Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – это нетипичное расположение плаценты (детского места), когда она прикрепляется в нижнем маточном сегменте и фактически находится на пути плода в родах.

Чтобы понимать суть данной патологии, необходимо вспомнить главные анатомические и физиологические понятия. Условно матку можно сравнить с перевернутым треугольником, его основание является ее дном, а обращенная вниз вершина – шейкой. При правильном формировании беременности плацента развивается там, где прикрепляется эмбрион – в области основания треугольника (маточного дна). О предлежании говорят в ситуациях, когда детское место смещается книзу и оказывается в более узкой части матки – нижнем сегменте, который может свободно «пропустить» в родах только сам плод, а оказавшаяся там же плацента мешает его рождению.

Плацента формируется на месте имплантации эмбриона в качестве самостоятельного органа для того, чтобы обеспечить правильное развитие будущего плода. Она функционирует ровно столько, сколько продолжается беременность, и покидает матку после излития амниотической жидкости вслед за плодом во время родов.

Изначально плацента формируется при участии ворсинчатой (хорион) и децидуальной оболочек зародыша. Хорион образует ворсиноподобные выросты, которые плотно прикрепляются к маточной стенке, образуя плацентарную площадку – место прикрепления будущей плаценты к слизистому слою маточной стенки. В этой зоне плацента связана с материнским организмом, поэтому в ней происходят все самые важные для развивающегося плода процессы. Плацентарная площадка чаще расположена в маточном дне с переходом на одну из стенок, обычно заднюю.

С плодом плаценту связывает пуповина, она похожа на канат, один конец которого прикреплен к центру детского места, а другой – к брюшной стенке плода (пупок). Внутри пуповины пролегают сосуды и специальные протоки, соединяющие кишечник и мочевой пузырь эмбриона с плацентой.

Полностью все функции плаценты начинают реализовываться после 16-ой недели беременности, к таковым относятся:

- Питание. Активно развивающемуся эмбриону необходимо постоянно получать достаточно питательных веществ, витаминов, минералов и прочих источников развития. Все необходимое для развития ему доставляет плацента. В зоне плацентарной площадки между хориальными ворсинами имеются специальные пространства, в которых кровь матери обогащает кровь плаценты всем необходимым, а затем плацента доставляет его к плоду.

- Дыхание. Ни одна важная функция живого организма не обходится без участия кислорода. Самостоятельно дышать плод начинает только после рождения, а до этого времени за него «дышит» плацента: транспортирует кислород из крови матери к плоду и забирает у него углекислый газ.

- Защитная. Собственного иммунитета у плода нет, поэтому плацента с помощью антител материнского организма оберегает развивающийся организм от негативного воздействия.

- Секреция гормонов. Плацента обладает и функциями гормональной железы. За сохранение беременности отвечает гормон прогестерон. Плацента секретирует хорионический гонадотропин (ХГЧ), который помогает прогестерону оставаться на должном уровне. Вырабатываемый плацентой плацентарный лактоген участвует в подготовке молочных желез к предстоящей функции лактации.

Таким образом, внутриутробная жизнь плода полностью зависит от плаценты.

Топография плаценты при предлежании весьма разнообразна. Иногда она располагается таким образом, что полностью перекрывает выход их матки (внутренний зев), и рождение ребенка естественным способом становится невозможным. В других ситуациях плацента смещается лишь немного, и естественные роды вполне возможны. Расположение плаценты хорошо визуализируется в процессе ультразвукового сканирования.

Предлежание плаценты диагностируется чаще на ранних сроках (до 5 – 10%), а к 37 – 40-ка неделям оно обнаруживается гораздо реже (до 3%). С чем связана такая статистика? Следует отметить, что плацента способна «мигрировать» в процессе развития беременности, когда по мере увеличения размеров матки детское место смещается вверх, то есть отдаляется от внутреннего зева. Поэтому любая констатация предлежания плаценты на ранних сроках гестации не является окончательным диагнозом.

Термин «миграция» в отношении плаценты весьма условен, так как он не означает, что детское место «переползает» на другое место в матке. На самом деле, плацента формируется после внедрения плодного яйца в слизистые и остается на месте до момента рождения. А вот сама матка по мере роста срока гестации растягивается, поэтому на более поздних сроках плацента нередко оказывается расположенной выше первоначального места локализации. Помимо этого, вместе с беременностью растет и сама плацента. Как правило, ее объем прирастает с той стороны, где больше сосудов и более «спокойные» мышечные волокна, то есть со стороны маточного дна. За «миграцией» плаценты можно следить с помощью ультразвукового сканирования.

Существует огромная путаница в терминах и определениях расположения плаценты в матке. К сожалению, нередко этому способствуют некорректно сформулированные заключения специалистов ультразвуковой диагностики или многочисленные форумы, где общаются беременные. В действительности, беременным вовсе не обязательно разбираться во всех тонкостях сформулированного диагноза. Чтобы правильно понимать суть патологии предлежания плаценты, необходимо знать несколько несложных фактов:

1. В норме плацента прикрепляется в зоне маточного дна, ее частичный переход на одну из маточных стенок также является одним из вариантов нормальной плацентации, поэтому термины «предлежание плаценты по задней стенке» и «предлежание плаценты по передней стенке» являются некорректными;

2. В патологии предлежания важно, что плацента располагается таким образом, что мешает ребенку продвигаться наружу в родах, а иногда и вовсе не позволяет родиться;

3. Любой вариант предлежания оценивается по двум критериям:

- как высоко от внутреннего зева расположена плацента, точнее – ее самый низко расположенный край;

- в какой степени плацента перекрывает выход из матки.

4. Существуют две основные классификации предлежания плаценты, одну используют во время беременности, другую – в родах.

5. Поставленный в ранние сроки диагноз предлежания не означает, что плацента останется в «неположенном» месте до родов. А вот если патология обнаружена на позднем сроке, изменения менее вероятны.

6. Термин «предлежание» означает, что плацента локализуется в нижнем маточном сегменте. Все прочие варианты ее прикрепления предлежанием не являются и рассматриваются как вариации нормы с небольшим отклонением.

Предлежание плаценты провоцирует главный, а порой и единственный, симптом – кровотечение. В нижнем маточном сегменте наблюдается повышенная мышечная активность, а плацента не «умеет» сокращаться, поэтому отслаивается и кровоточит. Кровотечение при предлежании плаценты по своей интенсивности зависит от варианта расположения детского места.

Чем опасно предлежание плаценты? В дне матки, где обычно и располагается плацента, имеются все условия для наилучшего ее функционирования. Если топография плаценты меняется, условия ее работы ухудшаются, а это может отразиться как на самой плаценте, так и на плоде. Помимо этого, из-за высокого риска осложнений естественные роды при большинстве вариантов предлежания исключаются.

Предлежание плаценты – что это такое

О предлежании говорят только тогда, когда плацента не просто смещается относительно принятого за норму места локализации, но также и является препятствием для плода в родах. Физиологически расположенное детское место всегда прикрепляется выше плода (в маточном дне) и выходит вслед за ним при рождении. Если плацента локализуется не в дне матки, а в ее нижнем сегменте, то предлежащая часть плода (чаще голова) оказывается выше детского места.

Все варианты предлежания перечислены в двух классификациях, одна из которых констатирует расположение плаценты у беременных, а вторая – у рожениц, то есть в родах.

У беременных вид плацентации констатируют во время ультразвукового сканирования. Эхографически различают:

1. Полное предлежание. Ребенок находится слишком высоко и не может спуститься к родовым путям, так как детское место полностью перекрывает изнутри выход из матки.

2. Неполное, частичное предлежание плаценты. Либо нижний край плаценты соприкасается с границами внутреннего зева, либо частично перекрывает его.

3. Отдельно выделяется так называемое «низкое» предлежание, которое диагностируют до 26-недельного срока. По сути, оно не является истинно патологическим, так как чаще и вовсе заканчивается миграцией плаценты от «опасного» места к моменту родов. Если слишком низко расположенная плацента наверх не смещается, то ее локализация из-за большой растяжимости нижнего маточного сегмента чаще позволяет родиться ребенку без серьезных последствий.

Другая, устаревшая, но все еще иногда применяемая, классификация предлежаний плаценты предусматривает расположение детского места в родах, когда внутренний зев открыт на 4 см. Ее использовали во времена, когда ультразвуковое исследование у рожениц не проводилось, и местоположение плаценты определялось вручную. При пальпации различали:

1. Центральное предлежание. Зона внутреннего зева полностью закрыта плацентой, и плодные оболочки невозможно «нащупать».

2. Предлежание боковое. В области внутреннего зева расположена только часть детского места, и рядом с ним определяются оболочки плода.

3. Краевое предлежание плаценты. В зоне внутреннего зева находятся только оболочки плода, а плацента примыкает к его границам только с краю.

Данная классификация утратила свою актуальность, так как в настоящее время имеется возможность диагностировать расположение плаценты в процессе развития беременности с помощью ультразвукового сканирования, чтобы предотвратить патологию отделения детского места в родах.

Следует еще раз напомнить, что локализация плаценты может меняться и по мере увеличения матки при росте беременности, и непосредственно в родах. Задача акушера заключается в адекватной оценке ситуации, чтобы избежать возможных осложнений.

Причины предлежания плаценты

После оплодотворения яйцеклетка по фаллопиевым трубам спускается в маточную полость, «находит» наиболее благополучное для развития эмбриона место в эндометрии и имплантируется (внедряется) в него. Наиболее благоприятным для эмбриона является зона маточного дна, так как:

- это место наиболее просторное;

- оно лучше кровоснабжается, следовательно, эмбрион будет «правильно» питаться и дышать;

- мышцы маточного дна не склонны к сильным сокращениям, в отличие от таковых в нижнем маточном сегменте, поэтому угроза преждевременного отторжения плаценты и эмбриона минимальна.

Все причины нетипичного расположения плаценты условно разделяют на маточные и плодовые (эмбриональные).

1. Маточные причины предлежания плаценты.

Если, в силу патологических причин, слизистые дна матки расцениваются эмбрионом как «неподходящие», имплантация совершается в ином месте. Подобное происходит, если в эндометрии развивается дистрофический процесс на фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса (эндометрит), истощения слизистых неоднократными родами и выскабливаниями.

Также среди маточных причин предлежания плаценты находятся:

- Миоматозные узлы в маточной полости, которые препятствуют правильной плацентации;

- Эндометриоз (аденомиоз). В зоне эндометриоидных гетеротопий слизистая значительно повреждается, поэтому не может удержать плодное яйцо.

- Рубцовая ткань. После оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия и прочие) в матке формируется плотная, неэластичная рубцовая ткань. Она непригодна для внедрения эмбриона. Помимо этого, рубцы нередко деформируют маточную полость.

- Аномалии строения и пороки развития матки: седловидная, двурогая и так далее.

- Недоразвитая (инфантильная, гипопластическая) матка.

2. Плодовые причины предлежания плаценты.

Иногда причины предлежания детского места обусловлены тем, что хорион эмбриона обладает пониженными протеолитическими свойствами, то есть способностью глубоко внедряться в толщу слизистой при наличии атрофических изменений в вросинах. Поэтому для имплантации он выбирает такую область, где слизистая не такая «глубокая» – нижний маточный сегмент. Поскольку ворсины не способны проникать вовнутрь, они разрастаются на поверхности вширь, в таких ситуациях говорят, что хорион «ветвится». По мере роста беременности ветвящийся хорион способен подниматься наверх, то есть мигрировать.

Правильное формирование эмбриона и механизм его имплантации контролируется гормонами яичников. Гормональная дисфункция может спровоцировать нарушения строения хориона либо исказить процесс имплантации плодного яйца в эндометрии.

Многоплодная беременность также нередко становится причиной неправильной плацентации.

Так как наибольшая часть причин предлежания плаценты связана с гинекологическими недугами, операциями или предыдущими родами, патология чаще диагностируется у повторнобеременных, и только 1/3 всех зарегистрированных эпизодов предлежания отмечается у рожающих впервые.

С возрастом у каждой, даже самой здоровой, женщины в эндометрии происходят атрофические изменения, связанные как с «истощением» слизистых, так и с дефицитом эстрогенов. Поэтому шанс появления предлежания плаценты после 35-ти лет увеличивается, особенно если роды не первые.

Признаки и симптомы предлежания плаценты

Наличие предлежания плаценты невозможно «увидеть» или почувствовать. Патология впервые может быть диагностирована на ранних сроках с помощью ультразвукового сканирования, и помимо данных УЗИ не иметь никаких клинических проявлений. В родах, когда шеечный канал раскрывается, чтобы пропустить плод, предлежащую плаценту можно пропальпировать.

Нижний маточный сегмент, в отличие от дна матки, имеет множество нервных окончаний. Они «включаются», когда головка рождающегося плода упирается в нижний сегмент, и запускают рефлекторные сокращения (схватки) маточной мускулатуры, чтобы вытолкнуть плод наружу. Если плацента расположена достаточно низко, в поздние сроки она может оказывать аналогичное воздействие на нижний сегмент, можно сказать, что детское место «обманывает» матку, поэтому начинается серия преждевременных сокращений. Структура плаценты не позволяет ей растягиваться или сокращаться, поэтому в случае маточных сокращений она отслаивается.

На более ранних сроках, когда нижний сегмент проходит этап формирования, его мышечные структуры также являются подвижными, и выполняют периодические сокращения. В итоге участок нижнего маточного сегмента и прикрепленный к нему сегмент плаценты смещаются относительно друг друга. В итоге такого смещения часть плаценты отслаивается от плацентарной площадки, обнажая кровеносные сосуды.

В такой ситуации появляется явный клинический признак – кровянистые выделения при предлежании плаценты. Как правило, сначала, когда срок гестации еще небольшой, крови выделяется немного. Массивное, угрожающее, кровотечение при предлежании плаценты чаще случается на поздних сроках (конец второго/третьего триместра).

Существует прямая зависимость между расположением детского места (степень предлежания) и временем начала кровотечений.

Кровотечение при предлежании плаценты начинается внезапно, вытекающая кровь алого цвета, наличие болевого синдрома не характерно. У беременной/роженицы на фоне стремительной кровопотери нарастают признаки геморрагического шока.

Выделяющаяся при отслойке кровь принадлежит матери. Возникшее кровотечение может самостоятельно остановиться вследствие тромбирования сосудов и прекращения процесса отслойки, как только сократительная активность нижнего сегмента стихает. Если сокращения матки вновь возобновляются, кровотечение может начаться снова.

Совсем другим является механизм кровотечения на фоне предлежания плаценты в родах. Когда матка сокращается, плацента остается «на месте», плодные оболочки натягиваются, а затем разрываются.

Неоднократно повторяющиеся за беременность небольшие кровотечения без сопутствующих болей чаще указывают на аномалии расположения плаценты, однако достоверный диагноз возможен только после проведения ультразвукового сканирования.

Когда плацента у беременных отслаивается, плод начинает испытывать серьезный дискомфорт из-за нехватки кислорода. Нарастающие признаки гипоксии могут привести к гибели плода.

Таким образом, клиническая картина предлежания плаценты и его осложнений зависит от расположения последней, от срока беременности и от масштабов отслойки (если она имеется).

Краевое предлежание плаценты

Термин «краевое» указывает на то, в зоне внутреннего зева располагается самый нижний край детского места. Плацента может перекрывать внутренний зев нижним краем, но при данном варианте предлежания она никогда не закрывает его отверстие более чем на треть.

Чаще частичное предлежание плаценты провоцирует периодические кровотечения. Так как площадь перекрытия внутреннего зева небольшая, кровотечения профузными (чрезмерно обильными) бывают крайне редко, поэтому экстренных ситуаций не провоцируют. Однако постоянная кровопотеря провоцирует не менее неблагоприятные осложнения:

- Артериальную гипотензию. Гипотония, особенно выраженная и длительная, нередко является причиной плохого самочувствия, учащенного сердцебиения и даже обмороков.

- Анемию. Патология диагностируется при снижении концентрации в крови гемоглобина до 120 и менее г/л. Провоцирует астению (слабость), головокружение и головную боль.

Расположение плаценты в нижнем сегменте неизбежно отражается на ее функции. Чтобы детское место транспортировала к плоду необходимые питательные вещества и кислород, плацентарная площадка должна располагаться в зоне наибольшего кровоснабжения, каковым и является дно матки. В зоне нижнего маточного сегмента циркуляция крови слабая, поэтому развивающийся плод испытывает серьезный дефицит кислорода (гипоксия), а также необходимых для развития и роста веществ (гипотрофия).

Краевое предлежание считается наименее опасным вариантом расположения плаценты, так как оно оставляет выход из матки открытым и провоцирует наименьшее количество негативных последствий. Помимо этого, при таком расположении у плаценты остается высокий шанс на «миграцию» по мере роста беременности, особенно если аномалия диагностирована до 30-недельного срока.

Краевое предлежание является разновидностью неполного предлежания.

Низкое предлежание плаценты

Следует сразу уточнить, что «предлежание» и «прикрепление» – неравнозначные понятия, поэтому они характеризуют разные состояния. Разница между ними состоит в расстоянии от границы внутреннего зева до самого нижнего края плаценты.

В ситуации низкого прикрепления плацента не достает до границ внутреннего зева, расстояние между ними не менее 6-ти см. В период беременности клинически низкая плацентация не проявляется, но в родах возникает угроза кровотечения. По сути, низкое прикрепление детского места рассматривается не как патология, а как наименее благоприятный вариант нормы, поэтому оно и не требует медикаментозной коррекции.

О низком предлежании детского места говорят в ситуации, когда между плацентой и границей внутреннего зева имеется расстояние менее 7-ми см, и возникает вероятность некорректного продвижения плода по родовым путям.

До 30-тинедельного срока, вследствие хорошей растяжимости нижнего маточного сегмента в период его формирования, плацента имеет возможность сместиться. Плацента растет по мере увеличения беременности и всегда стремиться занять место с лучшим кровоснабжением, поэтому она прирастает со стороны дна матки. Если низкое предлежание диагностируется именно в такой период, существует высокая вероятность, что патология самоустранится, и роды пройдут совершенно нормально.

Центральное предлежание плаценты

О центральном предлежании говорят в ситуации, когда плацента полностью перекрывает вход в цервикальную полость со стороны матки. Если использовать классификацию специалистов ультразвуковой диагностики, подобный вариант расположения детского места соответствует IV степени предлежания.

Чтобы не запутаться в терминах, следует понимать, что если плацента перекрывает выход из матки полностью таким образом, что над внутренним зевом локализуется ее центральная часть, предлежание классифицируется как центральное.

Кровянистые выделения при предлежании плаценты зависят от варианта расположения детского места, а именно – чем большую часть внутреннего зева плацента закрывает, тем раньше и чаще происходят кровотечения. Соответственно, при центральном варианте предлежания кровотечения начинаются максимально рано – во втором триместре. Кровотечения при таком варианте предлежания обильные, начинаются внезапно и не сопровождаются болями.

При центральном предлежании плацента функционирует неправильно, что сказывается на состоянии развивающегося плода, который не получает необходимого количества кислорода и питательных веществ. Помимо плохого кровоснабжения (по сравнению с маточным дном) нижнего сегмента матки, плод теряет необходимые для нормального развития вещества по причине частых кровотечений. Если в такой ситуации плоду не «помогают» извне медикаментозно, его развитие может замедлиться.

Как уже было сказано в предыдущих главах, плод в маточной полости находится в состоянии свободного движения. Он может переворачиваться, смещаться, шевелить конечностями и менять свое положение несколько раз в сутки. Подобная активность обеспечивается околоплодными водами, в которых ребенок беспрепятственно «плавает», и длинной пуповиной. Если детское место располагается ниже плода, характер движений ребенка изменяется. Нередко ребенок «укладывается» в матке атипично, например, поперек или в косом направлении.

При центральном предлежании, когда бы оно ни было диагностировано, надежды на миграцию плаценты не очень высоки, чаще она остается на месте вплоть до родов, если до 30-ти – 32-х недель детское место не смещается. Роды, по вполне понятным причинам, при такой патологии самостоятельно пройти не могут, поэтому ребенок появляется на свет исключительно в результате кесарева сечения.

Переднее предлежание плаценты

Ни в одной из общепринятых классификаций понятия «переднее предлежание» не существует и диагнозом не является. Однако оно встречается в заключениях специалистов, проводящих ультразвуковое сканирование, и констатирует особенности локализации детского места.

Плацента изначально формируется на том участке матки, куда попало и затем прикрепилось плодное яйцо, именно поэтому даже у нормального, физиологического, варианта плацентации имеются персональные особенности. Если на эхограмме специалист видит спереди расположенную плаценту, он укажет в заключении «переднее предлежание» или « предлежание плаценты по передней стенке», а затем обязательно уточнит, в какой именно части матки – в области тела или в нижнем сегменте – такая плацента локализуется.

Чаще прикрепление плаценты к передней стенке чуть ниже маточного дна является вариантом нормы, особенно если его констатируют до 27-недельного срока. Как правило, спустя 6 – 10 недель на эхограммах видно, что в итоге миграции детское место сместилось на «положенное» место.

Также прикрепление плаценты спереди может являться частным вариантом неполного или низкого предлежания. Использование этих терминов одновременно вносит определенную путаницу, особенно для пациенток. Если плацента расположена по передней маточной стенке, но ее край не достает до внутреннего зева, говорят о низком предлежании, указывая при этом, что плацента расположена спереди. Когда край расположенной спереди плаценты частично перекрывает выход из матки, диагноз звучит как «неполное предлежание плаценты», а в дополнении к нему может быть указано, что детское место визуализируется спереди.

Если плацента локализуется спереди, сердечные тоны плода выслушать только стетоскопом затруднительно, но вместо них могут выслушиваться «необычные» шумы, которые издает циркулирующая по сосудам плаценты кровь. Также при осмотре сложно пропальпировать (прощупать) части плода. Двигательная активность плода может ощущаться нечетко.

Передняя маточная стенка тоньше задней и отличается большей растяжимостью, поэтому локализация плаценты в этом месте может спровоцировать обратную миграцию – не наверх, а еще ниже, что чревато отслойкой и кровотечениями.

В большинстве случаев низкое расположение плаценты в зоне передней стенки не угрожает ребенку и матери, поэтому не исключает самостоятельные роды. Неблагоприятной является ситуация, когда при таком варианте плацентации существуют показания для кесарева сечения: разрез на матке должен пройти по зоне расположения плаценты (спереди), а это может спровоцировать повреждение плацентарных сосудов и последующее кровотечение.

Заднее предлежание плаценты

Заднее предлежание детского места, по аналогии с передним, совершенно не является корректным диагнозом и означает всего лишь расположение плаценты по задней стенке матки. Без дополнительного уточнения такое заключение не имеет смысла, потому что плацента в норме может локализоваться в дне, частично переходя на одну из маточных стенок, или полностью прикрепляться к одной из них.

При низком предлежании плацента может визуализироваться в области задней стенки, при этом не перекрывая внутренний зев.

Чаще путаница в терминах происходит из-за отождествления понятий «расположение»/«прикрепление» и «предлежание».

Чтобы не путаться, а главное – не пугаться, необходимо обращать внимание только на несколько важных фактов:

- какой именно термин употребил специалист при обследовании, о патологии говорит только термин «предлежание»;

- в каком сегменте матки визуализируется плацента;

- насколько низко она расположена, то есть, какое расстояние имеется между ее нижним краем и границей внутреннего зева;

- если плацента с одной из маточных стенок (передней или задней) переходит на зону внутреннего зева, как она его закрывает – полностью или частично;

- на каком сроке сделано заключение, и какова вероятность миграции плаценты.

Необходимо помнить, что для обозначения положения плода в маточной полости также используется термин «предлежание», но оно не имеет ничего общего с локализацией детского места. Заднее предлежание плода (спина плода обращена к позвоночнику матери) является совершенно нормальной ситуаций.

Полное предлежание плаценты

Встречается у каждой третьей имеющей предлежание плаценты беременной и считается самым неблагоприятным вариантом.

Если детское место полностью закрывает выход из матки, предлежание считается полным. Его нередко путают с центральным вариантом предлежания, при котором плацента также полностью прикрывает внутренний зев. При центральном варианте предлежания над выходом из матки расположена исключительно центральная часть детского места, то есть по сути центральное предлежание является частным вариантом полного. Для определения тактики ведения беременности гораздо более важным является наличие полностью закрытого выхода из матки, которое всегда подразумевает кесарево сечение.

Диагностировать полное предлежание можно с помощью ультразвукового сканирования. Также его можно определить при влагалищном исследовании, когда наружный зев открыт не менее чем на 4 см. Вместо твердых структур головки плода специалист чувствует под пальцами мягкую структуру детского места.

Патология является серьезной, но даже если диагноз полного предлежания установлен, ситуация все еще может измениться к лучшему. Как уже было неоднократно сказано, плацента способна смещаться в зону наиболее приемлемого развития. Однако если миграция не произошла до 32-недельного срока, плацента остается на месте.

Помимо невозможности физиологических родов, полное предлежание чревато серьезными осложнениями, как для беременной, так и для ее ребенка.

Безусловно, полное предлежание плаценты в качестве серьезной патологии беременности требует пристального внимания, однако такой диагноз не должен восприниматься самой беременной как нечто трагичное. Современные методики ведения беременности позволяют избежать негативных последствий.

Неполное предлежание плаценты

Если плацента перекрывает выход из матки лишь на какую-то часть, предлежание классифицируется как неполное. Клинически данный вариант предлежания может проявиться только к концу вынашивания, когда на фоне, казалось бы, полного благополучия появляются яркие кровянистые вагинальные выделения.

От преждевременно начавшихся родов предлежание плаценты отличает полное отсутствие болевого синдрома, а также самопроизвольное прекращение кровотечения. Такие спонтанные выделения могут повторяться достаточно долго либо начаться только по завершении вынашивания.

Кровотечение при предлежании, вне зависимости от топографии плаценты, связано с отслойкой детского места, а его интенсивность зависит от площади отслоившегося участка – чем больше величина отслоившегося участка, тем выраженнее кровотечение.

Диагностика предлежания плаценты

Источником диагностики предлежания плаценты служат клинические данные и результаты ультразвукового сканирования.

Заподозрить некорректное расположение плаценты в матке можно по наличию следующих признаков:

- Выделения алой крови из влагалищной полости на фоне отсутствия признаков спазма маточной мускулатуры, которые всегда отмечаются при угрожающем выкидыше. Особенностью кровотечений при предлежании также является их самопроизвольное прекращение.

Если алая кровь выделяется периодически, и при этом беременная не чувствует болей ли дискомфорта, следует прежде всего думать о предлежании плаценты.

- Высокорасположенное дно матки («высокое стояние»). При каждом посещении специалист определяет, где находится дно матки. Для этого он кладет ребро ладони на живот между его самой твердой и самой мягкой частью. Дно матки «поднимается» по мере увеличения срока беременности и всегда с ним коррелируется. Накануне родов, когда ребенок продвигается к выходу из матки, тазовое дно опускается. Когда плацента в маточной полости расположена ниже плода, тазовое дно всегда стоит слишком высоко для конкретного срока беременности, что позволяет заподозрить предлежание.

- Неправильное расположение плода в матке. Плацента не только препятствует продвижению плода в родах, но и ограничивает свободу его движений в маточной полости, вынуждая принимать нефизиологическое положение. При предлежании плод может принимать тазовое или поперечное положение.

- Отчетливо различаемый шум тока крови в сосудах плаценты при выслушивании (аускультации) зоны нижнего сегмента. При физиологической беременности голова плода располагается у нижнего маточного сегмента, поэтому никаких «посторонних» шумов в этом месте не прослушивается.

Иногда при предлежании появляются вторичные симптомы, спровоцированные кровопотерей – анемия и гипотония.

Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков позволяет предположить, что плацента находится вне зоны маточного дна, однако для окончательного достоверного диагноза необходимо более точно определить характер патологии.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты не проводится, так как оно способно не только спровоцировать очередное кровотечение, но и вызвать сокращения матки, а значит – преждевременные роды. Вместо него проводится ультразвуковое сканирование, которое является самым важным и точным диагностическим методом. Только после анализа результатов УЗИ специалист принимает решение о возможности влагалищного обследования. Категорический отказ от вагинального обследования беременной показан при полном предлежании, при других вариантах расположения плаценты оно возможно, но с большой осторожностью. Голова плода и плацента на ощупь существенно различаются, поэтому при влагалищном исследовании можно отчетливо определить их местоположение. Если плацента перекрывает выход из матки полностью, вместо твердой головки плода пальпируется мягкая, слегка тестоватая структура. При неполном предлежании определяется и плацента, и голова ребенка.

Иногда предлежание плаценты не беспокоит беременную, и диагностируется при плановых контрольных (скрининговых) ультразвуковых обследованиях, которые проводятся всем без исключения в 12, 20 и 30 недель.

УЗИ – диагностика позволяет определить толщину, площадь и структуру плаценты, уточнить вид предлежания, а также увидеть имеющиеся участки отслойки. Методика позволяет отслеживать «миграцию» плаценты, если предлежание диагностировано рано, и у детского места есть все шансы сместиться дальше от «опасной» зоны. Как правило, сканирование проводится с интервалом в одну/три недели, чтобы определить. Если плацента смещается, планируются обычные (через естественные родовые пути) роды.

Согласно данным, полученным при трансвагинальной эхографии, предлежание плаценты классифицируется не четыре степени:

- I степень: нижний край детского места, которое локализуется в нижнем сегменте, достигает внутреннего зева, но не соприкасается с ним, так как находится в 3-х см выше.

- II степень: плацента нижним краем касается внутреннего зева, но его не перекрывает.

- III степень: внутренний зев перекрыт плацентой, но она располагается асимметрично – большей частью на одной из стенок матки (передней или задней).

- IV степень: плацента, как и при III степени, перекрывает внутренний зев, но расположена таким образом, что над внутренним зевом находится ее центральная часть, то есть симметрично.

Ультразвуковое сканирование проводится и во время родов, чтобы определить вероятность кровотечения и родоразрешить пациентку до его начала.

Очень редкой и опасной патологией является шеечная (шеечно-перешеечная) плацента. Патология формируется при врастании тканей детского места в шеечный канал. Диагностировать подобную аномалию сложно, что усугубляет степень ее опасности.

Помимо предлежания плаценты встречается более редкая патология – приращение детского места. Оно также может быть полным и неполным, но с предлежанием не имеет ничего общего. При приращении в процессе формирования детского места ворсины хориона не просто погружаются в эндометрий, они буквально накрепко врастают в маточную стенку, иногда достигая мышечного слоя. Если плацента прирастает к матке всей поверхностью, приращение классифицируется как полное, при неполном приращении у плаценты имеется лишь небольшой участок, врастающий в маточную стенку.

К сожалению, диагностировать приращение до момента начала родов удается не всегда. Если ультразвуковое сканирование не обнаруживает патологию, она проявляется в родах, когда после рождения плода плацента не может самостоятельно отделиться.

Предлежание плаценты: лечение

Предлежание плаценты является структурной патологией, поэтому ликвидировать его невозможно. Методика терапии сводится к предотвращению возможных осложнений и выбору правильного варианта родоразрешения.

Чем опасно предлежание плаценты? Существует несколько самых неблагоприятных потенциальных осложнений «неправильной» плацентации, а именно:

1. Последствия при вынашивании:

- Гестозы. Предлежание отражается не только на состоянии сосудов плаценты, оно также провоцирует изменения свертывающейся системы, которые, в свою очередь, «запускают» поздний токсикоз.

- Кровотечения. Массивное кровотечение провоцирует только полная отслойка расположенной у маточного зева плаценты, причем чаще оно происходит либо незадолго до родов, когда начинаются «ложные схватки», либо уже в самих родах. Чаще при предлежании от маточной стенки отделяется только кусочек плаценты, а кровотечения необильные, но повторяются периодически. На фоне постоянной кровопотери у беременной развивается анемия – нехватка гемоглобина, который транспортирует к тканям и матери, и плода необходимый кислород.

- Гипоксия плода. Кислород участвует практически во всех процессах развития плода, его дефицит провоцирует замедленное развитие плода, в итоге на свет может появиться ребенок с выраженным недоразвитием тканей и органов (гипотрофия).

- Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления наблюдается у 25 – 35% беременных.

2. Последствия в родах:

- Кровотечение. В отличие от предлежания при вынашивании, в родах плацента отслаивается полностью, поэтому кровотечение носит характер угрожающего.

- Аномалии родовой деятельности, а именно – слабость. Наличие плаценты в нижнем сегменте нередко мешает плоду родиться. Нижний сегмент в родах получает «сигнал» о начале интенсивных схваток от опустившейся головки плода. Плацента по структуре не может сравниться с твердой головой ребенка, поэтому неспособна спровоцировать достаточно сильные схватки. Еще одним фактором является высокое расположение плода.

- Неправильное расположение плода в маточной полости. Из-за некорректной локализации детского места плод не может разворачиваться в матке как обычно, вместо этого его активность ограничена. Поэтому в родах он может оказаться расположенным таким образом (например, поперек), что самостоятельно матку покинуть не сможет.

- Острая гипоксия рождающегося плода, угрожающая его жизни.

Все проводимые лечебные мероприятия направлены на профилактику перечисленных осложнений.

Прежде всего, беременных с предлежанием беспокоит вопрос о возможности самостоятельных родов и возникающих при них рисках. Если патология плацентации диагностируется в поздние сроки, и надежды на естественную миграцию плаценты нет, тактика ведения согласуется с данными ультразвукового сканирования. При низком предлежании или краевой локализации плаценты, когда родовые пути практически свободны, а признаков отслойки плаценты нет, можно дождаться начала самостоятельных родов.

Если во время начала полноценной родовой деятельности (схваток) плацента начинает отслаиваться (появляется кровотечение), проводится вскрытие амниотического мешка (амниотомия), чтобы излившиеся околоплодные воды «увлекли» за собою плод, и его голова плотно прижала плаценту с целью остановки кровотечения.

Абсолютным противопоказанием к естественным родам является полное предлежание детского места, причем техника кесарева сечения всегда меняется в зависимости от расположения плаценты.

Нередко беременные требуют от врача ответов на все свои вопросы, связанные с вынашиванием и предстоящими родами на фоне предлежания. Однако им следует знать, что ни один, даже самый грамотный, специалист не сможет достоверно спрогнозировать абсолютно все нюансы поведения плаценты, ребенка и организма матери в целом. Каждая беременность, как и каждые роды, по сути, уникальны, поэтому важно правильно наблюдать за ними и своевременно предотвращать возможные осложнения.

Логично предположить, что профилактика предлежания должна начинаться не в тот момент, когда ее увидели на эхограмме, а задолго до наступления беременности. Как известно, большинство эпизодов предлежания плаценты связаны с патологией эндометрия, поэтому самыми эффективными профилактическими мерами считаются:

- адекватная контрацепция для предотвращения абортов;

- лечение хронических воспалительно-инфекционных процессов (кольпитов, эндометритов, аднекситов и подобных);

- исключение необоснованных внутриматочных мероприятий (аспирация, выскабливание и так далее).