Постменопауза

Постменопауза – это последняя фаза климактерического периода, когда женский организм начинает функционировать без участия гормонов яичников. Так как климактерический период и, соответственно, постменопаузу предстоит пережить каждой из женщин, достоверное понимание происходящих изменений и их значения во многом помогают сформировать правильное отношение к этому этапу жизни, а также избежать серьезных негативных последствий для психоэмоциональной сферы.

Климактерий представляет собой длительный поэтапный процесс постепенного завершения репродуктивной функции женского организма. В итоге, по причине «выключения» яичников, формируется физиологическое бесплодие, а организм начинает функционировать в условиях гормонального (эстрогенного) дефицита. Климакс начинается задолго до исчезновения менструальной функции, занимает продолжительное время и у каждой женщины протекает с индивидуальными особенностями. По сути, его можно разбить на три основных этапа (фазы): до менопаузы (пременопаузу), менопаузу и период после нее – постменопаузу.

Яичники у большинства начинают «готовиться» к завершению работы уже в 45-летнем возрасте, условно этот возрастной рубеж принимается за начало климактерия – пременопаузу. На этом этапе яичники продолжают секретировать необходимые организму гормоны, но их количество и соотношение изменяются, что приводит к менструальной дисфункции и появлению первых присущих климактерию экстрагенитальных симптомов.

После окончательного прекращения менструальной функции начинается следующий, самый непродолжительный этап – менопауза. Менопауза в качестве медицинского термина означает последнюю самостоятельную менструацию. Окончание менструальной функции является закономерным и физиологическим, поэтому оно не должно ассоциироваться с патологией. Однако с данным термином нередко происходит смысловая путаница, когда «менопаузой» называют ее патологическое течение (климактерический синдром) или весь климактерий. Чтобы точно отличить последнюю менструацию от месячных после задержки, принято диагностировать менопаузу только после того, как с момента последнего менструального кровотечения пройдет не менее 12-ти месяцев.

После менопаузы стартует завершающая фаза климактерия – постменопауза. Она классифицируется на раннюю (первые пять лет без менструаций) и позднюю (десять лет вне менструаций). Менструальные выделения в постменопаузе абсолютно исключены, так как яичники больше не функционируют и не могут вызывать соответствующие физиологические изменения в эндометрии. Поэтому любые кровянистые выделения в постменопаузе указывают на серьезную патологическую причину.

Иногда специалисты используют еще один термин – «перименопауза». Перименопауза не является отдельным периодом климакса, а только объединяет воедино пре- и менопаузу.

Выделение периодов в климактерии весьма условно и в большей степени важно для клинической практики. Особенно значим только факт наступления менопаузы и все сопутствующие изменения.

Чаще менопауза наступает в 50-летнем возрасте, однако все общепринятые временные рамки климактерического периода являются условными, так как устанавливаются статистически. У здоровых женщин (3%) климактерий может быть ранним (до 45-ти лет), у каждой пятой из ста он является поздним (после 55-ти лет). Если у женщины с преждевременным (относительно «нормы») или запоздавшим климаксом нет никаких патологических предпосылок, она считается здоровой.

Итак, причины постменопаузы совпадают с таковыми в пре- и менопаузе, а единственной причиной всех происходящих в организме климактерических перемен является прекращение работы яичников.

Функция яичников на протяжении всего репродуктивного этапа (а он продолжается 30 – 35 лет) практически не изменяется, за исключением периодов рождения детей. При формировании яичников в них изначально закладывается множество фолликулов – мелких сферических образований, напоминающих пузырьки, каждый из них в будущем может стать источником половозрелой яйцеклетки. Каждый менструальный цикл в одном из яичников (чаще они функционируют попеременно) 10 – 15 незрелых фолликулов начинают активно расти (пролиферировать) и изменяться структурно, трансформируясь в гормональную мини-железу, способную секретировать эстрогены. Затем природа «отбирает» самый жизнеспособный пролиферирующий фолликул (чаще единственный), который может обеспечить правильное созревание полноценной яйцеклетки, и дает ему возможность развиваться дальше, остальные фолликулы редуцируются, не достигнув необходимой степени зрелости.

Первая, фолликулярная, фаза менструального цикла завершается разрывом фолликула и выходом созревшей яйцеклетки за пределы яичника – овуляцией. В отсутствие оплодотворения яйцеклетка погибает в течение двух суток, а в яичнике стартует вторая, лютеиновая, фаза. Структура оставшихся после гибели фолликула элементов изменяется, происходит формирование другой временной гормональной структуры – желтого тела, отвечающего за секрецию прогестерона. Желтое тело прекращает функционировать и редуцируется незадолго до менструального кровотечения.

Все происходящие в яичниках события контролируются центральным звеном – гипоталамусом и гипофизом. Созревание фолликула и яйцеклетки, соответственно, происходит при участии фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза, а секретируемый им лютеинизирующий гормон (ЛГ) активно влияет на желтое тело.

Такая циклически сменяемая гормональная деятельность яичников обеспечивает не только реализацию репродуктивной функции, она влияет практически на все самые важные органы и ткани женского организма, а завершение гормональной яичниковой функции приводит не только к физиологическому бесплодию, но и к общей функциональной дисфункции.

Яичники не прекращают работать внезапно. Чтобы избежать чрезмерного стресса для организма, природа любезно запрограммировала длительный физиологический переход от состояния нормального эстрогенного влияния к его отсутствию. Обычно он равен 8 – 10-ти годам.

Постменопауза является кульминацией климактерического периода и отличается наибольшей выраженностью всех симптомов, связанных с дефицитом эстрогенного влияния.

Терапия в постменопаузе имеет множество направлений и зависит от конкретной ситуации. У большинства она не выходит за рамки симптоматического лечения и предназначена для компенсации последствий гормонального дефицита.

Что такое постменопауза

Постменопауза, по сути, соотносится с отрезком жизни женщины после менопаузы, она является самым продолжительным временным этапом климактерического периода, так как начинается спустя год после последнего менструального кровотечения и продолжается до старости.

Следует еще раз напомнить, что патологией собственно постменопауза не является, так как сами причины постменопаузы являются естественными и закономерными.

Здоровая женщина, как правило, вступает в постменопаузальный период с хорошими компенсаторными возможностями, которые помогают ей справиться с негативными последствиями климактерия и сохранить привычный жизненный ритм. Чаще патология постменопаузального периода связана с компенсаторной дисфункцией, то есть когда организм просто не способен приспособиться к новым условиям функционирования.

На вопрос «какова норма гормонов в постменопаузе» специалистам приходиться отвечать нередко, ведь именно гормональная дисфункция и ее степень влияют на структурные и функциональные изменения, а также отвечает за патологические симптомы.

Все происходящие в климактерии изменения связаны с эстрогенами. Возрастное истощение яичниковой функции провоцирует выраженный эстрогенный дефицит, который вызывает нарушения работы всего организма.

Говорить о том, что эстрогенов после менопаузы у женщины нет совсем, неверно. Эстрогенная активность регистрируется в течение многих лет и после прекращения яичниковой функции, а также после хирургического удаления яичников. Однако если в репродуктивной поре эстрогены синтезируются в яичниках, то после «выключения» главной женской гормональной железы они имеют внежелезистое происхождение.

Важнейшие женские эстрогены – эстрадиол, эстрон и эстриол. Главным источником всех трех эстрогенов у небеременной здоровой женщины являются яичники. Однако к их продукции способны еще надпочечники и жировая ткань. Эстрогены обладают уникальной функцией самопревращения, благодаря ей дефицит одного эстрогена восполняется за счет другого. Так, эстрадиол может превратиться в эстрон и наоборот. Взаимопревращение эстрогенов происходит в тканях разных органов, а местом их утилизация является печень.

Четкая норма гормонов в постменопаузе не установлена, так как на количественное изменение гормонов существенно влияет начало и течение предыдущих периодов климактерия, а также наличие гормональной дисфункции в репродуктивном периоде.

Вскоре после наступления менопаузы на фоне полного отсутствия фолликулов, отвечающих за секрецию эстрогенов, значительно (в 10 и даже 20 раз) увеличивается уровень фолликулостимулирующего гормона. Концентрация лютеинизирующего гормона тоже возрастает, но в меньшей степени – в три раза. Так как за синтез эстрогенов отвечают в постменопаузе не яичники, а периферические структуры, их количественное соотношение также становится иным: на фоне уменьшения концентрации эстрадиола увеличивается количество эстрона. Соотношение андроген – эстроген после менопаузы начинает постепенно сдвигаться в пользу андрогенов.

Симптомы и признаки постменопаузы

Внежелезистые источники эстрогенов продолжают активно функционировать несколько лет после менопаузы, чтобы поддерживать работу эстрогензависимых органов: молочных желез, матки, вульвы и влагалища. Также в эстрогенах в постменопаузе нуждаются и другие, внегенитальные, структуры – выделительная, костно-мышечная, сердечно-сосудистая и прочие. Если гормонального влияния, необходимого для нормального функционирования этих структур, становится недостаточно, появляется рад патологических состояний.

Самые «знаменитые» симптомы климактерия (приливы при климаксе, неврологические и эмоциональные) в постменопаузе также могут присутствовать, но они уже не доминируют, на смену им постепенно приходят урогенитальные, сердечно-сосудистые расстройства и изменения костной и мышечной ткани.

Спустя два года после констатации факта менопаузы появляется комплекс так называемых отсроченных клинических симптомов постменопаузы:

- Урогенитальные нарушения. Отсутствие должного влияния на слизистые половых путей провоцирует их структурные изменения, а именно атрофию. Истонченная слизистая вульвы, влагалищной полости и уретры лишается сильных защитных свойств и становится уязвимой к механическим травмам и инфекционной агрессии. Значительное снижение количества лактобактерий в составе влагалищной микрофлоры провоцирует дисбиотические местные нарушения и последующий воспалительный процесс.

В этот период нередко возникают вагиниты, циститы, уретриты атрофического происхождения. Воспалительные изменения в уретре могут изменить функцию сфинктеров мочевого пузыря и стать причиной частого мочеиспускания и/или недержания мочи.

Патологические выделения в постменопаузе связаны с неспецифическим воспалительным процессом. Влагалищное отделяемое может быть серозным или гнойным, сопровождаться выраженным дискомфортом, зудом, жжением, иметь неприятный запах. В мазках и посевах чаще обнаруживается условнопатогенная флора и признаки выраженного дисбиоза.

Кровянистые выделения в постменопаузе никогда не согласуются с понятием физиологической нормы. Следует дифференцировать кровотечение и незначительное сукровичное отделяемое на фоне механического воздействия или воспаления. Самостоятельно установить природу кровянистых выделений женщина не может, поэтому следует непременно посетить специалиста.

Маточные кровотечения в постменопаузе обычно диагностируются в ранний (до 55-ти лет) период и связаны с патологией доброкачественного происхождения. Самыми популярными причинами служат полипы и/или гиперпластический процесс в эндометрии. По сути, полипы также являются отражением гиперпластических изменений в эндометрии, но локального характера, когда слизистая разрастается не по всей площади, а локально.

Маточные кровотечения в постменопаузе в старших (до 65-ти лет) возрастных группах возникают не только на доброкачественной основе, но и по причине рака эндометрия, пик его частоты как раз приходится на эту возрастную группу.

- Изменения состояния кожи и ее придатков. Эстрогены поддерживают волосы и ногти крепкими, а кожу – эластичной. В отсутствие должного эстрогенного влияния кожные покровы становятся сухими, истончаются, образуют морщины, ногти легче ломаются, а волосы теряют эластичность и больше выпадают.

К поздним клиническим проявлениям постменопаузы можно отнести:

- Постменопаузальный метаболический синдром. В его составе превалируют артериальная гипертензия, атеросклероз, нарушение обмена липидов и утилизации глюкозы. Среди активных жалоб присутствуют: усиленное сердцебиение, приступы стенокардии, лабильность пульса и давления.

Изменение липидного обмена провоцирует прибавку веса. Как правило, поправляются в климактерии практически все женщины, даже те, кто придерживается диеты. Однако количество набранных килограмм неравнозначно и имеет важное диагностическое значение: если женщина не меняет пищевой рацион, но при этом ее вес увеличивается больше чем на пять килограмм, ее обменные нарушения уже не соотносят с естественными.

- Расстройства зрения, слуха и памяти, связанные с недостаточностью влияния эстрогенов на неврологическую сферу.

- Изменения в структуре опорно-двигательного аппарата. В постменопаузе изменяется тонус мышц и структура костей. Благодаря эстрогенам костная система в репродуктивном периоде получала достаточное количество кальция и другого «строительного материала». В постменопаузе появляются признаки остеопороза, когда кальций не накапливается в костных структурах, а «вымывается», поэтому кости становятся хрупкими, а суставы – менее крепкими.

Следует отметить, что перечисленные изменения практически у половины (45%) переживающих климактерий женщин протекают с минимальными клиническими проявлениями и не имеют высокую степень выраженности. У здоровой, уделяющей своему гинекологическому здоровью должное внимание женщины имеется высокий шанс пережить климактерий и, соответственно, постменопаузу, спокойно.

Лечение постменопаузы

«Вылечить» постменопаузу невозможно, так как она не является болезнью. Все терапевтические мероприятия на этом жизненном этапе требуются в тех ситуациях, когда организм не способен самостоятельно скомпенсировать нежелательные проявления последствий эстрогенного дефицита.

Как правило, чаще в постменопаузе используется симптоматическое либо гормонозамещающее лечение. Назначаются:

1. Негормональные препараты, которые компенсируют нарушения в центральном и вегетатином звене нервной системы:

- подавляющие чрезмерную возбудимость вегетативной системы и эмоциональной сферы препараты;

- витамины (группа B и АТФ);

- нейротропные средства и антидепрессанты;

- гомеопатические лекарства (Климадинон, Климактоплан и подобные).

2. Фитогормоны, фитоэстрогены. Содержатся в растениях и обладают схожими с эстрогенами свойствами. Роль этих соединений, особенно в последние годы, широко обсуждается, однако единое мнение пока не озвучено. Факты негативного влияния фитогормонов на женский организм неизвестны, поэтому вопрос об использовании их для лечения менопаузальных нарушений решается индивидуально.

3. Тканеселективный (избирательно действующий только на определенный вид тканей) регулятор эстрогенной активности (Тиболон,он же Ливиал). Является гестагенным препаратом. Показан для устранения симптомов эстрогенной недостаточности в постменопаузе. В отличие от прочих препаратов, используемых при заместительной терапии гормонами, Ливиал не влияет на эндометрий и поэтому не провоцирует менструальноподобные циклические выделения. Помогает предупредить остеопороз.

4. Гормонотерапия с целью искусственного восполнения гормонального дефицита (ЗГТ). Вокруг данной методики лечения климактерический расстройств среди пациенток существует множество мифов, а среди специалистов все еще продолжаются дискуссии о соотношении вреда и пользы. Следует пояснить, что ЗГТ смягчает патологические симптомы климактерия, но не обладает «омолаживающим» действием, ведь неизбежные возрастные изменения победить невозможно.

Вопрос о назначении гормональной коррекции в постменопаузе требует предварительного подробного обследования и решается в рамках строгих показаний. Вопреки неверно сложившемуся мнению, заместительная терапия гормонами при климаксе подходит не всем. План терапии составляется индивидуально лечащим гинекологом, но предпочтение должно отдаваться гинекологу-эндокринологу, который занимается лечением климактерических расстройств.

Как правило, заместительная гормонотерапия назначается намного раньше постменопаузы женщинам с патологическим климактерическим синдромом. Если же она впервые назначена женщине постменопаузального периода, важно учитывать степень эстрогенного дефицита, отсутствие необходимости «имитировать» менструацию. После двухлетнего периода отсутствия самостоятельных менструаций показаны препараты Дивитрен, Клиогест и подобные.