Тромбофилия

тромбофилия фотоТромбофилия – это изменение баланса свертывающей системы крови, проявляющееся повышенной склонностью к процессу тромбообразования. Тромбофилия характеризуется длительным течением и внезапными проявлениями осложнений – флеботромбоз, тромбоэмболия.

Главной функцией свертывающей системы крови является поддержание жидкого состояния крови и при необходимости образование «гемостатической пробки» при повреждении сосуда. Гемостаз является ничем иным, как цепочкой химических реакций, в которых принимают участие вещества, именуемые факторами свертывания.

Процесс тромбооразования является динамическим и зависит от состояния эпителия стенки сосуда, динамики кровотока и гемостатических компонентов крови. При нарушении баланса между этими составляющими возрастает риск повышенного или сниженного уровня тромбооразования.

Следует учитывать, что не всегда тромбофилия сопровождается тромбозом и тромбоэмболией, однако у больных тромбофилией возрастает риск возникновения тромбоза различной локализации.

У лиц, страдающих тромбофилией, отмечается повышенное содержание белков, повышающих тромбообразование и снижение уровня анти-свертывающих белков, что обеспечивает склонность к образованию тромботических масс в просвете сосудов.

Тромбофилия причины

У любого человека могут появиться признаки тромбофилии, но степень их проявления будет различной в зависимости от наличия совокупности факторов риска данной патологии. В последнее время отмечается прогрессирующее увеличение числа больных генетическими и приобретенными формами тромбофилии, что объясняется ухудшением экологической ситуации, несвоевременной диагностикой и лечением хронических патологий, а также глобальным «старением» населения.

Все тромбофилии разделяют на две основные группы по этиологическому принципу: наследственные и приобретенные.

К наследственным факторам риска развития тромбофилии относятся: недостаток антитромбина III, дефицит протромбинов S и С, мутации генов фактора V и протромбина, дисфибриногенемия, повышенный уровень липопротеидов в крови, серповидно-клеточная анемия и талассемия. К этой группе также следует отнести врожденные аномалии сосудов, которые зачастую сопровождаются повышенным риском тромбообразования.

Приобретенные факторы редко становятся первопричиной тромбофилии, но при их совокупности создаются условия для формирования тромбоэмболических осложнений. К данной группе относятся: продолжительная катетеризация вен, обезвоживание, сопровождающееся полицитемией, заболевания аутоиммунного характера, сердечные пороки, онкологические болезни, нуждающиеся в массивной химиотерапии.

Большое значение в развитии тромбофилии имеет возраст пациента. Так, еще в неонатальном периоде у детей несовершенна система фибринолитической активности из-за недостаточного содержания естественных антикоагулянтов. У детей старшего возраста среди причин тромбофилии лидирующие позиции занимает катетеризация системы верхней полой вены. Во взрослом возрасте порой достаточно одного фактора для инициирования процессов образования тромба.

Общепризнанная этиопатогенетическая классификация тромбофилий выделяет три основных типа заболевания:

- гематогенная тромбофилия, обусловленная изменениями свертывающих, противосвертывающих и фибринолитических свойств крови;

- сосудистая тромбофилия, связанная с патологией сосудов (атеросклероз, эндартериит, васкулит);

- гемодинамическая тромбофилия, обусловленная нарушением в системе кровообращения.

Тромбофилия симптомы

Очень часто люди, страдающие тромбофилией, не предъявляют никаких жалоб и не замечают изменений в состоянии здоровья, так как данная патология характеризуется длительностью течения и плавностью нарастания клинических проявлений. Порой, период развернутой клинической картины наступает спустя несколько лет после диагностированной тромбофилии по лабораторным показателям.

Яркая клиническая симптоматика появляется у больных только тогда, когда имеется факт образования тромба и выраженность проявления симптомов зависит от локализации тромба и  степени обтурации просвета сосуда.

Признаками артериального тромбоза, обусловленного появлением кровяных сгустков в просвете сосудов артериального русла, являются: ишемический инсульт и приступы острой коронарной недостаточности у лиц молодого возраста, многократные выкидыши и внутриутробная гибель плода при формировании тромба в просвете плацентарных сосудов.

Венозный тромбоз нижних конечностей характеризуется широким спектром клинических проявлений: ощущение тяжести в нижних конечностях, появление боли распирающего характера в области голеней в проекции расположения сосудистого пучка, выраженная отечность нижних конечностей и трофические изменения кожных покровов. Если тромб локализуется в мезентериальных сосудах, то возникают признаки мезентериального тромбоза кишечника: острая кинжальная боль без четкой локализации, тошнота, рвота и послабление стула.

Тромбирование печеночных вен проявляется интенсивной болью в эпигастральной области, неукротимой рвотой, отеками нижних конечностей и передней брюшной стенки, асцитом и гидротораксом (синдром Бадда-Киари).

Таким образом, к основным  последствиям тромбофилии следует отнести: ишемические инфаркты и инсульты, тромбозы различной локализации и тромбоэмболию легочного ствола.

Наследственная тромбофилия

Наследственная или генетическая тромбофилия представляет собой склонность к повышенному образованию кровяных сгустков, передающаяся по наследству от родителей к их детям. Признаки наследованной тромбофилии проявляются в детском возрасте.

Врожденная тромбофилия характеризуется наличием у пациента того или иного дефектного гена, обуславливающего нарушения в системе гемостаза. Дефектные гены тромбофилии ребенок может унаследовать от одного из родителей. Если оба родителя имеют ген тромбофилии, то у ребенка могут возникнуть серьезные нарушения свертывающей системы крови.

Частота встречаемости генетической тромбофилии составляет в среднем 0,1-0,5%  всей популяции и 1-8% среди больных тромбоэмболией.

Среди наследственных тромбофилий следует отметить следующие формы:

- генетически детерминированный недостаток антитромбина III, который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Если оба родителя обладают доминантным геном, то риск мертворождения в такой семье достигает 90%. Частота данной патологии составляет 0,3%  в популяции;

- врожденный дефицит протеинов С и S, наследуемый по доминантному типу. Признаки тромбофилии проявляются в период новорожденности в виде молниеносной пурпуры (появление язв и очагов некроза на кожных покровах), а у гомозиготных особей 100% летальность;

- дефект фактора Лейдена значительно увеличивает риск возникновения тромбозов в любом возрасте, а в период беременности считается одной из самых распространенных причин прерывания беременности;

- мутирование гена протромбина является причиной развития тромбофилии у лиц молодого возраста и появления признаков тромбоза плацентарных сосудов у беременных женщин;

- врожденная гипергомоцистеинемия, сопровождающаяся внутриутробными дефектами закладки нервной системы у будущего плода.

Тромбофилия при беременности

Многие женщины со склонностью к повышенному тромбообразованию способны без проблем выносить здорового ребенка, однако такие женщины входят в группу риска по возникновению варикозного расширения вен, флеботромбоза и других осложнений во время беременности.

В период беременности в организме каждой женщины происходят колоссальные компенсаторные изменения, в число которых входят изменения свертывающей системы крови, направленные на ограничение кровопотери в момент родоразрешения.

Однако мировая статистика доказывает ведущую роль тромбофилии в развитии легочных эмболий у беременных (50% случаев), в то время как легочная эмболия является главной причиной материнской смертности.

Критическими периодами для проявления признаков тромбофилии у беременных считается десятая неделя беременности и третий триместр, когда появляются осложнения.

Основными осложнениями тромбофилии при беременности являются:

- многократные выкидыши на поздних сроках беременности;

- мертворождение в третьем триместре;

- отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным, продолжительным кровотечением, угрожающим жизни матери и ребенка;

- преждевременные роды;

- отставание в развитии плода, обусловленное недостаточным питанием, так как в плацентарных сосудах располагаются тромбы, препятствующие нормальному току крови;

- преэклампсия.

Главными критериями для дополнительного обследования беременной женщины на предмет наличия генетической тромбофилии являются:

- наличие в анамнезе родственников эпизодов тромбофилии;

- тромбозы рецидивирующего характера не только у беременной женщины, но и у ее ближайших родственников;

- ранняя преэклампсия, случаи мертворождения и повторные выкидыши в анамнезе.

Женщинам, страдающим наследственными формами тромбофилии и планирующим беременность, необходимо соблюдать ряд мероприятий, направленных на предотвращение возможных осложнений. К таким обязательным превентивным условиям относятся: модификация образа жизни (отказ от подъема тяжелых предметов и работы связанной с длительным стоянием), нормализация пищевого поведения (исключение жирной и острой пищи), использование предметов компрессионного медицинского трикотажа, регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры.

При установленном диагнозе «тромбофилия» лечением беременной женщины должен заниматься не только гинеколог, но и генетик с гематологом. Кроме медикаментозной терапии следует придерживаться специального диетического режима питания. В качестве продуктов питания следует отдавать предпочтение морепродуктам, сухофруктам и имбирю, так как они способствуют понижению свертываемости крови.

Современные подходы к ведению беременности, отягощенной тромбофилией, подразумевают преждевременное родоразрешение на сроке 36-37 недель во избежание тромбоэмболических осложнений. При условии соблюдения всех рекомендаций врачей и проведения адекватной профилактической терапии прогноз при тромбофилии во время беременности может быть благоприятным.

Анализ на тромбофилию

Основным методом диагностики тромбофилии является анализ крови. Кровь на тромбофилию исследуется в два этапа. Первый этап является скрининговым и его основной целью является обнаружение патологии в конкретном звене свертывающей системы с помощью проведения неспецифических анализов крови. Второй этап позволяет дифференцировать и конкретизировать проблему методом проведения специфических анализов.

Уже при проведении скрининговых тестов можно определить следующие формы тромбофилий:

- повышенная вязкость крови, гипертромбоцитоз и увеличение гематокрита позволяет заподозрить гемореологические формы тромбофилии;

- определение уровня и мультимерности фактора Виллебранда, гипертромбоцитоз и повышенная агрегационная способность тромбоцитов свидетельствуют о наличии у больного тромбофилии, обусловленной нарушением тромбоцитарного гемостаза;

- скрининговые тесты, определяющие изменения в системе протеинов С и S, а также определение антитромбина III проводятся с целью диагностики тромбофилии, обусловленной недостатком первичных естественных антикоагулянтов;

- подсчет времени лизирования фибрина, определение тромбинового времени свертывания и изменений в системе протеинов С и S направлены для выявления тромбофилий, связанных с нарушениями плазменных факторов свертывания;

- такие скрининговые тесты, как «манжеточная проба», определение дефицита тканевого активатора плазминогена и завышенных показателей его ингибиторов, подсчет времени лизиса эуглобулинов, позволяют судить о наличии тромбофилии, обусловленной нарушением системы фибринолиза;

- наличие волчаночного антикоагулянта свидетельствует об аутоиммунной тромбофилии.

При наличии у пациента следующий показателей следует задуматься о возможном развитии тромбофилии и ее последствий в виде тромбоза: эритроцитоз, полицитемия, пониженное СОЭ, увеличение гематокрита, изолированный гипертромбоцитоз. Кроме того, изолированное изменение размеров и формы эритроцитов может послужить причиной тромбообразования.

Абсолютными показаниями для обследования пациента на предмет наличия признаков тромбофилии являются: эпизоды тромбоэмболии в молодом возрасте, диагностированный тромбоз мезентериальных сосудов и сосудов головного мозга, наличие симптомов пурпуры у новорожденного, наличие тромбозов у ближайших родственников, повторные выкидыши и отставание в развитии плода.

Тромбофилия лечение

Лечением пациентов с тромбофилией занимаются специалисты различных областей медицины – изучением и коррекцией изменений состава крови занимается гематолог, флеболог лечит флеботромбозы и тромбофлебиты, а в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения на первый план выходят хирургические методики лечения, которые применяют сосудистые хирурги.

Лечение пациентов с диагностированной тромбофилией должно быть комплексное и индивидуальное. Прежде всего, необходимо учитывать этиопатогенетические механизмы развития тромбофилии, так как без устранения первопричины заболевания невозможно достичь хороших результатов от лечения. Кроме патогенетического направления в лечении всем больным проводится общепринятая схема терапии тромбозов в лечебных и профилактических дозах. При тромбофилии не назначается какая-либо специфическая терапия и лечение этого состояния аналогичное, как при тромбозе.

Общепринятыми рекомендациями в отношении диетического питания следует считать: ограничение жаренной и жирной пищи, полное исключение продуктов с высоким уровнем холестерина (мясные субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, жиры животного происхождения). В большом количестве следует употреблять свежую зелень, сырые овощи и фрукты и сухофрукты, которые способствуют быстрой утилизации липопротеидов низкой плотности, провоцирующие формирование атеросклеротических бляшек в просвете сосудов.

Так, при тромбофилии, связанной с гемореологическими изменениями и полицитемией, хорошие результаты достигаются методом назначения дезагрегантов (Аспирин 100 мг 1 раз в сутки, Курантил 1 таблетка вечером) и подбором индивидуальной схемы антикоагулянтной терапии (Варфарин 2,5 мг 1 раз в сутки перорально). Уместными дополнительными методиками в данной ситуации являются: гемоделюция и лечебное кровопускание.

Показаниями для назначения антикоагулянтной терапии являются: наличие тромба, подтвержденное инструментальными методами исследования, сочетание более трех факторов риска тромбооразования, первые 6 недель после родоразрешения.

Формы тромбофилии, обусловленные недостатком факторов свертывания и антитромбина III нуждаются в заменном переливании больших объемов свежезамороженной плазмы (до 900 мл в сутки внутривенно струйно), которые целесообразно сочетать с гепаринизацией.

Гиперагрегационные тромбофилии, сопровождающиеся резким дефицитом фибринолитических компонентов крови (тромбоцитопеническая пурпура, Мошкович болезнь) необходимо сочетать массивный плазмофорез и струйно-капельное введение свежезамороженной плазмы.

В случае наследственной тромбофилии, обусловленной врожденным дефицитом антитромбина III, на первое место в лечении выходит заместительная терапия. Как правило, в данной ситуации гепаринотерапия не имеет должного положительного результата и напротив в случае введения гемопрепаратов совместно с Гепарином возможно провоцирование геморрагических осложнений. В связи с этим рекомендовано введение препаратов, содержащих антитромбин III через 3 часа после последней доза Гепарина.

Эффективность терапии контролируют с помощью лабораторных тестов. Так, положительным результатом лечения считается удлинение времени коагуляции в 3 раза.

Для того чтобы точно определить необходимую для вливания дозу свежезамороженной или свежей плазмы необходимо учитывать степень дефицита антитромбина III и клиническую форму тромбофилии. В первые 2 суток после массивного тромбоза просвета магистральных сосудов следует вводить по 400 мл плазмы трижды в сутки, после чего перейти на поддерживающую заместительную терапию – по 400 мл в сутки через день.

Легкая тромбофилия при условии отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений лечится сочетанным применением внутривенного введения 200 мл лиофилизированной плазмы и 5000 ЕД Гепарина 4 раза в сутки подкожно. Аналогом лиофилизированной плазмы является сухая донорская плазма, которую используют при отсутсвии первой.

В настоящее время с успехом применяется в качестве заместительной терапии комплексные препараты антитромбина III, которые вводятся внутривенно, предварительно растворив в изотоническом растворе натрия хлорида.

В ситуациях, когда имеет место диагностически подтвержденная тяжелая тромбоэмболия, показано применение не только антикоагулянтов прямого действия, но и фибринолитические препараты ( Стрептокиназа 200 000 ЕД в час первые 6 часов, а затем по 100000 ЕД в час с последующим переходом на внутривенно-капельное введение Гепарина по 10 000 ЕД). Лучшего эффекта от применения фибринолитической терапии можно добиться, если вводить препарат непосредственно на уровне закупоренного сосуда с помощью катетера с одновременным механическим разрушением тромбоэмбола.

В качестве профилактического лечения пациентам, страдающим тромбофилией, перед проведением хирургических операций, а также в раннем послеродовом периоде целесообразно проведение профилактического переливания низких доз плазмы (200 мл каждые 48часов) и подкожное введение 5000 Ед Гепарина 2 раза в сутки.

Изолированный прием Гепарина без введения плазмы не только не эффективен, но и способен усугубить недостаток антитромбина III.

В комплекс лечебных средств для лечения тромбофилии также входят препараты, укрепляющие сосудистую стенку (Трентал 10 мл 2 раза в сутки внутривенно, Папаверин по 40 мг 3 раза в сутки перорально).

В качестве профилактического лечения и в дополнение к основной медикаментозной терапии всем пациентам рекомендовано принимать средства народной медицины. Основными продуктами, снижающими активность тромбоцитов, являются свежевыжатый виноградной сок и клюквенный чай, которые следует употреблять ежедневно по полстакана 2 раза в сутки.

Хорошим кроворазжижающим средством является настойка из семян японской софоры. Для ее приготовления необходимо настаивать 100 г семян в 0,5 л спирта 2 недели, после чего процедить и принимать по 20 капель 3 раза в сутки.