Плеврит

плеврит фотоПлеврит – это воспалительные изменения в плевральных оболочках, сопровождающиеся накоплением жидкости в плевральных полостях. Плеврит является осложнением различных заболеваний и не является нозологической единицей. В зависимости от происхождения выделяют основные две группы плевритов: инфекционные (туберкулезный, стафилококковый, стрептококковый) и асептические (карциноматозный, ревматический, кардиальный).

Если жидкость накапливается на ограниченном участке плевральной полости, то устанавливается заключение «осумкованный плеврит», если же жидкое содержимое свободно растекается по плевральным полостям, то следует предположить «диффузный плеврит легких».

В зависимости от состава содержимого плевральных полостей различают: фибринозный, или сухой плеврит, серозный, гнойный и геморрагический типы плеврального выпота.

Плеврит причины

Возбудителями инфекционного плеврита могут быть различные типы микроорганизмов (вирусы, анаэробы, грибки, грамотрицательные и грамположительные бактерии, легионеллы, туберкулезная микобактерия и другие).

Инфекционные плевриты представляют собой осложнения заболеваний легких воспалительной природы, к которым относятся – пневмонии, абсцессы легких, туберкулез легких.

Часто плеврит возникает в результате грибкового поражения легких при актиномикозе, бластомикозе, кокцидиоидозе.

Плеврит инфекционно-воспалительной природы чаще всего возникает в результате попадания патогенных микроорганизмов из инфицированных участков легких в плевральную полость при наличии очагов пневмонии или легочного абсцесса. Также возможен гематогенный путь заноса инфекции в плевральную полость при септическом поражении. Во время открытых полостных оперативных вмешательствах создаются условия для прямого инфицирования плевры микроорганизмами из внешней среды.

Практически в 100% случаев инфекционные плевриты возникают в случае имеющегося инфекционно-аллергического процесса, то есть при первичном попадании патогенных бактерий на плевральные оболочки запускается механизм первичной сенсибилизации, который проявляется цепочкой химических реакций с образованием биологически активных веществ (серотонин, гистамин). Данные биологически активные вещества вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки на микроциркуляторном уровне, в результате чего запускается механизм образования экссудата, который является главным субстратом плеврита.

Основными причинами возникновения асептического плеврита являются:

- онкологические заболевания органов грудной полости (центральный и периферический рак легкого, мезотелиома плевры, метастатическое поражение легких). Воспаление плевры возникает в результате непосредственного разрушения легочной ткани, а также вследствие нарушения лимфооттока

- травматическое и хирургическое повреждение легких, при котором воспаление плевры обусловлено скоплением крови в плевральной полости

- диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит) сопровождаются системным поражением сосудистого русла на микроциркуляторном уровне с последующим формированием экссудата в плевральной полости

- тромбоэмболия легочной артерии всегда заканчивается развитием инфаркт-пневмонии вследствие массивных перфузионных расстройств, что создает условия для образования плеврального выпота

- панкреатит, при котором плеврит обусловлен раздражающим действием ферментов поджелудочной железы на плевру

- ревматическая болезнь

- медикаментозное отравление (передозировка или длительный прием иммунодепрессантов, антибактериальных средств)

- гиподинамия и недостаточное питание

Гнойный плеврит развивается на фоне деструктивного поражения легочной ткани, а также при открытых повреждениях органов грудной полости.

Плеврит симптомы

В клинической картине любого плеврита выделяют три основных симптомокомплекса: синдром сухого, экссудативного и гнойного плеврита.

Сухой плеврит проявляется в постоянных неприятных ощущениях в области грудной клетки, болью при дыхательных движениях, иррадиирущую в шею, верхние конечности и верхнюю половину брюшной полости. Для купирования болезненных ощущений больной занимает вынужденное положение «лежа на боку». Дыхание становится поверхностным и учащенным, а при одностороннем плеврите ассиметричным. Уже при первичном осмотре пациента опытный врач может предположить сухой плеврит благодаря наличию патогномоничного аускультативного феномена под названием «шум трения плевры».

Выпотной плеврит характеризуется уменьшением болевого синдрома и выходом на первый план симптомов дыхательной недостаточности – нарастающая одышка, учащение сердцебиения, акроцианоз, пульсация вен шеи, кашель без отхождения мокроты. Пораженная сторона грудной клетки не только не участвует в акте дыхания, но и отмечается некоторое выпячивание межреберных промежутков.

Если объем выпота составляет более 300 мл, то можно определить признак наличия жидкости в плевральной полости в виде тупого перкуторного звука над местом предполагаемого накопления экссудата. Аускультативными признаками выпотного плеврита являются: полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком легких и крепитирующие влажные хрипы над уровнем жидкости.

Гнойный плеврит или эмпиема плевры сопровождается яркой клинической картиной, в которой на первый план выступают признаки воспалительных изменений в организме (резкое повышение температуры тела до высоких цифр, повышенное потоотделение и озноб), а также нарастает интоксикационный синдром (общая слабость, отсутствие аппетита, снижение веса). Болевой синдром и признаки дыхательной недостаточности прогрессирует по мере накопления гнойного содержимого в плевральной полости.

Если течение плеврита приобретает хронический характер, то в легком формируются рубцовые изменения в виде плевральных спаек, которые препятствуют полному расправлению легкого. Массивный пневмофиброз сопровождается уменьшением перфузионного объема легочной ткани, тем самым усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.

Экссудативный плеврит

Принципиальным отличием экссудативного плеврита от фибринозного является наличие выпота в плевральной полости.

Течение экссудативного плеврита, независимо от этиологии, можно разделить на три основных периоды: фаза экссудации, период стабилизации и фаза разрешения.

Клинические проявления экссудативного плеврита представлены симптомами дыхательной недостаточности и симптомокоплексом воспалительного характера. Больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании, надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, потерю аппетита, а также кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.

Уже при первичном осмотре наблюдаются признаки наличия жидкости в плевральной полости (тупой перкуторный звук, отсутствие везикулярного дыхания), однако для установления достоверного диагноза необходимо провести ряд дополнительных исследований, среди которых наибольшее значение имеют лучевые методы диагностики. С помощью рентгенографии можно установить локализацию процесса и наличие осложнений в виде плевральных шварт, спаечного процесса и признаков смещения органов средостения.

Для диагностики малого экссудативного плеврита или плеврита атипичной локализации необходимо провести ультразвуковое обследование плевральных полостей, позволяющее определить даже 50 мл жидкости.

Для определения характера экссудата следует выполнить диагностическую плевральную пункции, а также проанализировать показатели крови на предмет наличия воспалительной или аллергической реакции организма.

Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит представляет собой осложнение различных форм туберкулеза легких, проявляющееся острым, хроническим или интермитирующим течением. Очень часто диагностика имеющегося у пациента туберкулезного процесса начинается именно с плеврита.

В структуре заболеваемости лидирующие позиции занимают дети и лица молодого возраста, так как плеврит чаще всего возникает на фоне туберкулезного первичного комплекса, бронхоаденита и диссеминированной формы туберкулеза легких.

К  основным формам поражения плевры при туберкулезе относятся: аллергический и перифокальный плеврит, а также изолированный туберкулез плевры. Аллергическая форма плеврита развивается при первичном инфицировании туберкулезной палочкой и сопровождается активной экссудативной реакцией плевральных оболочек, вследствие чего создаются условия для образования обильного серозного и серозно-фибринозного экссудата и отложения фибриновых наслоений на поверхности плевры. Аллергический плеврит не сопровождается специфическими патоморфологическими туберкулезными изменениями плевры.

При таких формах туберкулеза легких, как очаговый, инфильтративный, кавернозный и диссеминированный, возникает контактное заражение плевральных оболочек при соприкосновении плевры с инфицированными участками легочной ткани. Сначала появляются признаки локального фибринозного плеврита, а затем запускается механизм образования экссудата. Инволюция туберкулезного плеврита заключается в рассасывании выпота, утолщении плевральных оболочек и полной или частичной облитерации плевральных полостей.

В ситуации, когда у больного наблюдается кавернозная форма туберкулеза, присутствует риск возникновения осложнения в виде пиопневмоторакса и хронической туберкулезной эмпиемы, которая проявляется массивной воспалительной реакцией неспецифической природы.

Часто хроническая туберкулезная эмпиема сочетается с амилоидозом внутренних органов. Полного излечения при туберкулезной эмпиемы добиться практически невозможно, так как в любом случае формируются остаточные явления в виде образования массивных  плевральных шварт и облитерации плевральных синусов, устранить которые возможно только хирургическим путем. Больные с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких часто страдают осумкованными плевритами.

Самой тяжелой формой туберкулезного плеврита считается туберкулезная эмпиема, так как она протекает с появлением бурной клинической симптоматики и часто сопровождается осложнениями. Наиболее грозным и опасным для жизни больного осложнением является дренирование гнойного содержимого в бронх, что сопровождается мучительным кашлем с обильным отхождением гнойной зловонной мокроты и формированием плевробронхиального свища. При объективном осмотре пациента в пользу сформировавшегося свища свидетельствует появление амфорического дыхания во время аускультации. Дополнительными методами диагностики в данной ситуации являются: бронхоскопия, рентгенография и пробы с метиленовым синим.

Редким, однако, тяжелым для пациента осложнением туберкулезной эмпиемы является образование плевроторакального свища, когда гнойное содержимое плевральной полости прорывается в подкожную клетчатку передней грудной стенки через межреберные промежутки.

Специфическими методами верификации диагноза при туберкулезном плеврите является посев содержимого плевральной полости на микобактерию туберкулеза и определение чувствительности к туберкулину. Для назначения специфической противотуберкулезной терапии необходимо иметь лабораторное подтверждение возбудителя плеврита.

Плеврит лечение

Амбулаторному лечению подлежат только больные с диагностированным сухим (фибринозным) плевритом, все остальные пациенты должны быть госпитализированы для проведения обследования и подбора индивидуальной схемы лечения. Профильным отделением для такой категории пациентов является терапевтическое отделение, а больные гнойным плевритом и эмпиемой плевры нуждаются в специализированном лечении в условиях хирургического стационара.

Только больным со значительным объемом выпота в плевральной полости показан постельный режим, в остальных случаях пациенты находятся на полупостельном режиме, во время которого разрешена ограниченная двигательная активность, улучшающая дренажную функцию бронхов.

Каждая из форм плеврита имеет свои особенности терапии, но при любом типе плеврита показано этиотропное и патогенетическое направление в лечении. Так, при сухом плеврите больному назначается обезболивающая терапия, противовоспалительные средства в комбинации с гипосенсибилизацией, а также широкий спектр превентивных методов лечения (наложение согревающего компресса на грудную клетку, тугая компрессия грудной клетки с применением эластического бинта или медицинского корсета, использование согревающих противовоспалительных мазей на основе нестероидных противовоспалительных средств). Антибактериальная терапия целесообразна только при наличии показаний (воспалительные изменения в анализах крови, лихорадка более 48 часов).

Пи наличии выпота в плевральной полости любого характера больному следует придерживаться диетического питания с ограниченным содержанием продуктов углеводного происхождения и жидкости.

После проведения плевральной пункции необходимо осуществить посев пунктата с определением флоры и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам конкретной группы. Наличие плеврального выпота даже негнойного характера является показанием для назначения антибактериальных средств.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии рекомендуется парентеральный способ введения препаратов. При отсутствии результатов посева пунктата следует отдавать предпочтение антибиотикам широко спектра – Амоксиклав по 625 мг 2 раза в сутки, Цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки внутримышечно, Гентамицин 120 мг 1 раз в сутки внутримышечно. Курс антибактериальной терапии в среднем составляет 10 – 14 дней.

Обязательным пунктом в лечении выпотного плеврита является гипосенсибилизирующая терапия, а при отсутствии признаков эмпиемы плевры целесообразно назначение глюкокортикостероидных гормонов. При гнойном плеврите развиваются мощные воспалительные изменения в организме, в результате чего страдает функция иммунной системы, в связи с чем, рекомендовано использование общестимулирующих препаратов (иммуноглобулин, иммуностимуляторы).

При тяжелом течении гнойного плеврита создаются условия для нарушения белкового обмена и недостатка витаминов в организме. В данной ситуации рекомендовано парентеральное введение витаминных комплексов, раствора глюкозы и белковых препаратов.

Плевральные пункции используются не только в диагностических целях, но и в качестве лечебной манипуляции при массивном экссудативном плеврите. Такие плевриты как гнойный, посттравматический и геморрагический являются показанием для полной эвакуации плеврального выпота. Для предотвращения дальнейшего накопления жидкости или гноя больному устанавливают дренаж и осуществляют контроль не только за количеством, но и за характером отделяемого. При установленном карциноматозном плеврите рекомендовано сочетать плевральную пункцию с введением цитостатических препаратов в плевральную полость.

При подтвержденном инструментальными и лабораторными методами исследования диагнозе «эмпиема плевры» больному рекомендовано санировать плевральные полости до полного удаления болезнетворных микроорганизмов. С этой целью используется ежедневная аспирация гноя в сочетании с антисептической обработкой полости эмпиемы раствором Фурацилина с последующим внутриплевральным введением растворов антибактериальных препаратов.

Эффективным методом лечения гнойного плеврита, сокращающим сроки пребывания больного в стационаре, является ультразвуковая обработка плевральных полостей через торакоскопический доступ. Курс лечения в сочетании с антибактериальной терапией составляет 5-6 манипуляций.

Эффективность консервативного лечения должна оцениваться под постоянным контролем лабораторных и инструментальных показателей. Показанием для хирургического вмешательства является отсутствие рентгенологической динамики и признаков полного расправления легких в течение 3недель. Под хирургическим лечением подразумевается торакотомия с последующей декортикацией пораженного легкого. Если имеет место хронический плеврит с массивными плевральными спайками, то следует прибегнуть к полному удалению необратимо измененной доли легкого вместе со швартами.

В обязательный комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические методы лечения, однако, только при отсутствии признаков острых воспалительных изменений. Среди физиопроцедур наиболее эффективными и целесообразными в данной ситуации являются: облучение пораженной половины грудной клетки с применением соллюкс-лампы Минина, ультрафиолетовое облучение в слабоэритемных дозах, парафинотерапия, электрофорез, озокеритотерапия и УВЧ-терапия.

Большое значение в лечении плевритов имеет комплекс реабилитационных мероприятий, который направлен на адаптацию пациента к условиям обычной физической активности и на предотвращение возможных осложнений. С этой целью больного обучают специальной дыхательной гимнастике и рекомендуют пешие прогулки и плавание, которые способствуют развитию дыхательного аппарата.

Плеврит осложнения

Изолированный плеврит достаточно хорошо поддается лечению и при своевременной диагностике излечивается без проявления осложнений. В ситуации, когда имеет место гнойный затяжной плеврит легких, карциноматозная форма плеврита, а также при неправильной тактике лечения возможно развитие осложнений – спаечный процесс в плевральных полостях, сердечно-сосудистая недостаточность, эмпиема плевры и пиопневмоторакс.

Спаечный процесс в плевральных полостях оказывает сильное влияние на прогрессирование хронической дыхательной недостаточности вследствие ограничения подвижности легких. Единственным эффективным методом устранения этого осложнения является хирургическое рассечение спаек.

Эмпиема плевры занимает лидирующие позиции в структуре причин летальности пациентов с плевритом. В качестве профилактических мер по предупреждению эмпиемы следует отметить массивную антибиотикотерапию и антисептическое промывание плевральных полостей.

В условиях большого количества жидкости, находящейся в плевральной полости, происходит сдавление органов средостения, к которым относится сердце и крупные кровеносные сосуды, в связи с чем, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая может стать причиной гибели пациента. Таким образом, при большом объеме выпота в экстренном порядке необходимо осуществить лечебную плевральную пункцию с установлением дренажа.