Туберкулез кожи

туберкулез кожи фотоТуберкулез кожи – это большая группа поражений дермы, эпидермиса и подлежащей клетчатки, вызванная туберкулезной бациллой. В подавляющем большинстве случаев туберкулез кожи развивается вследствие проникновения микобактерий по лимфатическим путям или кровотоку из ранее возникшего в организме очага туберкулеза, то есть, представляет собой эндогенное распространение заболевания и является вторичным проявлением.

Неповрежденный эпидермис (наружный слой кожи) – непреодолимое препятствие для возбудителя туберкулеза, поэтому первичный туберкулез кожи возможен в тех случаях, когда микобактерии проникают в дерму через раневые повреждения.

Местная кожная реакция не отличается от проявлений заболевания в тех или иных органах, туберкулез кожи также приводит к образованию специфических продуктивных гранулем, перифокальной реакции, иммунного ответа, некротических изменений, изъязвлений.

Причины туберкулеза кожи

Самая частая причина, по которой развивается туберкулез кожи – это не леченый туберкулез других локализаций. Другой причиной может быть неполноценное лечение, сопровождавшееся прерываниями курсов терапии, отказом от части препаратов, прекращением лечения задолго до выздоровления. В ряде случаев туберкулез кожи может возникнуть у тех больных, которые очень плохо переносят противотуберкулезные лекарственные средства и вынуждены лечиться препаратами других категорий, менее эффективных по отношению к микобактериям. Причиной распространения патологического процесса, вызывающего туберкулез кожи, может стать быстрое развитие резистентности (устойчивости) микобактерий к противотуберкулезным средствам. В любом из перечисленных случаев присутствует еще один компонент, ускоряющий и усугубляющий проявления туберкулеза кожи – это снижение иммунных факторов защиты организма.

Распространению микобактерий по организму и оседанию их в коже способствуют многие факторы, снижающие сопротивляемость тканей, а именно: другие острые и хронические инфекции, эндокринная патология (в первую очередь, сахарный диабет), нарушения иннервации и трофики (к примеру, при нарушениях мозгового кровообращения), неполноценное питание с проявлениями гиповитаминоза и анемии и др.

Первичный туберкулез кожи подразумевает внедрение микобактерий через поврежденный эпидермис на фоне существенного дисбаланса защитных механизмов организма. Чаще всего это именно снижение иммунной защиты, но бывает и так, что общий уровень иммунитета не страдает, наоборот, он пребывает во взбудораженном состоянии из-за другого патологического процесса. Наглядным примером может быть туберкулез кожи, развившийся в месте инвазии некоторых паразитов, такие случаи описаны при анкилостомозе, некаторозе. Мелкие дефекты кожи, оставленные гельминтами, становятся входными воротами для возбудителя туберкулеза, а иммунная защита в это время отвлечена паразитарными антигенами, что позволяет микобактериям практически беспрепятственно поселиться в толще кожного покрова. Туберкулез кожи может присоединяться к таким повреждающим кожу заболеваниям как экзема, рожистое воспаление, микоз.

При всем своем разнообразии первые признаки туберкулеза кожи зависят еще и от того, был ли человек инфицирован туберкулезом прежде. Если организм пациента не сенсибилизирован микобактериями, то в месте первичного их внедрения развиваются папулезные изменения, именуемые туберкулезным шанкром, тогда как у человека, переболевшего туберкулезом или прошедшего вакцинацию, туберкулез кожи будет носить узелковый или бородавчатый характер.

По характеру патоморфологических процессов выделяют истинный (гранулематозный) и параспецифический (иммунный) туберкулез кожи. Первая форма протекает со всеми присущими туберкулезу местными проявлениями, вторая характеризуется развитием аллергических васкулитов, приводящих к поражению кожи.

туберкулез кожи тела фото

на всем теле туберкулез кожи: фото

Симптомы и признаки туберкулеза кожи

Туберкулез кожи проявляется столь разнообразными и зачастую стертыми местными патологическими изменениями, что существенно затрудняет диагностику, приводя к позднему выявлению и проблематичному лечению. Так, в основной массе болезнь диагностируется примерно через пять лет с того момента, когда пациент обнаружил первые признаки туберкулеза кожи, но не обратил на них должного внимания или же лечил как совсем иное кожное заболевание.

Проявления туберкулеза кожи в значительной мере будут зависеть от количества микобактерий, попавших в данный очаг, их патогенности, реактивности организма в целом и сопротивляемости кожных покровов в частности. Нельзя выделить такой комплекс симптомов, который был бы характерным для всех разновидностей туберкулезного поражения дермы и подлежащей клетчатки, потому что даже такой специфический феномен как туберкулезный бугорок будет наблюдаться не у всех больных. По этой причине обобщить первичные проявления можно только условно, с учетом патоморфологических процессов, происходящих в месте внедрения микобактерии. Сначала появляется подкожное уплотнение, которое может быть одиночным или первично множественным. В центре этого уплотнения развивается размягчение, соответствующее зоне казеозного некроза, по периферии всегда имеется воспалительный инфильтрат. В дальнейшем очаг может длительно (месяцы и годы) оставаться без существенных изменений и в конечном итоге затухать с образованием небольшого рубчика. Если же есть тенденция к распространению процесса, то подкожное уплотнение превращается в пустулу, изъязвляется, отдельные узелки могут сливаться в обширные уплотнения с выраженной воспалительной реакцией, как по периферии, так и в подлежащих тканях. В процесс может вовлекаться не только подкожная жировая ткань, но также хрящи, кости, мышцы, в таких случаях туберкулез кожи приводит к значительным косметическим дефектам.

Практически при всех формах заболевания имеются явления колликвации – расплавления, разжижения внутрикожного уплотнения. Наличие такого очага помогает диагностике, существуют специальные пробы, позволяющие отличить туберкулез кожи от других заболеваний. Одна из них – проба А.И.Поспелова, основанная на том, что кончик зонда при надавливании на узелковое образование как бы проваливается вглубь, не травмируя при этом кожу, углубление длительно не разравнивается. Вторая проба проводится с использованием предметного стекла, которое прижимают к уплотнению, при этом воспаленная кожа бледнеет, в центре бугорка проявляется желтоватое пятно, из-за сходства окраски симптом назван феноменом «яблочного желе».

С явлениями колликвации чаще всего протекает туберкулез кожи у детей, на него же припадает наибольшее количество случаев самой частой формы заболевания – туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.

Формы и классификация туберкулеза кожи

Единой общепринятой систематизации туберкулеза кожи не существует, что связано не только с большим количеством форм болезни, но и с тенденцией многих из них перетекать в другие, менять локальный характер на распространенный, периодически затухать и носить хронический характер, сменяющийся обострениями и диссеминацией.

Имеющиеся классификации разработаны с учетом множества факторов, один из которых – наличие или отсутствие у человека на момент заражения микобактериями пассивного иммунитета к туберкулезу.

На этом основании различают туберкулез кожи у лиц, ранее не инфицированных и не привитых (то есть, не имеющих пассивного иммунитета) и туберкулез кожи у лиц, ранее инфицированных, то есть, обладающих пассивной защитой. У ранее не инфицированных людей развиваются первичные аффекты в месте внедрения микобактерий, чаще всего возникает милиарный или колликвативный туберкулез кожи. К этой группе относится первичный аффект в зоне противотуберкулезной прививки – редкое осложнение вакцинации (один случай на миллион привитых).

У ранее инфицированных пациентов обычно развиваются локальные формы заболевания, включающие язвенные, бородавчатые, папулонекротические, диссеминированные, эритематозные проявления.

Следующий принцип, на котором базируется классификация форм заболевания – это способ заражения, который может быть экзогенным (извне) и эндогенным (изнутри, из уже имеющегося в организме туберкулезного очага). При экзогенном заражении в месте внедрения микобактерий развивается либо туберкулезный шанкр, либо бородавчатые изменения. Все остальные формы туберкулезного поражения кожных покровов имеют эндогенное происхождение.

Также туберкулез кожи делят на истинный (локальный, гранулематозный) и аллергический.

С учетом требований практической медицины выделяются локализованные и диссеминированные варианты болезни, отчасти такая классификация условна, поскольку некоторые формы сложно отнести к тому или другому варианту, они имеют как бы промежуточное состояние.

Локализованные формы туберкулеза кожи:

• Первичный туберкулезный аффект, или шанкр. Возникает обычно у детей через месяц после внедрения микобактерий и проявляется небольшим безболезненным уплотнением красновато-коричневого цвета, вскоре превращающегося в папулу, напоминающую шанкр. Через две-три недели присоединяются лимфангит, лимфаденит, папула вскрывается с образованием язвочки. Исход – заживление с остаточными проявлениями в виде рубца, в редких случаях возможна генерализация процесса.

• Бородавчатый туберкулез кожи – редкая форма, встречающаяся у ранее инфицированных лиц, как правило, контактирующих с биоматериалами больных туберкулезом людей или животных (работники боен, ветеринарной службы). Чаще поражаются пальцы и тыльные поверхности рук, на которых образуются плотные подкожные узлы до 1 см в диаметре, синюшной окраски, в дальнейшем на них возникают бородавчатые разрастания. Для этих структур характерно западание центральной части, бугристые разрастания вокруг, окаймленные воспаленной и несколько отечной кожей. Как правило, бородавчатый туберкулез кожи завершается заживлением с образованием рубца.

• Туберкулезная волчанка лица – самая частая форма с хроническим течением и тенденцией к медленному распространению. Чаще заболевают дети, у которых туберкулез кожи лица может длиться не только годами, но вообще всю жизнь. Первые проявления – мелкие (несколько миллиметров в диаметре) бугорки коричневатых оттенков на щеках, крыльях и спинке носа. Поначалу немногочисленные, они в дальнейшем могут распространяться на соседние участки, сливаться. Кожа вокруг бугорков слегка отечная, воспаленная, в целом пораженные участки похожи на крылья бабочки, лежащие на щеках больного – характерный признак системной красной волчанки, отсюда «волчанка» в названии этой формы болезни. Постепенное увеличение и слияние бугорков приводит к образованию бляшек, опухолевидных разрастаний. В дальнейшем могут возникать изъязвления, а также поражение подлежащей хрящевой или костной ткани, приводящее к существенным косметическим дефектам, обезображиванию лица. Локальные изменения могут быть разнообразными, поэтому выделяют плоскую, язвенную, туберозную, опухолевидную, папилломатозную и другие формы туберкулезной волчанки, которая в целом протекает доброкачественно, однако оставляет после себя выраженные рубцовые и атрофические поражения кожи.

туберкулезная волчанка фото

туберкулез кожи (туберкулезная волчанка лица): фото

• Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма – форма, встречающаяся у детей и подростков, развивается вследствие проникновения в подкожную клетчатку микобактерий из пораженных туберкулезом поверхностных лимфатических узлов, обычно шейных и подчелюстных. Поначалу в клетчатке образуются единичные бугорки, далее их количество возрастает, отдельные уплотнения спаиваются в конгломераты. В дальнейшем из-за некроза эти структуры размягчаются, расплавляются, превращаются в абсцессы, прорывают с образованием свищевых ходов, язв. После заживления остаются грубые втянутые, часто мостовидные рубцы.

• Язвенный туберкулез кожи возникает у больных с туберкулезным поражением других органов и развивается вследствие аутоинокуляции – внедрения микобактерий в кожные покровы вокруг естественных отверстий. При легочных формах туберкулеза откашливаемые микобактерии могут поражать кожу вокруг рта, при туберкулезном поражении почек и кишечника – ткани промежности. Мелкие бугорки, образующиеся вокруг микобактерий, быстро превращаются в папулы, которые вскрываются, сливаясь в обширные весьма болезненные язвы. Язвенный туберкулез кожи – одна из самых опасных форм в плане заражения окружающих, особенно при язвенном поражении кожи вокруг рта.

Диссеминированные формы туберкулеза кожи:

• Лихеноидный туберкулез кожи – редкая форма, встречающаяся преимущественно как туберкулез кожи у детей, страдающих туберкулезным поражением опорно-двигательной системы, лимфатических узлов. Мелкие сероватые бугорки могут появляться на любых участках кожи, чаще симметрично, обычно сливаются, напоминают экзему, так как на верхушке каждого бугорка имеются чешуйки или небольшие шипы. Высыпания то исчезают, то вновь появляются без явной периодичности. После лечения основной туберкулезной патологии кожные узелковые образования исчезают, не рецидивируют, оставляют после себя легкую пигментацию.

• Папулонекротический туберкулез кожи возникает вследствие выраженной сенсибилизации с развитием аллергического васкулита, эта форма заболевания также чаще поражает детей. По своим проявлениям папулонекротический туберкулез кожи очень похож на лихеноидный, но имеет волнообразное течение, не связан с поражением лимфоузлов, после заживления кожных элементов оставляет втянутые рубчики одинаковых размеров, как бы штампованные.

• Индуративная эритема Базена – форма, встречающаяся у женщин молодого возраста и проявляющаяся образованием в толще кожных покровов плотных узлов, которые медленно увеличиваются в размерах, достигая через несколько месяцев максимума развития, после чего столь же медленно регрессируют, оставляют после заживления пигментацию и обширные атрофические участки округлой формы.

туберкулез кожи фото язвенной формы

язвенная форма туберкулеза кожи: фото

Диагностика туберкулеза кожи

Диагностика туберкулезного поражения кожных покровов осложняется тем, что пациенты во многих случаях не осознают всей серьезности заболевания и не обращаются к врачу. Сглаженность симптоматики, хроническое течение, длительные периоды ремиссии оставляют надежду, что всё вскоре пройдет само собой. Если же больной приходит со своими жалобами в лечебное учреждение, то правильный диагноз трудностей не вызывает.

Тщательно собранный анамнез позволяет связать кожные проявления с наличием других симптомов, профессиональным риском, недавней вакцинацией или перенесенным ранее туберкулезом. Рентгенологическое исследование выявляет туберкулезное поражение другой локализации, о котором пациент мог не знать.

Правильной диагностике способствуют специфическая проба Поспелова и феномен «яблочного желе», обнаруживающие в центре патологических кожных элементов размягчение вследствие творожистого некроза. Проведение туберкулиновых проб, которые у таких больных чаще всего резко положительны, дает еще одно подтверждение туберкулезной этиологии заболевания.

Папулезные и язвенные образования, как правило, изобилуют микобактериями, поэтому в цитологических препаратах при специфической окраске выявляются кислотоустойчивые палочки – характерный признак микобактерий.

Диагностические сложности могут возникать в тех случаях, когда пациент обращается за помощью в период ремиссии или в фазе выздоровления, когда все кожные элементы подвергаются той или иной степени рубцевания и содержат малое количество микобактерий. Результативность выявления возбудителя возрастает при лабораторном заражении экспериментальных животных материалом больного человека. Диагностике даже в таких сложных случаях помогает гистологическое исследование биопсий из пораженных участков кожных покровов, при этом выявляются рубцующиеся продуктивные гранулемы.

Лечение туберкулеза кожи

Поскольку туберкулез кожи чаще является одним из проявлений туберкулеза другой локализации, то лечение проводится по такой схеме, которая соответствует всему комплексу поражений у данного больного. Наиболее распространено сочетание противотуберкулезных препаратов Изониазида, Рифампицина, Этамбутола, Пиразинамида, начальный курс лечения длительностью два месяца желательно пройти в стационаре. Хороший эффект дает местное обкалывание подкожных структур Стрептомицином, приводящее к быстрой гибели микобактерий непосредственно в месте внедрения в дерму, однако применять его можно только при небольших количествах узелков.

Важная направленность лечения – укрепление защитных сил организма, с этой целью назначают иммуномодуляторы, витаминные препараты, калорийную диету с высоким содержанием белка, легких углеводов и жирных кислот. Рацион больного должен включать рыбу, мясо, молочные продукты, мёд, фрукты, орехи. Питание показано усиленное, но не чрезмерное, то же самое следует сказать о потреблении жидкости.

Лечение длительное, до двух лет, в дальнейшем пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением не менее пяти лет.

Почти все формы туберкулеза кожи оставляют после себя рубцовые изменения, что после выздоровления может быть поводом для косметического или хирургического вмешательства с целью улучшения внешнего вида человека и устранения эстетического дискомфорта.

Прогноз туберкулезного поражения кожных покровов при планомерном лечении благоприятный, подавляющее количество случаев заканчиваются выздоровлением. Осложнения в виде не заживающих язв и свищей встречаются редко и бывают обычно у пациентов, нарушавших регулярность противотуберкулезной терапии. Общий прогноз зависит от тяжести и степени туберкулезного поражения других органов и тканей.

Туберкулез кожи – какой врач поможет? При наличии или подозрении на туберкулез кожи следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как фтизиатр, инфекционист.