются в плановом порядке, а показанием к выполнению операции в ургентном порядке является наличие осложнений туберкулезного процесса в виде напряженного пневмоторакса и легочного кровотечения. В этой ситуации операция выполняется с целью устранения угрозы для жизни пациента.

Абсолютными противопоказаниями к применению хирургического лечения при туберкуломе является большая распространенность процесса и тяжелые респираторные нарушения, печеночная и почечная недостаточность.

Самым распространенным видом оперативного лечения туберкуломы является резекция легких, которая начала применяться еще с конца 40-х годов двадцатого века. Резекция легкого может выполняться в различном объеме, однако при туберкуломе чаще всего применяется малая, или экономная резекция с удалением сегмента или доли легкого. Прецизионная или «высокоточная» резекция подразумевает удаление туберкуломы с минимальным слоем легочной паренхимы и является золотым стандартом в лечении данной патологии.

В настоящее время экономная резекция легкого технически легко выполнима благодаря применению сшивающего аппарата и наложения механических швов танталовыми скобками. Непосредственное разделение легочной паренхимы осуществляется методом электрокоагуляции или применения луча неодимового лазера.

При такой форме туберкулеза как туберкулома, своевременное проведение резекции легкого позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса, сократить общую продолжительность лечения, реабилитировать пациента в клиническом и трудовом плане. Резекцию легкого при туберкуломе можно по праву считать альтернативой продолжительной химиотерапии противотуберкулезными препаратами, особенно в условиях повышенной резистентности микобактерии туберкулеза к антибиотикам.

Оперативное вмешательство при туберкуломе лучше проводить в условиях полной ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими показателями.

При имеющейся у пациента крупной туберкуломе объем оперативного вмешательства определяется как лобэктомия, а в ситуации, когда оставшаяся часть легочной паренхимы не способна полноценно заполнить плевральную полость, прибегают к выполнению методики искусственного пневмоперитонеума с целью элевации купола диафрагмы.

Показатель летальности от применения малой резекции легкого не превышает 1%, в то время как уровень положительного эффекта от применения данного хирургического лечения туберкуломы составляет 95%. Продолжительность реабилитационного периода после оперативного удаления туберкуломы составляет в среднем один месяц, после чего у пациента в полном объеме восстанавливается работоспособность.

При наличии у пациента противопоказаний к применению резекции легкого или при наличии признаков распада туберкуломы следует отдавать предпочтение такому хирургическому пособию как – торакопластика, которая хорошо переносится лицами молодого возраста, в то время как лицам пожилого возраста данную операцию применять не стоит. Данные ограничения связаны с возможным развитием осложнений в послеоперационном периоде в виде ателектаза.

В послеоперационном периоде больному следует пройти курс санаторно-курортного лечения.

Туберкулома – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие туберкуломы следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как фтизиатр, торакальный хирург.