Цитомегаловирусная инфекция

цитомегаловирусная инфекция фотоЦитомегаловирусная инфекция – это инфекционная патология, относящаяся к категории антропонозной оппортунистической инфекции, которая отличается латентным и относительно легким течением и представляет опасность лишь при имеющихся у человека иммунодефицитных состояниях, а также в периоде беременности у женщин, ввиду пагубного влияния на внутриутробное развитие плода.

Первые упоминания о специфических гигантских клетках, содержащих своеобразные включения в ядре, датируются 1882 годом в научных экспериментах немецкого патологоанатома X. Рибберта. Название «цитомегаловирусные клетки» было придумано учеными Гудпасчером Э. и Тэлботом Ф. в 1921 году. Выделение и идентификация возбудителя цитомегаловирусной инфекции было произведено в 1956 году ученым Л. Смитом, поэтому именно с этим именем связывают происхождение новой нозологической формы «цитомегаловирусная инфекция».

Если рассматривать уровень естественной восприимчивости людей к цитомегаловирусной инфекции, то следует отметить, что данная патология характеризуется повсеместным распространением в латентной клинической форме и появление первичных симптомов заболевания чаще всего связано с эпизодом обострения иммунодефицита.

Ввиду многообразия возможных путей заражения возбудителем цитомегаловирусной инфекции, а также полиморфности клинической картины заболевания, инфекционисты большое эпидемиологическое и социальное значение придают данной инфекционной патологии.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция часто становится причиной развития различных перинатальных заболеваний, недоношенности и мертворождения, а также формирования врождённых аномалий развития.

Хроническая цитомегаловирусная инфекция у взрослой категории населения в большинстве случаев сочетается с различными иммунодефицитными состояниями. Цитомегаловирусная инфекция у женщин значительно прогрессирует по частоте развития ввиду продолжающегося загрязнения окружающей среды, применения цитостатических и иммунодепрессантных препаратов. Кроме того, симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин в большинстве ситуаций имеет место при обострении ВИЧ-инфекции. Не во всех ситуациях, когда имеет место цитомегаловирусная инфекция при беременности хронического течения, отмечается поражение плода. Риск развития внутриутробного заражения плода значительно повышается при первичном заражении возбудителем во время беременности. Цитомегаловирусная инфекция может развиваться в любой период года, независимо от погодных условий.

Причины и возбудитель цитомегаловирусной инфекции

В роли специфического вируса-возбудителя цитомегаловирусной инфекции выступает ДНК-геномный вирион, относящийся к роду Cytomegalovirus и подсемейству Веtaherpesvirinae, который относится к разновидности семейства Herpesviridae. Известными в настоящее время являются только три штамма вируса. Репликация вируса не сопровождается гибелью клетки, что обусловливает медленнопрогрессирующий патогенез развития заболевания. Цитомегаловирусный возбудитель отличается повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды и его инактивация происходит только при нагревании и воздействии экстремально высокой температуры. Также губительным для вируса-возбудителя является продолжительное нахождение зараженного материала в кислой среде.

В качестве резервуара и источника распространения цитомегаловирусной инфекции выступает больной данной инфекционной патологией человек. Биологическим материалом для исследования на предмет наличия в организме цитомегаловирусной инфекции являются: слюна, содержимое носоглотки, слезы, моча, кал, семенная жидкость, выделения из влагалища.

Цитомегаловирусная инфекция может передаваться различными способами, среди которых наибольшим распространением отличается: воздушно-капельный, трансплацентарный и контактный.

Цитомегаловирусная инфекция у женщин чаще всего развивается при заражении половым путём. Взрослая категория пациентов, страдающих данной инфекцией поражается при осуществлении трансплантации внутренних органов, а также гемотрансфузии зараженной крови.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденного ребенка развивается при трансплацентарный передаче цитомегаловируса, хотя интранатальное инфицирование младенца встречается гораздо. В ситуации, когда имеет место цитомегаловирусная инфекция при беременности, оказывается пагубное влияние на внутриутробное развитие плода.

В зависимости от механизма передачи цитомегаловируса, в качестве входных ворот для попадания инфекционного агента могут выступать различные структуры человеческого организма (слизистая оболочка органов дыхания, желудочно-кишечного тракта или наружных половых органов). При проникновении вирусных частиц в кровь отмечается развитие кратковременной вирусемии с последующим внедрением вирионов в лейкоцитарные и моноцитарные клетки, которые являются локализацией для репликации.

Клетки, которые подверглись инфицированию цитомегаловирусом, постепенно увеличиваются до значительных размеров и приобретают своеобразные морфологические признаки и ядерные включения. Вокруг цитомегалических клеток постепенно формируется интерстициальная лимфогистиоцитарная инфильтрация и развиваются узелковые инфильтраты, кальцификаты и фиброз в различных структурах человеческого организма, а также специфические железистоподобные образования в мозговой ткани.

У части пациентов с цитомегаловирусной инфекцией отмечается длительная латентная персистенция вируса в структурах лимфоидной системы. Вместе с тем, хроническая цитомегаловирусная инфекция провоцирует подавление клеточного иммунитета ввиду прямого цитопатического действия. Различные иммунодефицитные состояния типа периода беременности, применения цитостатических препаратов и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфицирования, сопровождающиеся нарушением в первую очередь клеточного иммунитета, усугубляются в результате прямого воздействия цитомегаловируса, что клинически сопровождается гематогенной генерализацией патологического процесса.

Активная цитомегаловирусная инфекция рассматривается инфекционистами в качестве индикатора нарушения клеточного иммунитета, данную патологию принято включать в категорию СПИД-ассоциированных заболеваний.

Симптомы и признаки цитомегаловирусной инфекции

Такая инфекционная патология, как цитомегаловирусная инфекция, отличается многообразием вариантов течения клинической картины, однако у большинства пациентов отмечается развитие субклинических форм заболевания и латентного вирусоносительства.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин проявляются при условии развития иммунодефицита. В зависимости от условий формирования клинической картины, цитомегаловирусная инфекция разделяется на врожденную и приобретённую форму, которые могут протекать по типу острому генерализованному или мононуклеозному варианту течения.

Симптомы врождённой цитомегаловирусной инфекции проявляются не сразу после рождения ребенка, а в отдаленном периоде и проявляется глухотой, хориоретинитом с атрофией зрительных нервов, снижением когнитивных функций, нарушением речи.

В ситуации, когда цитомегаловирусная инфекция развивается в первом триместре беременности, в 50% случаев наступает внутриутробная гибель плода, а также формирование грубых пороков развития различных структур (микроцефалия, аплазия лёгких, атрезия пищевода, гипоплазия почек, аномалии развития клапанного аппарата сердца).

При внутриутробном инфицировании плода на поздних сроках беременности риск развития грубых пороков минимальный, а на первый план выступают такие патологические состояния, как острый геморрагический симптомокомплекс, гемолитическая анемия, паренхиматозная и механическая желтуха). Кроме того, у части детей возникают в новорожденном периоде признаки интерстициальной пневмонии, энтерита и колита, поликистоза поджелудочной железы, нефрита, менингоэнцефалита, гидроцефалии, как свидетельство присутствия цитомегаловирусной инфекции.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция в остром периоде отличается генерализацией патологического процесса, тяжёлым течением и осложнениями бактериального генеза.

Приобретённые формы цитомегаловирусной инфекции наблюдаются в педиатрии в старшей возрастной категории, а также среди взрослого контингента и характеризуется латентным субклиническим течением. В ситуации, когда у пациента развивается острая форма цитомегаловирусной инфекции, дебют клинических проявлений аналогичен гриппоподобному синдрому.

У взрослых пациентов, страдающих какой-либо формой иммунодефицитных состояний различной выраженности, наблюдается развитие генерализованной цитомегаловирусной инфекции, в результате которой отмечается поражение всех органов человеческого организма, что клинически проявляется симптомами аналогичными при сепсисе. Данная форма цитомегаловирусной инфекции имеет, как правило, неблагоприятный исход.

У пациентов, страдающих СПИДом, и инфицированных цитомегаловирусной инфекцией, часто развивается хронический энцефалит и подострая энцефалопатия, проявляющаяся нарастающей апатией и вплоть до развития деменции. Часть пациентов, инфицированных цитомегаловирусом на фоне СПИДа, в последующем страдает ретинитом и прогрессирующей слепотой, обусловленной развитием участков некроза на сетчатке.

Цитомегаловирусная инфекция относится к важным патогенетическим факторам, осложняющим операции по трансплантации органов. В ситуации, когда цитомегаловирус поражает пациента после трансплантации каких-либо внутренних органов, заболевание сопровождается лихорадкой, лейкопенией, гепатитом, пневмонией, колитом, ретинитом, развитие которых приходится на отдаленный послеоперационный период.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции проявляются более интенсивно при первичном инфицировании, а не при активизации латентного течения цитомегаловирусной инфекции.

Вирусная пневмония, как клинический вариант течения цитомегаловирусной инфекции, развивается в 20% случаев, однако данная патология отличается чрезвычайно высоким уровнем летальности, превышающим 88%.

Цитомегаловирусная инфекция при беременности может протекать в различных клинических вариантах с преимущественным поражением печеночной и легочной паренхимы, а также головного мозга. Распространенными жалобами пациенток в данной ситуации является прогрессирующее недомогание, головная боль, повышенная утомляемость, появление выделений из носа слизистого характера, воспаление и болезненность в проекции подчелюстных слюнных желез. В результате вышеперечисленных изменений отмечается формирование интимного прикрепления хориальной ткани плаценты с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, массивной кровопотерей при родоразрешении.

Цитомегаловирусная инфекция у детей

Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения, основанных на выводах многочисленных научных исследований, практически 90% как взрослого, так и детского населения инфицированы цитомегаловирусным возбудителем.

Патогенетические механизмы развития цитомегаловирусной инфекции у детей аналогичны тем, что происходят при инфицировании вирусом простого герпеса, то есть уже при первичном контакте детского организма с вирусом происходит его внедрение в клетки, в которых он сохраняет признаки жизнедеятельности в течение всей жизни. Вопрос опасности цитомегаловирусной инфекции по отношению к детскому организму заключается лишь в активации вируса при различных стрессовых ситуациях.

Заражение цитомегаловирусом детского организма происходит, как правило, контактным способом, и в такой ситуации клиническая картина заболевания носит латентный характер. В случае врожденного генеза цитомегаловирусной инфекции у детей, может развиваться целый спектр патологических состояний, представляющих угрозу, как здоровью, так и жизни ребенка.

Существует группа риска, которую составляют новорожденные малыши, а также дети, страдающие какой-либо формой иммунодефицитных заболеваний. То есть, активность клинической симптоматики цитомегаловирусной инфекции у детей напрямую зависит от состояния иммунного аппарата ребенка.

Врожденное инфицирование цитомегаловирусом практически в 70% случаев сопровождается формированием грубых аномалий развития структур центральной нервной системы, суставов, а также глаз и органов слуха. Генез развития врожденной цитомегаловирусной инфекции заключается в том, что сам факт заражения происходит либо во время активного внутриутробного развития, либо в момент родоразрешения.

Верификация цитомегаловирусной инфекции в педиатрии невозможна без применения лабораторных диагностических мероприятий, среди которых наибольшую распространенность получила методика иммуноферментного анализа. Первоочередной задачей лечащего врача является не только установление факта наличия в организме ребенка цитомегаловирусной инфекции, но и определение характера заражения. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей по клиническим критериям сходна с инфекционным мононуклеозом, что обусловлено тропностью вируса к лимфоидной ткани, проявляющееся увеличением различных групп лимфатических узлов, воспалительными изменениями миндалин, гепатоспленомегалией, дыхательными расстройствами. Последствиями такой формы заболевания является формирование у ребенка косоглазия, гемолитической желтухи, ослабления врожденных рефлексов.

При продолжительном клиническом течении у ребенка цитомегаловирусная инфекция становится причиной развития потери аппетита и снижения веса, нарушения ночного сна, выраженного беспокойства.

При первичном осмотре ребенка и оценке клинических проявлений заболевания, врачу следует учитывать, что симптомы врожденной цитомегаловирусной инфекции появляются, как правило, в отдаленном периоде после заражения.

Медикаментозное лечение цитомегаловирусной инфекции у детей применяется инфекционистами только при врожденном генезе заболевания, протекающем в тяжелой форме. Применение какого-либо вида терапии не подразумевает тотальную гибель цитомегаловирусов, а целью лечебных мероприятий является максимальное угнетение активности вируса и предотвращение возможного развития осложнений. Препаратом выбора в медикаментозном лечении цитомегаловирусной инфекции у детей является Ганцикловир.

Цитомегаловирусная инфекция у взрослых

У лиц, которые не страдают какой-либо формой нарушения иммунитета, цитомегаловирусная инфекция может иметь различные клинические проявления. К восприимчивым для поражения цитомегаловирусом органам относится печень, головной мозг и легкие. Поражение почек, надпочечников, слюнных желез, поджелудочной железы и пищевода при цитомегаловирусной инфекции у взрослых, как правило, не происходит.

Первичное инфицирование взрослого человека цитомегаловирусом не сопровождается развитием патогномоничной клинической симптоматики, а протекает латентно. Яркая клиническая картина заболевания развивается в отдаленном после инфицирования периоде (спустя два месяца) и сопровождается появлением симптомов, характерных для лимфаденопатии вирусного или бактериального происхождения. Цитомегаловирусная инфекция у взрослых протекает с длительным астеническим симптомокомплексом в реконвалесцентном периоде, проявляющимся «синдромом хронической усталости».

У взрослой категории пациентов часто развивается цитомегаловирусная пневмония, отличающаяся крайне тяжелым осложненным течением. Лица, которые в каком-либо периоде своей жизни подвергались трансплантации внутренних органов или костного мозга, отличаются нарушением работы иммунного аппарата, в связи с чем, у них значительно возрастает риск инфицирования цитомегаловирусом.

Цитомегаловирусная инфекция, протекающая в форме пневмонии, проявляется одышкой и повышением температуры тела, в связи с чем, ее необходимо было дифференцировать с пневмонией пневмоцистной этиологии. Данная форма цитомегаловирусной инфекции трудно поддается медикаментозной противовирусной терапии, поэтому показатель летальности достигает 70%.

Также к группе риска среди взрослого населения относятся больные, страдающие ВИЧ, у которых на первый план выступают клинические признаки поражения органов желудочно-кишечного тракта. Продолжительность течения цитомегаловирусной инфекции оценить крайне сложно, так как в большинстве ситуаций патология протекает латентно. Врожденный генез данного заболевания среди взрослого населения не наблюдается. Острое течение цитомегаловирусной инфекции у взрослых развивается при половом контакте, а также посттрансфузионно.

Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции встречается у взрослых крайне редко и проявляется формированием множества воспалительных инфильтратов в селезенке и поджелудочной железе, а также в почках. Развитие данных воспалительных процессов связано с недостаточной функцией иммунного аппарата, и, как правило, осложняется бактериальной инфекцией.

В ситуации, когда цитомегаловирусная инфекция развивается у здорового человека, не страдающего нарушениями работы иммунного аппарата, продолжительность бессимптомного инфицирования достигает 60 суток. Дебют клинической симптоматики постепенный и проявляется появлением у пациента субфебрильной пиретической реакции, миалгии и нарастающей слабости. Постепенно у пациента отмечается увеличение в размерах различных групп лимфатических узлов. В большинстве ситуаций такая форма цитомегаловирусной инфекции склонна к саморегрессии.

Таким образом, клиническая симптоматика цитомегаловирусной инфекции не отличается патогномоничностью и схожа с острой вирусной респираторной инфекцией, однако принципиальным отличием является длительность активного клинического периода, которая у взрослой категории пациентов может достигать нескольких месяцев. Заразными для окружающих лиц считаются пациенты, страдающие данной инфекционной патологией с первого дня инфицирования и даже в отдаленном реконвалесцентном периоде.

У мужской половины взрослого населения цитомегаловирусная инфекция может выступать в роли провокатора воспалительных заболеваний как органов мочевыделительной, так и половой системы, первым клиническим признаком которых является боль при мочеиспускании.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Проведение качественной диагностики при условии отсутствия возможности применения лабораторных анализов, при цитомегаловирусной инфекции не представляется возможным. Данный факт обусловлен тем, что инфицирование цитомегаловирусом не сопровождается развитием специфической клинической симптоматики.

В идентификации диагноза «цитомегаловирусная инфекция» применяется целый спектр лабораторно-диагностических мероприятий, биологическим материалом для которых выступает слюна, промывные воды из бронхов, моча, цереброспинальная жидкость, кровь, биоптаты и грудное молоко. При доставке биологического материала для исследования на предмет цитомегаловирусной инфекции большое значение имеет соблюдение температурного режима и сроков хранения, которые не должны превышать 4 часа.

В обследовании пациентов, у которых подозревается наличие цитомегаловирусной инфекции, специалистами отдается предпочтение вирусологическому, цитологическому и серологическому виду исследований. Показатель достоверности цитологического метода достигает 70%, однако большей популярностью в настоящий момент пользуется вирусологический анализ. Ограничивающим фактором для применения вирусологического анализа в диагностике цитомегаловирусной инфекции является его трудоемкость и продолжительный период исполнения.

Не во всех ситуациях лаборантам удается идентифицировать сам вирус, однако даже обнаружение его антигенов методом реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа, ДНКгибридизации и ПЦР-диагностики, является достоверным положительным результатом в определении факта инфицирования организма цитомегаловирусом.

Наибольшей информативностью в отношении диагностики цитомегаловирусной инфекции, как и большинства разновидностей инфекционных патологий, обладает метод ПЦР-диагностики, который позволяет верифицировать диагноз на любой стадии развития патологии.

Методика иммуноферментного анализа основана на ИФА выявлении антигена цитомегаловируса, а также определении титра специфических антител. Однако данная методика не является информативной при исследовании лиц, страдающих нарушениями работы иммунного аппарата.

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция успешно диагностируется в настоящее время с первых дней жизни и подразумевает обнаружение и новорожденного ребенка Ig класса М в течение первых двух недель после родов.

В диагностике цитомегаловирусной инфекции во время беременности следует учитывать афинность и авидность выявляемых антител. Так, под афинностью подразумевается степень сходства антитела, выработанного к антигену виурса-возбудителя. Авидность подразумевает степень связывания молекул антитела и антигена. Оценка степени выраженности этих двух параметров имеет значение для определения давности инфицирования, а также оценке характера течения инфекционного процесса.

Первичная фаза цитомегаловирусной инфекции подразумевает обнаружение вирусоспецифических антител класса IgM, в то время как выработка антител IgG происходит в отдаленном периоде. Высокоафинные антитела могут циркулировать в организме в течение всей жизни, и функция их заключается в обеспечении типоспецифического иммунитета.

В ситуации, когда индекс авидности у пациента не превышает 30%, инфекционистами устанавливается заключение о первичной инфекции. Показатель 30-40% свидетельствует в пользу недавно перенесенной инфекции, в то время как индекс авидности свыше 40% является доказательством перенесенной инфекции в отдаленном периоде.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Терапия цитомегаловирусной инфекции крайне затруднительна, ввиду того, что медикаментозные препараты противовирусного профиля типа Ацикловира, Видарабина, Виразола в большинстве случаев не оказывают должного фармакологического эффекта, а у части пациентов отмечается даже развитие парадоксальных реакций. Областью для применения Ганцикловира в расчетной дозе 5 мк на кг веса пациента внутривенно является обнаружение у пациента признаков цитомегаловирусного ретинита, в то время как при других клинических формах данного заболевания, не показано его применение. Длительный прием Ганцикловира в большинстве ситуаций провоцирует развитие целого спектра побочных реакций (нейтропения, тромбоцитопения, токсическое поражение печени и почек), что ограничивает его использование, особенно в педиатрической практике. Учитывая данную особенность препарата, его применение требует ежедневного контроля количественного состава крови.

Согласно выводам последних рандомизированных исследований, достаточной фармакологической противовирусной активностью в отношении возбудителя цитомегаловирусной инфекции обладает препарат Фоскарнет в суточной расчетной дозе 90 мг на кг веса пациента. Также допускается сочетанное применение Фоскранета с антицитомегаловирусным гипериммунным человеческим иммуноглобулином. Всем женщинам, имеющим отягощенный акушерский анамнез, положено длительно применять препараты иммуномодуляторного действия типа Левамизола в суточной дозе 150 мг перорально, Т-активина в суточной дозе 1 мкг на кг веса пациента подкожно.

Цитомегаловирусная инфекция, протекающая в мононуклеозоподобной форме, не требует применения какого-либо специфического медикаментозного лечения.

Современные схемы лечения цитомегаловирусной инфекции подразумевают комбинированное применение противовирусного препарата и интерферона (Ацикловир в суточной дозе 1000 мг и a-интерферон по 2 капли в каждый носовой ход пять раз в сутки). Данная медикаментозная схема позволяет не взаимопотенциировать противовирусное действие, и снижать токсическое влияние противовирусных препаратов. В лечение цитомегаловирусной инфекции у детей также обязательно включается назначение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина в дозе 3 мл в сутки внутримышечно курсом 10 суток.

Последствия цитомегаловирусной инфекции

У приоритетного большинства пациентов отмечается развитие бессимптомного течения цитомегаловирусной инфекции, после чего в реконвалесцентном периоде отмечается пожизненное сохранение вируса в организме человека. Крайне негативные последствия цитомегаловирусная инфекция оказывает на состояние здоровья пациентов, страдающих СПИДом и ВИЧ-инфекцией, которые могут провоцировать даже летальный исход.

На фоне ослабления работы иммунного аппарата у человека происходит поражение практически всех органов и жизненно-важных структур с развитием преимущественно воспалительных осложнений в виде пневмонии, гепатита, энцефалита, миелита, колита, увеита, ретинита и нейропатии.

В ситуации, когда цитомегаловирусная инфекция развивается у здорового взрослого человека, прогноз для жизни благоприятный, хотя впоследствии он становится вирусоносителем и представляет эпидемиологическую опасность для окружающих. У пациентов, которым была осуществлена трансплантация костного мозга, в 70% случаев цитомегаловирусная инфекция приводит к развитию вирусной пневмонии, отличающейся крайне неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности.

Избежать развития негативных последствий цитомегаловирусной инфекции можно применяя профилактические мероприятия. К сожалению, специфическая профилактика данной инфекционной патологии в настоящий момент не применяется. Так, основополагающим звеном профилактики цитомегаловирусной инфекции является тщательный отбор доноров крови, в организме которых не должны присутствовать антитела к цитомегаловирусу.

В профилактических целях, лицам, относящимся к группе риска по развитию цитомегаловирусной инфекции, показано применение специфического гипериммунного иммуноглобулина. В ситуации, когда у женщины родился ребенок с признаками врожденной цитомегаловирусной инфекции, повторную беременность следует планировать не раньше чем через два года.

Цитомегаловирусная инфекция – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие данной инфекционной патологии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, педиатр.