Саркоидоз легких

саркоидоз легких фотоСаркоидоз легких – это системное заболевание, сопровождающееся образованием гранулем, состоящих из клеток Пирагова-Лангханса и эпителиальных клеток. Гранулемы также являются диагностическим признаком, который выявляется при помощи микроскопического исследования, однако саркоидные узелки не сопровождаются казеозным некрозом и туберкулезные микобактерии отсутствуют. Также узелки сливаются по мере роста и образуют очаги разных размеров.

Не только легкие, но и многие органы поражаются при саркоидозе. Чаще всего это лимфатические, внутригрудные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные узлы, селезенка и печень. Не исключено поражение органов зрения, костей, суставов, нервной системы, сердца, околоушных слюнных желез, кожи. Однако саркоидоз легких может протекать длительное время без клинических проявлений. Также он не передается от больного к больному и не является инфекционным.

Этиология на сегодня неизвестна. Люди любой возрастной категории подвержены заболеванию, однако саркоидоз легких у детей встречается довольно редко. Известно лишь, что саркоидоз легких имеет расовые и географические особенности. Например, на 100 000 афроамериканцев 36–64 человека, у которых саркоидоз, в США на 100 000 светлокожего населения 10–14 случаев. В европейских странах на 100 000 человек 40 заболевших, однако, гораздо выше заболеваемость в странах Северной Европы.

При саркоидозе на бронхиальных стенках и в легких формируются гранулемы двух типов:

• Первый тип – склерозирующиеся или штампованные. Гранулемы небольших размеров, имеющие границу от окружающих тканей, а также клетки соединительной ткани – фибробласты окружают гранулемы;

• Второй тип – крупные гранулемы, не имеющие четких границ.

Довольно часто саркоидные гранулемы путают с туберкулезными. Для точного определения диагноза необходимо провести лабораторное исследование ткани.

В зависимости от локализации, заболевание подразделяется на саркоидоз внутригрудных желез и легких, лимфатических узлов, дыхательной системы с поражением других органов и саркоидоз генерализованной формы.

По течению заболевание подразделяется на:

- Фазу регрессии (обратное развитие, затихание процесса). Сопровождается обратное развитие рассасыванием, уплотнением и довольно редко кальцинацией сформированных саркоидных гранулем в лимфатических узлах и легочной ткани;

- Фазу стабилизации;

- Фазу обострения или активную фазу.

Непосредственно от того, с какой скоростью нарастают изменения, саркоидоз легких подразделяется:

- Хронический саркоидоз;

- Замедленный саркоидоз;

- Прогрессирующий саркоидоз;

- Абортивный саркоидоз.

Причины саркоидоза легких

Как ни странно, но истинные причины саркоидоза легких до сих пор неизвестны. Некоторые ученые считают заболевание генетическим, другие, что саркоидоз легких возникает из-за нарушенной работы иммунной системы человека. Также есть предположения о том, что причиной развития саркоидоза легких является биохимическое нарушение в организме. Но на данный момент большая часть ученых придерживается мнения о том, что совокупность вышеперечисленных факторов является причиной развития саркоидоза легких, хотя ни одна выдвинутая теория не подтверждает природу происхождения заболевания.

Ученые, изучающие инфекционные заболевания, предполагают, что простейшие, гистоплазма, спирохеты, грибы, микобактерии и другие микроорганизмы являются возбудителями саркоидоза легких. А также эндогенные и экзогенные факторы могут быть причиной развития заболевания. Таким образом, сегодня принято считать, что саркоидоз легких полиэтиологического генеза связан с биохимическим, морфологическим, иммунным нарушением и генетическим аспектом.

Наблюдается заболеваемость у лиц определенных специальностей: пожарных (из-за повышенного токсического или инфекционного воздействия), механиков, моряков, мельников, работников сельского хозяйства, почтовых служащих, работников химических производств и здравоохранения. Также саркоидоз легких наблюдается у лиц с табакозависимостью. Наличие аллергической реакции на некоторые вещества, воспринимающиеся организмом как чужеродные из-за нарушения иммунореактивности, не исключает развитие саркоидоза легких.

Каскад цитокинов является причиной образования саркоидной гранулемы. Они могут образоваться в различных органах, а также состоят из большого количества Т-лимфоцитов.

Несколько десятилетий назад существовало предположение о том, что саркоидоз легких является одной из форм туберкулеза, которая вызывается ослабленными микобактериями. Однако по последним данным установлено, что это разные заболевания.

Саркоидоз легких начинается с того, что в патологический процесс вовлекается альвеолярная ткань и при этом развивается интерстициальный пневмонит или альвеолит.

Симптомы саркоидоза легких

У саркоидоза легких нет четкой клинической картины, так как нередко встречается его бессимптомное течение. Например, у большинства пациентов внутригрудная лимфожелезистая форма заболевания, клинически не проявляется. Чаще всего саркоидоз легких подозревают при выявленной лимфоаденопатии корней легких. Признаки саркоидоза легких следующие: узловая эритема, боли в суставах, повышение температуры тела, одышка, кашель с мокротой, боли в грудной клетке, сон беспокойный, бессонница, потливость в ночное время. Также зачастую присутствует лихорадка, снижение веса, потеря аппетита, повышенная утомляемость, слабость, беспокойство, сильное недомогание.

Саркоидоз легких подразделяется на три стадии: начальную, медиастинально-легочную и легочную.

Симптомы саркоидоза легких ранней стадии схожи с симптомами многих других болезней: беспричинное беспокойство, слабость, нарушения сна и пр. Частым признаком саркоидоза легких является усталость, которая ощущается в утреннее время (человек ее ощущает не встав еще с постели), и во второй половине дня. На этом этапе, как правило, происходит ассиметричное и двустороннее увеличение лимфоузлов: трахеобронхиальных, паратрахеальных, бифуркационных, бронхопульмональных.

Вторая стадия саркоидоза легких проявляется симптомами, характерными для заболеваний дыхательных путей: болевые ощущения в грудной клетке, в суставах, кашель, хрипы, одышка, слабость. Не исключено развитие воспалительного процесса в подкожно-жировой клетчатке кожных сосудов. Эта стадия саркоидоза легких сопровождается двусторонней диссеминацией (милиарной, очаговой), инфильтрацией легочных тканей.

Третья стадия включает в себя совокупность симптомов первой и второй стадий саркоидоза легких. Однако наблюдаются усиленные влажные и сухие хрипы, боль в пораженной области легких, хрустящие и хрипящие звуки, артралгия. Также третья стадия проявляется поражением лимфоузлов, околоушных желез (синдром Херфорда), глаз и других органов, которые не связаны с дыхательной системой. Не исключено поражение головных нервов, формирование кист в костях, увеличение печени.

Последняя стадия саркоидоза легких может проявляться выраженным фиброзом или пневмосклерозом легочной ткани, при этом не наблюдается увеличение внутригрудных лимфоузлов. Нарастание эмфиземы и пневмосклероза происходит из-за образовавшихся сливных конгломератов, в процессе прогрессирования болезни. Также заболевания проявляется сердечно-легочной недостаточностью.

Саркоидоз легких по мере прогрессирования проявляется внелегочными симптомами, так как поражаются соседние ткани.

Саркоидоз выходя за пределы легких, поражая селезенку и печень, клинически не проявляется. УЗИ исследование может показать незначительные увеличения внутренних органов. В случае значительного увеличения печени, больной ощущает в правом подреберье тяжесть. Пациент будет жаловаться на потерю аппетита, но при этом функции селезенки и печени не нарушатся. Изредка развивается цирроз печени и холеостаз.

Различия между гранулематозным и саркоидным гепатитом неясны. Довольно редко встречаются желудочные гранулемы. Брыжеечная лимфаденопатия вызывает болевые ощущения в области живота.

Поражая суставы и кости, заболевание клинически не проявляется, однако у пациентов ферменты могут быть повышены. Иногда развивается острая или немая миопатия, сопровождающаяся мышечной слабостью. Возможно, появление боли при движении. Однако повреждения костей при саркоидозе легких отличаются от артрита тем, что в меньшей степени вредят суставам и костям. Не исключено развитие лимфоаденопатии корней легких, узловой эритемы, острого полиартрита, остеопении.

Если возникли повреждения миокарда, основным признаком заболевания будет эпизодическое головокружение, также будет нарушен сердечный ритм. Не исключено наступление внезапной смерти в случае сильного уплотнения гранулемами сердечной мышцы. Легочная артериальная гипертензия или кардиомиопатия способствуют развитию сердечной недостаточности. Довольно редко развивается перикардит.

Саркоидоз легких оказывает значительное влияние на нервную систему. Может возникнуть потеря чувствительности, односторонний лицевой паралич, глотание более затруднительно, паралич конечностей, головокружение. Нейропатия восьмого черепно-мозгового нерва приводит к потере слуха. Не исключено развитие нейропатии зрительного нерва и периферической нейропатии, полифагии.

Если при саркоидозе легких почки подверглись повреждению, наиболее часто возникает гиперкальциурия. Также развивается нефрокальциноз, требующий пересадки почки, нефролитиаз, вызываемый хронической почечной недостаточностью и интерстициальный нефрит.

При поражении зрительных органов, возникает чувство жжения, слизистые оболочки краснеют, чувствительность к свету повышена, присутствует слезотечение. Заболевание также сопровождается повышенным давлением (внутриглазным). Развивается вторичная глаукома, неврит зрительного нерва, дакриоцистит, хориоретинит, иридоциклит и конъюнктивит. В случае отсутствия лечения прогрессирование ведет к слепоте, но чаще всего разрешается спонтанно.

При кожных поражениях, на теле образуются красноватые узелки средних размеров. Довольно редко наблюдаются сильные повреждения кожного покрова. Развивается узловатая эритема: на передней поверхности нижней конечности появляются твердые узелки красного цвета. К неспецифическим поражениям относятся подкожные узелки, папулы, макулы, пятна, гиперпигментация, а также гипопигментация. Не исключено развитие ознобленной волчанки: на ушах, губах, щеках и носу появляются выступающие пятна.

При саркоидозе лимфатические узлы обычно не увеличены, лишь изредка заметны увеличенные лимфоузлы в паху или на шее. В некоторых случаях встречается цервикальная или мягкая периферическая лимфаденопатия.

Стадии саркоидоза легких

По своему развитию саркоидоз легких подразделяется на четыре стадии:

• 0 стадия протекает бессимптомно. У пациентов, проходящих профилактические медицинские осмотры, не будет выявлено заболевания даже на рентгеновских снимках;

• на 1-й стадии ткань легких остается неизмененной, но наблюдаются небольшие увеличения внутригрудных лимфатических узлов;

• на 2-й стадии наблюдается патологический процесс в легочной ткани, внутригрудные лимфатические узлы значительно увеличены;

• 3 стадия сопровождается значительными изменениями легочной ткани, однако, лимфатические узлы не увеличиваются;

• 4 стадия сопровождается образованием фиброза – это необратимый процесс уплотнения ткани легких с формированием рубцов на ней (легочная ткань заменяется соединительной).

Первые три стадии клинически не проявляются. Больные могут узнать о наличии саркоидоза легких лишь по результатам профилактического рентгенологического исследования во время осмотра. На снимках будут заметны изменения легочной ткани. Довольно редко встречаются больные с ранними стадиями саркоидоза легких, у которых температура тела повышается, суставы конечностей опухают, лимфатические узлы увеличены.

Диагностика саркоидоза легких

Диагностировать саркоидоз легких не так просто, однако, это возможно, независимо от стадии. Необходим точный анамнез больного, все клинические проявления, лабораторное исследование крови (ускорение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, увеличение глобулинов). Также необходимо проведение рентгенологического, ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, биопсия с бронхоскопией и с дальнейшим гистологическим исследованием, радионуклидные методы. О необходимости проведения ультразвукового исследования с тонкоигольной биопсией лимфатических узлов решает специалист. Всегда пациенту назначается общий анализ мочи и функциональная проба почек и печени. Дополнительное исследование будет назначено в случае выявления осложнений.

Для острого течения саркоидоза легких характерно изменение лабораторного показателя крови, которое свидетельствует о воспалительном процессе: значительное или умеренное увеличение СОЭ, лимфо- и моноцитоз, эозофилия. Однако показатели крови могут быть в норме при саркоидозе легких. Лейкоцитоз будет проявляться, в случае если поражен костный мозг, селезенка и печень. Чтобы исключить поражение почек проводят исследование мочи, определяют функциональные пробы (азота мочевины крови, креатина).

Более характерные изменения можно выявить во время рентгенологического исследования. МРТ и КТ легких позволяет определить опухолевидные увеличения лимфоузлов, особенно в корне, очаговые диссеминации: фиброзы, эмфиземы, циррозы легочной ткани.

У большинства пациентов наблюдается положительная реакция Квейма – после внутрикожного введения специфического антигена (субстрат саркоидной ткани пациента) 0,2 мл, образуется багрово-красный узелок.

Во время проведения биопсии с бронхоскопией возможны обнаружения прямых и косвенных признаков саркоидоза легких: расширенные сосуды в устьях долевых бронхов, а также саркоидные поражения их слизистых оболочек (наличие бородавчатых разрастаний, бугорков, бляшек), признаки увеличенных лимфоузлов в месте бифуркации, атрофический или деформирующий бронхит.

Более достоверным методом диагностики саркоидоза легких является гистологическое исследование биологического материала, взятого при проведении бронхоскопии, открытой биопсии легких, трансторакальной пункции, прескаленной биопсии, медиастиноскопии. В биологическом материале специалисты определяют элементы гранулемы (эпителиоидной) без признаков перифокального воспаления и некроза.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) является маркером активности процесса и при саркоидозе легких его содержание в крови значительно увеличено. Также повышенный уровень кальция в моче и крови является свидетельством о наличие осложнений в организме.

Для того чтобы исключить туберкулез, необходимо провести туберкулиновую пробу Манту. Если в организме активная форма саркоидоза легких, проба Манту, как правило, отрицательная, однако, бывают исключения.

Несмотря на то, что для постановки диагноза требуется провести множество медицинских манипуляций, именно корректное диагностирование позволяет правильно подобрать лечение.

Лечение саркоидоза легких

Саркоидоз легких у большинства пациентов сопровождается спонтанной ремиссией и по этой причине, на протяжении 8 месяцев больной будет находиться под наблюдением. Это позволяет определить прогноз и необходимость специфического лечения.

Как правило, при легких формах заболевания, которые протекают без ухудшений, лечение не назначается. Даже в случае незначительных изменениях легочной ткани и удовлетворительном состоянии больного проводится только наблюдение. Это связано с тем, что гранулемы, которые образовались в легких, рассасываются и саркоидоз легких проходит самостоятельно.

Тяжелые формы саркоидоза легких требуют лечения, так как есть риск развития осложнений вплоть до летального исхода. Не исключено развитие туберкулеза и серьезных заболеваний других органов.

В случае выявления саркоидоза легких назначается длительный курс антиоксидантов (Ацетат, Токоферол, Ретинол и другие), иммунодепрессантов (Азатиоприн, Резохин, Делагил), противовоспалительных препаратов (Индометацин), стероидных средств (Преднизолон). Если у пациента непереносимость Преднизолона, то назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Нимесулид, Диклофенак). В среднем курс лечения длится 8 месяцев, однако, при тяжелом течении заболевания этот срок может быть больше. В редких случаях специалисты назначают противотуберкулезные препараты.

Как правило, на протяжении первых 4 месяцев, Преднизолон необходимо принимать по 30–40 мг в день, после чего дозировку снижают до 5–10 мг. Принимать данный препарат необходимо в течение нескольких месяцев. Спустя 24–48 часов врач назначает глюкокортикостероидные препараты в случае возникновения побочных действий на Преднизолон. Также в курс лечения входят анаболические стероиды и препараты калия (Неробол, Ретаболил).

Лечение всегда зависит от активности, прогрессирования и тяжести течения саркоидоза легких. В случае комбинированной терапии, включающей в себя Дексаметазон или Преднизолон, препараты чередуют с нестероидными противовоспалительными (Индометацин, Вольтарен).

В редких случаях назначаются при сильном кашле ингаляционные глюкокортикоиды. Они способствуют уменьшению кашля у пациентов с эндобронхиальным поражением. Также в редких случаях поражений глаз и кожи будут назначены местные глюкокортикоиды.

Диспансерное наблюдение больных ведется врачом фтизиатром. Пациенты с саркоидозом легких подразделяются на две диспансерные группы:

♦ В первую группу входят больные с активной формой заболевания;

В IА группу входят лица, у которых заболевание впервые выявлено;

В IБ группу входят лица, у которых заболевание обострилось, возникли рецидивы после назначенного курса лечения;

♦ Во вторую группу входят лица, у которых неактивная форма заболевания.

Пациентам также необходимо уделить особое внимание диете. Поваренную соль следует ограничить и употреблять в пищу как можно больше продуктов, обогащенных белками. Для того чтобы восстановить иммунитет в терапию надо включить лекарственные и пищевые растения, которые концентрируют определенные БАВ (биологически активные вещества) – цинк, марганец, кремнезем и другие минеральные вещества.

Необходимо употреблять пищевые растения, которые имеют иммунокорректирующие свойства – черноплодная рябина, сырые семена подсолнечника, отвар из молодых побегов крушиновидной облепихи, грецкие орехи, морскую капусту, благородный лавр, гранаты, базилик, бобовые, листья и плоды черной смородины. Из ежедневного рациона надо исключить следующие продукты: молочные продукты, сыр, сахар, муку.

Саркоидоз легких у детей лечит также фтизиатр. Медикаментозный курс подбирается индивидуально, в зависимости от состояния ребенка. В целях профилактики необходимо закалять ребенка, приучать к ежедневным физкультурным занятиям, следить за его кругом общения для предотвращения легочных заболеваний. Также необходимо овощи и фрукты включить в его ежедневный рацион. Детям, которые перенесли саркоидоз легких, необходимо объяснить, что в дальнейшем им не стоит начинать курить. Родителям следует оградить ребенка от различных соприкосновений с химическими веществами. Во многих средствах для уборки содержится большое количество химических веществ, которыми ребенок не должен дышать.

Также многие больные в курс лечения включают народные средства. Например, из лекарственных трав (календула, горалтея, шалфей, душицу) в домашних условиях готовят отвар, который принимать необходимо 3 раза в день на протяжении 1,5 месяца до еды по 50 мл. Также популярностью пользуется настойка из водки и растительного масла. Смешивается по 50 мл и принимается по 3 раза в день на протяжении года. Были отмечены случаи полного выздоровления благодаря этой настойке. Еще можно в теплой воде разбавить 20% настойку прополиса и на стакан воды 10–15 грамм средства будет достаточно. Принимать следует на протяжении 15 дней за 40 минут до приема пищи.

Большинство пациентов на ранних стадиях заболевания отдают предпочтение лечению народными средствами. В случае прогрессирования болезни подобные методы становятся неэффективными. Каждый больной должен понимать, что большинство трав оказывает побочное действие. Именно по этой причине лечение саркоидоза легких народными средствами обычно является причиной ухудшения общего состояния.

Так как саркоидоз легких редко диагностируется, специальной диеты еще не разработано, однако, следует вести здоровый образ жизни. Сон и питание должны быть полноценными. Рекомендуется пребывать на свежем воздухе как можно больше времени и выполнять физические упражнения. Однако прямого контакта с солнечными лучами необходимо избегать (загорать категорически запрещено). Также следует избегать соприкосновения с парами химических жидкостей, пылью, газами.

Прогноз саркоидоза легких

Как правило, симптомы саркоидоза легких проходят без лечения. В 60% случаях спустя 9 лет у пациентов после постановки диагноза симптомов не обнаруживают. Спустя несколько месяцев может исчезнуть обширное воспаление легких и увеличение лимфатических узлов. Около 75% больных, у которых наблюдается только увеличение лимфатических узлов и поражение только легких, в течение 5 лет полностью выздоравливают.

Наиболее благоприятные последствия саркоидоза легких для пациентов, у которых заболевание не распространилось за пределы грудной клетки, особенно если оно началось с узловатой эритемы. В 50% случаях наблюдаются рецидивы.

Несмотря на то, что довольно часто больные выздоравливают спонтанно, проявления и тяжесть саркоидоза легких довольно изменчиво. В большинстве случаев необходим повторный курс глюкокортикоидов. Именно по этой причине регулярный контроль необходим для выявления рецидивов. В 90% случаях, когда происходит спонтанное выздоровление, развиваются рецидивы в первые два года после постановки диагноза. В 10% случаев рецидивы обнаруживают спустя два года. Больные, у которых ремиссия не наблюдается в течение двух лет, будут иметь хроническую форму саркоидоза легких.

Саркоидоз легких, как правило, считается хроническим у 30% больных и у 10–20% наблюдается его постоянное течение. Заболевание считается фатальным в 5% случаях. Наиболее частой причиной летального исхода является легочный фиброз с дыхательной недостаточностью, после которого легочное кровотечение следует из-за аспергилломы.

Более неприятные последствия саркоидоза легких возникают у пациентов с экстрапульмональной формой заболевания и у лиц афроамериканской расы. В 89% случаев наступает выздоровление в европейских странах. Признаками благоприятного исхода является наличие острого артрита и узловой эритемы. Однако неблагоприятными признаками саркоидоза легких являются: обширное легочное поражение, заболевания миокарда, нефрокальциноз, нейросаркоидоз, гиперкальциемия хронической формы, увеит. В 10% случаев развиваются повреждения органов дыхания и глаз.