Тромбофлебит

фото тромбофлебитаТромбофлебит – это сосудистая патология, которая характеризуется воспалительным процессом венозной стенки с образованием тромба, частично и полностью перекрывающего просвет вены. В основном тромбофлебит локализуется в области нижних конечностей и поражает, как правило, вены, находящиеся под кожей и глубоко в мышечной ткани. Тромбофлебит является следствием осложнения инфекционного патологического процесса, который переходит на венозный сосуд из раны, а также в результате гиперкоагуляции и нарушенной структуры венозной стенки. Однако зачастую на развитие тромбофлебита оказывает влияние патология расширенных вен вследствие варикоза.

Кроме того, те тромбы, которые образовываются во время патологического процесса, могут не только закупоривать вену и тем самым нарушать кровоток, но и в случае отрыва, вызывать тяжелейшие осложнения, и даже летальный исход.

Рассматривают несколько вариантов течения тромбофлебита. Он может характеризоваться симптоматикой острого течения, а также подострого и хронического. Кроме того, протекать в гнойной и негнойной форме.

Данное заболевание считается очень опасным и требует незамедлительного осмотра специалистом и назначения адекватного лечения, чтобы не допустить таких осложнений, как тромбоз глубокорасположенных вен, тромбоэмболию легочной артерии и сепсис.

Тромбофлебит конечностей

Для данного заболевания характерен флебит (воспалительный процесс венозной стенки) и перифлебит с формированием внутри сосуда кровяных сгустков или тромбов. Большинство больных страдают тромбофлебитом конечностей, причем в основном нижних. Вены ног бывают поверхностными, лежащие под кожей, и глубокими, которые соединяются между собой с помощью анастомозов, то есть перфорирующими венами. У всех этих вен имеются клапаны, обеспечивающие кровоток только в одном направлении и непрерывно по основным венам от периферических отделов к центру, а по перфорантным – из подкожных вен в глубокорасположенные.

Тромбофлебит конечностей относится к полиэтилогичекой патологии. На его появление влияет нарушенная целостность вены и факторы инфекционного характера. Венозная стенка может быть инфицирована близлежащими тканями или получить инфекцию по лимфосистеме, а также через кровь. В развитие тромбофлебита конечностей не последнюю роль играет имеющийся у человека кариес, пневмония, туберкулёз, тонзиллит, то есть присутствующая в организме патологическая инфекция. Конечно же, важная роль в возникновении этого заболевания отводится варикозному расширению вен, слабой работе сердца, длительному соблюдению постельного режима, т. е. замедленному процессу кровотока; изменениям состава крови и повышенных её коагулирующих свойств. А к предрасполагающим факторам развития тромбофлебита относятся пониженная реактивность организма и нарушенная деятельность нервной и эндокринной систем.

Как правило, тромб, который сформировался в вене, в основном рассасывается и проходимость сосуда постепенно восстанавливается, но может этого и не произойти, тогда образуются флеболиты (венозные камни). Кроме того, в некоторых случаях отмечается гнойное расплавление кровяного сгустка или вовсе его отрыв, и даже перенос, например, в лёгкие. Таким образом, развивается тромбоэмболия ЛА с образованием инфаркта.

Тромбофлебит бывает инфекционной и асептической этиологии. В первом случае этот патологический процесс развивается в послеродовой период или после перенесенного аборта; сыпного тифа, рожистого воспаления, гриппа, абсцесса; при туберкулёзе и септикопиемии. Асептический тромбофлебит формируется при варикозе, мигрирующем флебите, при сдавливании вен, ранах и патологиях сердца, а также сосудов.

Тромбофлебит конечностей может протекать в острой (гнойного и негнойного характера), подострой и хронической форме как при поражении вен на поверхности, так и глубокорасположенных. Кроме того, существует процесс образования рецидивов при хронически протекающем тромбофлебите.

Тромбофлебит вен, находящихся под кожей, в острой форме характеризуется внезапным началом в сопровождении незначительного подъёма температуры. У больных появляются боли в поражённом участке вены, которые усиливаются при некоторых движениях конечности, пациенты испытывают общее недомогание. При этом конечность приобретает отёчность, а вены характеризуются своей плотностью, болезненностью со шнуровыми инфильтратами. Кожные покровы над ними становятся гиперемированными, цианотичного оттенка, они болезненны при пальпации. Патологический процесс длится до четырёх недель.

Достаточно часто проявляют себя симптомами подострая и хроническая стадии. При значительном отёке конечности, можно предположить, что тромбофлебит перешёл на глубокорасположенные в мышцах вены. Данный тип тромбофлебита или флеботромбоз развивается как следствие осложнения предыдущего. При этом у больных резко поднимается до высоких показателей температура, их начинает знобить. Заболевание характеризуется сильными болями в конечностях, которые особенно усиливаются при кашле, появляется тахикардия и симптом Малера. Поражённая конечность резко отекает, постепенно бледнеет, становится синюшно-мраморного оттенка, при этом она холодная на ощупь и определённо напряжена. При пальпации отмечается характерная кулисная боль в пяточной области. А при сдавливании мышц голени и при сгибании тыла стопы появляются сильного характера боли. На поражённой стороне конечности пульс значительно ослаблен или совсем отсутствует. Лимфоузлы регионарного характера увеличиваются в размерах, и вызывают некоторую болезненность. В среднем такой тромбофлебит продолжается от двух до трёх месяцев, который в некоторых случаях излечивается, но в основном становится подострым или хроническим.

Без проведения соответствующего лечения остро протекающего тромбофлебита, заболевание может перейти в гнойную патологию. Как правило, он считается осложнением гнойного патологического процесса окружающих вену тканей. В этом случае гнойные тромбы расплавляются и таким образом, развиваются многочисленные флегмоны и абсцессы, приводящие к септикопиемии. А при сниженном иммунитете плохо пролеченный или недолеченный тромбофлебит конечностей может привести к дерматитам, экземам, трофическим язвам, флебэктизиям, изъязвлениям сосудов, флебосклерозу, тромбоэмболии, лимфаденитам, лимфангитам, ишемическим невритам и сепсису.

Кроме того, тромбофлебит может изначально характеризоваться подострым течением. Клинически он проявляет себя незначительным появлением отёков с болями ноющего характера, усиливающимися при напряжении поражённой конечности. При этом температура не повышается, а вены становятся плотными с небольшими инфильтратами на отдельных участках. Кроме того, они почти безболезненны с синевато-коричневой окраской. В этой стадии тромбофлебита, которая протекает до четырёх месяцев, больные могут выполнять незначительную работу без особой физической нагрузки.

Тромбофлебит конечностей переходит в хронически протекающую стадию при заболевании расширенных вен, т. е. при варикозе. Эта стадия характеризуется сильной утомляемостью нижних конечностей даже после ходьбы. По ходу поражённой вены, при пальпации, определяется уплотнённый тяж с чёткими узлами. Затем конечность приобретает пастозность и сильный отёк, не исчезающий после ночного отдыха. В случае длительного течения тромбофлебита можно на конечности наблюдать расстройства трофического характера, индурацию кожи и язвы.

У больных с тромбофлебитом, который поражает глубокорасположенные вены, постоянно присутствует тяжесть в больной ноге и ноющего характера боли с определённой отёчностью.

Возникновение рецидивов при хроническом тромбофлебите может быть связано с травмой нижней конечности, инфекциями или другими неблагоприятными воздействиями. Это проявляется всеми симптомами местного характера в результате воспалительного процесса и изменениями в общем состоянии больного.

После проведения недостаточного лечения тромбофлебита, разрушается клапанный аппарат и нарушается кровоток, что приводит к развитию посттромбофлебитического синдрома при наличии ХВН, которая характеризуется компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями течения.

Поверхностный тромбофлебит

Воспалительный процесс венозной стенки при наличии инфекции вблизи поверхностной вены, который сопровождается формированием в ней тромба и представляет такое патологическое заболевание, как поверхностный тромбофлебит. Данная сосудистая патология может развиваться в результате различных заболеваний инфекционного генеза, травм, оперативных вмешательств, злокачественных новообразований (паранеопластический синдром) и аллергических патологий. Очень часто поверхностный тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. А вот дуплексное УЗИ показывает то, что почти 20% больных страдают поверхностным тромбофлебитом в сочетании с флеботромбозом.

Острое течение данного заболевания встречается крайне редко и считается патологией механического повреждения вен в результате внутривенного введения препаратов и катетеризации; гнойного очага на поверхности; травмы; образования незначительных трещин между пальцами стопы.

Для патогенеза образования тромба большое значение имеют нарушения в структуре вены, замедленный процесс кровотока и гиперкоагуляция (триада Вирхова).

В основе симптомов поверхностного тромбофлебита лежат болевые ощущения, появление гиперемии, шнуровидное уплотнение с характерной болезненностью по всей поражённой тромбом вене, незначительное появление отёчности тканей в воспалённой зоне.

Больные чувствуют себя удовлетворительно с незначительным субфебрилитетом. Очень редко наблюдается состояние, характеризующееся гнойным расплавлением тромба и образованием целлюлита.

Когда поверхностный тромбофлебит распространяется вверх до области паха, по большой вене под кожей, развивается тромбофлебит восходящего характера. Такое же распространение заболевания в подвздошном венозном сосуде приводит к формированию подвижного или флотирующего тромба, который является реальной угрозой его отрыва и ТЭЛА. Аналогичные осложнения развиваются при тромбофлебите в малой вене под кожей, в результате попадания тромба в сосуд подколенной вены.

Характерной тяжестью заболевания проявляет себя тромбофлебит септического гнойного характера, к которому могут присоединиться осложнения в виде флегмоны конечности, сепсиса, метастатического абсцесса в некоторых органах, таких как лёгкие, почки, головной мозг.

Как правило, проведение диагностирования поверхностного тромбофлебита не составляет особых проблем. Чтобы уточнить проксимальные границы тромбообразования назначают дуплексное сканирование. Это позволяет выяснить истинные границы тромба, так как они могут не соответствовать пальпируемым границам. Участок венозного сосуда с наличием тромба характеризуется ригидностью, неоднородностью просвета без имеющегося кровотока. Очень важно уметь провести дифференцирование данного заболевания с лимфангиитом.

Амбулаторное лечение поверхностного тромбофлебита с применением консервативной терапии возможно только при проксимальной границе тромба, не выходящей за пределы голени. В этом случае назначают препараты, которые улучшают свойства крови, влияют на тромбоциты (Трентал, Ацетилсалициловая кислота, Троксевазин и Курантил). А также те, которые снимают воспаление венозной стенки (Ибупрофен, Реопирин, Ортофен и Бутадион) и препараты гипосенсибилизирующего действия (Димедрол, Тавегил, Супрастин). При необходимости применяют антибиотики. Кроме того при поверхностном тромбофлебите назначают Гепариновую мазь, а также мази с неспецифическими нестероидными противовоспалительными препаратами (Ортофен, Бутадион, Индометацин). В обязательном порядке на поражённую нижнюю конечность накладывают эластичные бинты. Кроме того, рекомендуют в определённом дозировании ходьбу.

При тяжело протекающем поверхностном тромбофлебите лечение проводят в стационаре с дополнительным назначением Гепарина и антибиотиков в случае присоединения инфекции.

После стихания воспалительного процесса назначают электрофорез с Гепарином, Йодидом калия, Трипсином и диатермию. А хирургические методы лечения начинают при восходящем тромбофлебите.

Тромбофлебит причины

В основном тромбофлебит поражает варикозно расширенные вены под кожей на нижних конечностях (варикозотромбофлебит) и представляет собой осложнение варикозного заболевания или посттромбофлебитической патологии.

Кроме того, тромбофлебит может формироваться и в венах, находящихся на поверхности, которые визуально не имеют характерных изменений. В этом случае, особенно если отмечается рецидив заболевания, в первую очередь исключают паранеопластический синдром. Среди процессов бластоматозного характера лидирующее место занимает рак поджелудочной железы.

Тромбофлебит может также характеризоваться возникновением в результате ятрогенных факторов, таких как лечебная катетеризация и даже однократная пункция вены, если при этом вводился раздражающий или концентрированный раствор, например, 40% р-р Глюкозы.

Варикозные вены являются благодатной почвой для образования тромбоза в связи с дегенеративными изменениями стенки сосуда и замедленными процессами кровотока, которые и относятся к важнейшим причинам развития тромбофлебита. В подкожных венах, расположенных на нижних конечностях, имеется весь комплекс условий для формирования процесса тромбообразования, которому способствуют ранимое состояние сосудистой стенки, перегрузки статистического характера, расширение и деформация вены, недостаточное функционирование клапанов. При соответствующем изменении состава крови и плазмы на фоне застоя и нарушения кровотока, в венах легко образуются тромбы.

Непосредственной причиной в развитии тромбофлебита выступает баланс активности двух систем, таких как свёртывающая и противосвёртывающая, а также в каком состоянии находится эндотелий и активный ламинарный ток крови. Поэтому существует множество факторов, которые способны внести нарушения в этот баланс. Значительное место отводиться состояниям тромбофилического характера как врождённой, так и приобретённой этиологии, которые обусловлены дефицитом ингибиторов свёртываемости или дефектами в работе фибринолитической системы. А эти «ошибки» или дефекты в гемостазе с возрастом только накапливаются. Поэтому у людей после сорока пяти лет повышается вероятность развития тромбофлебита.

К факторам, которые провоцируют образование тромбов как в венах на поверхности, под кожей, так и в глубокорасположенных, относятся хирургические операции, особенно на нижних конечностях и органах таза. А также различные травмы костей, иммобилизация, гиподинамия после операции, параличи, соблюдение постельного режима после инфаркта миокарда, злокачественные опухоли и парезы являются способствующими факторами в возникновении тромбофлебита.

Инициированию заболевания способствуют препараты, содержащие эстрогены, которые принимаются в качестве контрацептивной цели, а иногда и в качестве заместительной. При этом происходит сдвиг гемостаза гиперкоагуляционного свойства.

Очень часто период беременности, после родов и абортов характеризуется осложнениями в виде тромбофлебита, так как кроме изменений гормонального фона, снижения фибринолитической активности состава крови и нарастания фибриногена появляется дилатация вен, венозный стаз и выброс в ток крови тромбопластина тканей после отделения плаценты. Кроме того, различные почечные заболевания, болезни кишечника, печени нарушают баланс инактивации, синтеза и выведения продуктов системы свёртывания крови.

Помимо этого, тромбофлебит развивается в результате ушиба тканей и укуса насекомых как следствие поверхностного расположения вен после незначительной травматизации. Также процессы изменения вен под кожей, повреждения эндотелия и стаза вен только прогрессируют при продолжительности варикозной болезни. А нарушение кровотока, образ жизни при малой активности, ожирение, длительные нагрузки статистического характера только повышают процент развития данного заболевания.

Тромбофлебит лечение

Для того чтобы начать лечение тромбофлебита необходимо определиться с основными положениями в лечебной тактике, по отношению к пациентам с данным заболеванием.

Во-первых, необходимо не допустить распространение тромбоза на глубоко лежащие вены; во-вторых, в кротчайшие сроки купировать воспаление; в-третьих, предупредить процессы рецидивирующего характера.

Амбулаторная методика лечения тромбофлебита допустима только тогда, когда диагноз не вызывает сомнений и тромбофлебит реально не распространяется в систему глубоких вен, а больной выполняет все рекомендации лечащего врача.

А вот при первичной локализации тромбофлебита в области бедра или в верхней части голени, несмотря на проводимое лечение, проводят незамедлительную госпитализацию в хирургическое отделение. Так же срочно госпитализируют при флеботромбозе и клинических проявлений ТЭЛА.

Консервативная терапия больного с тромбофлебитом состоит из режима, эластической компрессии поражённых конечностей, системной фармакотерапии и местного лечебного воздействия. Всё это способствует прекращению образования тромбов и их распространению, а также купированию воспалительных изменений венозной стенки и близлежащих тканей, устраняя при этом боль.

При тромбофлебите острого характера режим больного должен оставаться активным с обычным образом жизни, где допускаются прогулки пешком без ограничений. Необходимо только избегать длительных неподвижных стояний или сидений. Не следует назначать постельный режим, так как он замедляет кровоток в нижних конечностях, а это одна из причин развития тромбофлебита.

Фармакотерапия должна состоять из нестероидных противовоспалительных препаратов, которые быстро снимают воспаление, обладают обезболивающим эффектом и оказывают действие дезагрегантного характера на гемостаз. В этом случае хорошо подходит парентерально Кетонал (Кетопрофен) на первые три дня, а затем переходят на таблетированный приём Ретарда или ректальных свечей. Неплохим эффектом обладает Вольтарен (Диклофенак). Нестероиды, как правило, используют в течение недели в сочетании с Венорутоном, Рутинном или Троксевазином, которые действуют на венозную стенку, снижают её проницаемость и уменьшают воспаление. При аллергических реакциях на эту группу препаратов назначают микронизированный Детралекс. В некоторых случаях принимают Флогэнзим или Вобэнзим строго за полчаса до еды, запивая значительным количеством жидкости.

Энзимотерапия воздействует на основу патогенеза тромбофлебитов. Препараты этой группы влияют на гомеостаз, иммунную систему, на течение воспалительного процесса, снижают тромбообразование и повышают фибринолиз, участвуют в процессах торможения агрегации тромбоцитов, улучшая качество эритроцитов.

В дальнейшем проводится антикоагулянтная терапия только в случаях симультанного тромбоза глубокорасположенных вен, при тромбофлебите с наличием посттромбофлебитической болезни, при восходящей форме заболевания, когда невозможно экстренно прооперировать. Предпочтение отдаётся Гепаринам низкомолекулярного свойства (Далтепарин, Надропарин, Эноксапарин), которые легче дозировать и которые не нуждаются в постоянных тестах на коагуляцию.

На пятый день лечения переходят на антикоагулянты непрямого действия (Аценокумарол, Синкумар, Варфарин) с продолжительностью приёма до трёх месяцев. В тех случаях, когда невозможно контролировать МНО, адекватно рассчитать дозу или при имеющихся противопоказаниях (цирроз печени, гепатиты, беременность) профилактическая доза приёма Гепарина может быть пролонгирована в этот период лечения.

На сегодня так же хорошо себя зарекомендовал новый антикоагулянтный препарат Эксанта. У него широкий терапевтический спектр действий, он не взаимодействует с лекарственными препаратами, пищей и алкоголем, что позволяет не проводить постоянный мониторинг дозы.

Лечение тромбофлебита местного характера является дополнением к предыдущей терапии. В самом начале патологического процесса используют в качестве обезболивающего пузырь со льдом. А затем применяют различные мази, но без наложения компрессов. Для прекращения образования тромбов и стихания воспаления неизменным успехом пользуется Лиотон-гель, который наносится на поражённую область, после чего больной некоторое время держит ногу в приподнятом состоянии, а затем бинтует конечность или надевает компрессионное бельё. Можно также использовать крем Кетонал и Вольтареновую мазь, которые чередуют в применении. А вот Троксевазиновая мазь, популярная у врачей и больных, оказывает незначительный эффект при тромбофлебите и ХВН.

Кроме того, обязательным компонентом лечения заболевания является эластическая компрессия, которая уменьшает застой в венах и тем самым воздействует на Вирховскую триаду. Первоначально применяют эластическое бинтование. Данный бандаж накладывается с помощью бинтов средней степени растяжимости от самой стопы до половины бедра. В случае отсутствующих болей сразу используют компрессионный трикотаж в виде высоких чулок второго класса.

В начале протекания тромбофлебита на протяжении семи дней эластическую компрессию проводят круглые сутки, даже на время сна. При смене чулка или бандажа во время нанесения мазей, поражённая нога должна находиться в возвышенном положении. А в тех ситуациях, когда варикоз присутствует на двух конечностях, то эластическую компрессию применяют не только на поражённую тромбофлебитом конечность, но и на вторую, без поражения. После того как стихает тромботический и воспалительный процессы через десять дней отказываются от ночного бинтования, но нога при этом должна находиться на валике или подушке.

Эластическая компрессия является хорошей профилактикой рецидива тромбофлебита, поэтому её необходимо продолжать использовать и после пройденного курса лечения.

Таким образом, важно запомнить, что лечение тромбофлебита должно проходить только в комплексе: эластическая компрессия и системное медикаментозное лечение. Только такое сочетание может помочь в купировании патологического процесса и в быстром восстановлении работоспособности больных.

Тромбофлебит операция

Оперативное вмешательство рассматривается только при варикозном тромбофлебите, который поражает нижние конечности. А в остальных ситуациях, таких как ятрогенное поражение поверхностных вен верхних конечностей, поражение нерасширенных венозных сосудов нижних конечностей, достаточно назначения и выполнения консервативных методов лечения.

Благодаря полномасштабному оперативному вмешательству на венах ног решаются основные терапевтические задачи: предотвращают тромбоз глубокорасположенных вен, быстро купируют заболевание и не допускают рецидива. Однако не все пациенты могут перенести данную операцию, а иногда она просто невыполнима в связи с особенностью патологического процесса. Поэтому в таких случаях прибегают к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам.

В ходе радикальной операции при тромбофлебите на фоне варикоза удаляют все тромбированные и нетромбированные вены, а также выполняют диссекцию перфорантов, которые имеют клиническое значение. Такая хирургическая операция проводится только при варикозе. А при посттромбофлебитическом заболевании она может только ещё больше нарушить венозный кровоток из поражённой нижней конечности, поэтому практически неприемлема.

Применение радикальной операции помогает не только излечить тромбофлебит, но и устранить причину, которая способствовала его образованию, и таким образом, гарантировать пациенту невозникновение рецидива и прогрессирования ХВН.

Проведение паллиативной операции не способствует ускорению процесса выздоровления пациента и не устраняет возможность развития рецидива тромбофлебита, но эта операция помогает в том, что не допускает распространение тромбоза на глубокорасположенные вены. А если это происходит, то с помощью паллиативного хирургического вмешательства удаляют тромб, находящийся в венах на бедре или под коленом. Иногда чтобы сократить реабилитационный срок больных эта операция проводится в сочетании с тромбэктомией через кожу.

Абсолютными показаниями к проведению операции при тромбофлебите являются: распространение тромба на глубокорасположенные вены и ситуации клинического характера, при которых имеется реальная угроза жизни больному. Экстренная операция выполняется при втором, третьем и четвёртом типе тромбофлебита.

Первый тип заболевания характеризуется поражением дистальных отделов. В этом случае не требуется проведение экстренной операции, назначают плановую венэктомию.

При втором типе тромбофлебита поражаются проксимальные вены. Проводят кроссэктомию поверхностных вен в сочетании с венэктомией в области бедра.

Третий тип – это распространение заболевания. Проводят тромбэктомию из магистральных сосудов на глубокорасположенную вену с кроссэктомией венозной системы. А также тромбэктомию с кроссэктомией и удалением v. saphena magna в области бедра. Кроме того, выполняют тромбэктомию из вены на бедре и подвздошной вены с радикальной венэктомией или тромбэктомию из вены под коленом с венэктомией в бассейне v. saphena parva.

При четвёртом типе тромбофлебита поражаются вены под кожей. Выполняют кроссэктомию с тромбэктомией; радикальную венэктомию с тромбэктомией из перфорантной вены.

И при пятом типе поражение имеет симультанный характер. В этом случае делают кроссэктомию с одновременным введением антикоагулянтов, а также троссэктомию с перевязкой вены на поверхности бедра. Имплантируют кава-фильтр или проводят пликацию полой вены внизу.

Таким образом, правильно выбранный метод хирургической операции в сочетании с терапевтическими техниками лечения могут излечить больных с диагнозом тромбофлебит.