Сибирская язва

сибирская язва фотоСибирская язва – это специфическая инфекционная патология зоонозного профиля, отличающаяся острым течением, выраженным интоксикационным симптомокомплексом и появлением специфических внутрикожных изменений в виде карбункулеза. Впервые заболевание сибирской язвой упоминается еще в древних научных медицинских трудах под разнообразными названиями типа «священного огня», «персидского огня», «углевика». Впервые термин «болезнь сибирская язва» был использован российскими учеными при описании заболевания людей в Сибири. К счастью, в настоящий момент эпидемия сибирской язвы не наблюдается, а заболевание носит исключительно эпизодический характер.

Доказательной базой возможности передачи вируса – возбудителя сибирской язвы от животного к человеку является опыт самозаражения, проведенный российским ученым С.С. Андреевским в 1788 году. Вирус сибирской язвы первоочередно был идентифицирован Ф. Поллендером в 1849 году, а выделение чистой культуры возбудителя стало возможным лишь спустя двадцать лет благодаря экспериментам Р. Коха. Наибольший вклад в изучение патогенеза и особенностей клинической картины такой инфекционной патологии как «сибирская язва у человека», внесли такие ученые как И.И. Мечников, Г.Н. Минх, А.А. Владимиров, Л.С. Ценковский.

Эпидемиологическими особенностями данной патологии является то, что споры сибирской язвы распространены повсеместно, однако максимальный уровень заболеваемости приходится на территории развивающихся азиатских, африканских и южноамериканских стран. Инфекционистами чаще всего регистрируется заболевание сибирской язвой среди населения, проживающего в регионах, где активно развито животноводство.

В некотором смысле сибирская язва у человека приходится на летне-осенний период года, когда отмечается пик заболеваемости данной патологией среди животных. В настоящий момент регистрируются исключительно спорадические случаи заболевания сибирской язвой, хотя до недавнего времени наблюдались целые эпидемии. Среди основных причин развития групповой сибирской язвы является несоблюдение санитарно – ветеринарных нормативов в отношении предотвращения заражения животных сибирской язвой, что имеет место на частных скотоводческих хозяйствах, торгово-закупочных организациях и предприятиях, занимающимися изготовлением мясных продуктов.

Такая инфекционная патология как «болезнь сибирская язва» поражает преимущественно взрослое население мужского пола, проживающего в сельской местности. В зависимости от места заражения вирусом сибирской язвы, инфекционистами различается бытовая и профессиональная заболеваемость. Среди урбанизированного населения заражение вирусом – возбудителем сибирской язвы связано с кожным контактом с зараженным мясом, что имеет место при заготовке, хранении, переработки животного сырья, при условии нарушения технологических режимов и санитарно – гигиенических нормативов.

Споры сибирской язвы длительное время сохраняют признаки патогенности в отношении человеческого организма и представляют собой одну из разновидностей биологического оружия.

Возбудитель сибирской язвы

Штамм сибирской язвы представляет собой факультативно-анаэробную неподвижную грамположительную бактерию В. Anthracis, имеющую плотную капсулу и способную образовывать споры, которая относится к роду Bacillus и семейству Васillасеае. Морфологическими признаками возбудителя сибирской язвы являются крупные размеры, удлиненная форма и обрубленные концы. При исследовании мазка в лабораторных условиях штамм сибирской язвы располагается, как правило, одиночно, но иногда может образовывать цепочки. Для образования спор возбудителю сибирской язвы обязательно необходим кислород.

Наиболее благоприятно вирус сибирской язвы растет и образует колонии на мясо-пептонных средах. Антигенный состав возбудителя сибирской язвы представлен капсульными и соматическими антигенами, антитела к которым не проявляют защитных свойств. Патогенностью в отношении человека возбудитель сибирской язвы обладает благодаря наличию капсулы, а также продукции экзотоксина, который имеет белковую природу и оказывает воспалительный и летальный эффект. Состав экзотоксина представлен тремя компонентами: отечным, защитным антигеном, которые не являются токсичными и не проявляют иммуногенные свойства, а также летальным фактором. Прямыми патогенетическими влияниями сибиреязвенного экзотоксина на организм человека является отек тканей, нарушение процессов тканевого дыхания, а также угнетение фагоцитарной активности. Отличительной чертой сибиреязвенного экзотоксина является его термолабильность в виде полного разрушения его структуры при воздействии температуры более 60°С.

Наиболее благоприятными условиями для роста и размножения возбудителя сибирской язвы является температура окружающей среды 35-37°С, кислотность 7,2-7,6. Вегетативная форма возбудителя сибирской язвы не отличается устойчивостью к факторам окружающей среды, поэтому вирус быстро погибает при воздействии даже не критически высоких температур, а также при обработке зараженного материала любыми дезинфицирующими средствами. Другая ситуация наблюдается в отношении спор сибирской язвы, которые отличаются чрезвычайной устойчивостью на протяжении десятков лет. Даже после кипячения зараженного спорами материала в течении пяти минут отмечается способность их к вегетации. Единственным возможным способом эффективной борьбы с спорами сибирской язвы является обработка сухим жаром, при которой жизнеспособность спор ограничивается тремя часами. Пагубное воздействие дезинфицирующего средства 1% раствора формалина на споры оказывается только в случае соблюдения экспозиции 2 часа. Инфекционистами выделяются особые формы природных почвенных очагов сибирской язвы, которые поддерживаются в результате прорастания спор в почве.

Проникновение возбудителя сибирской язвы в организм человека происходит через поврежденную поверхность кожных покровов, а также через слизистую оболочку дыхательного и желудочно-кишечного тракта. В проекции так называемых входных ворот возникает серозно-геморрагическое воспаление и микроциркуляторные нарушения, выраженный отек, геморрагические изменения окружающих тканей и коагуляционный некроз, что является следствием действия экзотоксина возбудителя сибирской язвы. В результате воспалительных изменений происходит формирование карбункула, содержащего участок некроза в центре, хотя в некоторых ситуациях формируются атипичные проявления сибирской язвы в виде резкой отечности мягких тканей, образования пузырей и эризипелоида.

С помощью макрофагов сибиреязвенный возбудитель попадает в регионарные лимфатические коллекторы, что клинически проявляется симптомами регионарного лимфаденита. Бактериемия и вторичный септический процесс при кожной сибирской язве практически никогда не развивается. Обратная ситуация наблюдается при проникновении сибиреязвенной бактерии через слизистую оболочку дыхательного и желудочно-кишечного тракта, для которой характерно поражение бронхопульмональной и мезентериальной группы лимфатических узлов с последующей диссеминацией возбудителя с током крови по всему организму.

Характерными патологоанатомическими изменениями при классическом варианте течения сибирской язвы является развитие серозно-геморрагического типа воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах, полнокровия внутренних органов, геморрагического симптомокомплекса, проявляющегося очаговыми кровоизлияниями, а также множественными геморрагиями.

В качестве резервуара и источника инфекции при сибирской язве специалистами инфекционного профиля рассматриваются различные виды травоядных животных типа крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, верблюдов, свиней и других. Продолжительность периода контагиозности резервуара инфекции зависит от продолжительности заболевания животного, на протяжении которого происходит выделение возбудителей с естественными испражнениями. Заражение животного, как правило, происходит алиментарным путем, то есть споры сибирской язвы поступают в организм здорового животного с кормом и водой.

Кроме того, для сибирской язвы характерно заражение животного трансмиссивным способом через укусы разнообразных инфицированных насекомых. Следует учитывать, что продукты животного происхождения в виде шерсти и шкуры могут длительные годы содержать споры сибирской язвы, тем самым представляя опасность для человека. Инфекционистами исключается возможность передачи сибирской язвы от больного человека к здоровому, в связи с чем, обнаружение данного заболевания не нуждается в проведении карантинных мероприятий.

Самым распространенным механизмом передачи сибирской язвы является контактный, который становится возможным при наличии микротравм кожных покровов или слизистых оболочек у человека. Контактный путь заражения человека сибирской язвы имеет место при непосредственном кожном контакте с зараженным животным при забое и разделке туши, при работе с сырьем животного происхождения.

Среди представителей человеческой популяции отмечается достаточно низкий уровень естественной восприимчивости к возбудителю сибирской язвы, а после перенесенного активного клинического течения заболевания у реконвалесцента формируются стойкие пожизненные иммунные реакции, предотвращающие возможность развития повторного эпизода заболевания.

Симптомы и признаки сибирской язвы

В большинстве ситуаций при сибирской язве отмечается короткий период инкубации возбудителя, который в среднем составляет трое суток и не превышает восемь суток. В ситуации, когда у пациента отмечается гематогенное распространение сибиреязвенного возбудителя, создаются условия для развития септической клинической формы заболевания, которая включает легочную и кишечную сибирскую язву. К счастью, на долю септической клинической формы сибирской язвы приходится не более трех процентов, а превалирующее большинство пациентов страдают кожной сибирской язвой.

В свою очередь инфекционистами принято дифференцировать кожную форму сибирской язвы на следующие разновидности: карбункулезную (составляет до 90%), буллезную, а также элематозную и эризипелоидную, а первоисточником данной классификации является научный труд Никифорова В. Н., изданный в 1973 году. Развитие кожной формы сибирской язвы связано с формированием местных воспалительных изменений в проекции ворот инфекции.

Излюбленной локализацией кожных проявлений сибирской язвы является верхняя половина туловища и голова, в то время как на нижних конечностях карбункулы располагаются не чаще чем в 10% случаев. Примечательным фактом является то, что интенсивность кожных проявлений сибирской язвы не влияет на тяжесть состояния пациента, а большее значение имеет возраст пациента. Максимальный уровень летальности наблюдается в возрастной категории после 50 лет. В ситуации, когда пациенту проводилась плановая вакцинация против сибирской язвы, кожные изменения проявляются минимально, а общие интоксикационные проявления вовсе отсутствуют.

Редкой разновидностью кожной сибирской язвы является эдематозная, которая проявляется резкой отечностью мягких тканей без формирования типичных карбункулов. Вместе с тем, эдематозная сибирская язва отличается выраженными интоксикационными проявлениями. Также к редким клиническим формам сибирской язвы следует отнести буллезную, проявляющуюся не типичными карбункулами, а пузырями, содержащими геморрагическую жидкость, возникающими на инфильтрированном фоне. Последствием вскрытия пузырей является образование обширной некротической язвенной поверхности, сопровождающейся усилением интоксикационного синдрома.

Эризипелоидный вариант кожной формы сибирской язвы встречается крайне редко и проявляется образованием многочисленных беловатых пузырей, содержащих прозрачную жидкость, которые располагаются на воспаленных участках кожи.

Высоким уровнем летальности отличается легочная сибирская язва, имеющая острое начало, тяжелое течение, обусловленное молниеносным нарастанием дыхательных расстройств и симптомов острой сердечной недостаточности. Смертельный исход кишечной формы сибирской язвы наступает вследствие инфекционно-токсического шока.

Осложненное течение сибирской язвы встречается довольно часто и проявляется менингоэнцефалитом, отеком и набуханием головного мозга, желудочно-кишечными кровотечениями, парезом кишечника, перитонитом. В ситуации, когда у пациента появляются признаки генерализации патологического процесса, проявляющиеся нарастанием инфекционно-токсического шока и развитием альвеолярного отека легких, риск развития летального исхода заболевания достигает 90%.

Формы сибирской язвы

Развитие той или иной клинической формы сибирской язвы напрямую зависит от этиопатогенеза заболевания, а именно – от специфичности входных ворот инфекции. Так, кожная сибирская язва составляет превалирующую группу и составляет в среднем 95% случаев по данным всемирной статистики инфекционных заболеваний ВОЗ.

Все кожные проявления сибирской язвы можно объединить в несколько разновидностей. Так, самой частой является карбункулезный тип сибирской язвы, когда в проекции входных ворот изначально формируется ограниченная гиперемия очень маленького размера, которая впоследствии трансформируется в медно-красную папулу, приподнятую над поверхностью кожи. Папула при сибирской язве сопровождается выраженным зудом и легким жжением, а спустя несколько часов трансформируется в везикулу, содержащую серозный экссудат, диаметр которой не превышает 4 мм. Впоследствии экссудат превращается в транссудат в результате скопления кровянистого содержимого, что инфекционисты описывают как pustula maligna. Ввиду выраженного зуда пациенты постоянно расчесывают данные везикулы, и на их месте образуется язва с подрытыми краями, темно-коричневым дном и серозно-геморрагическим содержимым. Патогномоничным маркером кожной формы сибирской язвы является появление вторичных везикул, которые претерпевают те же стадийные изменения, что и первичные, а их вскрытие сопровождается увеличение размеров язвы.

Образование некротических изменений в центре кожного элемента, которые имеют название «черный струп», наблюдается спустя две недели после появления первичных кожных элементов, и отличается прогрессирующим увеличением в размерах, покрывая всю поверхность язвы. Примечательным признаком появления черного струпа является полная утрата болевой чувствительности в этом месте, что многими специалистами расценивается как важный дифференциально-диагностический клинический признак. Вокруг черного струпа отмечается формирование воспалительного валика багряной окраски, который возвышается над уровнем неизменной кожи. Вышеперечисленные кожные проявления сибирской язвы именуются карбункулом, размеры которого могут достигать 10 см.

Контуры карбункула окружены отеком мягких тканей, который может распространяться на продолжительные участки кожных покровов, что чаще всего наблюдается при поражении лица. Характерным признаком наличия отека является положительный симптом Стефанского. Наибольшую опасность представляют карбункулы, располагающиеся на лице, ввиду того, что отек мягких тканей может распространяться на верхние отделы дыхательного тракта с развитием асфиксии. Появление карбункула во всех ситуациях сопровождается развитием регионарного лимфаденита и лимфангита.

Дебют развития карбункулезной формы сибирской язвы сопровождается выраженной интоксикацией организма, протекающей с высокой температурной реакцией, головной болью и миалгией. Процесс заживления струпа и образования рубцовых изменений на коже занимает три недели.

В ситуации, когда у человека имеет место формирование единичного карбункула, отмечается легкое течение сибирской язвы, а при множественном поражении кожных покровов создаются условия для развития генерализации патологического процесса.

Буллезная кожная сибирская язва отличается от предыдущего варианта образованием пузырей, содержащих геморрагическую жидкость, локализующихся в проекции входных ворот инфекции. Исходом данной формы сибирской язвы является образование карбункула и черного струпа.

К редким клиническим формам сибирской язвы относится генерализованная, протекающая в легочном, кишечном или септическом варианте.

Характерными проявлениями легочной сибирской язвы является появление признаков дыхательных расстройств. Дебют клинической картины в этой ситуации проявляется гриппоподобным симптомокомплексом в виде недомогания, головной боли, миалгии, слезотечения, насморка, кашля. Примечательным является быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности у пациента, страдающего сибирской язвой, проявляющейся выраженным тахипноэ и одышкой. В дальнейшем у пациента отмечается молниеносное нарастание интоксикационных проявлений с выраженной температурной реакцией и сильным ознобом. К частым клиническим признакам легочной формы сибирской язвы относится появление болевого синдрома в грудной клетке, кашля с выделением мокроты, имеющей кровянистую окраску. На всем протяжении легочных полей с обеих сторон аускультативно выслушивается множество разнокалиберных хрипов. Рентгенологическими признаками сибирской язвы в этой ситуации является обнаружение пневмонической инфильтрации и сопутствующего плеврита. При дальнейшем течении легочной формы сибирской язвы отмечается нарастание сердечно-сосудистых проявлений, появление признаков отека легких и олигурии, продолжительность которых составляет до 12 часов.

Септическое течение генерализованной формы сибирской язвы развивается, как правило, вторично при развитии осложнений и сопровождается стремительным нарастанием интоксикационных проявлений, обилием внутрикожных кровоизлияний с вовлечением в патологический процесс оболочек мозга. При данной клинической форме сибирской язвы наблюдается максимальный риск развития летального исхода от инфекционно-токсического шока.

Диагностика сибирской язвы

Имеющиеся у пациента кожные проявления сибирской язвы следует дифференцировать от карбункулеза бактериального происхождения. Отличительными признаками сибиреязвенного карбункула является наличие вторичных везикул, расположенных по контурам язвы, а черный струп, расположенный на ее дне, сопровождается утратой болевой чувствительности.

Дифференциация генерализованной клинической формы сибирской язвы проводится на основании наличия у пациента выраженных клинических признаков интоксикационного синдрома вплоть до развития инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательных расстройств, геморрагического синдрома, олигурии. Сходными с сибирской язвой клиническими проявлениями проявляются чума и туляремия, поэтому необходимо в первую очередь исключить данные патологии.

Лабораторные методы исследования при сибирской язве являются основополагающими в своевременной верификации диагноза, причем выделение возбудителя становится возможным при использовании посева зараженного материала на питательную среду и окраской по Граму с последующим определением подвижности и изучения биохимических особенностей. При выращивании колоний возбудителя сибирской язвы на питательных средах, содержащих в своем составе пенициллин, следует оценивать наличие феномена “жемчужного ожерелья”.

В качестве биологического материала для проведения лабораторного исследования пациента допустимо использовать содержимое пустул и карбункулов, кровь, мочу, мокроту, испражнения, а также рвотные массы. Образцы для исследования должны быть помещены в герметичные сосуды (в обязательном порядке!), а транспортировка их должна проводиться в закупоренном виде.

Биологические виды лабораторного исследования при сибирской язве заключаются в заражении лабораторных животных, что должно проводиться только в условиях специализированной лаборатории. Серологические диагностические анализы имеют второстепенное ретроспективное значение и заключаются в использовании реакции термопреципитации по Асколи, люминесцентно-серологического анализа, иммуноферментного анализа.

Кроме того, к ретроспективным методам диагностики сибирской язвы относятся кожные пробы с применением внутрикожного введения 0,1 мл Антраксина. Положительный результат реакции заключается в обнаружении гиперемии и инфильтрации кожных покровов размерами до 30 мм спустя 24 часов после введения бактериального аллергена Антраксина.

Лечение сибирской язвы

Наибольшей эффективностью в отношении возбудителя сибирской язвы обладает Пенициллин, который применяется исключительно в пероральной форме в максимальной суточной дозе 24 млн ЕД продолжительным курсом. Среди препаратов для перорального приема, применяемых в качестве этиотропной терапии при среднетяжелом течении сибирской язвы следует отдавать предпочтение Доксициклину в дозе 0,5 г и Левофлоксацину в суточной дозе 500 мг. Тяжелое течение сибирской язвы с развитием генерализованного патологического процесса является основанием для внутривенного введения Ципрофлоксацина в суточной дозе 800 мг, разделенной на два приема.

Этиотропная терапия даже при легком течении сибирской язвы должна подкрепляться внутримышечным использованием противосибиреязвенного иммуноглобулина, доза которого зависит от степени тяжести состояния пациента и составляет от 20 до 400 мл. Обязательным является осуществление предварительного подогрева препарата и сочетанного введения Преднизолона в дозе 90 мг. Обязательной манипуляцией перед использованием парентерального введения специфического иммуноглобулина является проведение кожной чувствительной пробы к белку, которая осуществляется методом внутрикожного введения 0,1 мл иммуноглобулина, который предварительно разводится в 100 раз. Анализ результатов кожной пробы необходимо проводить не ранее чем через 20 минут и при наличии положительной реакции дальнейшее внутримышечное введение иммуноглобулина противопоказано.

Лечебные мероприятия дезинтоксикационного профиля при сибирской язве проводятся с помощью осуществления внутривенных инфузий кристаллоидных растворов в сочетании с форсированием диуреза. Кожная форма сибирской язвы, проявляющаяся карбункулами, является основанием для использования местного лечения в виде наложения асептических повязок, в то время как хирургические методы лечения при данной патологии абсолютно противопоказаны, так как они способны провоцировать диссеминацию возбудителя.

Вакцина против сибирской язвы

Последний зарегистрированный единичный случай заболевания сибирской язвой датируется 2007 годом, когда в США сибиреязвенные споры были использованы в качестве биологического оружия. К счастью, эпидемия сибирской язвы в той ситуации была предотвращена.

В настоящий момент всемирной организацией здравоохранения допускается к применению два типа вакцины. Вакцинация против сибирской язвы с применением живой сухой вакцины осуществляется методом подкожного или скарификационного введения живых спор, которые предварительно были лиофилизированы в 10% растворе сахарозы. Оптимальными условиями для хранения данной вакцины против сибирской язвы является соблюдение температурного режима 2-10°С, а при более высоких цифрах срок хранения ограничивается 20 сутками.

Кроме того, для вакцинации против сибирской язвы применяется комбинированная вакцина-лиофилизат, которая состоит из смеси живых спор вакцинного штамма и концентрированного сибиреязвенного антигена, который предварительно адсорбируется на геле алюминия гидроксида. Оптимальными условиями для хранения и транспортировки вакцины против сибирской язвы является поддержание температуры 2-6°С. Данные виды вакцин используются только для взрослой категории населения и после их введения у человека формируется напряженный иммунитет, продолжительность которого составляет 1 год.

Плановая вакцинация против сибирской язвы проводится накожным методом преимущественно в весенний период года. Первичная вакцинация осуществляется методом применения обеих типов вакцин в объеме 0,5 мл, а ревакцинация проводится однократно подкожно 1 раз в год с использованием вакцины для подкожного введения.

Вакцинация против сибирской язвы накожным способом осуществляется в проекции наружной поверхности плеча в виде двух параллельных насечек, расположенных на расстоянии 3 см, после чего осуществляется втирание двух капель вакцины в течение 30 сек. При подкожном методе введения вакцины ее следует предварительно ресуспендировать в 0,9% растворе натрия хлорида в объеме 1 мл, а локализацией для введения препарата является нижний угол лопатки.

При применении накожного введения вакцины против сибирской язвы у человека возможно появление местной реакции в виде гиперемии кожного покрова в месте введения и последующего образования корочки спустя 48 часов. Общая реакция при вакцинации против сибирской язвы практически не встречается и заключается в появлении недомогания, головной боли, фебрильной температуры, регионарного лимфаденита в первые сутки после применения вакцины.

К абсолютным противопоказаниям для иммунизации населения против сибирской язвы следует отнести наличие у пациента системных патологий соединительной ткани, распространенных рецидивирующих кожных заболеваний, эндокринных расстройств.

Профилактика сибирской язвы

Предупреждающие мероприятия при сибирской язве заключаются в соблюдении строгого эпидемиологического надзора за определенными категориями населения, относящимися к группе риска по развитию данной патологии. Ввиду того, что сибирская язва относится к типичным представителям зоонозной инфекции, обязательным является обмен информацией об эпидемиологической обстановке между инфекционистами и ветеринарными работниками.

Неблагополучные в отношении развития эпизоотии пункты в виде животноводческой фермы, пастбища, скотомогильника, биотермических ям, следует держать под строгим эпидемиологическим контролем.

Прерогативой ветеринарной службы в отношении профилактики сибирской язвы является осуществление выявления, учета, паспортизации неблагополучных пунктов, а также осуществление плановой иммунизации животных.

Выявлением больных сибирской язвой людей, а также проведением их госпитализации занимается медицинская служба. Плановой вакцинопрофилактике подлежат определенные категории населения, профессиональная деятельность которых связана с рисками заражения сибирской язвой. Иммунопрофилактика осуществляется методом двукратного введения живой вакцины, а также ежегодной ревакцинацией. Профилактическая дезинфекция обязательно должна проводится в санитарно-неблагополучных пунктах не менее чем два раза в год.

При регистрации случая заболевания сибирской язвой больной обязательно должен быть госпитализирован в и стационар инфекционного профиля. Показанием для выписки пациента из стационара является полная эпителизация и рубцевание кожных язв после отпадания черного струпа. Пациенты, находящиеся на лечении по поводу сибирской язвы не нуждаются в последующем диспансерном наблюдении.

В ситуации, когда имеет место смертельный исход заболевания, производится вскрытие трупа с последующей дезинфекцией. Для захоронения трупов не требуется особых условий. Ввиду того, что передача инфекции от одного человека к другому не представляется возможной, карантинные мероприятия при данной патологии не применяются.

Экстренные виды профилактики сибирской язвы осуществляются в первые 5 суток и подразумевают использование антибактериальных препаратов: Феноксиметилпенициллина в суточной дозе 3 г, разделенного на три приема, Тетрациклина в суточной дозе 1500 мг курсом пять суток.

Сибирская язва – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие сибирской язвы следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, терапевт.