Пневмония у детей

Пневмония у детей – это комплекс сугубо инфекционно-воспалительных патогенетических процессов, которые локализуются в легочной паренхиме, возникающих как следствие активизации в детском организме возбудителей, обладающих хотя бы минимальной степенью патогенности по отношению к человеку.

Согласно последним данным специалистов – эпидемиологов всемирной известности, показатели летальности среди детского населения от такого патологического состояния как «острая пневмония у детей» составляет до 15% среди возрастной группы до пяти лет. Еще одной патогномоничной особенностью данной патологии является ее полиэтиологичность, то есть в качестве провокаторных механизмов в ее формировании могут и выступают различные этиологические факторы с некоторым перераспределением в зависимости от возрастной категории. Если рассматривать возможные способы влияния на процесс распространения пневмонии среди детей, то следует отметить эффективность иммунизации и нормализации экологического окружения ребенка в качестве профилактических мероприятий.

Конечно, самым эффективным способом терапии считается тот, при котором показаны антибиотики при пневмонии у детей, хотя при вирусной или грибковой природе заболевания они носят скорей профилактический характер, и действие их направлено в этой ситуации на предупреждение развития осложненных форм заболевания.

Очаговая пневмония у детей характеризуется повсеместным распространением с максимальной концентрацией заболеваемости в южноазиатских и африканских регионах. Несмотря на то, что основополагающим залогом успешного выздоровления от такой патологии как пневмония у детей считается адекватная антибиотикотерапия, немаловажное значение имеет также применение неспецифических терапевтических мероприятий в виде соблюдения режима питания, а также проведения физиотерапевтических мероприятий.

Среди диагностических маркеров, позволяющих на раннем сроке установить диагноз «пневмония у новорожденного ребенка и лиц старшей возрастной категории» следует отметить синдром дыхательных расстройств, а также инфильтрации легочной паренхимы, визуализируемой при проведении рентгеноскопии. Проведение лучевого обследования ребенка на ранней стадии обращения за консультативной помощью считается «золотым стандартом» в диагностике такой специфической патологии как острая пневмония у детей.

Несомненно, при наличии положительных результатов такого лабораторного теста как антибиотикограмма, эффективность от применяемого лечения пневмонии у детей будет максимальная, однако, данный метод требует продолжительного времени, а лечение ребенка необходимо начинать в экстренных условиях. На практике большей эффективностью в медикаментозной коррекции пневмонии у детей обладает так называемая эмпирическая антибиотикотерапия, при которой в основу выбора препарата положена оценка тяжести состояния, возраста и локализации проживания ребенка, отсутствие у него сопутствующей какой-либо соматической патологии.

Причины пневмонии у детей

Если рассматривать вопрос этиопатогенетических механизмов развития какой-либо клинической формы пневмонии у детей, то следует заметить, что в приоритете ситуаций возбудители относятся к особям, вегетирующим в дыхательном тракте, а идентификация их в мокроте пациента не всегда должна расцениваться как провокаторный механизм развития инфильтрации в легких. В этом отношении большей информативностью обладает так называемый полуколичественный метод посева мокроты, с помощью которого определяется основной тип возбудителя, как главный этиологический фактор, без которого недопустимо развитие пневмонии у ребенка. В практической деятельности педиатра и пульмонолога чаще всего прибегают к определению типа возбудителя пневмонической инфильтрации у детей, основанного на анализе патогномоничной клинической симптоматики и отнесения к какой-либо возрастной группе.

Наибольшую атипичность в отношении этиопатогенеза развития представляет пневмония у новорожденного ребенка, провокаторами которой в большинстве являются хламидии и пневмоцисты, которые относятся к категории перинатальных инфекций. Вирусное происхождение пневмонии у детей наблюдается менее чем в 12% случаев, хотя педиатрами достаточно часто регистрируются случае развития бактериальной пневмонии в качестве осложнения гриппа.

В возрастном диапазоне от одного до шести лет преобладают случаи заболеваемости пневмонией, спровоцированной специфическим возбудителем пневмококком, в то время как атипичные клинические формы заболевания, спровоцированного M. Pneumoniae регистрируются крайне редко. В старшей детской возрастной категории также превалирует пневмококковая этиология пневмонии, хотя не редкими случаями являются и заболевания, спровоцированные пиогенным стрептококком, хламидиями и микоплазмами, обладающими тропностью и патогенностью в отношении легочной паренхимы.

Патогенез развития бактериальной пневмонии у ребенка на фоне вирусного повреждения дыхательного тракта чаще всего развивается в младшем возрасте, что обусловлено низкой степенью адаптации иммунологических возможностей детского организма. Изолированная вирусная очаговая пневмония у детей представляется возможной не более чем в 25% случаев от общего числа заболевших. В эпоху бурного внедрения метода кондиционирования воздуха с помощью сплит-систем все чаще среди детского населения стали проявляться признаки заболевания легионеллезной пневмонией.

Обособленно в отношении этиопатогенетических механизмов развития стоит внутрибольничная форма пневмонии у детей, которая провоцируется широким спектром возбудителей, отличающихся повышенной резистентностью к большинству антибактериальных средств. Если рассматривать спектр возможных возбудителей внутрибольничной пневмонии у детей, то следует отметить превалирование стафилококковой, клебсиеллезной, псевдомонадной флоры. При появлении маркеров пневмонии у ребенка, находящегося на терапии в реанимационной палате с применением ИВЛ, следует в первую очередь подразумевать активизацию собственной флоры ребенка, которая приобретает в этой ситуации патогенные свойства. Когда пневмония развивается позднее третьих суток от ИВЛ, устанавливается внутрибольничная природа заболевания.

Первые признаки пневмонии у ребенка

В целом клинический симптомокомплекс пневмонии в детской возрастной группе имеет некоторые патогномоничные особенности, поэтому уже с первых суток заболевания опытный педиатр или наблюдательная мама может заподозрить данную патологию у ребенка. Так, первоначальным клиническим маркером пневмонии у детей считается повышение пиретической реакции тела до фебрильной отметки, которая носит продолжительный прогрессирующий характер и плохо поддается коррекции при использовании стандартных антипиретических средств. Повышенная пиретическая реакция при пневмонии у детей сопровождается появлением первичных признаков общеинтоксикационного синдрома в виде прогрессирующей слабости, гипергидроза и анорексии. В отдельных ситуациях может наблюдаться полное отсутствие интоксикационных проявлений при пневмонии у детей, что обусловлено несовершенной системой терморегуляции и деятельности иммунного аппарата.

Еще одним первичным клиническим маркером пневмонии у детей является тахипноэ и инспираторная одышка. Для облегчения состояния больной малыш принимает позицию «лежа на боку». Нарастающие дыхательные расстройства при формировании пневмонии у новорожденных сопровождаются появлением втяжения кожи в межреберьях при дыхательных движениях, а также асимметричности грудной клетки. Нарушение ритмичности и глубины дыхательных движений при развитии пневмонии относятся к ранним патогномоничным клиническим маркерам, поэтому их обнаружение должно послужить причиной для дальнейшего обследования ребенка на предмет установления верного диагноза.

При микоплазменной и хламидиозной природе пневмонии у детей первичные клинические признаки не обладают высокой патогномоничностью и заключаются в появлении респираторных нарушений в виде риносинусита, сухого кашля и умеренно-выраженного дискомфорта в горле. И только появление симптомов интоксикационного характера в виде повышения пиретической реакции и недомогания должны натолкнуть на идею о развитии у ребенка пневмонического инфильтрата в легких.

Не во всех ситуациях первичным признаком пневмонии у ребенка может быть кашель. Изначально ребенка беспокоит неспецифическое умеренно-выраженное першение в зеве, а сухой изнурительный кашель появляется не ранее двух суток от дебюта заболевания.

Немаловажными ранними клиническими признаками пневмонии у детей является изменение их поведения, которые заключаются в чрезмерной капризности и плаксивости, вялости и нарушении ночного сна. Особенностями раннего течения пневмонии у грудных детей считается то, что в активный клинический период часто отмечается полный отказ от приема грудного молока, что является крайне неблагоприятным прогностическим маркером.

Симптомы пневмонии у детей

Когда развитию пневмонии у ребенка способствует чрезмерная патогенная активность возбудителя одновременно со снижением деятельности иммунного аппарата ребенка, наблюдается развитие активного ярко-выраженного клинического симптомокомплекса, который отличается высокой специфичностью и некоторой стадийностью. Даже, когда у родителей ребенка нет сомнений по поводу развития данной патологии, не стоит самостоятельно применять антибиотики при пневмонии у детей или другие виды медикаментозной коррекции, а следует скорей обратиться за консультацией к специалисту – педиатру.

Необходимо разобрать отдельные ситуации, которые должны явиться поводом для дальнейшего обследования ребенка на предмет развития пневмонии. Так, когда на фоне обычного течения острой респираторной инфекции и особенно гриппа и относительной нормализации состояния ребенка, отмечается немотивированная пиретическая реакция организма и нарастание интоксикационных проявлений, следует подозревать развитие инфильтративных изменений в легких. Когда у ребенка продолжительное время не купируются признаки интоксикации и отмечается нарастание вялости, капризности, полный отказ от приема пищи, сочетающиеся с появлением надсадного изнуряющего кашля.

Не следует исключать пневмонию у ребенка даже в том случае, когда не выражена пиретическая реакция организма, однако, имеются признаки нарушений респираторного характера в виде нарастающей одышки. Не стоит забывать о нормальных значениях дыхательных движений, которые могут значительно коррелировать в зависимости от возраста. Оценку частоты дыхательных движений необходимо проводить в спокойной обстановке или в период сна. Ситуация, при которой на фоне частого приема стандартных антипиретических средств, отмечается продолжительное повышение температуры тела, практически в 80% случаев обусловлена развитием пневмонии.

Самыми патогномоничными клиническими проявлениями пневмонии у детей новорожденного возраста является немотивированная капризность, плачь и полный отказ от грудного вскармливания. Даже при полном отсутствии пиретической реакции следует провести дополнительное инструментальное и лабораторное обследование ребенка. Для детей грудного возраста при пневмонии характерно появление ярко-выраженной интоксикационной симптоматики в виде жидкого стула и рвоты. Характерным клиническим маркером пневмонии у детей различного возраста является кашель, приступы которого сопровождаются развитием болевых ощущений в межреберьях и выделением мокроты гнойного характера. Нарастание респираторных нарушений провоцирует появление признаков гипоксии, проявляющейся цианозом носогубного треугольника, что более характерно для грудных детей.

Пневмония у детей без температуры

Случаи атипичного течения пневмонии у детей, среди которых лидирующие позиции занимает развитие пневмонической инфильтрации без температурной реакции, относятся к труднодиагностируемым состояниям в педиатрии. Такая ситуация становится возможной при развитии ограниченного воспалительно-инфильтративного процесса, ограниченного отдельным сегментом легкого, именуемая как «очаговая пневмония». При данной патологии у ребенка полностью могут отсутствовать не только пиретическая реакция, но и кашель.

Развитию атипичной пневмонии без повышения температуры у детей способствует нарушение функции иммунного аппарата ребенка, которое может иметь как врожденный, так и приобретенный генез. Угнетению деятельности иммунного аппарата способствует бесконтрольное применение родителями средств антибактериального профиля, что в последнее время наблюдается педиатрами все чаще. Развитие атипичного течения пневмонии у ребенка представляет собой не только труднодиагностируемую патологию, но и высокий риск развития осложнений, которые могут привести даже к летальному исходу.

В случае, когда накануне развития пневмонии ребенком принимался какой-либо антибактериальный препарат, отмечается сбой в работе иммунной системы, заключающийся в чрезмерной выработке иммунноглобулинов против действующего вещества, что клинически проявляется отсутствием интоксикационных проявлений на фоне продолжающегося формирования пневмонического инфильтрата. К факторам, способствующим постепенному снижение функции иммунного аппарата ребенка также следует отнести постоянное присутствие воспалительно-инфекционного очага в организме, в роли которого может выступать кариозноизмененный зуб или инфильтрированные аденоиды.

Определенную опасность в отношении развития стертой или атипичной симптоматики пневмонии у детей, при которой отсутствуют интоксикационные проявления или кашель, представляет прием противокашлевых лекарственных средств, которые способствуют исчезновению кашлевого рефлекса и нарушению естественного процесса очищения дыхательного тракта от патогенных возбудителей. Большая концентрация возбудителей беспрепятственно продвигается в дистальные отделы дыхательного тракта, где формируется очаг пневмонической инфильтрации.

Несмотря на полное отсутствие температурной реакции при пневмонии у детей, а также стертое течение других клинических маркеров заболевания, достоверный диагноз можно верифицировать на основании оценки объективных данных в виде наличия бледности кожных покровов с румянцем на щеках и цианоза носогубного треугольника, прерывистого поверхностного дыхания и дистанционных хрипов, нарастания респираторных нарушений при выполнении минимальной физической активности, а также частого присоединения гемодинамических нарушений.

Диагностика пневмонии у детей

Среди разнообразных клинических симптомов, наблюдающихся при формировании пневмонии у детей, наибольшее диагностическую значимость имеет интоксикационный симптомокомплекс, респираторные проявления в виде кашля и постоянной инспираторной одышки. Первоначальной диагностической задачей лечащего специалиста, наблюдающего ребенка с подозрением на развитие пневмонии, является анализ степени выраженности того или иного клинического симптомокомплекса. Так, к косвенным клиническим признакам, свидетельствующим в пользу пневмонии относится выявление нарушения ритмичности и глубины дыхательных движений, локальное притупление перкуторного звука над зоной предполагаемой инфильтрации, а также появление влажных хрипов на стадии развернутой клинической симптоматики.

Затем педиатр должен провести дифференциацию имеющихся у ребенка клинических проявлений с таковыми, которые могут формироваться при других заболеваниях респираторного тракта, например, бронхите. Патогномоничным проявлением в этой ситуации является одышка и тахипноэ, которые возникают даже при ограниченном поражении легочной паренхимы, не превышающем пределы одного сегмента. Отличительным признаком одышки при пневмонии является ее инспираторный характер, в то время как для бронхита с обструкцией у детей наблюдается экспираторный тип одышки.

Не во всех ситуациях развития пневмонии наблюдаются характерные везикальные данные в виде укорочения перкуторного звука и аускультации влажных хрипов, что является труднодиагностируемой задачей. Выслушивание сухих хрипов диффузного характера с обеих сторон больше свидетельствуют в пользу развития острого бронхита у ребенка, однако, полностью не исключают наличие у него сопутствующей инфильтрации легочной паренхимы. Общепринятый алгоритм клиническо-инструментальной диагностики пневмонии у детей позволяет понизить показатель гипердиагностики в педиатрической практике, а также снизить лучевую нагрузку на детское население.

Кроме вышеперечисленных клинических диагностических алгоритмов в верификации пневмонии у детей немаловажное значение имеет оценка изменений лабораторных маркеров. Так, практически в 50% случаев в первые несколько суток от начала формирования пневмонического инфильтрата в крови пациента наблюдается некоторое повышение концентрации лейкоцитарных клеток преимущественно за счет нейтрофильной фракции. И вместе с тем, отсутствие лейкоцитоза не исключает возможность наличия пневмонии, что часто наблюдается при микоплазменном и стафилакокковом генезе заболевания. Обнаружение в лабораторном анализе крови абсолютного лейкоцитоза превышающего показатель 15•109/л практически в 90% случаев является абсолютным маркером пневмонии у детей, особенно в сочетании со значительным повышением показателя СОЭ. Косвенными лабораторными маркерами пневмонии у детей считаются повышение С-реактивного белка выше отметки 30 мг/л на фоне увеличения показателя прокальцитонина более 2 нг/мл, которые свидетельствуют в пользу бактериальной природы пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

С первых часов от верификации диагноза назначается стартовая схема антибактериальной коррекции, эффективность которой необходимо оценивать в первые полтора суток от ее применения. При сверхтяжелом течении клинического симптомокомплекса и недостаточной эффективности от применения одного антибактериального препарата, медикаментозная схема лечения подкрепляется назначением второго антибиотика другой фармакологической категории.

Некоторые педиатры считают, что неосложненное течение пневмонии у детей можно лечить пероральным способом приема антибактериальных средств, хотя зачастую такой способ приема не сопровождается развитием должного фармакологического эффекта. В младшей возрастной категории предпочтительно использовать препараты пенициллиновой категории, оказывающие ингибирующее фармакологическое влияние на пневмококковую и гемофильную флору, что обусловлено преимущественным распространением этих видов возбудителей в качестве провокаторов пневмонической инфильтрации. В более старшей возрастной категории в качестве главных провокаторных факторов в развитии пневмонии выступает кокковая флора, поэтому золотым стандартом лечебной коррекции этих пациентов считается назначение антибактериальных средств цефалоспориновой категории.

Атипичные варианты течения пневмонии у детей подлежат коррекции с применением препаратов категории макролидов, благодаря их способности оказывать ингибирующее влияние на различные типы возбудителей и отсутствии развития аллергической реакции, что имеет значение в ежедневной педиатрической практике. Использование макролидов с целью лечения детей, страдающих пневмонией, должно быть обоснованным, потому что данная категория средств может провоцировать развитие антибиотикоустойчивости возбудителей, затрудняющей дальнейшую терапию.

Одним важным моментом в определении схемы медикаментозного лечения пневмонии у детей является подбор эффективной и одновременно минимально опасной для ребенка дозировки действующего антибактериального вещества. С целью предотвращения развития антибиотикоустойчивости пневмококка, лечение пневмонии у детей пенициллином должно проводиться с поддержанием среднесуточной расчетной дозы препарата 100 мг на кг веса пациента. В таком случае в организме ребенка создается накопление такой концентрации действующего вещества, которая позволяет полностью ингибировать даже тех возбудителей, которые проявляют признаки антибиотикоустойчивости.

Положительным считается эффект от применения антибактериального фармакологического препарата при пневмонии у детей в той ситуации, когда на вторые сутки заболевания отмечается стойкое снижение пиретической реакции организма, уменьшаются признаки эндогенной интоксикации. Необходимо учитывать, что исчезновение скиалогической картины пневмонии у детей может запаздывать по сравнению с исчезновением клинико-лабораторных маркеров, поэтому заключение рентгенолога не должно учитываться при анализе продолжительности антибактериальной терапии.

Профилактика пневмонии у ребенка

Большинство специалистов педиатрического профиля едины во мнении, что можно добиться значительного снижения детской смертности благодаря внедрению эффективных алгоритмов профилактического профиля, предупреждающих развитие той или иной формы пневмонии. В мировую педиатрическую практику в настоящее время активно внедрены процессы плановой профилактической иммунизации против гемофильной палочки и пневмококка, которые являются самыми распространенными возбудителями пневмонии среди детей.

Если рассматривать вопросы неспецифической профилактики распространения пневмонии и эндогенной активизации возбудителей данной патологии, то следует отметить высокую роль повышения естественной иммунологической защиты детского организма методом коррекции пищевого поведения в семье, внедрения систематических закаливающих процедур, а также пропаганду грудного вскармливания максимально продолжительного времени. Согласно научным исследованиям, сохранение грудного вскармливания и увеличение его частоты при пневмонии у грудного ребенка способствует сокращению активного клинического периода заболевания и ускорению процессов рассасывания пневмонической инфильтрации, что можно расценивать как эффективный способ профилактики.

Неблагоприятным в отношении развития и распространения среди детского населения фактором является загрязнение воздуха, поэтому усилия специалистов экологов должны направляться на внедрение экологически безопасного вида оборудования, а также соблюдение постоянного контроля за концентрацией вредных веществ. В группе врожденно ВИЧ-инфицированных детей в качестве профилактических мероприятий допускается и рекомендуется проведение ежегодного курса антибиотикопрофилактики с применением Котримоксазола.

Еще одним вариантом профилактики развития антибиотикоустойчивых и атипичных клинических форм пневмонии у детей следует рассматривать запрет на продажу антибактериальных средств без назначения педиатра. В странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в отношении распространенности и летальности детей от пневмонии разработаны государственные профилактические программы ВОЗ, подразумевающие повсеместную вакцинацию и бесплатное лечение детей с острыми респираторными заболеваниями, которые зачастую осложняются бактериальной пневмонией.

Пневмония у детей – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие у ребенка пневмонии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как педиатр, инфекционист.