Ретинобластома

ретинобластома фотоРетинобластома – это внутриглазное злокачественное новообразование, которое развивается из нейроэктодермальной ткани сетчатки и встречается в основном среди детей раннего возраста. При ретинобластоме больные теряют центральное и бинокулярное зрение, у них развивается лейкокория, косоглазие, экзофтальм, вторичное воспаление и глаукома.

При строгом интраокулярном расположении опухоли пациенты выздоравливают в 90%. Но при несвоевременной диагностике ретинобластома начинает прогрессировать и в результате появляются сложности в лечении таких пациентов.

Основной пик развития ретинобластомы приходится на двухлетний возраст детей. А уже к пяти годам выявляются все виды этого заболевания.

Ретинобластома причины

Опухолевое заболевание в виде ретинобластомы у 10% детей связано с патологическими нарушениями в хромосомах, а для остальных больных характерны функциональные и структурные изменения в RB1-гене, для которого свойственен аутосомно-доминантный тип наследования. При ретинобластоме семейной формы этот ген имеет повреждения во всех клетках соматических органов, поэтому существует определённый риск возникновения злокачественных новообразований в других локациях.

Ретинобластома в 60–70% может развиваться спорадически при некоторых мутациях гена RBI, т. е. de novo, который находится в клетках сетчатки глаза. Для первоначальных изменений характерны деформации, происходящие пока только в одной из клеток сетчатки. В анамнезе такого пациента не отмечаются семейные опухоли, поэтому она считается односторонней и с единичным центром. Таким образом, у таких родителей существует небольшой риск в рождении следующего ребёнка с ретинобластомой. Сегодня учёные-генетики предполагают, что в образовании опухоли может происходить две мутации. А для спорадической патологии характерно первоначальное изменение в любой клетке организма. Для повторной мутации свойственна локализация опухоли уже в сетчатке глаза.

В среднем 30% больных ретинобластомой наследуют это заболевание. Тогда такая патология носит двусторонний характер, и она может развиться у любого члена семьи. У здорового человека ген, который защищает глаза от образования ретинобласты, находится в тринадцатой и четырнадцатой парах хромосом. В результате частичной их потери или перестройки аллелей в одинаковых хромосомах происходит развитие ретинобластомы.

Больные, которые наследуют это заболевание, имеют все предпосылки для возникновения данной злокачественной патологии в организме. При проведении исследований по поводу этих мутаций, используя хромосомный анализ, на данный момент можно либо исключить, либо подтвердить наследственный фактор возникновения ретинобластомы. Таким образом, точные причины в развитии этого патологического заболевания пока не  найдены. Предположительно к ним можно также отнести некоторые факторы риска, среди которых выделяют продукты питания с ГМО и вредное экологическое состояние окружающей природы.

Ретинобластома симптомы

Клиническая симптоматика ретинобластомы складывается по типу патологического роста, среди которого выделяют два вида: эндофитный и экзофитный.

Для эндофитного роста ретинобластомы характерно развитие патологии из клеток, которые локализуются на внутренней стороне сетчатки. А для экзофитного варианта – на наружной поверхности.

В основном подавляющее большинство опухолей выявляются до выхода патологического процесса за пределы глазного яблока. Все симптомы и признаки внутриглазной ретинобластомы зависят от локализации, и её размера.

Первым клиническим проявлением ретинобластомы считается появление белого зрачкового рефлекса или лейкокории (кошачьего глаза), имеющего при этом своеобразное свечение в больных глазах. Для этого симптома характерна большая в размерах опухоль или уже опухолевое расслоение сетчатки, что становится причиной выпячивания злокачественной массы, которая локализуется за хрусталиком и видна через зрачок. Незначительные опухоли, до развития лейкокории, которые располагаются в ямке (fovea) и  пятна (macula), могут стать причиной потери вначале центрального зрения, затем бинокулярного, а в итоге привести к косоглазию.

Самым ранним клиническим симптомом ретинобластомы является потеря зрения. Однако он выявляется довольно редко, из-за невозможности маленькими детьми оценить этот развивающийся дефект.

Гораздо чаще удаётся определить такой веский симптом  заболевания как косоглазие, так как оно явно заметно окружающим. До появления повышенного внутриглазного давления, больные не испытывают болей от опухолей внутри глаза. Однако после развития вторичной глаукомы или воспаления, болевой симптом занимает третье место в клинической картине ретинобластомы.

При диагностировании заболевания на поздних стадиях, когда развивается экстраглазная патология, опухолевый процесс распространяется на орбиту и  метастазы проникают в отдалённые места от первичной локализации.

Для билатеральных наследственных опухолей в основном свойственны мультифокальные поражения каждого глаза, а для спорадических наследований – одиночное поражение в виде опухолевого узла.

Внутриглазное протекание ретинобластомы имеет серьёзные угрозы для зрения. При офтальмоскопическом исследовании опухоль видна только тогда, когда достигает размеров в диаметре 0.25 мм. В таком виде она находится внутри сетчатки глаза и имеет прозрачную полусферическую массу, затемняющую сосудистую оболочку.

При прогрессировании ретинобластомы опухоль продолжает расти и становится непроницаемой, имея при этом слабо-розовый цвет от сосудов, расположенных на её поверхности. При прорастании опухоли внутрь стекловидного тела, ретинобластома характеризуется эндофитным типом роста. Такие злокачественные образования имеют рыхлый вид и распространяются внутри этого тела, а затем переходят на переднюю сторону глаза.

Очень часто образуется глаукома во время внутриглазной фазы ретинобластомы. Это происходит в том случае, если опухоль увеличивается до значительных размеров и полностью занимает глазное яблоко, а также если в сетчатке глаза происходит отслоение.

Эндофитного типа ретинобластомы провоцируют увеличение формирования новых кровеносных сосудов в радужной оболочке, что в результате приводит к первичной ишемии. Эта усиленная васкуляризация является следствием постоянно повышенного внутриглазного давления, что и приводит к увеличению глазного яблока у ребёнка. В дальнейшем развивается слепота, болевой синдром, появляется рвота и, в будущем, анорексия.

При росте ретинобластомы за наружную оболочку сетчатки выявляются все признаки экзофитного типа заболевания. Для одного глаза возможно развитие обоих видов злокачественной опухоли.

Ретинобластома с экстраокулярной стадией может поражать не только глаза, но и распространяться на ЦНС, угрожая жизни пациента. В данном случае опухоль проникает в мягкую мозговую оболочку и распространяется на зрительный нерв по интракраниальной части. Прогрессирование злокачественного процесса по сосудистым оболочкам является причиной гематогенного метастазирования и его прорастанием в склеру. На более поздних стадиях ретинобластомы происходит поражение региональных лимфоузлов с отдалёнными метастазами.

Для этого заболевания на данный момент не существует определённой классификации, но, тем не менее, ретинобластома имеет четыре стадии, предложенные специалистами США.

При первой стадии опухоль поражает только сетчатку глаза; при второй – ограничивается поражением глазного яблока; при третьей – ретинобластома имеет экстраокулярное распространение с местным или регионарным поражениями; при четвёртой – опухоль метастазирует в отдалённые места.

Но, так как такая классификация не показывает весь значимый аспект опухолевого процесса, то существуют важные прогностические варианты поражений ретинобластомы. Среди них выделяют опухоли внутри глаз, поражения оптического нерва и ткани орбиты, а также метастазы в другие соматические органы.

Ретинобластома лечение

К современным методам лечения ретинобластомы относят: химиотерапию, лучевое облучение и хирургическое вмешательство. При правильном сочетании этих методов существует возможность в получении положительных результатов. Таким образом, для выбора определённого вида лечения учитывают многие моменты в заболевании. Как правило, обращают внимание на тип поражения опухолью (односторонний или двухсторонний), сохранено ли зрение или нет, имеются только внутриглазные поражения или патологический процесс затронул и зрительный нерв. А также распространился или нет в центральную нервную систему, на орбиту или имеет отдалённые метастазы.

На данный момент стараются максимально использовать консервативный метод лечения. Для терапии ретинобластомы применяются замечательные методы – это фотокоагуляция и криотерапия, которые позволяют сохранить зрение и сами глаза практически без осложнений. Также если после проведенного курса возникают рецидивы, то возможно повторное лечение. Однако такие методы консервативной терапии эффективны при небольших злокачественных опухолях. Криотерапию назначают больным с поражением переднего отдела сетчатки, а фотокоагуляцию – заднего отдела.

Одним из самых частых оперативным методов лечения ретинобластомы является энуклеация. Она проводится при массивном внутриглазном поражении; глаукоме, которая образовалась в результате разрастания сосудов ретинобластомы; при слепоте и невозможности восстановить отсутствующее зрение.

Энуклеация является самым лучшим методом лечения ретинобластомы, с положительными результатами выживаемости. В основу этой операции входит иссечение зрительного нерва как можно дальше. И уже через шесть недель назначают протезирование. После проведенной энуклеации, летальность сводится к минимуму, и последующие регулярные обследования проводятся без применения наркоза. Но так как такие операции делают до трёхлетнего возраста, то они влекут за собой ряд косметических дефектов, связанных с отсутствием глаза и активным ростом костей орбиты.

После удаления глаза проводят тщательное гистологическое исследование. Главными определяющими факторами неблагоприятного прогноза считаются инвазии экстрасклеральные, зрительного нерва и сосудистой оболочки. При распространении опухоли за пределы глаза назначают экзентерацию орбиты.

Для сохранения зрения, пациентам с ретинобластомой, выбирается метод лучевой терапии. В основном при этом заболевании используется метод наружного облучения с применением двух латеральных полей. При множественных поражениях одного глаза (или двух), когда опухоли мультифокальны, проводят облучение всей сетчатой оболочки. При такой лучевой терапии в облучаемое поле включают стекловидное тело и зрительный нерв. Лучевое облучение состоит из высоких доз в 35 Гр для первой и второй групп, 45 Гр – для третьей и четвёртой. Чтобы исключить развитие катаракты после облучения, рекомендуют использовать специальные блоки для хрусталика.

Такая опухоль, как ретинобластома, чувствительна к лучевому облучению и 75% больных, получая его, может быть вылечено. А в сочетании с криотерапией этот процент больных может увеличиться. После применения хирургического метода лечения и лучевой терапии излечение наступает в 85%.

Химиотерапевтический метод лечения ретинобластомы включает несколько цитостатических препаратов, среди которых выделяют Карбоплатин, Винкристин и Вепезид – это одно из самых эффективных сочетаний в настоящее время. Вторая группа препаратов состоит из Циклофосфана, Доксорубицина и Винкристина. Однако в последнее время предпочтение отдают первой схеме. Это объясняется тем, что Циклофосфан способствует развитию вторичных опухолей и вызывает бесплодие у пациентов.

За последние десятилетия во многих странах, при своевременной и правильной диагностике, удается выявить ретинобластому на более ранних стадиях, что позволяет использовать в лечении только криотерапию, фотокоагуляцию и лучевое облучение.