Рак сигмовидной кишки

Рак сигмовидной кишки — это канцерогенный процесс, происходящий из эпителия сигмовидной кишки, левой части толстого кишечника. Это одна из часто выявляемых раковых нозологий среди онкозаболеваний толстого кишечника, канцер данной части кишки составляет 34%. В структуре рака сигмовидной кишки больший процент составляют мужчины. Из всех заболевших — 56% составляют люди 45-60 лет. Особенность строения сигмы влияет на поздние проявления онкопроцесса, хотя при диагностике данного злокачественного новообразования на начальном этапе — прогноз положительный, выживаемость больше 5 лет составляет 95%.

Рак сигмовидной кишки: причины

Основная причина, возникновения онкопроцесса сигмовидной кишки, на сегодняшний день не определена, но выявлено множество факторов, оказывающих влияние на процессы образования раковых клеток.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака сигмовидной кишки, можно разделить на общие, влияющие на канцерогенные процессы любой локализации, и специфические, связанные с работой самой сигмовидной кишки.

К факторам риска общего плана, можно отнести:

— генетическую предрасположенность;

— возраст;

— негативные привычки (табакокурение, злоупотребление алкогольными напитками);

— неправильное питание (применение в рационе большого количества животных жиров и коротких углеводов);

— воздействие канцерогенных факторов;

сахарный диабет (2 тип);

ожирение;

— хронический стресс.

Сигмовидная кишка – это та часть толстого кишечника, где окончательно всасывается вода и формируются каловые массы. Сигма характеризуется S-образной формой и при недостаче веществ, вызывающих перистальтические движения кишечника, возникает застой каловых масс. При таких проблемах нарушается процесс кровообращения в стенках сигмовидной кишки, и происходит всасывание токсических веществ из каловых масс в стенки кишечника, происходит процесс травматизации слизистой, вследствие этого возникают предраковые состояния. На основании этих особенностей строения и функционирования сигмовидной кишки, выделяют специфические факторы риска:

— заболевания толстого кишечника хронического течения (дивертикулит, долихосигма, НЯК, болезнь Крона, хронический колит);

— семейный полипоз кишечника. Эта разновидность патологии, генетически обусловленное заболевание, характеризуется возникновением аденоматозных полипов толстого кишечника, относящихся к предраковым заболеваниям;

— атония кишечника, связанная с возрастными особенностями;

— снижение перистальтических движений кишечника, после перенесенных операций, приема медикаментозных средств, гиподинамии.

Рак сигмовидной кишки: первые симптомы

Для сигмовидной кишки характерно замедленное кровообращение, что способствует медленному росту злокачественных новообразований, дополнительно плотная брюшина, которая обтягивает сигму, сглаживает болевые ощущения, возникающие в процессе развития онкопроцесса. Вследствие этого, специфические проявления появляются на поздних этапах.

Начальные симптомы рака сигмовидной кишки могут быть слабовыраженными и неспецифичными, и следовательно могут быть расценены как симптомы других, не таких опасных патологий толстого кишечника. Учитывая это, нужно быть особо бережным к своему здоровью, и при минимальных симптоматических проявлениях на начальном этапе, консультироваться у профильного специалиста для установки диагноза.

Начальные проявления ничем не отличаются ни у мужчин, ни у женщин.

К первоначальным симптомам рака сигмовидной кишки, относятся следующие проявления изменения перистальтических движений кишечника:

— вздутие по ходу кишечника, как следствие усиленного газообразования. Метеоризм характеризуется нерегулярным высвобождением газов и неспособностью контролировать этот процесс;

— урчание по ходу кишечника;

— регулярная отрыжка воздухом, съеденной пищей;

— галитоз (неприятный запах изо рта);

— позывы к акту дефекации становятся болезненными;

— возникает склонность к запорам или частое изменение характера стула (поносы чередуются с запорами).

На начальном этапе, может возникнуть примесь крови в стуле, в качестве прожилок или сгустков крови, часто принимаемая пациентами за проявления геморроя, на самом деле являющаяся признаком озлокачествления полипозных образований сигмовидного отдела кишечника. Также возможно появление примеси слизи и гнойных элементов в стуле, связанные с возникновением воспалительного процесса.

Стадии рака сигмовидной кишки

Рак сигмовидной кишки МКБ по системе шифруется, как С 18.7.

Рак сигмовидной кишки МКБ зашифрован без рака ректосигмоидальной части толстой кишки, которая имеет отдельный код – С 19.

Гистологическая структура опухоли позволяет классифицировать рак на аденокарциному, мукоидный рак, коллоидный, слизистый, мукоцеллюлярный. Эта классификация построена на основе злокачественных изменений возникающих из определенных клеток или слоев кишечника. Аденокарцинома, в свою очередь, делится на высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низко дифференцированную опухоли, зависящие от степени дифференциации злокачественных клеток. Самые положительные прогностические данные у образований с высокой степенью дифференциации. Также выделяют неклассифицируемую карциному, не относящуюся ни к одной из вышеперечисленных форм.

Разделение на стадии карциномы сигмовидной кишки основано на размере образования, глубины ее прорастания и метастатических поражений. Выделяют:

• 1 стадия рака сигмовидной кишки – образование расположено в слизистом или подслизистом слои, размером до 15 мм., метастатические поражения отсутствуют. Если образование выявляется первой стадии и адекватно проведена терапия, прогноз достаточно благоприятный, выживаемость в течение 5 лет около 95%.

• 2 стадия рака сигмовидной кишки – отличается размером образования, перекрывающим просвет кишечника меньше 50%. При этом выделяют 2 а и 2 б стадии. 2 а стадия определяется наличием образования без прорастания в стенку кишечника, метастазирования нет. Для стадии 2 б характерна инфильтрация злокачественного образования в стенку кишечника и наличие единичных метастазов в соседние лимфоузлы. Пятилетняя выживаемость для этой стадии составляет до 75%.

• 3 стадия рака сигмовидной кишки – аналогично выделяют ее подвиды. Стадия 3 а отличается опухолью перекрывающей просвет на половину, но без метастатических изменений. На стадии 3 б уже появляются множественные метастатические изменения в регионарных лимфоузлах. При данной стадии благоприятность прогноза снижается до 45%.

• 4 стадия рака сигмовидной кишки – это наличие новообразования, перекрывающего просвет кишечника, с множественными удаленными метастазами и прорастанием новообразования в близлежащие органы. При данной стадии, прогноз 5-летней выживаемости около 20%.

В зависимости от вида роста опухоли выделяют:

— экзофитный рост, отличающийся ростом образования в просвет кишечника. Выделяют разновидности – полиповидный, ворсинчатый и ворсинчато-папиллярный канцер;

— эндофитный рост, отличается ростом образования в глубину стенки. Выделяют: инфильтративный, язвенно-инфильтративный и циркулярно-стриктурирующий рак.

От особенности роста ракового образования, зависят её симптоматические проявления.

Рак сигмовидной кишки: симптомы и признаки

Практически для любого злокачественного процесса, чем раньше он выявлен, тем больше вероятность его излечение, и рак сигмовидной кишки не исключение. Но отличительной особенностью этого онкозаболевания, является стертая симптоматика на этапе начальных проявлений, и значительно выраженные, специфические симптомы на поздних стадиях.

Рак сигмовидной кишки характеризуется следующими симптомами и признаками:

— диспепсические проявления, такие как отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание по кишечнику, дискомфорт внизу живота, сниженный аппетит;

— нарушение характера стула, вначале запоры перемежаются с послаблениями стула, на поздних этапах (3-4 стадии), когда опухоль, значительно, разрастается в полость кишечника, возникают стойкие запоры, возможно развитие кишечной непроходимости;

— присутствие примесей в кале (кровь, гной, слизь). Кровь, обычно видна невооруженным глазом, она темного цвета, изменена, иногда обнаруживается при анализе кала на скрытую кровь. Слизистые и гнойные элементы появляются при возникновении воспалительного процесса;

— болевой синдром проявляется на поздних этапах, когда образование перекрывает просвет больше половины или когда рак сигмовидной кишки проникает в толщу кишечника или в близлежащие органы и ткани. Выраженность боли колеблется от незначительной до очень выраженной, требующей обезболивания наркотическими анальгетиками;

— астенический синдром, отличается слабостью, недомоганием, головной болью, нестабильным давлением, субфебрилитетом, плохим аппетитом, потерей веса. Эти проявления являются следствием интоксикации при прогрессировании злокачественного процесса;

— пальпаторное определение образования возможно при значительных размерах опухоли, астеническом телосложении или выраженной потере веса, вследствие интоксикационного синдрома. Пальпируется образование внизу живота, слева.

На клинику рака сигмовидной кишки влияет вид роста опухоли. Так, для экзофитного роста, характерны запоры, выраженные диспепсические проявления, наличие примесей в кале. Для эндофитного роста, характерно ранее проявление болевых ощущений, выраженный интоксикационный синдром.

Возможны разные варианты протекания болезни, а именно:

— Токсико-анемическая форма рака сигмовидной кишки, характеризуется возникновением анемии, вследствие нарушения усваиваемости железа, за счет выраженного синдрома интоксикации.

— Обтурационно-стенозирующая форма рака сигмовидной кишки развивается, когда новообразование перекрывает просвет, и выше опухоли образуется компенсаторное расширение кишки, а ниже сужение – стеноз. Это способствует развитию запоров, вплоть до развития кишечной непроходимости, которая может привести к каловому перитониту. Характерны жалобы на нарушение кишечной перистальтики, боли внизу живота слева. Пальпаторно можно выявить расширение сигмы и наличие образования.

— Диспепсическая форма рака сигмовидной кишки характеризуется изменением моторики кишечника, возможно как усиление перистальтики, так и замедление, это способствует нарушению процессов переваривания и всасывания веществ.

— Псевдовоспалительная форма рака сигмовидной кишки определяется возникновением положительных симптомов воспаления брюшины, возникает, когда злокачественный процесс затрагивает брюшину и нервные окончания.

Рак сигмовидной кишки: диагностика

Диагностические процедуры при предположении рака сигмовидной кишки начинаются со сбора жалоб, анамнестических данных заболевания, семейного анамнеза (выясняется наличие родственников со злокачественными патологиями ЖКТ), объективного осмотра, пальцевого осмотра прямой кишки. Дальше присоединяются инструментальные исследования и лабораторные.

Диагностические процедуры направлены на выявление онкологического процесса, определение размеров и гистологической структуры новообразования, глубину инфильтрации злокачественного процесса в окружающие органы и ткани, наличие и уровень обсеменения метастазами. Все это нужно для выявления стадии онкопроцесса и назначении полноценных терапевтических мероприятий.

К инструментальным методам диагностики рака сигмовидной кишки относятся:

• Эндоскопические манипуляции (ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия). Эти манипуляции помогают визуально оценить состояние слизистой кишечника, наличие образования, его размеры, вид. Различаются между собой уровнем осмотра, при ректороманоскопии уровень осмотра – прямая кишка, сигмоскопия – сигмовидный отдел кишечника до селезеночного угла, при колоноскопии осматривается полностью толстый кишечник;

• Биопсия: при выявлении образования во время выполнения эндоскопии проводится биопсия образования – взятие кусочка измененной ткани для гистологического анализа, определяющего морфологическое строение злокачественного образования, степень его дифференцировки, это важно для определения тактики и объема дальнейшего лечения;

• Ирригография – это рентгенологический метод осмотра толстого кишечника, контрастированного барием. Этот метод позволяет выявить новообразование, определить его локализацию, размер, состояние кишечника. Методика проведения проста и безболезненна для пациента;

• УЗИ-ОБП, ОМТ оценивает состояние внутренних органов, наличие метастатических изменений в них. Используют брюшной датчик и ректальный, который улучшает обзор расположенных рядом органов и тканей к сигмовидной кишке;

• МРТ и КТ, это исследования, которые выявляют опухоль, даже малых размеров, позволяют определить её протяженность, определить наличие метастатических поражений и их распространенность. Данные методы дорогостоящие и не используются для скрининга злокачественных образований, а используются для подтверждения и уточнения стадии канцероматозного процесса.

Также для диагностики рака сигмовидной кишки применяют следующие лабораторные методы:

— кал на скрытую кровь;

— общеклинические анализы (ОАКрови, ОАМочи, биохимический анализ крови) это исследования оценивают состояние организма в целом, степень интоксикации;

— анализ крови на онкомаркеры.

Диагностика, проведенная в полном объеме, позволяет правильно оценить онкопроцесс, его локализацию, глубину поражения, распространенность, вовлечение в процесс других органов и тканей, это нужно для определения правильной стратегии терапии, направленной на получение максимально возможного положительного результата.

Лечение рака сигмовидной кишки

Если установлен диагноз рак сигмовидной кишки и подтвержден гистологически, то следующим этапом, является составление плана лечения, профилактика метастатического обсеменения и реабилитация. Терапия нацелена на удаление новообразования в максимально возможном объеме. Базовым методом удаления опухоли является оперативное иссечение новообразования, в границах здоровых тканей. При необходимости к хирургическому методу добавляют химиотерапию и лучевую терапию.

Химиотерапия – это способ консервативной терапии, использующий препараты, способные оказать влияние на рост и развитие злокачественных клеток. При раке сигмовидной кишки этот метод является только дополнительным методом к оперативному способу. Только в единичных случаях, если опухоль признается неоперабельной или риск хирургического вмешательства превышает риск химиотерапии из-за общего состояния пациента, к примеру в пожилом возрасте, то химиотерапия применяется как альтернативный способ терапии рассматриваемой патологии. В этой ситуации химиотерапия способна затормозить канцерогенный процесс и продлить жизнь, но не вылечить полностью. Химиотерапия применяется и перед операцией, и в послеоперационном периоде. Задачами на предоперационном этапе являются: снижение размера образования, уничтожение злокачественных клеток, замедление развития онкопроцесса. Для этого, чаще используют 5-фторурацил. Задачей химиотерапии на послеоперационном этапе является уменьшение риска прогрессирования онкопроцесса и его рецидива. Препараты, используемые при послеоперационной химиотерапии: при 2-3 стадиях 5-фторурацил, иринотекан, при 4 стадии капецитабин, фторфур, имеют хорошую противорецидивную активность. Для химиотерапевтических препаратов характерно наличие разнообразных побочных эффектов, за счет своего ингибирующего действия на иммунную систему, поэтому химиотерапия применяется только в специализированных отделениях, под наблюдением химиотерапевтов, с использованием дополнительной симптоматической терапии.

Лучевая или радиотерапия, используется только как комбинированный метод при лечении рака сигмовидной кишки, параллельно с операцией и химиотерапией. Только так лучевая терапия даст эффект. При применении перед операцией, радиотерапия уменьшает опухоль и замедляет размножение злокачественных клеток, что увеличивает эффективность хирургического вмешательства.

Рак сигмовидной кишки после операции требует соблюдения определенных диетических рекомендаций, которые восстанавливают нормальную перистальтику кишечника. Впервые 24 часа после операции больной голодает, питание осуществляется за счет парентеральных растворов, вводимых внутривенно. На протяжении последующей недели нельзя применять твердую пищу, используют перетертые супы, разваренные каши, отвары, соки, бульоны. Через 7-10 дней устанавливается полноценный рацион, которому придерживаются всю жизнь.

Диета при раке сигмовидной кишки нацелена на уменьшение в рационе мяса, консервированных продуктов, использования полуфабрикатов, жареной пищи. Максимально увеличивается использование продуктов, которые богаты клетчаткой, витамином С (овощей, фруктов, соков), эти продукты помогают избежать запоров, которые оказывают крайне негативное действие на сигмовидный отдел кишечника после операции.

Диета при раке сигмовидной кишки нужна сбалансированная и должна состоять на 50% из углеводов, на 40% из белков и 10% составляют жиры. Полностью необходимо исключить жирное мясо, жаренное, консервированные продукты, маринады, копчености и колбасы, сдобное тесто, шоколад, черный чай и кофе, газированные напитки и алкоголь, твердый сыр и яйца, цельное молоко, бобовые. В рационе должны присутствовать овощи, не жирное мясо, рыбы, фрукты, большое количество кисломолочных изделий, оливковое масло. При приготовлении пищи используют отваривание, готовку на пару и в духовом шкафу. Пища принимается малыми порциями, 5-6 раз в день.

Данные рекомендации в питании, позволяют восстановить работу кишечника, обеспечивают нужными питательными веществами, витаминами и минералами.

Рак сигмовидной кишки: операция

Ведущим способом лечения рака сигмовидной кишки является хирургическое иссечение злокачественного образования. Выбор конкретного способа операции зависти от многих факторов: месторасположения образования, его размера, вовлечения в онкопроцесс соседних тканей и органов, наличия метастатических изменений (и местных, и удаленных), возраста пациента, общего состояния организма, сопутствующей патологии.

На 1 стадии онкопроцесса, маленьких размерах опухоли, четко ограниченных, допустимо удаление образования при эндоскопии. Перед эндоскопическим иссечением новообразования нужно хорошо подготовить кишечник: перед операцией 3-4 дня применяется бесшлаковая диета, за сутки до операции, используя специальные растворы, промывается кишечник (эндофальк, фортранс). Эндоскопический способ удаления часто дополняют электроплазменной коагуляцией соседних тканей.

При 1-2 стадии рака сигмовидной кишки, при возможности, используют лапароскопические способы вмешательства. При помощи маленьких разрезов на передней поверхности живота (до 1,5 см.) и оптико-волоконной аппаратуры проводят иссечения новообразования, с соблюдением всех правил удаления злокачественных образований – захват нормальной ткани более 5 см., ранняя перевязка сосудов, аккуратное отношение к кишечнику, это позволяет предупредить обсеменение злокачественными клетками в момент операции и, является мерой профилактики дальнейшего развития онкопроцесса и его рецидивирования.

Использование эндоскопического и лапароскопического методов способствует уменьшению травматичности, снижению количества послеоперационных осложнений, в виде кровотечений и инфекции, уменьшает срок послеоперационного лечения и реабилитации, снижает риск формирования спаечной болезни. С экономической точки зрения так же выгодны лапароскопические методики.

К сожалению, рассматриваемые методы применимы только на 1-2 стадии онкопроцесса и размерами новообразования менее 3 см., с четкими границами. Во всех других ситуациях применяют лапаротомные оперативные методы. Учитывая месторасположения опухоли, применяют следующие виды операций:

— дистальная резекция;

— сегментарная резекция;

— гемиколектомия левосторонняя.

Дистальная и сегментарная резекции применяются при локализованных и четко очерченных опухолях, при этом иссекается образование с участком кишечника, частью брыжейки и регионарными лимфоузлами. Возобновление пассажа по кишечнику проводится, чаще всего сразу (в один этап). Рассматриваемые виды операций, чаще используют при 2, иногда при 3 стадиях.

При 3-4 стадии рака сигмовидной кишки, или если злокачественный процесс охватывает большую площадь сигмы, проводится левосторонняя гемиколектомия – это иссечение левой части толстой кишки, с последующим выведением стомы или наложением анастомоза между нисходящей частью толстого кишечника и прямой кишкой.

При хирургическом вмешательстве в плановом порядке — кишечник находится в хорошем состоянии, пациент стабилен, онкопроцесс не запущен, то возобновление пассажа по кишечнику проводится в один этап – наложением анастомоза (соединения) «конец в конец», «конец в бок».

В ситуации, возникновения кишечной непроходимости, пациент не стабилен, операция проходит в ургентном порядке — производится двух- или трехэтапная операция. На 1 этапе производится иссечение опухоли и части кишечника и, оставшийся отдел выводится на переднюю брюшную стенку и делается колостома, для свободного выхода каловых масс. Далее пациент получает симптоматическую терапию и после нормализации состояния, проводят 2 этап – наложение анастомоза и восстановление целостности кишечника. Временной промежуток между первым и вторым этапами составляет 2-6 мес. Трехэтапная операция проводится при острой кишечной непроходимости — на 1 этапе проводят возобновление проходимости кишечника, с помощью выведения колостомы, декомпрессии кишечника, на 2 этапе иссекается опухоль по правилам абластики, и после нормализации общего состояния пациента, проводится третий этап – восстановление целостности кишечника.

Часто объем операции определяется непосредственно во время хирургического вмешательства.

Рак сигмовидной кишки после операции требует длительного восстановительного лечения: применяют дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, налаживание сбалансированного питания.

В сложных случаях, когда от опухоли избавиться не удается, проводят паллиативное хирургическое лечение, которое улучшает качество жизни таким пациентам. Паллиативная операция — это формирование колостомы на брюшной стенке и образование обходного анастомоза, минуя место злокачественного образования. При наличии колостомы, требуется особый уход за кожей вокруг стомы, и соблюдение диеты, препятствующей запорам.

Рак сигмовидной кишки: прогноз

Прогноз онкологических заболеваний рассчитывается на основании количества пациентов проживших 5 и более лет, после полноценного лечения. Для рака сигмовидной кишки прогноз зависит от стадии, на которой он был обнаружен. При обнаружении рака на 1 стадии, благоприятный прогноз составляет 95%, при 2 стадии — около 83%, 3 стадия характеризуется только 56% переживших 5 лет, выявление рака на 4 стадии значительно ухудшает прогноз, по статистике только 10% больных живут более 5 лет.

На прогноз рака сигмовидной кишки также оказывает влияние обсемененность метастазами, при наличии метастатических поражений благоприятный прогноз снижается до 40%.

На прогноз влияет морфологическая структура злокачественного образования, чем выше дифференцировка злокачественных клеток, тем лучше прогноз. Возраст, наличие сопутствующей патологии, воздействие патогенных факторов, общее состояние организма имеют огромное прогностическое значение для рака сигмовидной кишки.

Основываясь на вышеприведенных данных можно сделать заключение, что чем раньше выявлен рак и пройдена полноценная терапия, тем выше возможность излечиться.

Профилактические мероприятия, нацеленные на предотвращение образования рака сигмовидной кишки, состоят из следующих рекомендаций:

— нормализации питания и образа жизни (уменьшение доли мясных продуктов, употребление продуктов богатых клетчаткой, избегание гиподинамии, показан полноценный сон, отказ от пагубных привычек);

— контроль над опорожнением кишечника, нормализация консистенции стула и режима опорожнения;

— своевременное и полноценное лечение сигмоидитов, полипов толстого кишечника, дивертикулов;

— пациенты из групп риска обязаны проходить ежегодные профосмотры у профильных специалистов и выполнять назначаемые эндоскопические исследования, для раннего выявления злокачественных процессов.