Тромбоз

тромбоз фотоТромбоз – это сосудистое заболевание, вызываемое ускоренным и избыточным свертыванием крови, сопровождающееся нарушением кровотока в просвете сосуда и, как следствие, трофическими нарушениями мягких тканей и внутренних органов.

Излюбленной локализацией тромбоза являются глубокие магистральные вены нижних и верхних конечностей, на долю которых приходится примерно 70% всех случаев заболевания, однако возникновение тромба возможно в любом артериальном или венозном сосуде как крупного, так и мелкого калибра.

Самым угрожающим для качества жизни и здоровья больного считается тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента нижней конечности, так как именно эта локализация в большинстве случаев является источником флотирующих тромбов, способных взывать тромбоэмболию легочных артерий, часто имеющую летальный исход.

Тромбоз причины

Тромбоз как венозных, так и артериальных сосудов развивается в результате сочетания основных трех патогенетических причин: нарушение целостности сосудистой стенки (действие инфекционных токсинов или непосредственное механическое повреждение), повышенный уровень факторов свертывания в анализе крови (воздействие химических и лекарственных средств, врожденные аномалии развития тромбоцитов) и резкое уменьшение скорости тока крови по сосуду (сдавление сосудистой стенки извне, нарушение функционирования венозных клапанов). При сочетании всех этих факторов практически в 100% случаев возникают начальные проявления тромбоза, а при отсутствии адекватного лечения развивается не только классическая клиническая картина, но и возникают осложнения.

Кроме специфических этиологических причин возникновения тромбоза существуют общие факторы риска, совокупность которых увеличивает возможность возникновения тромбоза у конкретного человека. К таким факторам относятся: пожилой возраст, родоразрешение методом кесарева сечения, оперативные пособия в области травматологии, перенесенные полостные операции с последующим длительным реабилитационным периодом, длительное применение медикаментов, оказывающих влияние на процессы свертывания крови, курение, повышенный вес.

Тромбоз сосудов возникает не только у пожилых людей, имеющих проблемы со здоровьем, но и у лиц молодого возраста, вынужденных большое количество времени проводить в положении «сидя» и предпочитающих малоактивный образ жизни.

Пациенты, перенесшие тяжелую операцию, а также лица, вынужденные длительное время соблюдать постельный режим подвержены развитию венозного тромбоза, так как для адекватного обратного тока крови к сердцу недостает мышечного сокращения в нижних конечностях, в связи с чем, создаются условия для замедления кровотока.

Среди причин возникновения тромбоза сосудов верхних конечностей на первом месте стоит длительная катетеризация крупных сосудов верхнего плечевого пояса, а также установление имплантатов (кардиостимулятор, кардиофибриллятор).

Среди женской половины человечества тромбозом в большей степени страдают лица, длительно принимающие гормональные средства контрацепции, а также родильницы в раннем послеродовом периоде.

Тяжелые инфекционные заболевания, сопровождающиеся длительной интоксикацией организма, часто осложняются возникновением признаков тромбоза вследствие повреждающего действия токсинов на сосудистую стенку.

Тромбоз артерий имеет не только свои особенности клинической картины, но и отличается по вызывающим его этиологическим факторам. Главным провокатором артериального тромбоза является атеросклеротическое поражение сосудов, сопровождающееся образованием не только бляшек в интиме сосуда, но и плотного тромба, на 90% состоящего из соединительной ткани.

Еще одной распространенной локализацией тромбоза является сердце. В полостях сердца могут возникать тромбы в результате образования вихревого тока крови, который возникает при остром ишемическом повреждении миокарда, врожденных и приобретенных пороках сердца с регургитацией, имплантации искусственных клапанов сердца, миокардитах инфекционного и токсического происхождения.

Как правило, тромбоз в чистом виде практически не встречается, а в большинстве случаев возникает на фоне других заболеваний, сопровождающихся поражением сосудов артериального и венозного русла (сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, ревматизм).

Тромбоз симптомы

Симптоматика тромбоза зависит от локализации процесса, степени обтурации сосудистого просвета, а также свои особенности имеет как венозный, так и артериальный тип тромбоза.

Симптомами венозного тромбоза в системе глубоких магистральных вен нижних конечностей (подвздошная, бедренная, подколенная вена) являются: нарастающая отечность, пастозность мягких тканей на стороне поражения, парестезии, ноющие тянущие боли по ходу сосудистого пучка, трофические изменения мягких тканей.

Тромбоз печеночной воротной вены сопровождается симптомокомплексом, свидетельствующим о развитии портальной гипертензии (функциональная диспепсия, спленомегалия, скопление асцитической жидкости, желудочно-кишечные кровотечения).

Для тромбоза в системе почечной вены характерна односторонняя ноющая боль в поясничной области, нефритический синдром и гематурия. Типичная почечная колика в данной ситуации не наблюдается.

Тромбоз яремной вены является распространенной патологией среди пациентов, страдающих наркоманией и злокачественными новообразованиями, и характеризуется развитием септических осложнений, а также отеком зрительного нерва.

Артериальные тромбозы чаще всего локализуются в головном мозге и сердце и вызывают такие заболевания, как ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Проявлениями ишемического инсульта, обусловленного наложением тромботических масс на атеросклеротически измененную интиму сосудов виллизиевого круга, являются: головная боль, различные степени нарушения сознания, нарушение чувствительности и двигательной активности в одной из половин туловища. Для острого коронарного синдрома характерно возникновение типичных стенокардитических болей, выраженной бледностью кожных покровов, нарушением сознания, сбоем в работе сердца, одышкой и иногда болью в верхней половине живота.

Острый тромбоз

Острый тромбоз является экстренным состоянием и чаще всего локализуется в бассейне артериальных сосудов. Острый тромбоз ноги возникает при обтурации подвздошной, бедренной и подколенной артерии и характеризуется следующими симптомами:

- остро возникший болевой синдром в пораженной нижней конечности;

- нарушение всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной) и появление парестезий;

- резкое похолодание и выраженная бледность кожных покровов;

- невозможность пальпирования пульсации сосудистого пучка ниже места тромбоза;

- острое преходящее нарушение двигательной активности пораженной конечности (парез, паралич);

- усиление болезненных ощущений при пальпации мягких тканей;

- развитие мышечной контрактуры, которая является признаком наступления необратимых изменений в мягких тканях.

Существует общепринятая международная классификация артериального тромбоза, согласно которой выделяется три степени тяжести. При первой степени отсутствуют выраженные клинические проявления. Вторая степень характеризуется острым появлением всех вышеперечисленных симптомов, кроме мышечной контрактуры и субфасциального отека. Третья степень является необратимой и в большинстве случаев сопровождается ампутацией конечности.

Для подтверждения диагноза острого тромбоза и установления локализации тромба в просвете сосуда больному необходимо провести ультразвуковое допплеровское сканирование нижней конечности, а при отсутствии противопоказаний – ангиографию.

Четкое определение локализации тромба позволяет применять эффективные малоинвазивные хирургические методики лечения, среди которых наибольшее распространение получили: чрескожный эндоваскулярный тромболизис и транслюминальная аспирационная тромбэктомия. Первый метод подразумевает локальное введение в тромботические массы фибринолитических препаратов (Урокиназа в дозе до 100 000 ЕД). При второй методике производится не растворение тромба, а его удаление с помощью баллонного катетера.

В послеоперационном периоде обязательным компонентом терапии является назначение антикоагулянтной терапии в поддерживающей дозе и пожизненный прием дезагрегантов (Аспирин в суточной дозе 100 мг).

Тромбоз кишечника

Кишечник кровоснабжается сосудами брыжейки, а, как известно, в любом сосуде человеческого организма может возникнуть тромбоз. При поражении мезентериальных сосудов брыжейки возникает так называемый «мезентериальный тромбоз». В связи с тем, что локализация тромбоза в 90% случаев наблюдается в сегменте верхнебрыжеечной артерии, поражается все отделы тонкого кишечника и толстый кишечник до печеночного изгиба с тяжелой клинической симптоматикой и стремительным наступлением некроза кишечной стенки.

Патогенетические механизмы формирования мезентериального тромбоза схожи с инфарктом миокарда с тем лишь отличием, что тромбоз кишечника не имеет специфических клинических проявлений и зачастую диагностируется лишь на терминальной стадии, когда риск летального исхода очень высок. Группу риска по данному заболеванию составляют лица пожилого возраста, независимо от половой принадлежности, имеющие хронические заболевания сосудистого генеза:

- атеросклеротическая болезнь (пораженные атеросклеротическими бляшками сосуды являются источником для наслаивания тромботических масс);

- гипертоническая болезнь (провоцирует разрушение атеросклеротических бляшек в результате воздействия повышенного давления);

- операции на органах брюшной полости (образование тромботических масс в сосудах, как компенсаторная реакция при кровотечении).

В большинстве случаев первопричиной возникновения тромбоза кишечника любой локализации является атеросклеротическое поражение интимы сосудов. Начальные проявления тромбоза обусловлены локальным нарушением кровоснабжения кишечника в связи с обтурацией сосудистого просвета. Вследствие длительных трофических нарушений в стенке кишечника проявляются деструктивные изменения вплоть до перфорации кишечной стенки и развития перитонита.

Характерным отличительным симптомом артериального мезентериального тромбоза является наличие так называемого продромального периода, длительностью около месяца. К симптомам продромального периода относятся: периодическая ноющая боль в брюшной полости, метеоризм, тошнота и рвота, имеющая четкую зависимость от приема пищи, послабление стула. Некоторые больные отмечают не стремительное, но прогрессирующее снижение веса. Появление вышеперечисленных симптомов обусловлено сужением просвета артериальных сосудов вследствие наложения на интиму атеросклеротических масс. Венозный тромбоз характеризуется более стремительным течением, и клиническая картина развивается за несколько суток. Начальными проявлениями венозного тромбоза кишечника является повышение температуры тела до субфебрильных цифр, дискомфорт по ходу кишечника без определенной локализации боли.

Основополагающим симптомом, который всегда сопровождает мезентериальный тромбоз, является сильный болевой синдром максимальный в ишемической стадии заболевания (первые 6-12 часов), не купируемый даже приемом наркотических анальгетиков. Для облегчения болевого синдрома пациенты принимают вынужденное положение в «позе эмбриона». Небольшое облегчение наступает лишь при применении спазмолитических препаратов в инъекционной форме (Риабал по 2 мл внутримышечно). Болевой синдром в 80-90% случаев сопровождается расстройствами стула (понос с примесью крови в каловых массах).

При объективном осмотре пациента отмечается выраженная бледность кожных покровов, компенсаторная гипертензия, урежение пульса. Пальпация живота не вызывает болезненных ощущений и сопротивления со стороны передней брюшной стенки. Лабораторными показателями крови в ишемической стадии тромбоза является умеренно выраженный лейкоцитоз.

После 12 часов от начала заболевания наступает стадия инфаркта, максимальная продолжительность которой составляет примерно 24 часа. В этом периоде болевой синдром уменьшается, и на первый план выступают признаки интоксикации (учащение пульса, локализация боли в соответствии с тем, какой из отделов кишечника подвергся некрозу, нарастание лейкоцитоза в крови).

Через 36 часов от появления первых симптомов тромбоза развивается клиника перитонита, для которого характерно значительное ухудшение состояния пациента, обусловленное выраженными интоксикационными и электролитными нарушениями. Болевые ощущения в брюшной полости не имеют четкой локализации и усиливаются при малейшем движении. При объективном осмотре пациента определяется выраженная сухость, снижение тургора кожных покровов и слизистых оболочек, резкое падение артериального давления вплоть до развития гипотензивного шока, снижение ЧСС. Лабораторным показателем перитонита является выраженный лейкоцитоз.

Для установления достоверного диагноза «мезентериальный тромбоз» с определением локализации патологического процесса, больному рекомендовано выполнение ангиографии мезентериальных сосудов, при которой будет выявлено отсутствие заполнения контраста тромбированного просвета сосуда. При имеющихся у пациента противопоказаниях к применению ангиографии (индивидуальная непереносимость контрастного вещества) пациенту целесообразно выполнение диагностической лапароскопии (эндоскопическое исследование состояния кишечных стенок, а также наличия пульсации на мезентериальных сосудах) или лапаротомии (исследование измененных участков кишечника с последующей их резекцией).

Основным направлением лечения мезентериального тромбоза является применение хирургического метода, так как данное заболевание имеет стремительное течение и тяжелые осложнения. Лекарственная терапия применяется только в качестве симптоматического лечения для облегчения состояния больного и подготовки к операции.

Длительность артериального тромбоза не превышает двое суток и при отсутствии адекватной терапии заканчивается летальным исходом, обусловленным интоксикационным шоком. Венозный тромбоз, как правило, имеет более длительное течение с высокими показателями летальности даже в послеоперационном периоде. В связи с этим мезентериальный тромбоз относится к разряду заболеваний, имеющих неблагоприятный для жизни пациента прогноз.

Тромбоз геморроидального узла

Тромбоз геморроидальных узлов следует оценивать как осложнение геморроя, обусловленное резким спазмом ректального сфинктера, сопровождающееся нарушением кровоснабжения геморроидальных узлов. При продолжительной ишемии происходит нарастание отека узла с последующим некрозом. Чаще всего развивается наружный тромбоз, при котором ишемические изменения наблюдаются в наружных геморроидальных узлах.

Достоверных этиологических причин, в 100% провоцирующих развитие тромбоза при геморрое, не существует, однако имеются предрасполагающие к данному заболеванию факторы – роды, занятие анальным сексом, работа, связанная с тяжелым физическим трудом, алкоголизм.

Тромбоз геморроидального узла характеризуется острым дебютом и быстрым развитием клинической симптоматики. Главными жалобами, которые пациент предъявляет при данном тромбозе, является выраженный болевой синдром, четко связанный с натуживанием и не имеющим связи с актом дефекации. Больные описывают эти болевые ощущения, как «чувство наличия инородного тела в прямой кишке».

При объективном осмотре пациента обращает на себя внимание изменение окраски узлов с розового на багрово-синий, отечность перианальных кожных покровов и невозможность вправления узлов.

Данная патология нуждается в экстренной диагностике и незамедлительном лечении, так как возможно быстрое развитие некроза с развитием парапроктита. Диагностика в большинстве случаев не составляет труда и доступна уже при первичном осмотре пациента.

В качестве лечебных мероприятий при тромбозе геморроидального узла применяются как консервативные методы (тромболитическая, обезболивающая, противовоспалительная терапия), так и хирургическое лечение (иссечение измененных геморроидальных узлов или локальное удаление тромба). Следует учитывать, что даже радикально выполненная операция не дает 100% гарантии, что у больного не возникнет рецидив заболевания.

В некоторых ситуациях удается избежать радикального оперативного вмешательства, используя противовоспалительные свечи местного действия, содержащие гепарин (Проктогливенол 1 свеча на ночь в течение 7 дней).

Основополагающим направлением лечения любой степени тромбоза геморроидального узла является борьба с имеющимся кровотечением. Местное лечение в такой ситуации производится методом применения свечей, содержащих тромбин, тампонада 10% раствором хлорида кальция или гемостатической губкой, склеротерапия. При массивном кровотечении с целью профилактики гиповолемического шока целесообразно проведение переливание плазмы и эритроцитарной массы.

Больной до произведения операции и в послеоперационном периоде должен соблюдать рекомендации по режиму и питанию: строгий постельный режим, коррекция пищевого поведения с исключением из рациона питания продуктов, провоцирующих запор, при необходимости использование очистительных клизм и слабительных средств, применение охлаждающих травяных компрессов, подмывание после каждого мочеиспускания и акта дефекации водой комнатной температуры.

Тромбоз лечение

Успех лечения тромбоза напрямую зависит от ранней диагностики, правильной оценки тяжести состояния пациента и выбора целесообразного в каждой конкретной ситуации метода терапии. В зависимости от степени обтурации тех или иных сосудов, а также от наличия сопутствующей патологии, венозный тромбоз, а также тромбоз артерий лечится амбулаторное под постоянным контролем флеболога или же в условиях стационара сосудистого профиля.

Основными направлениями терапии тромбоза является: применение консервативных методов лечения или хирургических операций при наличии определенного спектра показаний. Применение любого метода лечения направлено на остановку распространения тромбоза, предотвращение тромбоэмболических осложнений, предупреждение трофических нарушений и восстановление проходимости сосуда.

Основу консервативного лечения тромбоза составляет применение лекарственных средств направленных на улучшение реологических свойств крови, а также нормализующих нормальный ток крови по сосудам. Самой эффективной группой препаратов в отношении нормализации функции свертывания крови являются антикоагулянты прямого и непрямого действия (Эноксапарин 0,2 мл подкожно, Варфарин в суточной дозе 10 мг/кг).

Главной целью назначения антикоагулянтной терапии является профилактика возникновения «флотирующих тромбов» в просвете сосуда, которые являются главными провокаторами возникновения такого опасного для жизни пациента состояния, как тромбоэмболия легочной артерии. Обязательным условием при назначении препаратов антикоагулянтного действия является контроль показателей коагулограммы и учет возможных побочных реакций от применения этих лекарственных средств.

К группе препаратов, улучшающих реологию крови, относятся: Клопидогрел в суточной дозе 75 мг, Пентоксифиллин в максимальной суточной дозе 600 мг. Препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, являются флебоактивные лекарственные средства (Детралекс 500 мг в сутки перорально, Эскузан по 15 капель 3 раза в сутки).

С целью предотвращения воспалительных изменений сосудистой стенки в зоне поражения всем больным тромбозом рекомендовано применение противовоспалительной терапии (Диклофенак 75 мг 2 раза в сутки внутримышечно, Кетопрофен в суточной дозе 900 мг).

В ситуации, когда у больного имеется риск возникновения септического состояния, целесообразно назначение антибактериальных средств широкого спектра действия в инъекционной форме.

Тромбоз операция

Диагностированный мезентериальный тромбоз является показанием для ургентного оперативного лечения после проведения тщательной предоперационной подготовки, корригирующей нарушение центральной гемодинамики.

К основным компонентам хирургического лечения в данной ситуации относятся: ревизия всех отделов кишечника с обязательным определением участка мезентериального сосуда, в котором отсутствует пульсация, реконструкция магистральных сосудов и эмболэктомия, а также сегментарная или тотальная резекция некротизированного участка кишечника. Реконструктивная операция в этом случае заключается в непосредственном вмешательстве в зону тромбозу и формировании шунта. После резекции измененного участка кишечника хирургом формируется анастомоз “конец в конец”. В послеоперационном периоде всем больным показано назначение антикоагулянтной терапии с применением высоких доз низкомолекулярных гепаринов.

Хирургическое лечение тромбоза геморроидального узла представлено малоинвазивными операциями, не нуждающимися в предоперационной подготовке. Эффективность лечения зависит от срока проведения операции и компенсаторных возможностей организма. Основными методиками оперативного лечения являются: удаление тромба радиоволновым методом или с помощью электрокоагуляции, иссечение геморроидальных узлов вместе с окружающей слизистой оболочкой с последующим сшиванием образовавшегося дефекта. В послеоперационном периоде на месте иссеченных геморроидальных узлов происходит формирование геморроидальных бахромок, которые являются ничем иным, как участками растяжения кожи.

При диагностированном тромбозе глубоких венозных сосудов нижней конечности применяются следующие виды оперативных пособий: тромбэктомия прямым или катетерным доступом, чрескожная имплантация кава-фильтров, перевязка магистральных вен и пликация нижней полой вены.

Профилактика тромбоза   

Тромбоз может развиться в любом сосуде человеческого организма и спровоцировать тяжелые осложнения, поэтому даже здоровому человеку необходимо соблюдать меры по предупреждению этого угрожающего для жизни и здоровья состояния.

Конечно, существуют немодифицируемые факторы риска возникновения тромбоза той или иной локализации (отягощенная наследственность, возраст), которые невозможно устранить. Однако в возникновении тромбоза большую роль играет образ жизни и питание человека.

В качестве неспецифических профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тромбоза периферических вен и артерий, рассматриваются: устранение гиподинамии, коррекция пищевого поведения с соблюдением малоуглеводной и безжировой диеты, ношение предметов компрессионного трикотажа.

С целью профилактики тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять лечебные мероприятия по предотвращению возникновения геморроидальных узлов и варикозного расширения наружных и внутренних вен прямой кишки. Когда у пациента уже имеются признаки наличия геморроидальных узлов, целесообразно использование малоинвазивных методик оперативного лечения (склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование узла латексным кольцом) с целью уменьшения проявлений геморроя и предотвращения тромбоза.