Тромбоэмболия легочной артерии

тромбоэмболия легочной артерии фотоТромбоэмболия легочной артерии - это закупоривание сгустками крови артерий в легких или же их ветвей. Тромботический процесс поначалу развивается в венах малого таза (преимущественно, в области миометрия тела матки и параметрия матки, в области брюшины) или нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще встречается у людей с пороками развития сердечных клапанов, у пациентов с четко выраженными нарушениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Вероятность развития данного заболевания, как осложнения, имеют пациенты в остром послеоперационном периоде, особенно после вмешательств на малый таз (лапоратомия по Пфанненштилю, гистеэктомия, аппендэктомия и т.д.) и на органы системы пищеварения. Большой процент риска имеют больные, страдающие флетботромбозами и тромбофлебитами разного рода локализаций.

Тромбоэмболия легочной артерии причины

Тромбоэмболия легочной артерии является относительно распространенной патологией сердечно-сосудистой системы. В среднем выявляют один случай на 1000 человек в год. В Соединенных Штатах тромбоэмболию легочной артерии выявляют приблизительно у 600000 человек, из них половина умирает (за год).

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии в основном встречается у людей пожилого возраста. В основе тромбоэмболии лежит процесс тромбообразования. Ему способствует так называемая триада Вирхова (три фактора): повышение свертываемости крови или ее гиперкоагуляция с угнетением фибринолиза; повреждение эндотелия стенки сосудов; нарушение кровообращения.

Источником образования тромбов при этом заболевании, в первую очередь, служат вены нижних конечностей. Во вторую очередь, правое предсердие сердца и его правые отделы, и тромбоз вен верхних конечностей. Беременные женщины имеют большую вероятность развития венозного тромбоза, а также женщины, которые достаточно долгий период времени принимают ОК (оральные контрацептивы). Больные тромбофилией также имеют риск развития ТЭЛА.

При повреждении эндотелия стенки сосудов обнажается зона субэндотелия, из-за чего начинает повышаться свертываемость крови. Причинами повреждения сосудистых стенок являются: их повреждение при проведении операций на сердце или сосудах (установка катетеров, стентов, фильтров, протезирование крупных вен и т.д.). Не маленькая роль в повреждении эндотелия сосудистой стенки принадлежит бактериально-вирусной инфекции (при воспалительном процессе лейкоциты прикрепляются к эндотелию, тем самым вызывая его повреждение).

Нарушение кровообращения возникает при: варикозном расширении вен; разрушении клапанного аппарата вен после перенесённого флеботромбоза; сдавлении сосудов кистами, обломками кости при переломах, опухолями различный этиологии, беременной маткой; при нарушении функции венозно-мышечной помпы. Такие гемолитические заболевания, как истинная полицитемия (повышение количества эритроцитов и гемоглобина), дигидратация, эритроцитоз, диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, способствуют повышенной вязкости крови, что в свою очередь, замедляет ее кровоток.

Высокий риск развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии имеют люди: страдающие ожирением, имеющие онкологическое заболевание, имеющие наследственность по развитию варикозного расширения вен, больные сепсисом, страдающие антифосфолипидным синдромом (процессом, характеризующимся образованием антител к тромбоцитам), ведущие малоподвижный образ жизни.

Предрасполагающими факторами являются: курение, избыточная масса тела, применение мочегонных препаратов, долгое ношение катетера в вене.

Тромбоэмболия легочной артерии симптомы

Тромбоэмболизацию легочных ветвей вызывают расположенные тромбы в просвете вены, прикрепленные к её стенке в зоне своего основания (тромбы флотирующего характера). При отрывании тромба с кровяным током происходит его попадание через правые отделы сердца в легочную артерию, облитируя просвет артерии. Последствия будут зависеть от количества и размера эмболов, а также от реакции лёгких и реакции тромботической системы организма.

Тромбоэмболию легочной артерии подразделяют на следующие типы: массивная, при которой поражено более половины объема сосудистого русла легочных ветвей (эмболия главных артерий в легких или легочного ствола) и сопровождено состоянием выраженной системной гипотензией или шоком; субмассивная, при которой поражена одна треть сосудистого русла (эмболия множественных сегментов легочных артерий или нескольких долевых сегментов) наряду с симптомами правожелудочковой недостаточности сердца; немассивная, при которой поражено менее одной трети объема сосудистого русла легочных артерий (эмболия дистальных артерий в легких) с отсутствием симптомов или же с минимальной симптоматикой (инфаркт легкого).

При эмболах маленьких размеров симптоматика, как правило, отсутствует. Крупные же эмболы ухудшают прохождение крови через сегменты или даже через целые доли лёгкого, из-за чего нарушается газообмен и начинается гипоксия. Ответной реакцией в малом круге кровообращения является сужение просветов сосудов, из-за чего в ветвях легочных артерий начинает повышаться давление. Возрастает нагрузка на правый желудочек сердца по причине высокого сосудистого сопротивления, которое вызывается вазоконстрикцией и обструкцией.

Тромбоэмболия мелких сосудов лёгочной артерии не вызывает расстройства гемодинамики, только в 10% случаев наблюдается вторичная пневмония и инфаркт лёгкого. Она может нести неспецифичное проявление симптоматики в виде повышения температуры до субфебрильных цифр и кашля. В ряде случаев симптомы могут отсутствовать.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии характеризуется острой недостаточностью правого желудочка с развитием шока и снижением артериального давления менее 90 мм рт.ст., что не связано с нарушениями сердечного ритма, сепсисом или гиповолемией. Могут наблюдаться одышка, потеря сознания и выраженная тахикардия.

При субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, артериальная гипотензия не наблюдается, но в малом круге кровообращения давление умеренно повышается. При этом имеют место признаки нарушения работы правого желудочка сердца с повреждением миокарда, что говорит о гипертензии в лёгочной артерии.

При немассивной тромбоэмболии легочных артерий симптоматика стертая или отсутствует, через некоторое время (в среднем 3-5 суток) развивается инфаркт лёгкого, при дыхании проявляющийся болью за счет раздраженной плевры, повышением температуры тела до 39°С и выше, кашлем с кровохарканием, а при рентгенологическом осмотре обнаруживаются типичные тени в форме треугольника. При прослушивании сердечных тонов определяют акцент второго тона над легочной артерией и трехстворчатым клапаном, а также систолические шумы в данных областях. Неблагоприятным прогностическим признаком считается обнаружение при аскультации ритма галопа и расщепление второго тона.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии вызывает определенные затруднения из–за неспецифичности симптомов и несовершенности диагностических тестов.

Стандартное обследование включает в себя: лабораторные тесты, ЭКГ (электрокардиографию), исследование грудной клетки рентгенологическим методом. Данные методы обследования могут быть информативны в качестве исключения другого заболевания (пневмоторакса, инфаркта миокарда, пневмонии, отека легкого).

К специфичным и чувствительным методам диагностики эмболии относят: измерение d-димера, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, эхокардиографию, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфию, ангиографию легочных артерий и сосудов, а также способы диагностики варикозного расширения и тромбостического процесса глубоких вен нижних конечностей (ультразвуковая диагностика с применением допплерографии, компьютерная венография).

Важным является лабораторное определение количества d-димеров (продуктов распада фибрина), при обнаружении повышенного уровня которых предполагается начало развития тромбофилии (тромбообразования). Но также, повышение уровня d-димеров может наблюдаться и при других патологических состояниях (гнойно-воспалительный процесс, некрозы тканей и т.д.), потому данный высокочувствительный метод диагностики не является специфичным в определении ТЭЛА.

Инструментальный метод диагностики тромбоэмболии легочных артерий при помощи ЭКГ зачастую помогает выявить выраженную синусовую тахикардию, заостренный Р-зубец, который является признаком перегруженной работы правого предсердия. У четверти больных могут наблюдаться признаки легочного сердца, которые характеризуются отклонением электрической оси вправо и синдромом Мак Гинна-Уайта (в первом отведении глубокий S-зубец, заостренный Q-зубец и отрицательный Т-зубец в третьем отведении), блокада правой ножки пучка Гиса.

Исследование грудной клетки с помощью рентгеновского облучения позволяет обнаружить признаки повышения давления в легочных артериях, который носят тромбоэмболический характер (высокое расположение купола диафрагмы в зоне поражения, увеличение правых отделов сердца, расширение легочной нисходящей артерии справа, частичное обеднение сосудистого рисунка).

При проведении ЭхоКг выявляют расширение правого желудочка, признаки гипертензии легочных артерий, в отдельных случаях обнаруживают тромбы в сердце. Также, этот метод может быть полезен при выявлении других патологий сердца. К примеру, открытого овального окна, при котором могут иметь место гемодинамические расстройства, что является причиной парадоксальной легочной эмболии.

Спиральная КТ обнаруживает именно тромбы в легочных ветвях и артериях. Во время проведения данной процедуры больному вводится контрастный препарат, после чего происходит вращение датчика вокруг пациента. Важно задерживать дыхание на несколько секунд, для уточнения локализации тромба.

Узи периферических вен нижних конечностей помогает обнаружить тромбы, которые зачастую являются причиной развития тромбоэмболий. Может применяться компрессионное ультразвуковое исследование, при котором получают поперечное сечение просвета вен и артерий и производят надавливание датчиком на кожный покров в области вен, в которых при наличии тромбов просветы не уменьшаются. Также могут применять доплеровское ультразвуковое исследование, при котором определяют скорость кровотока с помощью эффекта Доплера в сосудах. Снижение скорости является признаком наличия тромба.

Ангиография легочных сосудов представляется самым точным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но данный метод является инвазивным и не имеет преимуществ перед компьютерной томографией. Признаками легочной тромбоэмболии считают контуры тромба и резкий обрыв ветви лёгочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии лечение

Лечение пациентов с тромбоэмболией легочных артерий должно проводиться в условиях интенсивной терапии.

При остановке сердца производят его реанимацию. В случае развития гипоксии используют маски или носовые катетеры для проведения оксигенотерапии. В определенных случаях может потребоваться вентиляция легких. Для повышения уровня артериального давления в артериях проводят внутривенные инъекции Адреналина, Допамина, Добутамина и солевые растворы.

При высокой вероятности развития данного состояния назначают антикоагулянтную терапию с назначением лекарственных препаратов для уменьшения вязкости крови и уменьшения образования тромбоцитов в крови.

Применяют Гепарин нефракционированный внутривенно, Далтепарин Натрия, Гепарин низкомолекулярный подкожно или Фондапаринукс.

Дозировку Гепарина подбирают, исходя от массы пациента и определения АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового время). Готовят раствор натрия гепарина 20000 ед/кг на 400 мл физ. раствора. Поначалу вводят струйно 80 ед/кг, после проводят инфузию 18ед/кг/ч. Через 4-6 часов определяют АЧТВ, после снова проводят коррекцию через каждые три часа до достижения желаемого уровня АЧТВ.

В большинстве случаев проводят инъекции подкожно с низкомолекулярным Гепарином, потому как они более удобны и безопасны в применении, чем внутривенная инфузия.

Из Гепаринов низкомолекулярных показаны Эноксапарин (1мг/кг два раза в сутки), Тинзапарин (175 ед/кг 1 раз в сутки). При начале терапией с антикоагулянтами показано назначено Варфарина (5 мг один раз в сутки). После окончания антикоагулятной терапии прием Варфамина продолжить в течение трех месяцев.

В лечении тромбоэмболии легочной артерии огромную роль играет реперфузионная терапия, при которой главной целью является удаление тромба и создание нормального кровотока в легочных артериях. Такую терапию проводят пациентам с высоким риском. Назначают Стрептокиназу с нагрузочной дозой 250000 ед в течение получаса, после 100000 ед в час в течение суток. Может быть применена ускоренная схема в дозировке 1,5 млн ед в течение двух часов. Также назначают Урокиназу (3 млн ед в течение двух часов) или Альтеплазу (100 мг в течение двух часов или 0,5мг/кг массы тела пациента в течение 15минут). Опасной проблемой проведения такой тромболитической терапии является кровотечение. Обширное кровотечение развивается в 15% случаев, из которых 2% заканчивается инсультом.

Тромбэктомию (хирургическое удаление тромбов) считают альтернативным методом лечения тромбоэмболий легочных артерий высокого риска, когда антикоагулянтная и тромболитическая терапии противопоказаны. При данном методе производят установку кава-фильтров, которые из себя представляют определенные сетчатые фильтры. Эти фильтры улавливают тромбы от сосудистой стенки и не дают им проникать в легочную артерию. Данный фильтр вводят через кожный покров во внутреннюю яремную вену или в бедренную, фиксируя ниже уровня почечных вен.

Тромбоэмболия легочной артерии неотложная помощь

При подозрении на появление признаков тромбоэмболии легочных артерий, которые могут сопровождаться выраженной болью в груди, кашлем, кровохарканием, потерей сознания, одышкой, сильной лихорадкой, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи, подробно объяснив симптомы больного. До приезда врачей скорой помощи больного желательно аккуратно положить на горизонтальную поверхность.

При тромбоэмболии легочной артерии неотложную помощь на догоспитальном этапе производят с назначением строго горизонтального положения больного; обезболиванием Фентанила (0,005%) 2 мл с 2 мл 0,25% Дроперидола, либо Анальгина 3 мл 50% с Промедола 1 мл 2% внутривенно; внутривенные инъекции Гепарина в дозировке 10000 ед струйно; при выраженных признаках остановки дыхания проводят терапию дыхательной недостаточности; при нарушениях сердечного ритма, определяемого при прослушивании больного, проводят терапию по установлению нормального сердечного ритма и профилактику аритмии; при клинической смерти проводят мероприятия реанимационного характера.

При тяжелой или среднетяжелой тромбоэмболии легочных артерий для проведения инфузионной терапии необходимо экстренное введение катетера в центральную вену.

При острой сердечной недостаточности вводят Лазикс 5-8 мл 1% в/в, при сильной одышке Промедола 2% в дозировке 1 мл в/в.

Для проведения оксигенотерапии используют Эуфиллин по 10 мл 2,5% внутривенно (не применяется при повышенном АД!).

При снижении уровня артериального давления подкожно вводят Кордиамин 2 мл.

Если же боль при тромбоэмболии ветвей легочных артерий протекает вместе с коллапсом, то внутривенно вводят Норадреналин 1мл 0,2% в 400 мл глюкозы со скоростью 5 мл/мин, при этом контролируя артериальное давление. Также можно применить Мезатон 1 мл в/в, струйно, медленно или кортикостероиды (Преднизолон 60 мг или 100 мг Гидрокортизона).

Госпитализация больного показана в отделение с интенсивной терапией.

Тромбоэмболия легочной артерии последствия

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, не совсем благоприятный.

Последствия массивной тромбоэмболии легочной артерии могут быть летальными. У таких больных может наступить внезапная смерть.

При легочном инфаркте происходит гибель его участка с развитием воспаления в отмершем очаге. Также, при такого рода патологии может развиваться плеврит (воспаление внешней оболочки легких). Часто развивается дыхательная недостаточность.

Но самыми неприятными последствиями тромбоэмболии являются ее рецидивы в течение первого года.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии в основном зависит от мер ее профилактики. Выделяют два вида профилактики: первичную (до возникновения тромбоэмболии) и вторичную (предупреждение рецидивов).

Первичная профилактика заключается в предотвращении образования сгустков крови в сосудах в области нижней полой вены. Такая профилактика особенно рекомендована лицам с сидячей работой и избыточным весом. Включает тугое бинтование ног эластичными бинтами, лечебную гимнастику и оздоровительную физкультуру, прием антикоагулянтов, хирургические методы удаления участка вены с тромбами, имплантацию кава-фильтра, прерывистую пневмокомпрессию ног, отказ от никотина и употребления напитков алкогольной группы.

Женщинам важно отказаться от ношения обуви на каблуке выше пяти сантиметров из-за развития большой нагрузки на венозный аппарат нижних конечностей.

Вторичная профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в постоянном приеме антикоагулянтов с незначительными перерывами и установке кава-фильтров.

Также такие больные должны состоять на диспансерном учете у терапевта, кардиолога и сосудистого хирурга. Проходить обследование важно два раза в год.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии без проведения профилактических мер, особенно вторичной профилактики, неблагоприятный. Возможно развитие рецидивов в 65% случаев, половина из которых может быть с летальными исходами.