Синдром Ашермана

Синдром Ашермана – это заболевание, характеризующееся развитием в полости матки спаечных процессов, которые деформируют и сужают ее просвет. Наличие внутриматочных спаек может сопровождаться нарушением менструальной функции в виде длительной, болезненной, нерегулярной менструации, межменструального кровомазания, отсутствия менструации. Кроме того, синдром Ашермана часто сопровождается затруднением выведения менструальной крови и отслоившегося эндометрия из полости матки, что становится причиной воспалительных процессов. Синдром Ашермана является неблагоприятным для зачатия и физиологического вынашивания беременности.

Причины синдрома Ашермана

Синдром Ашермана может возникнуть под влиянием вирусно-бактериальных заболеваний, механических воздействий и нейровисцеральных нарушений.

Синдром Ашермана чаще всего возникает вследствие механических воздействий, а именно абортов, родоразрешений оперативным путем, удаления внутреннего слоя полости матки для диагностики и/или лечения при метрораргиях и доброкачественных новообразованиях, оперативных вмешательств в шейке матки, маточной полости, маточных трубах, введения в полость матки лекарственных препаратов для предупреждения зачатия или прерывания беременности на сроках более 14 недель. Помимо этого, пагубное воздействие на эндометрий имеют внутриматочные инстилляции, облучение вследствие новообразований матки и яичников, использование внутриматочных спиралей.

Второе место занимают вирусно-бактериальные заболевания. Развитие синдрома Ашермана может быть спровоцировано туберкулезом половых органов (возбудитель палочка Коха), хроническим эндометритом (возбудители: хламидии, кишечная палочка, протей, клебсиелла, дифтерийная палочка, энтеробактер, микоплазма, стрептококки группы B).

И последняя, третья, позиция закрепилась за нейровисцеральными нарушениями, которые обычно возникают после замирания плода во чреве матери. Остаточные ворсины хориона активируют фибробластные клетки, тем самым вызывая активную пролиферацию коллагеновых волокон, замедляющих и делающих невозможными процессы нормального восстановления эндометрия, замещая его соединительной тканью, спайками и тяжами. При повторном выкидыше риск развития синдрома Ашермана составляет, по разным источникам, от 5 до 40 %.

Степени синдрома Ашермана

Существует три классификации степеней синдрома Ашермана.

• Клиническая – в основу классификации заложена степень распространённости процесса в полости матки: первая степень – в процесс вовлечено менее 25% маточной полости, спайки не распространяются на фаллопиевы трубы и не затрагивают дно матки; вторая степень – в процесс вовлекается от 25 до 75% маточной полости, происходит частичное сужение устьев фаллопиевых труб и дна матки за счет соединительнотканных тяжей – спаек, стенки матки не срастаются; третья степень – в патологический процесс вовлекается практически все тело матки, включая маточные придатки, нередко отмечается плотное сращение стенок матки.

• Гистологическая классификация – в основу заложено гистологические строение спаек, также имеет 3 степени тяжести синдрома Ашермана. Легкая степень – спайки имеют пленочное строение, их основой являются клетки базального слоя эндометрия, при их рассечении отмечается незначительная кровоточивость; средняя степень тяжести – к клеткам базального слоя присоединяются фиброзно-мышечные волокна, которые тесно соединяются с эндометрием, хирургическое рассечение таких тяжей затруднено, отмечается кровотечение при попытке их рассечения; тяжелая степень – фиброзно-мышечные тяжи утолщаются в объеме и обильно прорастают венозно-артериальной сетью, с огромным трудом поддаются хирургическому лечение, при попытке рассечения отмечается выраженное кровотечение.

• Кроме этого, существует международная европейская классификация Ассоциации гинекологов – эндоскопистов, которая включает в себя 5 степеней тяжести синдрома Ашермана:

- Первая степень – внутриматочные спайки не распространяется на фаллопиевы трубы, по своему строению это – волокна, которые легко поддаются рассечению при гистероскопии.

- Вторая степень – единичная спайка, которая более плотная по своему строению, и не поддается разрушению при проведении гистероскопии.

- Третья степень – множество подобных спаек, которые не сращиваются между собой и не образуют рубцовую поверхность, возможно поражение патологическим процессом одной из фаллопиевых труб. При гистероскопии рассечение таких спаек невозможно.

- При четвертой степени спайки утолщаются, срастаются между собой, образуя при этом обширные внутриматочные соединительнотканные тяжи, которые деформируют и уменьшают просвет матки, в процесс вовлекаются обе фаллопиевы трубы.

- Пятая степень характеризуется распространенными процессами склерозирования с образованием рубцовой поверхности.

Симптомы синдрома Ашермана

Симптоматика синдрома Ашермана определяется распространением процесса и расположением сращений в маточной полости. Наиболее часто встречаемые жалобы – нарушение менструальной функции, которое включает в себя длительные месячные, зачастую сопровождающиеся выраженной болью. При таком раскладе часто нарушается общее состояние женщины, снижается трудоспособность, появляется слабость и недомогание, боль плохо купируется или совсем не купируется при приеме обезболивающих препаратов.

Возможны уменьшения количества и длительности месячных, вплоть до полного их прекращения. Причиной этого является то, что спайки располагаются в области внутреннего зева матки, тем самым не давая возможности для нормального выведения менструальной крови из полости матки. При этом может развиться грозное осложнение – гематометра. Болевой синдром настолько выражен, что его нередко путают с клиникой острого живота. Еще одно неблагоприятное осложнение подобного расположения внутриматочных спаек – эндометриоз, поскольку менструальная кровь скапливается в матке, не имеет физиологического оттока и происходит заброс крови и внутриматочного секрета через фаллопиевы трубы в брюшную полость, клетки эндометрия распространяются по организму, «приживаясь» в других органах и тканях.

Также отмечается присоединение вторичной инфекции, поскольку кровь – это питательная среда для бактерий, и тогда к вышеперечисленным жалобам присоединяются такие жалобы, как головная боль, лихорадка, озноб, снижение аппетита, недомогание, потливость.

Синдром Ашермана возможна ли беременность? У женщины с синдромом Ашермана зачатие и вынашивание беременности становится проблематичным, так как спайки в полости матки препятствуют либо перемещению зиготы в полости матки, либо, вследствие сужения и деформации полости матки, нормальному развитию плода.

ЭКО при синдроме Ашермана может подарить женщине радость материнства, пока болезнь не запущена и находится на начальной стадии. Если беременность наступает, то она довольно часто сопровождается низким прикреплением плаценты, а это чревато массивными кровопотерями, которые могут привести к летальному исходу. Поэтому всю беременность женщина с синдромом Ашермана должна находиться под постоянным контролем акушера-гинеколога или в условиях стационара.

Синдром Ашермана, по данным исследования европейских акушеров гинекологов, поражает 7% женщин, страдающих бесплодием. Первичное женское бесплодие – состояние, когда беременность никогда ранее не наступала при условии, что женщина не предохраняется, имеет регулярные половые отношения в течении минимум одного года; вторичное бесплодие – это состояние, при котором женщина ранее была беременна, но она не может забеременеть повторно; привычный выкидыш – это два и более самопроизвольных абортов подряд, без объективной на то причины.

Диагностика синдрома Ашермана

Постановка диагноза «синдром Ашермана» базируется на тщательном сборе анамнеза: число беременностей, выкидышей и родов, а также оперативных вмешательств и прочих медицинских манипуляций, проведенных на матке и ее придатках, наличие острых и хронических инфекционных заболеваний женских половых органов.

Лабораторные методы диагностики синдрома Ашермана – посев на степень чистоты влагалища, посев из заднего свода матки на флору и чувствительность к антибиотикотерапии, потому что если существует очаг хронической инфекции, то оперативное лечение заболевания становится невозможным до ликвидации очага, при этом ликвидация подтверждается трехкратным посевом, взятым с промежутком в 3 дня. Биопсия эндометрия и посев выделений из матки тоже являются методом диагностики синдрома Ашермана.

Ультразвуковая диагностика синдрома Ашермана является наиболее распространенным и доступным методом и позволяет визуализировать полость матки, увидеть ее деформацию и грубые соединительнотканные тяжи. Более информативным методом считается трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое нужно проводить несколько раз в зависимости от фазы менструального цикла. Эталонным методом для подтверждения синдрома Ашермана во всем мире считается гистероскопия. С помощью данной процедуры имеется возможность визуализировать полость матки. Врач-эндоскопист через цервикальный канал погружает в полость матки гистероксоп, с помощью которого осматривает эндометрий и определяет его состояние в режиме реального времени. Так же с помощью гистероскопии устанавливается окончательный диагноз, степень распространения, тяжесть течения заболевания и выбирается тактика лечения. Гистеросальпингография проводится для подтверждения или исключения пораженности патологическим процессом фаллопиевых труб.

Лечение синдрома Ашермана

Лечение синдрома Ашермана – это хирургическое устранение внутриматочных спаек. Цель лечения – нормализация менструальной функции и лечение бесплодия.

Оперативное лечение проводится с помощью гистерескопа, под контролем УЗД, под местным наркозом. Исходя из степени и стадии синдрома Ашермана подбирается наиболее подходящий инструментарий для вмешательства. При первой степени синдрома Ашермана для операции используется корпус гистероскопа, операция малотравматична, обычно проходит без осложнений. При второй и третей степени синдрома Ашермана используют эндоскопические ножницы и щипцы, спайки отделяют от эндометрия и извлекают. Операция может осложниться кровотечением.

При четвертой и пятой степени используют гистерорезектоскоп и лазер. Риск осложнения очень велик, зачастую возникает кровотечение во время оперативного вмешательства и в постоперационном периоде. Кроме этого, существует риск перфорации стенки матки, так как спайки плотные, плотно связаны с эндометрием и плохо поддаются рассечению.

Синдром Ашермана возможна ли беременность? Как правило, первая, вторая и третья степени легко поддаются лечению и прогноз для беременности благоприятный, ЭКО при синдроме Ашермана тоже весьма результативно. При более запущенном состоянии даже после оперативного лечения беременность может не наступить из-за того, что восстановить нормальный слой эндометрия практически невозможно вследствие необратимого склерозирования базального слоя. Едва ли не единственным выходом в этом случае становится суррогатное материнство.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия: Лораксон 1,0 внутримышечно два раза в сутки пять дней, или Метронидазол 1.0 внутривенно-капельно один раз в сутки пять дней, или Левофлоксацин 0,5 два раза в сутки внутривенно-капельно пять дней, затем переходят на таблетированные формы антибиотиков в среднетерапевтических дозировках, продлевая терапию до 10 дней.

В постоперационном периоде в обязательном порядке назначается гормональная терапия: применяют эстрогены и прогестероны в индивидуальных дозировках, которые способствуют росту нормального эндометрия.

Для контроля качества лечения проводят повторную гистероскопию.

Необходимо помнить, что процент рецидивирования, исходя из разных источников, составляет от 28 до 40%.