Пневмоторакс

пневмоторакс фотоПневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности. Все случаи пневмоторакса можно отнести к одной из трех основных форм: ятрогенный (осложнение диагностических и лечебных манипуляций), травматический (имеется прямая связь с травматизацией костного аппарата грудной полости) или спонтанный пневмоторакс легкого (внезапное нарушение целостности висцерального плеврального листка).

В ситуации, когда полость плевры не имеет прямого сообщения с воздухом окружающей среды, объем воздуха, попавшего в момент травмы в одну или обе поевральные полости, остается на прежнем уровне, поэтому возникает закрытый пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс развивается в случае, когда дефект между плевральной полостью и окружающей средой сохраняется, в результате чего воздух беспрепятственно как скапливается между листками плевры, так и удаляется из плевральной полости во время дыхательных движений.

Клапанный пневмоторакс сходен с открытым по патогенетическим механизмам возникновения, но главным его отличием является то, что во время акта дыхания происходит смещение мягкотканых структур грудной клетки, вследствие чего воздух в большей степени накапливается в полости плевры, нежели удаляется из нее. На начальной стадии компенсаторные механизмы справляются с нарастающим внутриплевральным давлением, но в ситуации, когда уровень внутриплеврального давления превышает показатели атмосферного давления, возникает напряженный пневмоторакс, который в значительной степени утяжеляет состояние больного и требует немедленного оперативного вмешательства.

В установлении точного диагноза необходимо оценивать не только объем воздуха в плевральной полости, но и степень коллапса легкого, который в значительной степени влияет на нарушение дыхательной функции. Кроме спадения легкого на стороне поражения могут наблюдаться признаки скопления жидкости или крови в плевральной полости. В такой ситуации речь идет о гемопневмотораксе, и объем лечебных мероприятий зависит от степени тяжести заболевания. Еще одной разновидностью пневмоторакса является пиопневмоторакс, то есть сочетанное накопление гнойного содержимого и воздуха в одной или обеих плевральных полостях.

Причины пневмоторакса

Каждая из трех основных форм пневмоторакса может развиться при воздействии того или иного этипатогенетического фактора или при их сочетании.

Пневмоторакс травматического генеза провоцируется травмирующим воздействием на органы грудной полости: огнестрельные и колото-резаные проникающие повреждения грудной полости, воздействие на органы грудной полости тупым предметов, вызывающее переломы ребер со смещением отломков или разрыв легочной паренхимы.

Ятрогенная природа пневмоторакса подразумевает одностороннее или двухстороннее скопление воздуха в плевральной полости, спровоцированное неправильно выполненной диагностической или лечебной манипуляцией (плевральная пункция с повреждением легочной ткани, плевральная биопсия, катетеризация через центральный венозный доступ, эндоскопическая трансбронхиальная биопсия с перфорацией стенки бронха, баротравма, как осложнение искусственной вентиляции легких).

Возникновение спонтанного пневмоторакса невозможно привязать к какому-либо конкретному этиологическому фактору, так как он возникает на фоне полного благополучия, однако существуют патологические состояния, которые относятся к группе риска и могут выступать в роли провокатора пневмоторакса: патологии бронхопульмональной системы легких (хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, муковисцидоз, эмфизематозная булла), заболевания легких инфекционной природы (туберкулез, пневмоцистная пневмония, абсцесс легкого), патология легочного интерстиция (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, идиопатический пневмосклероз), системные патологии соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит), злокачественные новообразования в легких (саркома, центральный рак легкого).

Существует отдельная нозологическая форма «менструальный пневмоторакс», проявления которого имеют четкую зависимость от сроков наступления менструаций и женщин, страдающих эндометриозом. Данная патология наблюдается крайне редко и в большинстве случаев не нуждается в специфической диагностике.

Пневмоторакс симптомы

Проявления клинических симптомов у пациента и степень их тяжести зависит от типа пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и компенсаторных возможностей организма. Наличие или отсутствие признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности зависит от степени коллабирования легкого и сдавления органов средостения.

В классическом виде пневмоторакс является внезапным неотложным состоянием, для которого характерен внезапный дебют клинического симптомокомплекса и бурное нарастание симптомов. Первым признаком пневмоторакса является резкая колющая боль в грудной клетке, часто не имеющая четкой локализации и иррадиирущая в плечевой пояс, шею и верхнюю половину брюшной полости. Некоторые больные не ощущает выраженного болевого синдрома, а предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха и затрудненное дыхание, в связи с чем, нарастает частота и глубина дыхательных движений.

С целью уменьшения болевого синдрома и выраженности одышки больной вынужден занять положение «лежа на больном боку» и ограничивать глубину дыхательных движений, что является патогномоничным симптомом пневмоторакса. Если имеет место открытый тип пневмоторакса, то через рану в грудной клетке происходит выделение пенистой крови, которая выходит с шумом.

Степень проявления симптомов пневмоторакса напрямую зависит от выраженности спадения легкого, так классический симптомокомплекс развивается при коллапсе легкого (в 40-ка %). При небольшом количестве свободного газа в плевральной полости наблюдается вялотекущее латентное течение с невыраженным болевым синдромом, что в значительной степени негативно влияет на своевременную диагностику заболевания.

При первичном объективном обследовании пациента выявляется выраженная бледность слизистых оболочек и кожных покровов, цианоз верхней половины туловища и головы. Пораженная половина грудной клетки визуально отстает в акте дыхания по сравнению с другой половиной, а также отмечается выбухание межреберных пространств на стороне предполагаемого пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс часто сопровождается распространением воздуха в межмышечные и подкожные пространства грудной клетки и шеи, в связи с чем, появляются признаки подкожной эмфиземы (увеличение в объеме мягких тканей, ощущение хруста при пальпации).

Тщательно выполненная перкуссия и аускультация легких в 100% случаев позволяет достоверно установить диагноз «пневмоторакс». Так, во время перкуссии, над пораженной половиной грудной клетки определяется пустой коробочный звук, так как проводимость звука над воздухом очень хорошая, в то время как аускультативно везикулярное дыхание полностью отсутствует или резко ослаблено.

Подозрение на пневмоторакс является абсолютным обоснованием для назначения больному рентгенографии органов грудной полости, так как данный метод обследования считается лучшим в диагностике наличия воздуха в плевральных полостях. Обязательным является выполнение рентгенограммы в положении стоя и латеропозиции. Скиалогическими признаками пневмоторакса является наличие свободного газа в плевральной полости, уменьшение в объеме легкого на стороне поражения, а в случае напряженного пневмоторакса определяется смещение структур средостения в здоровую сторону.

При ограниченном объеме воздуха в плевральной полости необходимо выполнить компьютерную томографию, которая позволяет диагностировать не только ограниченный пневмоторакс, но и причину его возникновения (туберкулезная каверна, эмфизематозные буллы, заболевания легких, сопровождающиеся патологией интерстиция).

Следует учитывать, что в течение суток после развития пневмоторакса возможно присоединение реакции плевры в виде плеврита, который проявляется в виде повышения температуры тела, болезненности в грудной клетке при дыхании и движениях. Впоследствии нарастают явления дыхательной недостаточности, вследствие развития спаечного процесса в плевральных полостях, затрудняющего расправление легочной ткани.

Пневмоторакс спонтанный

Частота встречаемости спонтанного типа пневмоторакса составляет 3-15 случаев на 100000 население. Группу риска по данному заболеванию составляют молодые мужчины астенического телосложения, имеющие вредные привычки в виде курения и злоупотребления спиртными напитками.

Считается, что первичный спонтанный пневмоторакс развивается в случае полного отсутствия патологических изменений в легких, однако многочисленные рандомизированные исследования с применением видеоторакоскопии и компьютерной томографии доказывают наличие субплеврально расположенных эмфизематозных булл в 90% случаев.

Механизм проникновения свободного газа в плевральную полость при первичном пневмотораксе заключается в том, что первично возникают воспалительные изменения мелких дыхательных путей, вследствие чего воздух, имеющийся в буллах, проникает в легочную интерстициальную ткань. Вследствие нарастания давления воздух стремительно направляется к корню легкого и через медиастинальную париетальную плевру прорывается в плевральную полость.

Клиническая симптоматика при первичном спонтанном пневмотораксе возникает на фоне полного благополучия и заключается в возникновении сначала острого болевого синдрома, который сохраняется в первые сутки заболевания, после чего остаются лишь одышка. Появление тахикардии, выраженного цианоза верхней половины грудной клетки, свидетельствуют в пользу развития напряженного пневмоторакса.

В большинстве случаев развивается ограниченный пневмоторакс, который не требует специфического лечения и разрешается самостоятельно. На долю рецидивирующего первичного спонтанного пневмоторакса приходится 30% случаев, и, как правило, между первым эпизодом и рецидивом не проходит и полгода.

Вторичный спонтанный пневмоторакс характеризуется более агрессивным и тяжелым течением, так как возникает он на фоне какого-либо легочного или сердечно-сосудистого заболевания. Частота встречаемости вторичного спонтанного пневмоторакса составляет 2-5 случаев на 100000 населения и группу риска составляют лица пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями легких.

Главным диагностическим признаком в этой ситуации является наличие боли в грудной клетке и одышки, хотя в некоторых случаях клинические проявления довольно скудные. Рецидивы данного заболевания наблюдаются в 40% случаев. Симптомы пневмоторакса возникают после избыточной физической активности или психоэмоционального напряжения. Возникает резкая кинжальная боль в одной или обеих половинах грудной клетки, сопровождающаяся затруднением дыхания и сухим надсадным кашлем.

В ситуации, когда имеет место клапанный пневмоторакс, одышка прогрессивно нарастает вплоть до апноэ, отмечается ассиметрия грудной клетки за счет увеличения стороны поражения, часто возникает потеря сознания, вследствие нарастающей гипоксии и гиперкапнии. Если воздух поступает медленно в плевральную полость, и отсутствуют признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, болевой синдром не сильно выражен и пневмоторакс иногда протекает абсолютно бессимптомно.

Особенностями объективного осмотра пациента с клапанным пневмотораксом является наличие тимпанического звука при перкуссии и уменьшение голосового дрожания на стороне поражения. Перкуторные границы сердечной тупости уменьшены, а при закрытом напряженном пневмотораксе отмечается смещение границ сердечной тупости в противоположную сторону.

Дополнительным методом исследования, необходимым для диагностики спонтанного пневмоторакса, является рентгенография в стандартных проекциях, а также латероскопия, позволяющая диагностировать даже небольшое количество свободного газа. В ситуации, когда имеет место скопление большого количества воздуха в левой плевральной полости, диагностика затруднена, так как клинические проявления и изменения при ЭКГ-регистрации могут симулировать острый инфаркт миокарда. В этом случае больному рекомендовано определение специфических тропонинов, уровень которых повышается при острой коронарной недостаточности.

С целью уточнения типа спонтанного пневмоторакса рекомендовано выполнение плевральной пункции с манометрией. Для закрытого типа пневмоторакса характерны как слабоотрицательные, так и слабоположительные уровни внутриплеврального давления (от -3 см.вод.ст до +4 см.вод.ст.). Открытый спонтанный пневмоторакс сопровождается внутриплевральным давлением, приближенным к нулевому значению. При клапанном спонтанном пневмотораксе наблюдается резко положительное внутриплевральное давление с прогрессивным повышением.

В случае гидропневмоторакса плевральный пунктат обязательно необходимо исследовать на предмет наличия специфических болезнетворных микроорганизмов, а также для определения клеточного состава. В случае клапанного пневмоторакса рекомендовано выполнение видеоторакоскопии, которая позволяет достоверно определять размеры и локализацию плевральной фистулы.

Отдельно следует рассматривать возникновение спонтанного пневмоторакса у новорожденного ребенка, как следствие повышения внутрибронхиального давления в момент первого вдоха, сопровождающегося неравномерным расправлением легочной ткани. У детей старшей возрастной группы возникновение признаков спонтанного пневмоторакса чаще всего связано с повышением давления в просвете бронхов при таких заболеваниях, как коклюш, бронхиальная астма и аспирация инородного тела. Следует учитывать, что возникновение спонтанного пневмоторакса у детей может быть спровоцировано разрывом врожденных ретенционных кист или булл.

Клинический симптомокомплекс пневмоторакса в детском возрасте практически не отличается от такового во взрослом возрасте, однако характеризуется бурным нарастанием симптомов и выраженным судорожным синдромом, часто затрудняющим своевременную диагностику основного заболевания.

Оперативные пособия в детском возрасте применяются крайне редко, при условии достоверно диагностированного порока развития легких или нарушения целостности стенки бронхов и пищевода.

Пневмоторакс первая помощь

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима. Больному в первую очередь необходимо обеспечить полный психический и физический покой в ортостатическом положении и в такой позиции необходимо каретой «скорой помощи» срочно госпитализировать в стационар хирургического профиля.

Начало реанимационных мероприятий должно быть проведено еще в машине «скорой помощи». Если пневмоторакс развивается в результате травмы грудной клетки и сопровождается кровотечением, необходимо наложить на раневую поверхность герметизирующую повязку и срочно начать сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: Кордиамин в дозе 2 мл или 1% Мезатон 1 мл подкожно; внутривенное введение Коргликона 0,06% 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; 10% Сульфокамфокаина 3 мл подкожно.

С целью обезболивания рекомендовано применение Баралгина 5 мл внутривенно, а в случае необходимости 2% раствор Промедола 1 мл с 1% раствора Димедрола 2 мл внутривенно.

В ситуации, когда имеет место выраженная гипоксия и гиперкапния, рекомендовано применение кислородотерапии смесью “веселящего газа” и кислорода.

Пневмоторакс лечение

После оказания первой неотложной помощи больного госпитализируют в стационар хирургического профиля. Объем лечебных мероприятий проводимых при подозрении пневмоторакса напрямую зависит от типа пневмоторакса и наличия сопутствующей патологии.

В случае ограниченного пневмоторакса без признаков сдавления органов средостения целесообразно занятие выжидательной консервативной терапии с обеспечением полного физического и психоэмоционального покоя и адекватного обезболивания (2 % раствор Омнопона 2 мл подкожно).

Абсолютно всем больным с диагностированным пневмотораксом, независимо от показателей газового состава крови, рекомендовано проведение адекватной кислородотерапии, так как многочисленные рандомизированные исследования доказывают благотворное влияние этого метода лечения на разрешение пневмоторакса. Следует учитывать, что при проведении кислородотерапии больным, страдающим хроническим заболеванием легких, рекомендовано контролировать газовый состав крови, во избежание нарастания признаков гиперкапнии.

Показанием для произведения срочной плевральной пункции на догоспитальном этапе являются: нарастание одышки и выраженной гипотонии, обусловленных сдавлением структур средостения имеющимся в плевральной полости воздухом. Пассивная аспирация, которая происходит при плевральной пункции, в 50-70% приводит к полному расправлению коллабированного легкого и улучшению состояния больного.

Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Небольшой дефект висцерального листка плевры (до 2 мм) удается герметизировать с помощью лазерной и диатермической коагуляции. В ситуации, когда дефект плеврального листка имеет большие размеры, есть вероятность его самостоятельного закрытия во время установки дренажной трубки в течение первых 2 суток.

В качестве профилактического лечебного мероприятия широко используется метод плевродеза, при котором в плевральную полость инсуффлируется тетрациклиновый порошок, который способствует сращению плевральных листков.

Пневмоторакс операция

В ситуации, когда в плевральной полости находится большое количество воздуха, больному показано проведение малого оперативного вмешательства – установление дренажа в плевральной полости с применением аппарата Боброва для осуществления пассивной аспирации. Данное оперативное пособие не требует специфической подготовки больного и может быть выполнено даже на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи» по медицинским показаниям.

Данная манипуляция осуществляется в позиции «сидя» под местным обезболиванием с применением 0,5 % раствора Новокаина в количестве 20 мл подкожно в проекции второго межреберья по среднеключичной линии. После адекватной анестезии хирург выполняет разрез поверхностных мягких тканей и вводит специальный медицинский инструмент «троакар», с помощью которого в плевральную полость вставляется дренаж с фиксацией коже. На качество аспирации воздуха в значительной степени оказывает влияние диаметр выбранной дренажной трубки. Так, в ситуации, когда имеет место травматический пневмоторакс, следует отдавать предпочтение дренажной трубке большего диаметра. Конец дренажной трубки опускается в банку Боброва, тем самым обеспечивая пассивную аспирацию. В ситуации, когда пассивная аспирация оказывается неэффективной, целесообразно использовать вакуум-аспиратор для отсасывания воздуха из плевральной полости.

При осуществлении дренирования плевральной полости необходимо четко соблюдать все правила ее выполнения, так как данная манипуляция имеет широкий спектр возможных осложнений (подкожная и межмышечная эмфизема, пенетрация в сердце и легкие, и инфицирование плевральной полости). В качестве санации плевральной полости используется интраплевральное введение анестетиков. Показанием для удаления плеврального дренажа является полное расправление легочной ткани и отсутствие признаков наличия свободного газа в плевральной полости, подтвержденное рентгенографией.

Если у больного наблюдаются признаки травматического пневмоторакса, сопровождающегося обширным повреждением легочной ткани, ему показано срочное оперативное вмешательство, которое подразумевает ушивание дефекта легочной ткани, остановку кровотечения, послойное ушивание мягких тканей грудной клетки и обязательное установление дренажной трубки.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс является обоснованием для проведения больному диагностической и лечебной видеотораскопии, во время которой пациенту через эндоскопический доступ вводится торакоскоп, позволяющий визуализировать наличие легочных булл с последующим их удалением.

К основным задачам оперативного метода лечения пневмоторакса относятся: резекция имеющихся буллезных изменений в легких, выполнение плевродеза. Для применения хирургического вмешательства должно быть четкое обоснование. Так, абсолютными показаниями для применения обширной торакотомии являются: отсутствие эффекта от консервативного лечения и применения дренирования плевральной полости в течение семи дней, признаки двухстороннего спонтанного пневмоторакса, возникновение спонтанного гемопневмоторакса, рецидивирующее течение пневмоторакса даже после применения химического плевродеза, возникновение пневмоторакса, как профессионального заболевания у дайверов.

В реабилитационном периоде после хирургического лечения больной должен придерживаться строго режима в отношении отказа от курения, избегания избыточной физической активности и отказа от полетов на самолете в течение 1 месяца.

Пневмоторакс последствия

В большинстве случаев пневмоторакс имеет благоприятные прогнозы в отношении восстановления здоровья и трудоспособности при условии своевременно оказанной адекватной медицинской помощи и достаточного объема реабилитационных мероприятий.

Летальный исход заболевания возникает только при обширном клапанном напряженном пневмотораксе, сопровождающемся расстройством центральной гемодинамики и тяжелой формой гипоксии, а также при присоединении осложнений пневмоторакса.

После пневмоторакса возможно развитие экссудативного плеврита, то есть накопления жидкости в плевральной полости, а при присоединении инфекционного воспаления – эмпиемы плевры. Эмпиема плевры является опасным заболеванием, так как в случае ее возникновения существует риск развития септического состояния.

Травматический пневмоторакс в 50% случаев сопровождается скоплением кровяных сгустков в плевральных синусах и развитием гемопневмоторакса, который несет опасность для жизни пациента, так как сопровождается развитием сердечно-сосудистой недостаточности и выраженного анемического синдрома.

Продолжительный коллапс легкого, возникающий при напряженном пневмотораксе, сопровождается нарушением пневмотизации легочной ткани и развитием пневмонии застойного характера. Данное состояние нуждается не только в немедленной аспирации воздуха, но и назначении массивной антибактериальной терапии.

Еще одним частым осложнением пневмоторакса является развитие ревентиляционного отека легких, обусловленного интенсивным перерастяжением легкого после длительного коллапса. Данное состояние быстро купируется с помощью назначения мочегонных препаратов в адекватной дозе при условии поддерживающей сердечно-сосудистой терапии.