Преэклампсия

Преэклампсия – это одна из форм позднего токсикоза (гестоза) и предвестница развития его самой тяжелой, терминальной, стадии – эклампсии. Преэклампсия при беременности расценивается специалистами как результат нарастающих симптомов позднего токсикоза (отеки, угнетение функции почек и гипертензия), к которым впоследствии присоединяются «классические» признаки нарушения работы центральных отделов нервной системы.

Преэклампсия, в сравнении с другими, предыдущими, стадиями гестоза, сопровождается более тяжелыми расстройствами функции почек, сердца, сосудов и структур головного мозга, поэтому женский организм не способен слишком долго компенсировать столь серьезные нарушения. Без соответствующего внешнего вмешательства в короткие сроки преэклампсия трансформируется в самую грозную форму позднего токсикоза – эклампсию. Эклампсия развивается стремительно, когда на фоне нарастающей клиники преэклампсии вдруг возникают судороги, расстройство сознания и кома. Нередко все происходит настолько быстро, а между преэклампсией и эклампсией временной промежуток настолько мал, что предотвратить серьезные последствия просто невозможно.

Диагноз преэклампсии, к сожалению, в последние годы стал чаще фигурировать в историях болезни. Частота недуга находится в весьма широком диапазоне (от 7% до 20%), однако чаще он регистрируется среди женщин с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, заболевания крови) и почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).

Диагностика преэклампсии не требует проведения сложных диагностических мероприятий, так как ее ведущие клинические симптомы отличаются специфичностью. Основными диагностическими критериями считаются высокие цифры артериального давления, присутствие в моче белка (протеинурия), выраженные общие, генерализованные, отеки, нарушения свертывания крови и неврологическая симптоматика (изменение функции слуха, зрения, головная боль). Все перечисленные симптомы не всегда выражены равнозначно, но их присутствие обязательно. В зависимости от того, насколько клиника выражена, классифицируют легкую, среднюю и тяжелую степени преэклампсии. Классификация преэклампсии используется для оценки состояния беременной, чтобы выбрать правильную тактику терапии.

Лечебные мероприятия при преэклампсии соответствуют таковым при терапии гестозов. Как правило, лечение преэклампсии начинается задолго до ее появления, когда начинается поздний токсикоз при беременности. Чем раньше диагностируется и начинает лечиться гестоз, тем меньше вероятность, что он «дойдет» до преэклампсии.

Неотложная помощь при преэклампсии необходима всегда, так как состояние развивается быстро, продолжается недолго, а лечение должно оказать необходимый эффект как можно скорее.

Следует отметить, что в профилактике гестозов и преэклампсии в частности немаловажную роль играет поведение беременной и ее отношение к рекомендациям специалистов. Если беременная внимательно следит за изменениями своего состояния, выполняет предписанные назначения и соблюдает режим посещений врача, обнаружить первые признаки неблагополучия становится проще.

Самым грозным последствием преэклампсии является эклампсия – череда судорожных припадков, с высокой вероятностью приводящих с гибели беременной. Осложнения преэклампсии касаются не только беременной, также она угрожает и развивающемуся плоду.

Несмотря на неблагополучно высокие показатели встречаемости преэклампсии, эклампсия в последние годы регистрируется значительно реже (не чаще 1,5%), так как современная медицина научилась диагностировать гестозы, лечить их и предупреждать развитие самых угрожающих осложнений.

Симптомы преэклампсии чаще (82%) регистрируются в последнем триместре (после 26-ой недели), однако известны случаи их появления в более ранние сроки, в родах и даже в послеродовом периоде. В данной статье будет рассказано о преэклампсии беременных.

Что такое преэклампсия беременных

Преэклампсия – это поздний токсикоз, поэтому она этиологически и патогенетически связана с гестозами – водянкой беременных и нефропатией, которые, по сути, являются стадиями одного патологического процесса.

Водянка (отеки) считается самым первым признаком неблагополучия, а также указывает на то, что почки беременной испытывают серьезную нагрузку. Отеки являются следствием нарушения водно-солевого обмена, когда сосудистая система вместе с почками, вместо того, чтобы выводить избыточное количество жидкости, начинает ее накапливать. Вопреки ошибочному мнению, отеки не всегда «видны», так как сначала жидкость удерживается в пространствах между клетками, а затем начинает «выходить» под кожу и визуализироваться. Скрытые отеки также опасны, как и явные, но диагностировать их труднее. Чаще на них косвенно указывает избыточная прибавка массы тела за прошедшую неделю: если она превышает 500 г, ее появление соотносят с избыточной жидкостью в теле.

В 88 – 90% диагностированные отеки трансформируются в гестоз, так как «перегруженная» избыточной жидкостью сосудистая система дает сбой, а почки утрачивают способность скомпенсировать повышенную нагрузку. Первым признаком почечной дисфункции (нефропатии) служит появление в моче белка, его концентрация прямо пропорциональная степени выраженности процесса.

Артериальное давление при гестозах также изменяется. Перегруженное избыточной жидкостью и «вредными» неэвакуированными продуктами обмена кровеносное русло неизбежно начинает увеличивать давление в системе.

На фоне нефропатии появляется непродолжительный (несколько часов) период, когда к имеющимся патологическим нарушениям присоединяется характерный симптомокомплекс, указывающий на дисфункцию кровообращения в структурах головного мозга. Этот период и классифицируется как преэклампсия.

Причины преэклампсии

Достоверная непосредственная причина преэклампсии только одна – тяжелый гестоз. Однако до сих пор остается дискутабельным вопрос, почему при наличии клиники гестоза преэклампсия развивается не у всех, или развивается, но проявляется неодинаково тяжело. Помимо этого, у незначительного числа беременных преэклампсия возникает внезапно на фоне абсолютного здоровья, минуя фазу тяжелого гестоза. По-видимому, в развитии патологических процессов, предшествующих возникновению преэклампсии, большую роль играет сочетание провоцирующих факторов, а не какая-то одна причина.

Преэклампсия при беременности имеет те же корни, что и предшествующий ей поздний токсикоз. Наибольший риск развития гестоза имеют беременные с гипертонической болезнью, хронической патологией почек, сердца и заболеваниями крови (особенно свертывающей системы).

Нередко гестозы, и эклампсия соответственно, сопровождают многоплодную беременность. Помимо избыточной нагрузки на сосуды и почки, многоплодие создает механические предпосылки для нарушения кровообращения тазовой полости, когда перерастянутая матка буквально сдавливает крупные кровеносные сосуды.

Участвует в создании предпосылок для развития преэклампсии и плацента (детское место). До 80% случаев тяжелого гестоза сопровождаются нарушениями кровообращения в зоне прикрепления плаценты к маточной стенки (маточно-плацентарный кровоток). Если анатомическая связь матки и детского места нарушена, плацента «требует» от кровеносной системы больший объем крови, чтобы обеспечить плод кислородом и необходимыми для развития веществами.

Среди всех переживших эпизод преэклампсии беременных чаще присутствуют рожающие впервые, а также перешагнувшие 35-летний рубеж женщины.

Иногда преэклампсия при беременности диагностируется у членов одной семьи, что наводит на предположение о возможной генетической предрасположенности.

Симптомы и признаки преэклампсии

Вне зависимости от выраженности симптомов, преэклампсию характеризуют «классические» симптомы. Как правило, заболеванию предшествует тяжелая нефропатия, которая и является основой и одновременно предвестником преэклампсии. Если своевременно диагностировать и пролечить нефропатию, развитие преэклампсии можно предотвратить.

Нефропатия проявляется отеками, гипертензией и протеинурией. Выраженность отеков косвенно указывает на тяжесть процесса. Отечный синдром выражен не всегда одинаково, поэтому принято классифицировать его на четыре степени (стадии):

- I степень проявляется видимыми отеками на ногах (зона стоп и лодыжек);

- II степень «добавляет» отеки на переднюю брюшную стенку;

- III степень диагностируется, если отекают руки и лицо;

- IV степень связана с генерализованными, общими отеками.

Водянка, даже выраженная, самочувствие беременной меняет незначительно. Чаще она провоцирует жажду, утомляемость и чувство тяжести в ногах. Отсутствие значительного дискомфорта нередко вводит в заблуждение беременную, которая не считает отеки серьезным поводом для тревоги.

Если отечный синдром не купирован своевременно, к водянке присоединяется нефропатия, когда на фоне отеков поднимается артериальное давление, а лабораторное исследование мочи выявляет присутствие белка (протеинурию).

При выраженной водянке отмечается немотивированное повышение массы тела, когда она растет слишком быстро из-за накапливающейся в тканях жидкости. Отеки при этом могут не визуализироваться.

Наличие в моче белка у здоровой беременной исключается, поэтому его появление чаще указывает на почечную дисфункцию и вероятность тяжелого гестоза. Нередко на начальных этапах развития патологии белок в моче присутствует не постоянно, а эпизодически, поэтому целесообразно определить его наличие в моче, собранной за сутки.

При преэклампсии протеинурия нередко возникает после появления артериальной гипертензии, поэтому диагностика преэклампсии опирается на динамику изменения артериального давления. Учитываются следующие признаки:

- Артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт.ст;

- При динамичном наблюдении в течение 6-ти часов между эпизодами гипертензии систолическое давление дважды увеличивается на 30 мм рт.ст либо диастолическое (также дважды)– на 15 мм рт.ст.

- Стойкое повышение диастолического давления до отметки в 90 мм рт.ст.

Собственно преэклампсия отличается появлением «новых» симптомов – головной боли (чаще в лобных долях), расстройства функции зрения (мелькание «мушек», пелена), болей в зоне эпигастрия в сочетании с тошнотою и рвотой. Тяжелая форма нередко сопровождается «предвестниками» эклампсии – фибриллярными (сухожильными) подергиваниями мелких мышц, включая лицо. Объем выделяемой мочи уменьшается (олигоурия), появляются признаки поражения структур центральной нервной системы: апатия, снижение памяти, вялость, раздражительность и подобные.

Для преэклампсии характерны и изменения состава крови, а именно снижение количества тромбоцитов – элементов крови, контролирующих своевременное свертывание крови. Тромбоцитопения угрожает развитием кровотечений.

Отличительной особенностью головных болей при преэклампсии является невозможность их купировать с помощью обычных средств.

В лечении преэклампсии крайне важен временной фактор. Это состояние продолжается считанные часы, если его вовремя не диагностировать, то даже самое «лучшее» лечение не способно предотвратить печальные последствия:

- гипертонический криз на фоне артериальной гипертензии;

- острое нарушение функции почек и печени вплоть до некроза;

- избыточное накопление жидкости тканями головного мозга и его отек;

- отек легких как следствие «перегрузки» малого круга кровообращения;

- острая плацентарная недостаточность, приводящая к отслойке плаценты и острой гипоксии плода;

- задержка развития плода вследствие дефицита питания и кровоснабжения;

- эклампсия и, как следствие, летальный исход для женщины и плода.

Степени преэклампсии

Классификация преэклампсии базируется на выраженности основных клинических и лабораторных признаков, когда оценивается степень артериальной гипертензии, концентрация белка в моче, наличие отеков и степень водянки.

Легкая степень равнозначна по сути доклинической стадии, когда при отсутствии явных клинических признаков появляются предрасполагающие факторы для формирования патологии. Она диагностируется при уровне гипертензии не выше 150/90 мм рт. ст, концентрации белка не более 1 г/л и визуализации отеков только на стопах и лодыжках.

Средняя степень преэклампсии диагностируется при наличии полноценной клинической картины, когда на фоне выраженных нарушений состояния (жалоб) беременной имеются лабораторные отклонения. Данная степень отличается возросшей до 170/110 мм рт. ст. гипертензией, увеличением концентрации белка до 5 г/л, повышением креатинина (100 – 300 мкмоль/л) и водянкой II – III степени.

Крайне опасна в прогностическом плане последняя, тяжелая, степень недуга. Тяжелая степень преэклампсии по сути означает начальную стадию эклампсии, когда появляются первые неврологические симптомы и единичные слабовыраженные судорожные припадки. Данное состояние длится очень недолго, так как компенсаторные возможности организма полностью исчерпаны. Артериальная гипертензия превышает 170/110 мм рт.ст., белок в моче превышает концентрацию в 5 г/л, уровень креатинина продолжает расти.

Степени преэклампсии не тождественны стадиям развития патологического процесса, поэтому тяжелый гестоз может сразу трансформироваться в тяжелую преэклампсию, минуя другие степени – легкую и среднюю.

Легкая преэклампсия

Диагноз легкой преэклампсии по сути является лишь констатацией появления негативных признаков – предвестников, которые с большой долей вероятности могут привести к развитию полноценной клиники преэклампсии, поэтому их наличие требует своевременного медикаментозного вмешательства.

Клиника преэклампсии легкой степени выраженности может быть выражена слабо, когда беременная их не фиксирует, и все происходящие негативные изменения можно диагностировать исключительно лабораторным путем.

Диагноз преэклампсии в такой ситуации опирается на основные признаки:

- артериальная гипертензия в пределах 150/90мм рт. ст.;

- отеки лодыжек и/или стоп (может не быть);

- протеинурия не выше 1 г/л;

- лабораторные отклонения в анализах крови: креатинин до 100 мкмоль/л и тромбоциты не ниже 180х109/л.

Такой показатель, как уровень кретинина, очень важен в диагностике. Креатинин является метаболитом, который образуется в процессе обмена многими тканями, но преимущественно – в мышечных структурах. По сути он является токсином, который элиминируется с почками. Если функция почек нарушается, метаболиты, вместо того чтобы обезвреживаться, накапливаются и «отравляют» организм. Чем выше уровень креатинина, тем сильнее повреждена выделительная функция.

К сожалению, не каждая беременная разумно относится к рекомендациям специалистов. При наличии хорошего самочувствия регулярные осмотры и сдача анализов кажутся некоторым излишними, поэтому они пренебрегают установленным режимом посещения женской консультации. Между тем, именно ранняя диагностика гестоза и преэклампсии может помочь избежать самого негативного сценария.

Умеренная преэклампсия

На стадии умеренной преэклампсии уже появляются типичные клинические признаки, четко указывающие на полноценное развитие опасного состояния. Критериями умеренно выраженной преэклампсии считаются:

- стойкое повышение артериального давления в пределах 150 – 170/110 мм рт. ст.;

- выраженная почечная дисфункция, проявляющаяся высокими цифрами (свыше 5 г/л) протеинурии и накоплением метаболитов (креатинин 100-300 мкмоль/л);

- дальнейшие изменения в свертывающейся системе (тромбоциты от 150 до 180х109/л);

- отеки, распространяющиеся с нижних конечностей на кисти и живот.

На этой стадии компенсаторные возможности всех систем снижаются, и беременная чувствует первые негативные симптомы: усталость, быструю утомляемость, тяжесть в ногах, головокружения, снижение количества суточной мочи.

Помимо самой беременной, плохо себя чувствует и развивающийся плод, он начинает страдать от нехватки кислорода (внутриутробная гипоксия), а также испытывает токсическое воздействие продуктов обмена, которые не элиминируются плацентой должным образом. Дефицит кислорода и избыток токсинов приводят также и к замедлению нормального развития плода.

При умеренной эклампсии беременные нередко отмечают изменения двигательной активности (шевеления) плода.

Неотложная помощь при преэклампсии должна оказываться при первых ее проявлениях – желательно при ранней степени. Чаще преэклампсии предшествует нефропатия, и беременная уже находится под наблюдением и получает лечение. В такой ситуации заподозрить прогрессирование процесса проще.

К сожалению, из-за скудной симптоматики ранней преэклампсии без предшествующего тяжелого гестоза лечение нередко «запаздывает», к нему приступают в умеренной фазе, однако квалифицированная медикаментозная коррекция все равно позволяет предотвратить негативный сценарий.

Тяжелая преэклампсия

По сути, тяжелая степень означает начало развития самого грозного осложнения преэклампсии – собственно эклампсии.

Артериальное давление стойко повышено и иногда превышает 170/110 мм рт. ст., протеинурия определяется в количестве, превышающем 5 г/л, концентрация креатинина продолжает нарастать (свыше 300 мкмоль/л). Отеки с конечностей и живота распространяются на лицо и носовые пазухи.

Самочувствие беременной значительно ухудшается. Плохая детоксикационная функция почек и печени приводят к накоплению токсинов в крови. Появляются первые признаки центральной гипоксии, когда ткани мозга начинают страдать от нехватки кислорода и токсического воздействия. Начинаются абдоминальные боли, ухудшается зрение.

Первым предвестником начала эклампсии служат судорожные сокращения небольших мышц (фибриллярные подергивания), чаще – на лице.

Тяжелую эклампсию крайне сложно «остановить», чаще она приводит к очень опасным последствиям. Быстро нарастающие симптомы тяжелой преэклампсии с большой долей вероятности провоцируют такое опасное осложнение как HELLP – синдром:

- Н – гемолиз (разрушение) эритроцитов, когда они становятся деформированными и сморщенными. Когда эритроциты разрушаются, из них в кровь попадают вещества, стимулирующие внутрисосудистую коагуляцию (микроскопические тромбы).

- ELL – увеличение количества печеночных ферментов. Кровоток в сосудах печени блокируется, поэтому ферменты, синтезируемые печенью, не могут покинуть орган и накапливаются и повреждают печеночную ткань. Повышение давления в печеночных сосудах приводит к кровоизлиянию и дистрофии.

- LP – низкое количество тромбоцитов. Их число снижается из –за формирования множественных микротромбов.

Данный синдром всегда протекает с яркой, агрессивной клиникой, его симптомы нарастают стремительно. Сначала появляются неспецифичные симптомы: головные и абдоминальные боли, недомогание, тошнота (иногда с рвотой). Затем появляется желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах проводимых инъекций, судороги и кома.

Еще одним грозным последствием тяжелой преэклампсии является эклампсия. О ее появлении возвещают судороги. Приступы судорог наслаиваются не имеющиеся проявления преэклампсии и/или нефропатии.

Начало каждого судорожного эпизода сначала провоцирует усиление головной боли, повышение артериального давления, ухудшение зрения.

Эклампсический припадок длится не дольше 2-х минут и имеет четко выраженную фазность:

- Предсудорожный период (20-30 сек). Выраженные подергивания мимических мышц.

- Тонические судороги (20-30 сек). Сокращаются крупные мышцы всего тела. Напрягается туловище, прекращается дыхание, лицо приобретает синюшный окрас. Наиболее опасный момент для беременной и плода.

- Клонические судороги (20-30 сек). Судорожные подергивания мышечных структур лица, конечностей. После их ослабления появляется хриплое самостоятельное дыхание, пена из рта (нередко с кровью из-за повреждения языка зубами).

- Период разрешения. Припадок завершается, но беременная пребывает в коматозном состоянии, из которого выходит очень долго (часы) и медленно. Когда она «возвращается», то не помнит о случившемся. Иногда, если эклампсия наиболее тяжелая, в этот период возобновляются судороги.

Эклампсия способна сразу развиваться в кому, минуя судорожный период, этот вариант течения наиболее опасен.

Осложнения тяжелой преэклампсии не всегда неизбежны. Чаще они развиваются у имеющих внегенитальные «опасные» патологии беременных.

Лечение преэклампсии

Преэклампсия всегда требует экстренных реанимационных мероприятий в соответствующих условиях. Беременная располагается в реанимационной палате, где осуществляется постоянный контроль за ее состоянием. Вследствие глубокого повреждения структур центральной нервной системы, у пациентки резко повышается возбудимость от внешних воздействий среды, когда громкие звуки, яркий свет или резкие движения способны спровоцировать очередной приступ судорог. Поэтому в помещении организуются щадящие условия: ликвидируются лишние шумы (по возможности, тишина должна быть максимальной), создается полумрак. Чтобы избежать излишних эмоциональных всплесков и ограничить чрезмерную двигательную активность, пациентку «загружают» – капельно вводится один из препаратов, угнетающих нервную систему, во избежание следующих судорог.

Чтобы контролировать изменение состояния и эффект от проводимой терапии, беременная находится под обязательным непрерывным аппаратным контролем. Производится регистрация артериального давления, ЧСС, снимается ЭКГ. Лабораторный контроль включает определение состава крови (электролиты, гемоглобин, тромбоциты, газы крови и другие). Чтобы следить за функцией почек и контролировать уровень протеинурии, организуется измерение почасового диуреза (ставится мочевой катетер).

Поскольку преэклампсия и эклампсия рассматриваются как этапы единого патологического процесса, принципы их лечения симметричны.

Основная цель всех проводимых мероприятий – предотвратить появление судорожного синдрома и устранить последствия, если он уже случился.

Этиология гестозов, и преэклампсии в частности, базируется на явлении генерализованного сосудистого спазма, который и провоцирует артериальную гипертензию. Поэтому устранение спазма сосудов по праву считается «золотым стандартом» терапии. Используется сульфат магния, эуфиллин, папаверин и подобные.

Эвакуация избыточной жидкости из тканей (лазикс, фуросемид) помогает разгрузить сосудистую сеть и «помочь» почкам, а также предотвращает отек мозговых тканей.

Внутривенно вводятся белковые препараты (альбумин, протеин и подобные) и детоксикационные растворы (гемодез, реополиглюкин).

В план терапии всегда включаются мероприятия, направленные на помощь внутриутробному плоду. После тщательной диагностики состояния плода решается самый важный вопрос – можно ли оставлять ребенка в утробе без ущерба для жизни матери (или обоих). В этой ситуации учитывается срок беременности – чем он ближе к родам, тем больше шансов на успех. После 34-хнедельного срока плод способен жить вне матки, поэтому беременную можно родоразрешить (кесарево сечение).

До этого срока легкие плода еще не готовы дышать самостоятельно за пределами амниона, так как они еще не расправились и не смогут наполниться кислородом. В такой ситуации производится инфузия препаратов, ускоряющих «созревание» легких плода.

Если преэклампсия тяжелая, или уже появились признаки эклампсии, кесарево сечение проводится немедленно, так как необходимо спасать женщину. Параллельно проводятся все реанимационные мероприятия.

После успешного лечения и родоразрешения необходимо продолжать терапию и наблюдение, чтобы вовремя диагностировать и исключить рецидив припадка.

Профилактика преэклампсии

Предупредить тяжелый гестоз вполне реально, поэтому его профилактика по своей значимости по праву приравнивается к лечению преэклампсии. Внезапное развитие тяжелого гестоза при благополучном, носложненном, течении беременности наблюдается редко. Чаще гестозы появляются у имеющих факторы риска беременных, поэтому меры профилактики стартуют уже на ранних сроках.

Специфических мер предупреждения преэклампсии нет, они проводятся по индивидуальному плану, однако в любых ситуациях учитываются:

- наличие внегинетальной (гипертония, почечная патология и другие) хронической патологии, которая может усугубить течение беременности;

- наличие гестоза во время предыдущих беременностей;

- гестозы у женщин-родственников (генетический фактор).

Если вероятность преэклампсии после обследования оказывается высокой, профилактику начинают с 8 – 9 недели. Перечень лечебных средств зависит от конкретной ситуации, однако любая выбранная схема всегда включает препараты, улучшающие состояние кровотока в зоне плаценты, приводящие показатели свертывания к установленной норме, разгружающие почки.

Участвует в профилактических мероприятиях и сама беременная, когда соблюдает предложенный план посещений, своевременно проходит лабораторный контроль, правильно питается и отдыхает.