Туберкулез у детей

Туберкулез у детей – это заболевание, основная разновидность которого у детей - первичная туберкулезная интоксикация. На первом месте стоят симптомы интоксикации, вызванные токсинами, которые выделяются микобактериями туберкулеза в процессе своей жизнедеятельности. Часто малозаметные первоначальные изменения в состоянии ребенка проходят незамеченными и прогрессируют в еще более серьезные и опасные разновидности туберкулеза у детей, это вторичные формы туберкулеза. Палочка Коха способна вызывать патологические проявления в любых органах и тканях, этим и объясняется многообразие проявлений туберкулеза у детей. Палочка не способна жить лишь в придатках кожи, ногтях, волосах, а также зубах.

Причины туберкулеза у детей

Возбудителем туберкулеза у детей является широко известная микобактерия туберкулеза или, второе ее название, палочка Коха.

Бактерия туберкулеза представляет собой палочку, граммположительную при окраске. При исследовании на питательных средах растет очень медленно, ожидание выросших колоний может затянуться до 60 дней.

Палочка Коха способна образовывать дремлющие формы с низкой метаболической активностью, а также L-формы, отличающиеся утолщенной клеточной стенкой и практически полным отсутствием обмена веществ в клетке. Существованием этих двух форм объясняются трудности в лечении, а также проведение профилактических курсов лечения при любых формах туберкулеза у детей, т.к. данные формы часто проявляют устойчивость к воздействию противотуберкулезных препаратов. С этим связана и длительная персистенция палочки в организме человека.

L-формы способны возвращаться в активное состояние и размножаться, как только появляются благоприятные для жизнедеятельности палочки условия. На этом этапе они приобретают чувствительность к лечению специфическими препаратами.

Источником заражения туберкулезом у детей и у взрослых, является человек-бактериовыделитель т.е. страдающий открытой формой туберкулеза. При этом микобактерия туберкулеза выделяется в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре, с капельками мокроты. Это, так называемый, воздушно-капельный путь передачи. Палочка Коха также выделяется со слюной во время еды, остается на посуде, из которой больной принимал пищу.

Если члены семьи пользуются той же посудой, что и бактериовыделитель, то возможен бытовой путь заражения. Алиментарный путь заражения характерен для детей, находящихся на грудном вскармливании, в случае если мать имеет активную форму туберкулеза. При этом поражаются мезентериальные лимфатические узлы, что отличает эту форму туберкулеза у детей от других форм.

Описана возможность пылевого пути распространения палочек Коха. С мокротой и слюной микобактерия попадает на землю, где в высохшем состоянии может сохраняться до 18 дней. При уборке территории или неблагоприятных погодных условиях частицы пыли поднимаются в воздух и вместе с вдыхаемым воздухом могут попасть в дыхательные пути окружающих людей. Особенно подвержены такому механизму передачи бактерий маленькие дети в силу своего невысокого роста.

Внутриутробный путь передачи редок, но возможность его не исключена.

После вдыхания аэрозоля, содержащего палочку Коха, она оседает в периферических отделах легких. Если иммунная система оказалась некомпетентной в борьбе с микобактерией туберкулеза, то она оседает в легких с формированием первичного очага. Часть возбудителя проникает в лимфатические пути и разносится по лимфатическим узлам, в которых вызывает воспалительные изменения. При прогрессировании процесса воспаление сменяется участками казеозного некроза в центре лимфоузла. При разрушении ткани лимфоузла происходит распространение (диссеминация) возбудителя в организме.

Генерализация процесса через кровь всегда сочетается с лимфогенной генерализацией. При этом из очага казеозного расплавления микобактерии могут поступать не одномоментно, а порциями в течение длительного времени. Если с началом дессиминации не произошло начало лечения, то во вторичных очагах оседания микобактерий происходит массивное разрушение ткани с образованием каверны. Образование каверны связано также с закупоркой казеозными массами питающих участок легкого кровеносных сосудов.

При образовании каверн реализуется возможность бронхогенного распространения процесса, а также возможность заражения окружающих людей.

Первый признак туберкулеза у детей

Пик инфицированности туберкулезом приходится на возраст от трёх до шести лет, когда ребенок начинает активно посещать детские коллективы.

Формы туберкулеза у детей имеют свои особенности у различных возрастных групп детей. В младенческом возрасте иммунная система имеет слабую локализующую способность, лимфоидная ткань плохо выполняет свои защитные функции, альвеолы легких склонны спадаться с образованием ателектазов, плюс к этому у младенцев плохо развит кашлевой рефлекс. В силу этих возрастных особенностей имеется склонность к гематогенному и лимфогенному распространению процесса. Первичные формы туберкулеза у детей раннего возраста быстро переходят во вторичные. Для детей раннего возраста характерны миллиарный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс, менингит туберкулезного происхождения.

По мере взросления организма ребенка, склонность к генерализации процессов угасает, иммунитет приобретает способность к ограничению очага инфекции. Поэтому у детей предшкольного и школьного возраста чаще развивается туберкулез лимфатических узлов внутригрудных и периферических. Это те формы туберкулеза у детей, которые протекают с малозаметной симптоматикой.

У детей подросткового возраста также имеются свои особенности течения заболевания. Как известно, в этом возрасте происходит гормональная перестройка организма, что определяет развитие гематогенной диссеминации, а также развитие инфильтративных изменений в легких. Эти формы заболевания отличаются своим тяжелым течением.

Туберкулез у детей младшего возраста начинают подозревать, обычно, после неэффективного лечения пневмонии, когда заболевание проявляет свою устойчивость к лечению обычными антибиотиками. Поздняя диагностика, приводящая к прогрессированию процесса, часто заканчивается летальным исходом.

Первые симптомы туберкулеза у детей часто проходят под маской других заболеваний, например, под видом бронхообструктивного бронхита. Такая ситуация возможна при увеличении внутригрудных лимфоузлов, которые сдавливают бронхи и вызывают симптоматику обструктивного бронхита. Поэтому, если ребенок часто страдает от бронхообструкции, не поддающейся коррекции, необходимо провести специфическую диагностику для исключения туберкулезного процесса.

Первые симптомы туберкулеза у детей часто выявляются как общие проявления, как, например, подъем температуры до 37,0-37,5℃, особенно, по вечерам, наблюдается усиленная ночная потливость, общее недомогание, снижение аппетита.

Туберкулез легких у детей следует подозревать, если у ребенка затяжной кашель, т.е. более трех недель, не поддающийся коррекции обычными средствами.

Симптомы и признаки туберкулеза у детей

Проникновение палочки Коха в организм ребенка вызывает дисбаланс иммунных реакций в клетках, повреждаются мембраны клеток, нарушается обмен веществ, происходит выброс токсинов в кровь. Процесс находится во внутригрудных лимфатических узлах, тут происходят явления микроаденопатии. Эти процессы характерны для туберкулезной интоксикации. Проявляется она в виде симптомов интоксикации. На первом месте находятся функциональные расстройства работы ЦНС. Ребенок становится раздражительным, понижается аппетит, снижается переносимость физических и умственных нагрузок. Возможны кратковременная лихорадка до субфебрильных цифр ближе к вечеру.

У девочек могут быть сбои менструального цикла.

Выражен синдром нарушения работы вегетативной нервной системы. На ЭКГ отмечается аритмия, аускультативно на верхушке сердца можно обнаружить систолический шум.

Отмечается бледность и сухость кожных покровов.

При объективном обследовании можно обнаружить умеренно увеличенные, безболезненные периферические лимфоузлы. Они подвижны, мягко-элластической консистенции. Особое внимание заслуживает надключичная и кубитальная группа лимфоузлов, т.к. именно в них отмечаются изменения.

Длительность туберкулезной интоксикации примерно восемь месяцев. Исходом является развитие соединительнотканных изменений в лимфоузлах, кальцификация, а, возможно и прогрессирование процесса при неадекватном лечении, либо при наличии у ребенка дефицита иммунной системы.

Подавляющее число случаев туберкулеза у детей составляет туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Выявляется он при обращении к врачу и проведении рентгенографии грудной клетки, чаще по причине не связанной с палочкой Коха.

Чтобы не путать на снимке возможное увеличение вилочковой железы с увеличенными внутригрудными лимфоузлами, необходимо делать снимок прямого и бокового вида.

Проявляется явлениями обструктивного бронхита устойчивыми к обычной терапии. Характерен битональный тип кашля, который является признаком сдавления крупного бронха. Для этого типа кашля характерны два тона: основной – низкий и высокий – дополнительный тон.

При высокой вирулентности микобактерии начало туберкулеза внтуригрудных лимфоузлов острое, подъем температуры достигает фебрильных цифр, резко выражены симптомы интоксикации.

Наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза у детей это ПТК или первичный туберкулезный комплекс. В этот, так называемый комплекс, входят три компонента: участок легкого с зоной воспаления, регионирный лимфоузел и «дорожка» лимфангита, связывающего первые два компонента.

Туберкулез легких у детей связанный с иммунодефицитными состояниями, а также с высокой вирулентностью палочки Коха, имеет острое начало с фебрильной лихорадкой и яркими признаками интоксикации, описанными выше. Также при туберкулезе легких у детей отмечается кашель со скудным отделением мокроты.

Вторичные формы туберкулеза у детей встречаются реже и больше характерны для возраста 13-14 лет. Инфильтративный и очаговый туберкулез легких у детей, это и есть вторичные формы.

Одной из форм туберкулеза внелегочной локализации является туберкулезный менингит. Он встречается у детей преимущественно до пяти лет.

У детей младенческого возраста обращают на себя внимание признаки выраженной интоксикации, появление судорог, развития параличей и парезов, а также поражение черепно-мозговых нервов. Возможно, быстрое развитие гидроцефалии. О нарастающем внутричерепном давлении можно думать при обнаружении выбухающего напряженного большого родничка.

Отмечается лихорадка до 40℃. Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы «треножника», Лесажа. Симптом «треножника» определяется так: ребенок при посадке опирается на руки позади ягодиц. Симптом Лесажа или «подвешивания» можно выявить так - при поднятии ребенка за подмышки он подтягивает ножки и сохраняет их в согнутом положении.

При отсутствии должного лечения туберкулезный менингит заканчивается смертью ребенка. Выделяют четыре формы туберкулезного менингита: базальная, мезодиэнцефальная, менинговаскулярная, цереброспинальная. Диагностировать туберкулезный менингит рекомендовано до седьмого- десятого дня заболевания, в этом случае если начало проводиться адекватное лечение, отмечается выздоровление в подавляющем числе случаев.

Характерны при туберкулезе у детей параспецифические реакции, т.е. реакции связанные с токсико-аллергическим воздействием продуктов жизнедеятельности возбудителя. Это может быть ревматоид Понсе, блефарит, полисерозит, аллергический конъюнктивит, параспецифический гепатит, узловатая эритема.

Диагностика и анализ на туберкулез у детей

Для постановки диагноза необходимо провести тщательный опрос родителей ребенка, а также самого малыша. Тщательно собираются жалобы, анамнез жизни и заболевания. Необходимо установить вероятные контакты с людьми больными открытой формой, наличие в окружении ребенка длительно кашляющих взрослых, а также людей из групп риска как, например, лиц вышедших из тюремного заключения. Особое внимание уделяется социально неблагополучным семьям, проживающим в общежитиях, коммунальных квартирах.

У детей до семи лет основным диагностическим тестом является реакция Манту, которая ставится один раз в год детям, имеющим прививку БЦЖ и один раз в шесть месяцев детям, не имеющим такой прививки. После проведения вакцинации БЦЖ проба на туберкулез у детей проводится один раз в год.

Проба на туберкулез у детей в виде реакции Манту не делается в случае индивидуальной непереносимости препарата. Это абсолютное противопоказание.

Существует ряд относительных противопоказаний к постановке диагностической внутрикожной пробы Манту - это: наличие кожных заболеваний в зоне постановки пробы; острые, а также хронические заболевания в стадии обострения; аллергические заболевания в период обострения; установленный в детском коллективе, который посещает ребенок, карантин по детским инфекционным заболеваниям; эпилептические припадки в ответ на укол.

Постановка реакции Манту возможна после снятия карантина в детском коллективе, а также по прошествии двух недель после завершения острого процесса.

Реакция Манту используется для отбора в условиях поликлиники детей инфицированных микобактериями туберкулеза. На консультацию к фтизиатру отбираются дети с «виражом» туберкулиновой пробы; с нарастающей пробой Манту; с гиперчувствительными пробами Манту; с сомнительной или положительной реакцией Манту.

При сомнительных результатах пробы Манту, а также для диагностики аллергических проявлений в случае гиперергической пробы Манту, дополнительно проводится еще одна внутрикожная проба – диаскинтест. Он показывает, есть ли в организме ребенка размножающиеся микобактерии туберкулеза.

Делаются рентгенологические снимки органов грудной клетки, на которых можно увидеть округлую тень, увеличение внутригрудных лимфоузлов, при осложнениях плеврит.

Если в клинической картине присутствует кашель с мокротой, то мокроту, по возможности, необходимо собрать и отправить в лабораторию для обследования на кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза. При люминесцентном исследовании КУМ светятся ярко-лимонным цветом.

Рост палочки Коха, обычно, начинается к концу второй недели после посева на питательную среду.

Существуют и ускоренные методы выявления палочки Коха. К ним относятся: аппаратные молекулярно-генетический и культуральный метод. Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) направлено на выявление ДНК возбудителя в предоставляемом материале. Положительная полимеразно-цепная реакция не означает, что человек является бактериовыделителем. Культуральный метод заключается в посеве материала на жидкие питательные среды. Рост микобактерии туберкулеза регистрируется аппаратом. С началом роста микобактерии туберкулеза в аппарате уменьшается уровень кислорода, что регистрируется автоматически.

При подозрении на туберкулезный менингит необходимо провести спинномозговую пункцию. Пункция выполняется в условиях стационара. При этом особенностью ликвора при менингите туберкулезного происхождения является резкое снижение уровня сахара (в норме его уровень составляет 50% от сахара крови). Ликвор прозрачный, вытекает под давлением либо струей, либо частыми каплями, что говорит о повышении внутричерепного давления. В ликворе увеличено содержание белка (в норме 0,2-0,5 г/литр). Цитоз клеток составляет от ста до шестисот (в норме 3-5 в 1 мм3), преобладают лимфоциты.

Лечение туберкулеза у детей

Основная роль в лечении принадлежит химиотерапии. Лечение туберкулеза у детей длительное и связано со сложностями подбора препаратов.

При проведении химиотерапии часть палочек Коха находится в персистирующем состоянии, которые видно только микроскопически, т.к. при исследовании на питательных средах эти формы микобактерий роста не дают. Такая форма существования возбудителя протекает внутриклеточно поэтому необходимы препараты, воздействующие как на размножающиеся палочки, так и на палочки, находящиеся в «дремлющем» состоянии. Такой активностью обладают: Изониазид, Рифампицин, Протионамид, Этамбутол, Циклосерин, фторхинолоны.

Необходимо помнить о возможности развития лекарственной устойчивости, поэтому нужно как можно раньше подавить активность микобактерий. С этой целью назначается не менее четырех противотуберкулезных препаратов. Такая комбинация также позволяет преодолеть лекарственную устойчивость к одному или двум препаратам.

Условно курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на два периода: интенсивный курс и фаза продолжения лечения. В интенсивную фазу назначается комбинация препаратов, для быстрого подавления активности размножающихся микобактерий, а также для уничтожения популяции микобактерий с имеющейся лекарственной устойчивостью. Этим целям соответствуют пять основных препаратов: Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид, Стрептомицин и Этамбутол. Первые три препарата составляют костяк курса лечения т.к. их действие распространяется на все формы палочки Коха. Назначаются они сроком на два-три месяца.

Затем начинается фаза продолжения лечения, когда основной задачей является поддержка восстановительных процессов в очаге и предотвращение размножения оставшихся палочек.

Суточная доза препаратов должна приниматься одномоментно, без перерывов, для создания и поддержания необходимой концентрации препаратов в организме. Исключение составляют случаи возникновения серьезных побочных явлений, в подобной ситуации суточную дозу лекарственных средств делят на два приема.

Во время лечения назначается также курс витаминотерапии, для поддержания работы иммунной системы используются Левамизол, Метилурацил, Декарис. Рекомендованы также препараты, обладающие антиоксидантной защитой: Тиосульфат натрия, Токоферол. Необходимость этих препаратов продиктована тем, что воспалительные изменения в очагах сопровождаются ярко выраженными процессами перекисного окисления липидов. Группа антиоксидантных препаратов способствует более тщательному и быстрому рассасыванию инфильтративных образований.

Для предотвращения образования грубых соединительнотканных изменений возможно использование препаратов гормонального действия из группы глюкокортикостероидов. Но при этом следует учитывать способность этих препаратов угнетать клеточный иммунитет, что может отрицательно сказываться на течении туберкулезного процесса.

Питание больных должно быть высококалорийным, этим требованиям отвечает стол номер одиннадцать. При лечении туберкулеза у детей рацион больного необходимо обогащать продуктами богатыми кальцием (молоко, творог). Именно эти продукты питания способствуют угасанию воспалительного процесса и снижению аллергизации организма продуктами жизнедеятельности микобактерии туберкулеза.

Диета должна быть богата белками и углеводами. Основная часть углеводов должна поступать вместе с фруктами, ягодами, соками. При отсутствии избытка массы тела больному разрешены в неограниченном количестве хлеб, крупы, сахар.

Чтобы поддерживать аппетит на необходимом уровне следует отдавать предпочтение любимым блюдам, красиво оформленная еда также способствует поддержанию аппетита, выделению пищеварительных соков, а, следовательно, лучшему усвоению питательных веществ. Допускаются любые способы приготовления пищи. Суточная энергетическая ценность рациона должна быть не менее четырёх тысяч килокалорий. Именно такой рацион способен поддержать организм во время борьбы с палочкой Коха.

Во время лечения необходимы длительные прогулки на свежем воздухе. Обычно противотуберкулезные стационары и санатории организуются вне черты города, желательно в хвойном лесу. Объясняется это тем, что хвойные леса обладают антисептическими свойствами.

После окончания курса лечения больной передается в «руки» противотуберкулезного диспансера.

На этапе восстановления после перенесенного заболевания посетить противотуберкулезный санаторий. Больных направляют в горные и степные курорты (Черноморское побережье Кавказа, Крым – Южный берег, Боровое и другие). Длительность пребывания в санатории составляет около двух - четырех месяцев.

Незаменимым кисломолочным продуктом степной зоны курортов является кумыс. Доказано, что после кумысолечения больные хорошо набирают вес (от двух до семи килограммов). Кумыс способствует восстановлению слизистой пищеварительного тракта, рассасыванию инфильтратов.

Больной считается излеченным при исчезновении клинических проявлений, а также лабораторных изменений характерных для туберкулеза у детей. Полная ликвидация бактериовыделения, что подтверждается бакпосевами на питательную среду, а также микроскопически. Плюс рассасывание остаточных явлений в легких, подтверждаемое с помощью рентгенологических снимков.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактические меры, направленные на предупреждение развития туберкулеза у детей связаны, в первую очередь, с вакцинацией БЦЖ, которая защищает ребенка от развития тяжелых и смертельных форм. Первое введение вакцины БЦЖ осуществляется еще в роддоме на третий-седьмой день жизни новорожденного. Делается это с целью как можно раньше начать формирование специфического иммунитета т.к. после выписки из родильного дома уже по пути домой возможна встреча с бациллой Коха. Кроме того, по прибытии домой новорожденный начинает активно знакомиться с родственниками, среди которых может быть бактериовыделитель, не знающий о своем заболевании.

Вакцинация детей проводится согласно национальному плану прививок. Ревакцинация против туберкулеза делается, когда ребенку исполняется семь лет. Ревакцинации подвергаются дети с отрицательной пробой Манту, что подтверждает отсутствие инфицирования микобакериями туберкулеза, а также отсутствие специфического иммунитета после первой вакцинации БЦЖ.

Если ребенок прививался в родильном доме, то прививка БЦЖ делается через 2 месяца после получения отрицательной реакции Манту. Реакция на туберкулин считается отрицательной при наличии уколочной реакции или полном отсутствии гиперемии. Между проведением пробы на туберкулез и вакцинацией БЦЖ соблюдается интервал не меньше трех дней, но не больше двух недель.

Для профилактики туберкулеза у детей раннего возраста проводятся дородовые патронажи для раннего выявления и лечения взрослых из домашнего окружения беременной женщины. Ближайшие родственники должны пройти обязательное флюорографическое обследование перед выпиской новорожденного из родильного дома.

Профилактические меры включают также раннее выявление больных людей. С этой целью проводится массовое обследование методом флюорографии. Флюорография проводится детям начиная с пятнадцати лет один раз в год.

Если в семье был обнаружен больной открытой формой туберкулеза, то после его госпитализации необходимо провести заключительную дезинфекцию помещения. А для исключения заражения ближайшего окружения проводится обследование контактировавших с больным людей.

Необходимо также повышать бытовую культуру населения, обучать больных - бактериовыделителей пользоваться индивидуальной посудой, средствами личной гигиены, собирать в специальную тару мокроту.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!