Сонная болезнь

Сонная болезнь (африканская сонная болезнь) – это трансмиссивная инфекция, развивающаяся вследствие заражения паразитарными простейшими рода Трипаносома. Переносчик сонной болезни – насекомое рода Glossina – муха цеце, точнее, несколько ее видов, обитающих только в Африке южнее Сахары. В реестре ВОЗ перечисляются 36 государств, где сонная болезнь регистрируется в двух разновидностях – гамбийской и родезийской форме.

Сонная болезнь может развиваться как спорадический (единичный) случай, или как массовая вспышка, вплоть до эпидемии, охватывающей значительные территории. Более подвержены инфицированию сельскохозяйственные рабочие, рыболовы и охотники, сборщики урожая дикорастущих плодоносящих деревьев, т.е. лица, длительно пребывающие на открытых участках вблизи мест обитания и размножения мухи-переносчика.

Сонная болезнь сложна в плане диагностики, поскольку для этого требуется соответствующее оборудование и грамотные специалисты, тогда как инфекция поражает экономически малоразвитые государства, такими ресурсами не обладающие. Намечены долгосрочные проекты, цель которых – избавление от этой инфекции, так, в планах ВОЗ обозначены мероприятия по полному искоренению сонной болезни.

Возбудитель сонной болезни

Сонная болезнь развивается после укуса инфицированной мухи цеце – двукрылого насекомого рода Glossina, насчитывающего 23 вида. Все виды имеют средний размер, длиной не более полутора сантиметров, отличительной особенностью является способ складывания крыльев, в покое они почти полностью накладываются одно на другое. Характерен удлиненный жесткий хоботок, направленный кпереди и несколько книзу.

Муха-переносчик распространена во влажных тропиках Африки, предпочитает берега (особенно заболоченные) рек. Основное питание – кровь теплокровных, через которую и происходит инфицирование мухи, если у животного или человека уже была сонная болезнь. В поисках пищи мухи цеце атакуют все движущиеся объекты с определенной температурой, даже нагретые на солнце автомобили, но при этом не задевают зебр, этот занятный факт был установлен при исследовательских изысканиях по изучению факторов, от которых зависит сонная болезнь и ее распространенность. Считается, что мухи цеце игнорируют зебр потому, что воспринимают полосатую окраску как «несъедобную».

Сонная болезнь была бедствием многих африканских регионов, с ней пытались бороться, но из-за неправильной трактовки этиологических факторов было сделано много ошибочных шагов. Так, после массовой гибели скота от одной из разновидностей африканской чумы сонная болезнь стала встречаться реже, из чего сделали вывод, что ее распространение напрямую связано с поголовьем копытных. Это послужило поводом для истребления стад антилоп, буйволов, однако никакого эффекта получено не было, поскольку муха-переносчик может обходиться кровью мышей, белок, птиц, ящериц, мелких хищников. Также предпринимались попытки вырубки и выкорчевывания зарослей в местах обитания мухи, но и это ощутимого результата не дало. Более успешным стал эксперимент, в основе которого было выращивание множества мух цеце в лабораторных условиях с дальнейшим отделением самцов, обработкой их дозированным радиоактивным излучением и выпуском в районе-эндемике. Самцы после этого были способны к спариванию, но теряли способность к размножению, вследствие чего количество переносчиков действительно существенно сократилось. Однако сонная болезнь хоть и встречалась гораздо реже, искоренить ее таким путем не удалось – мухи быстро проникали на экспериментальную территорию из соседних районов. Длительный эффект от подобного мероприятия возможен только там, где определенная территория имеет значительные водные преграды на пути распространения мухи цеце.

Сонная болезнь вызывается трипаносомами – паразитирующими одноклеточными семейства Трипаносомовые. Для этого возбудителя характерна смена форм – в кишечном тракте переносчика обитают эпимастиготные формы, в организме теплокровных животных паразитируют трипомастиготные и амастиготные формы.

Трипаносомы обладают особой защитой от иммунных механизмов организма хозяина. Когда защитные агенты обнаруживают возбудителя и начинают продуцировать антитела, трипаносомы вырабатываю гликопротеины, фиксирующиеся на внешней оболочке паразита, вследствие чего иммунная система перестает распознавать возбудителя, воспринимая его как нового, только что внедрившегося. Выработка новых антител занимает определенное время, что дает трипаносомам возможность размножиться.

В зависимости от вида трипаносомы, внедрившейся в организм человека, сонная болезнь будет протекать в одной из двух форм – гамбийской или родезийской. Гамбийская развивается в подавляющем (98%) большинстве случаев под воздействием Trypanosoma brucei gambiense и носит характер хронического заболевания. После инфицирования человек может долго (месяцы и даже годы) оставаться практически здоровым, не испытывая никаких болезненных ощущений. Жалобы возникают, как правило, лишь тогда, когда жизнедеятельность трипаносом приводит к поражению структур центральной нервной системы.

Trypanosoma brucei rhodesiese менее распространена, вызываемая ею сонная болезнь регистрировалась всего в 2% от общей массы болезни, ныне фиксируется в отдельных областях Уганды. Симптоматика проявляется через считанные недели, носит острый характер и также приводит к поражению функций нервной системы.

Существуют и другие виды трипаносом, но они не патогенны для человека, вызывают болезнь лишь у животных. К примеру, у крупного рогатого скота развивается нагана – острая инфекция, ставшая препятствием для развития сельских регионов, где животноводство при отсутствии этого заболевания было бы весьма перспективно. В некоторых областях Африки пришлось полностью отказаться от коневодства, столь массовым был падеж лошадей из-за сонной болезни.

Скот может быть носителем (резервуаром) родезийских и гамбийских трипаносом, но значимость этого факта в этиологии недостаточно изучена.

Сонная болезнь передается зараженной трипаносомами мухой цеце, однако встречаются иные пути инфицирования. Трипаносомы способны преодолевать плацентарную защиту, проникая в ткани плода, то есть, не исключено трансплацентарное заражение. Возбудитель также может передаваться механически другими видами насекомых, регистрировались случаи инфицирования при непреднамеренном уколе загрязненными иглами при лабораторных экспериментах.

Симптомы и признаки сонной болезни

Сонная болезнь характеризуется стадийностью болезнетворного процесса. На этапе внедрения трипаносомы вызывают реактивное воспаление, что проявляется отечностью участка кожи, зудом, в дальнейшем присоединяется продуктивная воспалительная реакция с образованием болезненного округлого образования – шанкра. От места укуса возбудитель постепенно продвигается по лимфатическим сосудам, вызывая лимфангиты и регионарную лимфаденопатию.

Проникновение трипаносом в кровяное русло обозначает новый этап, сонная болезнь переходит в гемолимфатическую стадию. Организм-хозяин активно вырабатывает защиту, прежде всего специфические антитела, но из-за способности возбудителя менять белковую структуру своей оболочки иммунный ответ запаздывает, что дает паразиту время для дальнейшего распространения и размножения.

Дальнейшее накопление возбудителя приводит к тому, что он проникает через гематоэнцефалическую барьерную защиту и поражает мозговые структуры – сонная болезнь переходит в неврологическую, наиболее явную по симптоматике фазу. Нелеченная сонная болезнь причисляется к смертельно опасным заболеваниям, но фиксировалось также здоровое носительство.

После того, как муха-переносчик впрыскивает возбудителей со слюной в кожу и подкожные ткани, часть трипаносом сразу внедряется в кровоток, часть остается в мягких тканях, вызывая продуктивное воспаление с образованием шанкра. Из пораженного кожного участка возбудители в дальнейшем также проникнут в лимфатические структуры и кровеносные сосуды, где их размножение продолжится. Сонная болезнь течет волнами, что объясняется необычайной способностью возбудителя менять свою антигенную структуру каждый раз, когда иммунная защита хозяина успевает выработать антитела на предыдущий состав антигена. Таких перестроек белка-антигена может быть множество, сотни вариантов, при этом каждая перестройка сопровождается очередной паразитемией – увеличением количества возбудителей в крови – и проявляется новой волной лихорадки.

Сонная болезнь характеризуется постепенной диссеминацией паразита, которая достигает уровня, позволяющего проникать через гематоэнцефалическую защиту, после чего у больного развиваются признаки паразитарного поражения нервной системы. Возбудитель локализуется в мелких сосудах, приводя к распространенному лептоменингиту, далее к периваскулярному церебриту.

Симптоматика на этом этапе уже выраженная, больной вынужден обращаться за помощью, но если такой возможности нет, то воспалительные процессы в паренхиме приводят к демиелинизирующему панэнцефалиту, чреватому нарушениями всех жизненных функций организма и летальным исходом.

Механизм патоморфологического влияния трипаносом на тканевые структуры организма хозяина не изучен, однако известно, что сонная болезнь приводит к образованию многих видов антител (из-за изменчивости антигена возбудителя) и активации ревматоидного фактора.

Сонная болезнь протекает в двух формах – гамбийской и родезийской, каждая из которых имеет специфические отличия. Гамбийская сонная болезнь – это первично хроническая инфекция со столь постепенным развитием проявлений, что инфицированный человек может годами не подозревать о свей болезни. Родезийская форма протекает остро, быстрее приводит к существенным неврологическим нарушениям и смерти пациента, при ней же чаще происходит изъязвление шанкра.

Развернутая симптоматика проявляется волнами лихорадки, болевыми ощущениями, не имеющими стабильной локализации (кроме головной боли), нарушением неврологического статуса. Больной становится забывчивым, рассеянным, с трудом концентрируется на важной для него информации, в дальнейшем возникают типичные расстройства сна, апатия. Больной проявляет безразличие, как к окружению, так и к себе, не просит еду, хотя от предложенной порции не отказывается. В дальнейшем даже внешний вид свидетельствует о том, что у человека сонная болезнь – он вроде спит наяву, приспустив веки, отвесив челюсть, не реагируя ни на что.

Характерна лимфаденопатия, чаще всего проявляющаяся увеличением задней шейной группы лимфатических узлов при их безболезненности. Присоединение тремора конечностей и судорожных припадков с преходящими параличами свидетельствует о поражении жизненно важных центров головного мозга, дальнейшее их угнетение становится причиной развития мозговой комы или эпилептического статуса, летального исхода. Смертельному исходу могут способствовать присоединившиеся инфекции, к примеру, дизентерия или малярия.

Лечение сонной болезни

Африканская сонная болезнь в плане диагностики сложна тем, что долго протекает со скудными симптомами, которые не вызывают беспокойства у инфицированного и, соответственно, попросту не выявляется.

Основной диагностический критерий – выявление трипаносом в крови, лимфатической или спинномозговой жидкости. Поиск возбудителя возможен как в мокрых мазках, где обнаруживаются подвижные простейшие, так и в фиксированных окрашенных микроскопических препаратах. Для увеличения концентрации возбудителя в исследуемом материале используют центрифугирование, фильтрацию, возможно также заражение лабораторных грызунов с дальнейшим исследованием полученных от них крови или лимфы. Выявление трипаносом возможно также в пунктатах из шанкра, увеличенных и уплотненных лимфатических узлов. Из серологических методик чаще других применяют иммунофлуоресцентный анализ.

Сонная болезнь вызванная простейшими, лечится в соответствии со стадией инфекции, и чем раньше начата терапия, тем благоприятней прогноз. Лекарственные средства, показанные в раннем периоде, имеют меньшую токсичность, короче срок их применения. Результативность лечения отслеживается на протяжении двух лет, при этом подлежит исследованию спинномозговая жидкость, так как трипаносомы могут выживать в ней долго, вызывая рецидивы спустя месяцы после курса терапии.

На стадии неврологических проявлений сонная болезнь требует для лечения таких медикаментозных средств, которые способны проникать через гематоэнцефалическую защиту и уничтожать возбудителя в мозговых структурах. ВОЗ рекомендует пять лекарственных препаратов, при этом бесплатно распределяет их в странах-эндемиках.

На гемолимфатической стадии африканская сонная болезнь лечится Пентамидином, который хоть и оказывает нежелательное побочное воздействие, но в целом переносится пациентами удовлетворительно. Ранняя стадия родезийской сонной болезни лечится Сурамином.

Вторая стадия требует более мощного медикаментозного воздействия при обеих формах инфекции, пациентам назначают препарат мышьяка – Меларсопрол. Токсичность средства высокая, может приводить к развитию многих нежелательных осложнений, в том числе реактивной энцефалопатии, однако риск применения Меларсопрола оправдывается, во-первых, его эффективностью, во-вторых, неизбежным летальным исходом без лечения.

Эфлорнитин – препарат с невысокой токсичностью, однако его применение ограничено только гамбийской формой сонной болезни, к тому же схема терапии столь сложна для выполнения, что применять ее затруднительно даже в условиях стационара.

Нифурмитокс был разработан для американского варианта сонной болезни, но после ряда испытаний рекомендован как медикаментозное средство первой линии для курсового лечения гамбийской сонной болезни в сочетании с Эфлорнитином. Комбинированное использование этих двух препаратов дало возможность уменьшить дозу каждого из них и снизить токсические побочные реакции.

Гамбийская сонная болезнь требует дифференцировки с малярией, поскольку также протекает с волнообразной лихорадкой. Увеличение и уплотнение лимфатических узлов зачастую заставляет подозревать у пациента лимфогранулематоз, токсоплазмоз, туберкулез, а неврологическая симптоматика нуждается в исключении менингита или энцефалита иной этиологии.

При отсутствии этиотропной терапии сонная болезнь, как правило, грозит смертельным исходом из-за развития мозговой комы или других осложнений. Лечение, начатое во второй стадии болезни, также не всегда достаточно эффективно, летальность остается высокой, часты рецидивы после курса противопаразитарной терапии, могут оставаться неврологические поражения (на время или пожизненно). Если же болезнь распознана в первой стадии, то излечение обычно полное, рецидивы крайне редки.

Профилактика сонной болезни

Сонная болезнь – тяжелая инфекция, которая без лечения обычно приводит к летальному исходу из-за поражения нервной системы, поэтому одолеть ее или хотя бы ликвидировать как массовую проблему – задача не только эндемических государств, но общественного здравоохранения в целом. На уровне ВОЗ разработан целый ряд мероприятий по эпидемиологическому надзору, точному учету, систематизации случаев инфицирования. Были организованы государственно-частные партнерства, осуществлявшие программу борьбы с инфекцией и поставку перечня медикаментов для бесплатного распределения среди зараженных лиц. Инициатива показала обнадеживающие результаты, что подтолкнуло других частных партнеров включиться в реализацию планового искоренения сонной болезни.

Через партнерства Sanofi поставляются Пентамидин, Меларсопрол, Эфлорнитин, через других партнеров – Сурамин и Нифурмитокс. На уровне ВОЗ создан банк диагностических методик, доступных для закупки и применения в условиях мало развитой экономики регионов-эндемиков. Главная цель этих мероприятий – обеспечение доступности диагностики и терапии для всех слоев населения, а также подготовка персонала соответственной квалификации. По вопросам профилактики сонной болезни ВОЗ сотрудничает с ФАО – одной из структур ООН, занимающейся продовольствием и сельским хозяйством и изучающей трипаносомоз животных. Свою лепту вносит и МАГАТЭ, решая вопросы уменьшения количества мух цеце. Переносчик сонной болезни сначала выращивается в огромных количествах, затем самцы отделяются и подвергаются облучению, вследствие чего теряют способность к оплодотворению. Выпущенные в зонах обитания мухи цеце, эти самцы существенно снижают вероятность спаривания для здоровых особей, таким образом, резко уменьшают численность нового поколения мух.

Предупреждению этой инфекции способствует и ряд защитных средств, которые следует задействовать при работе в зоне распространения переносчика. Необходимость выполнения каких-либо работ на открытых участках неблагоприятных территорий подразумевает применение специальных костюмов с сетчатыми накидками, в повседневной жизни рекомендуется светлая (белая) одежда со свободными длинными рукавами, а также брюки и юбки, полностью закрывающие ноги. В местах дневного отдыха хороший эффект дают сетчатые пологи, обработанные репеллентами, такими же защитными укрытиями рекомендуется ограждать места учебы и сна детей.

Вокруг постоянных жилищ следует прореживать кустарниковые заросли, использовать инсектициды. В целом же необходимо всеми способами уменьшать риск контакта с мухами цеце, для чего без особой надобности не посещать места их наибольшего скопления. В какой-то мере подобные рекомендации ограничивают население эндемических регионов в выборе мест отдыха, развлечений и даже работы, но если в итоге у какой-то части жителей не разовьется сонная болезнь вызванная простейшими, то оно того стоит.

Иммунологическая (специфическая) профилактика пока не изобретена, хотя разработки ведется многими исследовательскими центрами, в том числе по программе ВОЗ.

Населению эндемических территорий рекомендуется предупреждающая терапия Пентамидином при угрозе вспышек, а приезжим гражданам и туристам профилактика показана независимо от эпидемиологической ситуации. Туристов обучают правильно применять средства защиты от кровососущих насекомых, наличие репеллентов считается обязательным при поездках и походах по заселенным мухой цеце местностям. В целом же туристические поездки по странам-эндемикам следует благоразумно ограничивать хотя бы в периоды наибольшего распространения переносчиков.

Сонная болезнь – какой врач поможет? При наличии или подозрении на сонную болезнь следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.