Пилоростеноз

пилоростеноз фотоПилоростеноз – это сужение просвета выходного отдела желудка – привратника. Узкий привратник препятствует прохождению пищевых масс в 12-перстную кишку, возникает задержка пищи в желудке, при его переполнении начинается обильная рвота. На первых порах она приносит облегчение, однако в дальнейшем наступает значительное расширение желудка, теряется его эластичность, застой пищи усугубляется. Потребляя нормальные порции еды, человек при этом живет впроголодь, поскольку пищевые массы не проходят должных циклов переваривания и усвоения. Выраженный пилоростеноз становится препятствием даже для жидкостей, поэтому опасен из-за нарастающего истощения организма, усугубляющегося обезвоживания.

Пилоростеноз может возникнуть вследствие вторичного поражения привратника, но может быть и врожденным пороком, в этом случае он заявляет о себе определенной симптоматикой уже в младенческом возрасте и случается у девочек реже (примерно в четыре раза), чем у мальчиков. Прослеживается наследственная зависимость: наличие пилоростеноза у кого-то из родителей повышает риск унаследовать его десятикратно.

Приобретенный пилоростеноз развивается преимущественно как следствие длительного течения дуоденальной язвы, хронической язвы или опухоли желудка, химических ожогов пищеварительного тракта, пилороспазма. Причины врожденного сужения привратника окончательно не выяснены.

Причины пилоростеноза

Врожденный пилоростеноз начинает формироваться задолго до рождения ребенка (предположительно в самом начале третьего месяца гестации), при этом утолщаются стенки привратника, постепенно теряется их эластичность, сужается просвет, в итоге привратник становится похожим на деформированную трубку, не способную полноценно сокращаться и создавать волны перистальтики. Утолщение стенки привратника происходит преимущественно за счет мышечного слоя, состоящего из гладкомышечных пучков. Они утолщаются, увеличиваются в размерах, т.е. гипертрофируются, в дальнейшем между ними начинает разрастаться соединительная ткань вплоть до образования рубцовых изменений. Страдают и другие слои стенки привратника, серозная оболочка также становится более плотной, утолщается, слизистая оболочка наоборот, истончается, в ней развиваются дистрофические явления, могут даже возникнуть изъязвления. Доказано, что пилоростеноз сопровождается не только явлениями гипертрофии тканей, но и нарушениями иннервации, усугубляющими анатомические изменения привратника. Почему в стенках этого отдела желудка возникают подобные изменения – пока достоверно не установлено, но многие авторы связывают его с внутриутробным инфицированием.

Пилоростеноз – уплотнение стенок выходного отдела желудка и сужение просвета – это существенное препятствие для прохождения пищи; она не полностью эвакуируется из желудка, часть остается до следующего кормления, постепенно остаточное количество увеличивается, у ребенка начинается обильное срыгивание, в дальнейшем развивается обильная рвота. Без лечения пилоростеноз приводит к существенным нарушениям обменных процессов, может вызвать обезвоживание, в особо тяжелых случаях может стать причиной летального исхода.

Пилоростеноз у взрослых – это всегда осложнение какого-то другого заболевания. К примеру, в области привратника длительно существует хроническая язва, она неизбежно ведет к гранулирующему воспалению и развитию склеротических изменений в окружающих тканях. Распространяясь все дальше, уплотнение тканей захватит значительную часть стенки, возникнет пилоростеноз. Примерно так же развивается пилоростеноз при поражении выходного отдела желудка опухолью.

Прямое повреждение слизистого и мышечного слоев может возникнуть при кислотных и щелочных ожогах, заживление в таких случаях происходит с образованием рубцовой ткани, в итоге также развивается пилоростеноз. При химических ожогах пищеварительного тракта пилоростеноз сразу может начаться в субкомпенсированной или даже тяжелой форме, этому способствует глубина поражения тканей и тяжелое заживление повреждений такого генеза, вдобавок пилоростеноз в таких случаях чаще всего сочетается с поражениями других отделов (к примеру, стриктура пищевода).

Затрудненная эвакуация пищи приводит к постепенному растяжению желудка, увеличению его размеров, слабеет сократительная способность мышечного слоя, он истончается, развивается его атония. Это способствует дальнейшему застою пищи вплоть до ее загнивания. Без лечения пилоростеноз может приводить к тяжелым последствиям.

Симптомы и признаки пилоростеноза

Врожденный пилоростеноз дает о себе знать с первых недель жизни ребенка, но всегда есть промежуток, протекающий без каких-либо симптомов, малыш выглядит крепким и здоровым, хорошо ест. Наличие такого благополучного периода объясняется очень маленькими порциями пищи, съедаемой в первую-вторую неделю после рождения, она успевает пройти через узкое отверстие привратника между кормлениями. Потом появляется довольно обильное срыгивание, которое особого беспокойства не вызывает, поскольку свойственно многим детям. Но в скором времени пилоростеноз переходит в фазу явных проявлений, срыгивание превращается в рвоту. Она обильная, пищевые массы вылетают тугой струей, количество рвотных масс в части случаев не превышает количества принятой пищи, но иногда может быть больше съеденного объема, потому что желудок не опорожнился между кормлениями. В рвотных массах не бывает примеси желчи, она не может попасть в желудок из-за того же сужения привратника. Аппетит у ребенка не нарушается, даже возрастает, поскольку достаточного количества пищи он не получает из-за рвоты.

Пилоростеноз у новорожденных быстро приводит к тому, что малыш перестает набирать вес, затем начинает его терять. Ребенок реже мочится и оправляется.

На раннем этапе пилоростеноз у детей проявляется повышенной перистальтикой желудка, который прилагает усилия для проталкивания пищевых масс через узкий выходной отдел, это заметно на глаз – верхняя часть живота как бы пульсирует. Погладив ладонью в эпигастральной области, можно вызвать усиление перистальтики и увидеть перетяжку, напоминающую по форме песочные часы – характерный симптом, позволяющий заподозрить пилоростеноз у грудных детей.

В дальнейшем пилоростеноз у новорожденных приводит к обезвоживанию, ребенок становится вялым, малоподвижным, кожа приобретает сероватый оттенок, зачастую с мраморным рисунком, снижение эластичности кожи может быть столь выраженным, что на лбу ребенка появляются морщины, лицо приобретает вид «маленького старичка». Могут развиться осложнения в виде желудочных кровотечений, нередки забросы рвотных масс в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Пилоростеноз у взрослых сопровождается жалобами на ощущение тяжести в эпигастрии, неприятный запах изо рта, рвоту, плохое самочувствие. Обязательный признак заболевания – постепенное уменьшение массы тела. Из-за обезвоживания пациент может жаловаться на сухость и шелушение кожи, жажду. Поскольку пилоростеноз у взрослых – это осложнение другого заболевания, то, естественно, будут присутствовать и его симптомы, в каждом случае разные.

Пилоростеноз по выраженности проявлений и их тяжести подразделяют на три степени. При первой (компенсированной) присутствует ощущение переполнения в верхней части живота и тошнота, рвота же бывает эпизодической, приносящей облегчение, больные связывают ее с погрешностями в питании. Лабораторные показатели незначительно отличаются от нормы, может наблюдаться гипокалиемия, умеренно повышенный показатель СОЭ. При второй (субкомпенсированной) степени пилоростеноз проявляется обильной рвотой застойными пищевыми массами, которые длительно находились в желудке и имеют выраженный кислый запах. При лабораторной диагностике к пониженному уровню содержания калия в крови присоединяется дефицит натрия, хлора. При третьей (декомпенсированной) степени пища почти не эвакуируется в кишечник, застаивается и загнивает в желудке, вызывает существенный дискомфорт и столь неприятные ощущения, что больной предпочитает вызывать рвоту самостоятельно, не дожидаясь ее спонтанного начала. Рвотные массы имеют крайне неприятный гнилостный запах, облегчение после рвоты незначительное. При лабораторном исследовании крови будет выявляться низкий уровень калия, натрия, хлора, белка, существенно повышается СОЭ, присутствуют признаки алкалоза.

Врожденный пилоростеноз по тяжести течения подразделяют на формы: легкую, среднетяжелую, тяжелую, главным оценочным критерием при этом является снижение массы тела. Легкая форма подразумевает суточную потерю веса у ребенка не более 0,1%. При среднетяжелой форме этот показатель повышается до 0,3%. Пилоростеноз в тяжелой форме характеризуется снижением веса до 0,4% и более.

Диагностика пилоростеноза

Пилоростеноз в плане диагностики особых трудностей не вызывает, поскольку имеет довольно характерные признаки. Жалобы взрослого пациента сводятся к тошноте, рвоте, чувству тяжести в верхнем этаже брюшной полости, снижению массы тела. При осмотре заметны признаки обезвоживания: сухой язык, обложенный серым налетом, сухая дряблая кожа. Зачастую можно разглядеть интенсивную перистальтическую волну, заметную даже через брюшную стенку. Перкуссия передней стенки живота выявляет существенное расширение границ желудка. При инструментальном исследовании получают дополнительные данные. Так, при зондировании из желудка натощак удаляют несколько литров застойного содержимого, свидетельствующего о нарушении продвижения пищи в кишечник, характер застойных масс довольно четко свидетельствует о степени тяжести, которой достиг пилоростеноз.

Эндоскопическое обследование позволяет визуально подтвердить наличие сужения привратника и плотной рубцовой деформации его стенок, указывающих на пилоростеноз. При рентгенологическом исследовании обнаруживается значительное расширение желудка, задержка контрастного вещества в его полости, но этот метод уже почти не используется, ему на смену пришло более приятное и безопасное для пациента ультразвуковое исследование, занимающее гораздо меньше времени и дающее не менее точные результаты.

Пилоростеноз зачастую сложно отличить от пилороспазма, проявляющегося схожей симптоматикой. Но если пилоростеноз – это органическое поражение (утолщение, уплотнение) выходного отдела желудка, то пилороспазм развивается при нарушениях иннервации данного отдела и проявляется стойким спазмом нормально развитого мышечного слоя привратника. Такое различие чаще всего легко выявляется при ультразвуковом и эндоскопическом исследовании. Если же сомнения остаются, то больному назначают короткий курс спазмолитической терапии, ее эффективность будет свидетельствовать о пилороспазме у больного, пилоростеноз же на такое лечение не отреагирует, состояние пациента не улучшится.

Пилоростеноз у грудных детей можно выявить при пальпации, плотные стенки привратника прощупываются справа от прямой мышцы живота. Внимательные мамы при опросе расскажут, что замечали у ребенка необычную подвижность брюшной стенки, она вроде «ходит волнами». Во время кормления данный симптом усиливается, поэтому при подозрении на пилоростеноз у ребенка ему во время осмотра следует дать немного воды или покормить, всплеск перистальтики поможет в диагностике.

Из дополнительных методов наиболее часто используется ультразвуковое исследование, при этом обнаруживается удлинение привратника и утолщение его стенки (главный признак, указывающий на пилоростеноз), отклонение этих показателей от нормы будет тем сильнее, чем тяжелей степень заболевания. В норме толщина стенки выходного отдела желудка у новорожденного не превышает 1,5 мм, увеличение этого показателя до 2-2,5 мм – это уже повод заподозрить пилоростеноз. Утолщение до 3-3,5 мм свидетельствует о легкой форме заболевания, до 4-4,5 мм – о среднетяжелом течении. Пилоростеноз в тяжелой форме может приводить к утолщению стенки привратника до 6 мм и даже выше.

Облегчает диагностику и рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества, при этом видны характерные признаки пилоростеноза: расширение и выраженная перистальтика желудка, как бы разделяющая его на два фрагмента с перетяжкой. Отчетливо видно замедленное прохождение контрастного вещества, сужение привратника, существенное уменьшение газов в кишечнике, но рентгенологический метод обследования у детей применяется крайне редко, только в случае неубедительности данных при других видах обследования.

Пилоростеноз у детей и взрослых приводит к нарушениям водно-солевого и электролитного обмена, что отражается на лабораторных показателях, они выявляют низкое содержание калия, натрия, хлора и белков в крови, свидетельствуют о признаках алкалоза.

Пилоростеноз зачастую сложно отличить от пилороспазма, проявляющегося схожей симптоматикой. Но если пилоростеноз – это органическое поражение (утолщение, уплотнение) выходного отдела желудка, то пилороспазм развивается при нарушениях иннервации данного отдела и проявляется стойким спазмом нормально развитого мышечного слоя привратника.

Лечение пилоростеноза

Лечится пилоростеноз преимущественно хирургическими методами, вид операции выбирается с учетом нескольких факторов: общего состояния больного, степени обезвоживания тканей и отклонения от нормы лабораторных показателей, наличия индивидуальных особенностей.

У детей выполняется пилоротомия по Фреде-Рамштедту – операция, максимально сохраняющая целостность пищеварительного тракта. В ходе операции рассекается серозная оболочка, утолщенный и уплотненный мышечный слой, разрез выполняется по продольной оси привратника. Слизистую оболочку в ходе операции не затрагивают, швов на пересеченные серозный и мышечный слои не накладывают. Размыкая плотное кольцо вокруг выходного отдела желудка, уменьшают давление на слизистую оболочку, у нее появляется возможность расправиться, формируется нормальный диаметр просвета привратника, в итоге пилоростеноз устраняется. При этом пересекается часть нервных волокон, что устраняет также спастический компонент заболевания.

Тяжесть состояния ребенка противопоказанием к операции быть не может, поскольку без оперативного лечения пилоростеноз заканчивается летальным исходом. При тяжелом состоянии проводится объемная подготовка к операции, в ходе которой восполняется объем циркулирующей крови, приводятся хотя бы в относительную норму реологические показатели. Ребенку подкожно и ректально вводится жидкость, внутривенно – физиологический раствор и глюкоза, при необходимости производят переливание крови. После операции ребенок остается в стационаре до тех пор, пока его состояние не будет оцениваться как удовлетворительное. Проводится курс реабилитации, за время которого постепенно увеличиваются порции потребляемой пищи. Начинают с пары ложек физиологического раствора и наблюдают за перистальтикой желудка, если она в пределах нормы, то ребенка кормят небольшим (20-25 мл) количеством сцеженного грудного молока. Кормления должны быть частыми, до десяти в день, с каждым разом количество молока немного увеличивают, через неделю переводят на материнское вскармливание, доводя порции до нормальных возрастных пищевых нагрузок.

Пилоростеноз после оперативного лечения заканчивается выздоровлением, дети развиваются правильно, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдается. После операции возможны случаи рвоты, но единичные, они вскоре проходят сами собой. Отдаленные наблюдения за оперированными детьми показывают полное стойкое выздоровление.

Пилоростеноз у взрослых – это следствие далеко зашедших случаев других заболеваний, поэтому операции при пилоростенозе у взрослых проводятся с учетом первичной патологии. Если возможна пилоропластика – выполняют именно ее. Если пилоростеноз развился вследствие язвенного или опухолевого поражения привратника, то предпочтение отдается частичной резекции желудка с последующей пластикой (формированием) выходного отверстия, при более существенных поражениях производят субтотальную резекцию желудка с формированием желудочно-кишечного анастомоза или наложением гастростомы.

Пилоростеноз при несвоевременной диагностике и запоздалом лечении может закончиться летальным исходом вследствие массивного обезвоживания и его осложнений. Своевременное распознание заболевания с последующим оперативным восстановлением проходимости пилорического отдела желудка имеет благоприятный исход.