Псевдотуберкулез

псевдотуберкулез фотоПсевдотуберкулез – это достаточно распространенная инфекционная патология зоонозного профиля, сопровождающаяся развитием тяжелого интоксикационного синдрома, специфической экзантемой и выраженной лихорадкой. Изучая научные труды различных специалистов в области инфекционных заболеваний заболевание «псевдотуберкулез» часто именуется пастереллезом, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой, внеинтестинальным иерсиниозом и острым мезентериальным лимфаденитом. Различные формы псевдотуберкулеза отличаются поражением тех или иных органов человеческого организма.

Болезнь «псевдотуберкулез» развивается у человека только при наличии переносчиков инфекции, в роли которых чаще всего выступают дикие, а реже домашние животные. Главным источником распространения инфекции при псевдотуберкулезе считаются мышевидные грызуны, которые выделяют испражнения, инфицированные возбудителем, тем самым способствуя развитию клинической картины заболевания среди людей. Возбудители псевдотуберкулеза могут длительное время сохранять признаки жизнедеятельности в условиях холодных температур.

Последние научные исследования, посвященные рассмотрению вопроса возможного заражения человека псевдотуберкулезом, закончились выводами, что в некоторых ситуациях заболевание «псевдотуберкулез» развивается без участия животного-переносчика, а посредством заражения почвы. Кроме того, возбудитель псевдотуберкулеза выделяется из различных сред (воздух, вода, продукты питания растительного и животного происхождения).

Продолжительность жизни возбудителя псевдотуберкулеза в водной среде составляет в среднем полгода, в то время как в почве данный инфекционный возбудитель может сохранять жизнеспособность больше года. Основным известным в настоящее время способом передачи псевдотуберкулеза является алиментарный, то есть с употреблением в пищу человеком зараженных продуктов питания. Данная патология редко вызывает эпидемию, а чаще всего имеет спорадический характер.

Болезнь «псевдотуберкулез» одинаково часто развивается среди различных возрастных групп, за исключением детей новорожденного возраста. Минимальные показатели заболеваемости псевдотуберкулезом наблюдаются среди детей грудного возраста, ввиду особенностей их пищевого рациона, при правильном соблюдении которого исключена возможность приема зараженных продуктов питания.

Развитие любой формы псевдотуберкулеза возможно круглогодично, однако, инфекционистами отмечается повышение уровня заболеваемости в ранние весенние месяцы, что связано с употреблением в пищу овощных и фруктовых культур без предварительной термической обработки. Ежегодный уровень заболеваемости псевдотуберкулезом у детей составляет 20 на 1000 населения детского возраста.

Причины и возбудитель псевдотуберкулеза

Специфическим возбудителем псевдотуберкулеза является Yersinia pseudotuberculosis, представляющая собой грамотрицательную палочку, располагающуюся в форме длинной цепочки, не склонной к образованию спор, и заключенная в капсулу. Губительным для данного микроорганизма состоянием является длительное высушивание и воздействие прямых ультрафиолетовых лучей. Воздействие повышенной температурой более 60˚С ингибирует возбудитель псевдотуберкулеза в течение получаса, а кипячение зараженной воды в течение десяти секунд способствует гибели 100% возбудителей. Также губительным для возбудителя псевдотуберкулеза является даже кратковременное воздействие дезинфицирующих средств в виде раствора Лизола, Сулемы, 2% рас­твора Хлорамина.

Наиболее благоприятными для Yersinia pseudotuberculosis условиями, при которых микроорганизм не только растет, но и активно размножается, является низкая температура окружающей среды от 1 до 4°С, что предопределяет места, в которых чаще всего наблюдается рост возбудителя (холодильники, овощехранилища, склады). Учитывая антигенный состав возбудителя псевдотуберкулеза, выделяется 8 серотипов Yersinia pseudotuberculosis , однако наибольшей патогенностью в отношении к человеку обладают первый и третий серовар. Развитие выраженного интоксикационного синдрома у человека при псевдотуберкулезе обусловлено способностью возбудителя продуцировать как эндотоксины, так и экзотоксин.

Патогенез развития псевдотуберкулеза начинается с момента попадания Yersinia pseudotuberculosis в ротовую полость человека вместе с зараженными продуктами питания или водой. Верхние отделы желудочного тракта возбудитель проходит без изменений, а при попадании в тонкий отдел кишечника микроорганизм внедряется в поверхностные клетки слизистой оболочки кишечной стенки, а также в межклеточ­ные пространства, тем самым провоцируя развитие энтеральной клинической фазы болезни.

Дальнейшее распространение инфекции способствует попаданию возбудителя в лимфатичес­кие узлы брыжейки, провоцируя развитие местного воспалительного процесса (фаза регионарной псевдотуберкулезной инфекции). После того, как возбудитель начинает продуцировать эндо – и экзотоксины происходит массивное его поступление в общий кровоток и генерализация интоксикационного синдрома. В этой патогенетической стадии заболевания у инфицированного человека развивается специфическая яркая клиническая симптоматика.

С током крови часть возбудителей попадает в органы ретикулоэндотелиальной системы, поражая печеночную и селезеночную паренхиму (псевдотуберкулезная паренхиматоз­ная фаза), что провоцирует не только увеличение данных органов в размерах, но и нарушение их нормальной функции. Рецидив псевдотуберкулеза возникает в случае повторной генерализации патологического процесса. Конечным звеном патогенеза псевдотуберкулеза является формирование стойкой фиксации и элиминации возбудителя посредством активации клеточных реакций иммунитета и выработки защитных антител, что клинически проявляется периодом реконвалесценции.

Немаловажное значение в этиопатогенезе псевдотуберкулеза имеет и сенсибилизация организма человека, которая связана с реинфицированием. Последствие псевдотуберкулеза в виде летального исхода заключаются в развитии острого генерализированного инфекционного ретикулеза, поражающего лимфатический аппарат кишечника, селезенку и печень. Смертельный исход в этой ситуации развивается в результате развития геморрагического отека, перибронхита и эндоваскулита.

Патоморфологические изменения тонкого кишечника носят постоянный характер и наблюдаются преимущественно в терми­нальных его отделах, наблюдаются признаки эрозивно-язвенно илеита, лимфангита и острого аппендицита.

Симптомы и признаки псевдотуберкулеза

Средняя продолжительность инкубационного периода при псевдотуберкулезе составляет десять суток, а клинические проявления особенно в ранней стадии заболевания могут быть самыми различными. Дебют клинической симптоматики при псевдотуберкулезе, как правило, острый, проявляющийся в высокой лихорадке и молниеносном нарастании интоксикационных симптомов, значительно ухудшающих состояние пациента. Самыми частыми жалобами больного псевдотуберкулезом человека в этом периоде являются: болевой синдром в мышцах и голове, снижение трудоспособности и прогрессирующая слабость. Присоединение кашля, заложенности носа и чувства першения в горле, составляют так называемую триаду «катаральных проявлений», симулирующих клинику любого респираторного инфекционного заболевания.

Нарастание интенсивности интоксикационного синдрома при псевдотуберкулезе сопровождается появлением у пациента тошноты и рвоты, не связанной с приемом пищи, абдоминального болевого синдрома, го­ловокружения. У части пациентов отмечается появление жидкого стула с частотой 2-3 раза в день.

При объективном осмотре пациента, страдающего псевдотуберкулезом, обращает на себя внимание одутловатость и гиперемия кожных покровов на лице и передней поверхности шеи, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. При осмотре ротовой полости и зева отмечается наличия «герпетических высыпаний на губах», ги­перемия слизистой оболочки миндалин, ее отечность и наличие энантемы. Поверхность языка при псевдотуберкулезе, как правило, покрыта серова­то-белым налетом, сохраняющимся в течение нескольких суток, после исчезновения которого, отмечается яркая гиперемия языка и гипертрофия сосочков.

У части пациентов стадии разгара клинических проявлений псевдотуберкулеза отмечается развитием специфической экзантемы по типу «симптома перчаток», «симптома ка­пюшона» и «симп­тома носков», позволяющего на этом этапе достоверно верифицировать диагноз даже без применения лабораторной диагностики. Экзантема при псевдотуберкулезе развивается одномоментно, а элементы сыпи напоминают таковые при скарлатине и располагаются на гиперемированных участках кожных покровов. Длительность псевдотуберкулезной экзантемы составляет 3-7 суток.

Часть пациентов отмечает появление артралгии на пике развития болезни, сопровождающейся припухлостью периартикулярных мягких тканей. Локализация патологического процесса чаще всего приходится на мелкие суставы конечностей. Расстройства деятельности кишечника носят непостоянный характер и заключаются в незначительном учащении и разжижении стула при условии полного сохранения калового характера.

Гепатоспленомегалия наблюдается не во всех случаях псевдотуберкулеза, однако при ее развитии отмечается сопутствующая иктеричность кожных покровов и склер. Неспецифическая лабораторная диагностика псевдотуберкулеза в этой ситуации позволяет обнаружить в сыворотке крови увеличение количества прямого билирубина и повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов.

Влияние интоксикации на органы сердечно-сосудистой системы при псевдотуберкулезе проявляется относительной брадикардией, глухостью сердечных тонов, артериальной гипотензией.

При типичном классическом варианте течения псевдотуберкулеза отмечается полное или час­тичное сочетание клинических симптомов, характерных для данной патологии. Кроме того, может наблюдаться скарлатиноподобный, абдоминальный, генерализованный, артралгический, смешанный и септический псевдотуберкулез. Самым распространенным вариантом течения псевдотуберкулеза является комбинированный.

Атипичное течение псевдотуберкулеза наблюдается при субклиническом, стертом и катаральном варианте течения. В большинстве случаев псевдотуберкулез имеет благоприятное течение, заканчивающееся полным выздоровлением пациента с восстановлением нормальной функции внутренних органов. У части пациентов развиваются последствия псевдотуберкулеза в виде пластинчатого шелушения кожных покровов в местах ранее локализующейся экзантемы. Средняя продолжительность клинического течения псевдотуберкулеза составляет 45 суток, при условии отсутствия рецидивов.

Псевдотуберкулез у детей

Заражение ребенка псевдотуберкулезом происходит чаще всего через инфицированные возбудителем продукты питания, а реже через воду. Максимальный уровень заболеваемости наблюдается в весенний период года. Непосредственно в организм ребенка возбудитель попадает через желудочно-кишечный тракт, а размножение возбудителя осуществляется в лимфатических узлах брыжейки.

Дети новорожденного периода не подвержены развитию псевдотуберкулеза, так как согласно рекомендациям по грудному вскармливанию в рацион питания ребенка должно входить исключительно грудное молоко или специальные адаптированные молочные смеси. Дети в возрасте от одного года становятся крайне восприимчивыми к возбудителю псевдотуберкулеза, так как у них еще не сформировались адекватные реакции иммунной системы.

Особенностью псевдотуберкулеза у детей является продолжительный в сравнении со взрослыми людьми инкубационный период, составляющий более одного месяца, в течение которого часто наблюдаются так называемые продромальные симптомы заболевания. Начальные проявления псевдотуберкулеза у детей крайне неспецифичны, что становится причиной ложного установления диагноза «острой респираторной инфекции».

Только при появлении покраснения и шелушения кожных покровов шеи и лица, распространенной мелкоточечной сыпи, расстройств деятельности органов желудочно-кишечного тракта в виде диареи с выделением зловонного кровянистого жидкого стула, желтухи и гепатомегалии, увеличения печени, микроабсцессов, можно заподозрить наличие псевдотуберкулеза у ребенка.

При наблюдении за ребенком необходимо учитывать, что имеющиеся у малыша клинические проявления могут являться симптомами других заболеваний (скарлатина, ангина, краснуха, вирусный гепатит, гастроэнтерит, аппендицит, острый ревматизм, полиартрит), поэтому залогом успешного лечения ребенка является проведение дифференциальной диагностики. Самой распространенной клинической формой псевдотуберкулеза у детей является абдоминальный, в клинике которого на первый план выступают желудочно-кишечные расстройства.

Все случаи псевдотуберкулеза у детей являются основанием для госпитализации больного в стационар инфекционного профиля и применения комплексного лечения. В качестве антибактериальной терапии при псевдотуберкулезе у детей препаратом выбора является Левомицетин по 125 мг трижды в сутки в пероральной форме. Тяжелое течение псевдотуберкулеза у детей является основанием для назначения короткого курса глюкокортикостероидной терапии.

Псевдотуберкулез у взрослых

Псевдотуберкулез у взрослой категории лиц по этиологическим характеристикам, патогенезу, патологоанатомическим изменениям, эпидемиологии и клиническим проявлениям сходен с кишечным иерсиниозом, поэтому многие инфекционисты отождествляют оба эти понятия.

Впервые возбудитель псевдотуберкулёза был идентифицирован открыт в 1883 году, в то время как возбудитель кишечного иерсиниоза был открыт лишь спустя сорок лет. Первой клинической формой данной патологии, которая была зарегистрирована в 1953 году был абсцедирующий мезаденит, описанный В. Массхофом и В. Кнаппом. Единственной крупномасштабной эпидемией псевдотуберкулеза среди взрослого населения была дальневосточная в 1959 г.

В настоящее время вспышки псевдотуберкулеза у взрослых практически не регистрируются, а отдельные спорадические случаи наблюдаются при употреблении в пищу зараженных сырых овощей. Принципиальным отличием псевдотуберкулеза от иерсиниоза у взрослой категории населения является его латентный характер протекания.

Рецидивирующее течение псевдотуберкулеза у взрослых наблюдается в 8% случаев, а хроническое течение встречается в 3-10% случаев. В связи с высоким риском развития ранних рецидивов в начале 3-й недели от начала клинических проявлений, выписка из стационара реконвалесцентов должна осуществляться не ранее чем через 21 сутки от начала болезни. Возникновение рецидива чаще всего возникает в результате применения неадекватной схемы антибактериальной терапии, а также ранней выписки из инфекционного стационара. Рецидив псевдотуберкулеза сопровождается развитием аналогичных клинических проявлений, протекающих в более легкой форме.

Исход псевдотуберкулеза у взрослых, как правило, благоприятный, за исключением генерализованного септического варианта, при котором отмечается 50% показатель летальности. Средняя продолжительность клинической картины псевдотуберкулеза не превышает 1,5 месяца, однако следует учитывать, что данная инфекционная патология склонна к развитию хронизации процесса. В некоторых ситуациях псевдотуберкулез у взрослых даже становится провокатором развития заболеваний аутоиммунного характера ввиду негативного влияния на функцию иммунного аппарата.

Диагностика и анализ на псевдотуберкулез

В некоторых ситуациях установление диагноза «псевдотуберкулез» возможно только на основании данных анамнеза, а также анализа специфических жалоб и данных объективного осмотра в виде острого дебюта клинических проявлений, общеинтоксикационного синдрома, высокой лихорадки, специфической экзантемы, катарального воспаления слизистых оболочек полости рта, признаков поражения органов пищеварительного тракта, артропатии, аллергических симптомов.

Вспомогательную роль в диагностике псевдотуберкулеза играет оценка эпидемиологического анамнеза. И все же наибольшей информативностью в отношении верификации диагноза обладает лабораторная диагностика псевдотуберкулеза в виде бактериологических и серологических анализов.

В стадии острой клинической картины при псевдотуберкулезе возможно выделение специфического возбудителя из биологических жидкостей (фекалии, моча, слизь из ротоглотки), а также при исследовании удаленного аппендикса и мезентериальной группы лимфатических узлов. В качестве бактериологического анализа чаще всего используется методика Паттерсона и Кука, основанная на том, что Y. pseudotuberculosis благополучно растет в условиях пониженной температуры на обогащенных питательных средах в виде стерильного фосфатно-солевого буфера рН 7,4, среды Серова. Не следует забирать кровь на псевдотуберкулез для осуществления прямого посева на питательную среду, так как в большинстве случаев получить гемокультуру не представляется возможным.

В качестве серологических методик исследования при псевдотуберкулезе применяются такие как реакция агглютинации (диагностический титр 1:200) и реакция непрямой гемагглютинации (диагностический титр 1:100). Для достоверного подтверждения диагноза «псевдотуберкулез» обязательным критерием динамическое нарастание титра антител в четыре и более раз при анализе парных сывороток. Ограничением для широкого использования в практике серологических методов лабораторной диагностики псевдотуберкулеза является невысокая специфичность метода и трудоемкость выполнения исследования.

В последнее время в качестве экспресс-диагностики псевдотуберкулеза начали широко применяться реакции непрямой иммунофлюоресценции, латекс-агглютинация и иммуноферментный анализ, которые используют очищенную псевдотуберкулезную гипериммунную сыворотку в качестве диагностикума. Данные методики предпочтительно применять на ранних стадиях клинической картины заболевания, так как они подразумевают обнаружение антигенов возбудителя в различных биологических выделениях пациента.

Самыми информативными методиками лабораторного анализа при псевдотуберкулезе, как и при других инфекционных патологиях являются иммуноблотинг и ПЦР-диагностика, для осуществления которых достаточным является обнаружение нескольких молекул ДНК возбудителя в исследуемом материале.

Лечение псевдотуберкулеза

Ввиду того, что псевдотуберкулез в ряде случаев носит благоприятное течение, лечение пациента допускается в амбулаторных условиях при соблюдении строгого постельного режима и рационализации пищевого поведения пациента.

Основополагающим звеном этиотропной медикаментозной терапии является применение антибактериальных лекарственных средств в ранней фазе заболевания. Выбор необходимого антибактериального препарата напрямую зависит от клинической формы псевдотуберкулеза и данных анализа на чувствительность возбудителя к тому или иному антибиотику.

Так, при псевдотуберкулезном менингите препаратом выбора является Хлорамфеникол по 1 г четыре раза в сутки перорально. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза в большинстве ситуаций требует хирургического вмешательства, а дополнительная антибактериальная терапия проводится Цефотаксимом по 0,5 мг дважды в сутки парентерально, Доксициклином в суточной дозе 200 мг, Тетрациклином по 0,25 мг шесть раз в сутки, Гентамицином в расчетной дозе 5 мг на кг веса пациента, Цефазолином в максимальной суточной дозе 4 г.

Генерализованный псевдотуберкулез является основанием для назначения пациенту Цефоперазона в суточной дозе 2 г, Пефлоксацина в максимальной суточной дозе 1,2 г.

К патогенетически обоснованным медикаментозным средствам при псевдотуберкулезе относятся коллоидные растворы (Реополиглюкин парентерально в объеме 400 мл), антигистаминные препараты (Цетрин по 1 таблетке в сутки), нестероидные противовоспалительные средства (Ибуфен по 1 капсуле 1 раз в сутки), иммунокорректоры (Протефлазид по 2 капли в сутки), действие которых направлено на купирование интоксикационного синдрома.

При условии полного отсутствия медикаментозной коррекции псевдотуберкулеза создается благоприятный фон для развития осложнений со стороны различных органов, проявляющихся в виде инфекционно-токсического шокового состояния, миокардита, синдрома Кавасаки, спаечной или паралитической кишечной непроходимости, инвагинации, перфорации кишечной стенки, менингоэнцефалита, пиелонефрита и пневмонии.

Профилактика псевдотуберкулеза

В качестве основы профилактики псевдотуберкулеза применяются целенаправленные санитарные, противоэпидемические и гигиенические мероприятия. Первостепенно необходимо обеспечить обеззараживание продуктов питания, а в частности – плодовых культур, соблюдая элементарные санитарные правила содержания их в овощехранилищах, а также поддержания температурно-влажностного режима в помещении, где хранятся продукты.

Взрослой категории людей следует резко ограничить потребление овощных и фруктовых культур без предварительной термической обработки, особенно в весенний период времени. Ограничение возможного заражения возбудителем псевдотуберкулеза домашних животных становится возможным при строгом соблюдении ветеринарно-санитарных норм, которые направлены на создание максимально благоприятных условий для содержания животных, а также на предотвращение возможного их заражения через факторы внешней среды.

Существенную благоприятную роль в профилактике псевдотуберкулеза является дератизация на предприятиях, занимающихся пищевой промышленностью, а также проведение активной санитарно-просветительной работы на данных предприятиях и за их пределами. На каждом овощехранилище обязательно необходимо осуществлять ежемесячные бактериологические и серологические анализы. Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не применяется ввиду отсутствия склонности к эпидемическому распространению инфекции.

В плане мероприятий в эпидемиологическом очаге следует контролировать соблюдение условий выписки реконвалесцентов из стационара инфекционного профиля, хотя следует учитывать, что не каждый случай псевдотуберкулеза является основанием для госпитализации. Кровь на псевдотуберкулез сдается перед выпиской только в случае кишечной его формы.

В случае, когда у пациента отмечалось тяжелое течение псевдотуберкулеза, обязательным является установление диспансерного наблюдения за данной категорией лиц продолжительностью три месяца. В ситуации, когда заболевание псевдотуберкулезом регистрируется у ребёнка, обязательно следует проводить бактериологическое обследование всем членам семьи, а естественные выделения больного человека следует дезинфицировать Хлорной известью с экспозицией один час.

Псевдотуберкулез – к какому врачу следует обратиться? При наличии или подозрении на развитие псевдотуберкулеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.