Перименопауза

Перименопауза – это физиологический возрастной этап в жизни каждой женщины, берущий начало от первых признаков климактерия и заканчивающийся менопаузой. Единственной достоверной причиной перименопаузы является естественное завершение гормональной функции яичников.

Термин «перименопауза», как и само понятие климакса, не всегда верно воспринимается пациентками, поэтому, прежде чем обсуждать его особенности, необходимо озвучить основные понятия.

Итак, климакс – это естественный жизненный этап в жизни каждой из женщин, связанный с изменением работы яичников. Яичники начинают полноценно работать после завершения полового созревания и продолжают функционировать долгие (30-35 лет) годы, соответствующие репродуктивному периоду. Завершение работы яичников подразумевает полное отсутствие менструальной функции, то есть наступает менопауза.

Яичники отвечают за реализацию репродуктивной функции, то есть способности к деторождению. Ежемесячно в яичнике (чаще только в одном) созревает способная к оплодотворению яйцеклетка. До наступления полной зрелости она находится в фолликуле – тонкостенном, заполненным фолликулярной жидкостью образовании. Фолликул питает и защищает растущую яйцеклетку, а также, в качестве временной гормональной мини-железы, синтезирует эстроген. Первая половина (фолликулярная фаза) яичникового цикла завершается овуляцией. В овуляцию стенка фолликула разрывается, а готовая оплодотвориться яйцеклетка покидает яичник и погибает спустя двое суток, если оплодотворение не происходит. После овуляции стартует вторая, лютеиновая фаза, когда на месте разорвавшегося фолликула из его остатков образуется уже другая гормональная структура – желтое тело, способное секретировать прогестерон. Перед началом менструального кровотечения желтое тело редуцируется.

За гормональной функцией яичников «присматривает» головной мозг, а именно гипоталамус и гипофиз. В гипофизе симметрично с циклической секрецией гормонов яичниками также вырабатываются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. ФСГ помогает фолликулам «вырастить» здоровую яйцеклетку, а ЛГ поддерживает функцию желтого тела. Циклические изменения в яичниках провоцируют пофазные изменения в структуре эндометрия: в первую фазу его объем увеличивается, в нем образуются новые железы и сосуды, а после овуляции слизистый маточный слой начинает готовиться к полному отторжению – менструальному кровотечению.

Таким образом, характер менструальной функции напрямую связан с работой яичников. Если циклическая гормональная секреция происходит в физиологическом режиме, менструации отличаются регулярностью, постоянным объемом кровопотери и продолжительностью. Любое изменение привычного менструального ритма указывает чаще на гормональную дисфункцию. Когда женщина вступает в климактерический период, первым клиническим признаком его начала (пременопаузы) чаще является именно менструальная дисфункция. В менопаузе яичники не секретируют эстрогены, и менструации отсутствуют.

Термин «менопауза» используется для обозначения последней менструации. В условиях пременопаузы, когда месячные не отличаются регулярностью, определить, какая менструация станет последней, достаточно сложно. Поэтому факт наступления менопаузы определяется ретроспективно, то есть задним числом, согласно правилу: если после месячных следующие не пришли ни разу за год, они считаются последними, а факт наступления менопаузы – достоверным.

Период менопаузы является самым коротким в климактерии, поэтому, помимо отсутствия месячных, новыми клиническими признаками от пременопаузы не отличается. Для удобства пременопаузу и менопаузу объединяют в единый период перименопаузы.

Постменопауза – завершающий климактерический период этап, характеризующийся полным отсутствием месячных и выраженной эстрогенной недостаточностью.

Прекращение гормональной деятельности яичников происходит постепенно, чтобы организм смог адаптироваться к жизни в условиях выраженного эстрогенного дефицита. Первые климактерические изменения начинаются задолго до последней менструации. У большинства женщин пременопауза начинается в 45-летнем возрасте, а менопауза наступает в районе 50-ти лет.

Жестких временных рамок для констатации «нормы» в климактерии установить невозможно. Как правило, время наступления климакса устанавливается условно. Физиологическим может быть как ранний (до 45-ти лет), так и поздний (после 55-ти лет) климактерий, так как его наступление имеет сугубо индивидуальный характер. Если женщина здорова, то такое отклонение от условной «нормы» не считается патологическим.

Таким образом, климактерический период условно дробится на три фазы – пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Первые две фазы объединяются в период перименопаузы.

Что такое перименопауза

Перименопауза, как уже было сказано, начинается с пременопаузы и завершается спустя год после последней менструации. Месячные считаются последними только при условии их самостоятельности, то есть если женщина не принимает гормональных средств, влияющих на яичниковую функцию.

Единственной причиной начала климактерических изменений является физиологическое завершение работы яичников. Гормональные изменения в перименопаузе возникают вследствие истощения их фолликулярного аппарата, когда фолликулы продуцируют недостаточно эстрогенов, и количество ановуляторных циклов постепенно возрастает.

Несмотря на неизбежность наступления перименопаузы, ее первые признаки не у всех вступающих в этот период женщин появляются в одном возрасте и выражены одинаково. Вопрос о времени наступления климакса, по вполне понятным причинам, очень интересует каждую женщину, однако ответ всегда носит общий, условный характер. Раннее (до 40-летнего возраста) начало перименопаузы достоверно регистрируется у 3% абсолютно здоровых женщин, а поздний (после 55-ти лет) менопаузальный период отмечается у каждой пятой из ста в отсутствии любой патологии.

Какие факторы, помимо «старения» яичников, влияют на время начала перименопаузы?

- Прежде всего, начало климакса связано с менархе – первой менструацией, которая указывает на начало полноценной функции яичников. Чем раньше яичники начинают работать, тем раньше их функция истощится в будущем.

- Как правило, климактерий у женщин, связанных родственными узами, наступает приблизительно в одном возрасте. Очевидно, особенности гормональной функции яичников имеют и генетическую природу.

- Выраженные психоэмоциональные расстройства, депрессия. Все происходящие в яичниках циклические процессы тесно связаны с состоянием гипоталамо-гипофизарной системы. Иногда при стрессовых ситуациях, особенно длительных, на фоне сосудистого спазма зоны головного мозга, где расположены регулирующие центры, испытывают дефицит питательных веществ и кислорода (ишемию), что провоцирует их дисфункцию. Помимо этого, стресс нередко провоцирует чрезмерное возбуждение в центральных структурах.

- Внегенитальная патология. Яичники не работают изолированно, их функция интегрирована в работу всей эндокринной системы. Патологии щитовидной и поджелудочной (диабет) железы, надпочечников иногда влияют на характер яичниковой функции, а также на время наступления климактерия.

- Инфекционно-воспалительные процессы в яичниках. Хронические воспалительные изменения негативно влияют на гормональную функцию и истощают защитные свойства яичниковой ткани.

- Физическое истощение. Известно, что выраженный дефицит веса любого (естественного или искусственного) происхождения нередко служит причиной гормональной дисфункции. Изнуряющие диеты и чрезмерные физические нагрузки с целю похудеть, особенно после 40-летнего рубежа, преждевременно истощают фолликулярный аппарат яичников и провоцируют раннее наступление климакса.

Следует отдельно остановиться на проблеме прибавки веса и возможных мерах ее профилактики у женщин в перименопаузе. Большинство вступающих в климактерий отмечают прибавку в весе даже при отсутствии перемен в пищевом рационе. Как правило, такая прибавка не превышает 5-ти килограмм и считается физиологически обоснованной. Когда эстрогенов яичников становится недостаточно, организм начинает искать другие источники, чтобы нивелировать данный дефицит. Эстрогены (эстрон) синтезирует и жировая ткань, но в гораздо меньших количествах. Небольшая прибавка веса в климактерии, наряду с прочими причинами, связана и с попыткой компенсировать гормональные изменения в перименопаузе.

Достоверно известно, что здоровые женщины с небольшим избытком веса переносят климактерические перемены легче своих худых подруг, а также выглядят намного моложе. Однако это не означает, что за весом в этот сложный возрастной период следить совершенно не стоит, ведь на фоне климактерических обменных нарушений очень важно удержать его допустимую прибавку.

- Одна из популярных теорий утверждает, что климактерий «запускают» процесс старения в гипоталамусе, когда он перестает правильно «руководить» гормональной продукцией яичников. В итоге концентрация эстрогенов постепенно падает.

- Доказано, что у курящих климактерические изменения стартуют на один/три года раньше.

Гормональные изменения в перименопаузе проходят несколько этапов. Яичники начинают секретировать меньше эстрогенов, поэтому фолликулы не могут достичь необходимой зрелости и «вырастить» полноценную яйцеклетку. Если яйцеклетка не созревает, овуляция не случается. Чтобы скомпенсировать возникшие нарушения, гипофиз начинает усиленно секретировать ФСГ, чтобы простимулировать яичниковую функцию, однако концентрация эстрогенов все равно падает. В отсутствии овуляции страдает вторая фаза цикла, когда должно образоваться желтое тело, продуцирующее прогестерон. Чем меньше эстрогенов синтезируется яичниками, тем больше ановуляторных циклов и тем больше выражены менструальные нарушения.

Когда фолликулов в яичнике не остается, завершается и менструальная функция, то есть наступает менопауза, которая и завершает перименопаузу.

Симптомы и признаки перименопаузы

Многие женщины заблуждаются, когда считают, что климактерий всегда подразумевает серьезные физические и эмоциональные страдания. Как правило, выраженными патологическими симптомами отличается патологический климакс, который еще называют «климактерическим синдромом», а здоровые женщины могут пережить перименопаузу с минимальными неудобствами.

Первым клиническим признаком перименопаузы является менструальная дисфункция. Овуляторных циклов становится меньше, развивается недостаточность желтого тела, а затем появляется стойкая ановуляция и физиологическое женское бесплодие. Менструальные кровотечения теряют привычный ритм и становятся ацикличными, то есть утрачивают привычный ритм. Месячные начинают задерживаться.

Ановуляция приводит к дефициту прогестерона, поэтому даже в условиях недостатка эстрогенов они влияют на эндометрий дольше положенного срока, провоцируя гиперплазию (чрезмерное разрастание). В итоге месячные становятся обильными и длительными.

Таким образом, менструальные нарушения в перименопаузе неравнозначны, месячные могут приходить чаще, либо с большой задержкой, сопровождаться небольшой кровопотерей или меноррагией.

Менструальные кровотечения в перименопаузе называют дисфункциональными, так как они не связаны с органической патологией.

Наряду с менструальной дисфункцией, среди первых признаков перименопаузы могут появиться единичные «знаменитые» приливы. Термин «приливы» очень точно подходит для характеристики данного симптома, который проявляется внезапным чувством накатывающего жара, чаще к верхней части туловища. Нередко при приливах краснеет кожа лица и шеи, усиливается потоотделение.

Патологический климактерий изменяет характер приливов: они сопровождаются сердцебиением, головокружением, рвотой, колебаниями артериального давления, паническими атаками и прочими негативными симптомами, которые значительно утяжеляют общее состояние.

Приливы и их особенности являются важным критерием в оценке степени тяжести течения климактерия. Легким считается течение климактерия, если в сутки женщина переживает не более 10-ти приливов, которые не сильно влияют на ее самочувствие и не нарушают привычный жизненный ритм. Если ежесуточное количество приливов превышает десять, но не достигает двадцати, климакс соотносится со средней степенью тяжести. Как правило, приливы при среднетяжелом течении уже не протекают легко, а сопровождаются головокружением, головными и сердечными болями.

Тяжелая форма климактерия отличается не только большим количеством приливов (более 20-ти) за сутки, но и тяжелыми вегето-сосудистыми и неврологическими расстройствами, не позволяющими женщине вести привычный образ жизни.

Приливы, являясь «визитной карточкой» климакса, сопровождают его всегда. Однако их выраженность может настолько измениться, что женщины не акцентируют на них внимание. Приливы маскируются под периодической усиленной потливостью, особенно по ночам, ощущением типа «морозит», «душно».

Приливы и менструальная дисфункция могут появляться одновременно, однако около 40% вступающих в пременопаузальную фазу женщин отмечают наличие приливов намного раньше изменения характера месячных.

Эстрогены яичников обеспечивают должное функционирование практически всего организма, поэтому в ответ на их дефицит в пременопаузе и отсутствие в менопаузе каждая «пострадавшая» система откликается клинически.

Чаще в клинической картине перименопаузы лидируют:

- Вазомоторные (сосудистые) нарушения: приливы, головные боли и/или мигрени, тахикардия, нестабильное артериальное давление.

- Вегетативные и психоэмоциональные: снижение памяти, рассеянность, немотивированное беспокойство, сонливость, депрессия, навязчивые состояния. До 75% всех переживающих физиологическую перименопаузу женщин отмечают, что самыми тяжелыми для них являются именно эмоциональные нарушения, потому что в обществе доминирует абсолютно неверное мнение о климактерии как о «старости».

Между тем, от начала климактерических перемен до истинной старости проходит много времени, и чем адекватнее женщина воспримет начинающиеся перемены, тем дольше она останется молодой и привлекательной.

Лечение в перименопаузе

Так как климакс является естественным физиологическим этапом, здоровые женщины переносят без выраженных патологических нарушений. Вопрос о необходимости терапии, как правило, решается согласно конкретной ситуации.

Наибольшую выраженность клиника физиологического климактерия имеет после полного «выключения» яичниковой функции, то есть в первые годы после менопаузы. В перименопаузе, а точнее до момента менопаузы, эстрогенное влияние яичников снижено, но не отсутствует, поэтому лечение чаще направлено на профилактику потенциальных патологических изменений, а не на лечение.

Двух женщин с симметричным течением климактерия не существует, так как на эстрогенный дефицит организм может реагировать по-разному в зависимости от запаса компенсаторных возможностей. Если перименопауза протекает без выраженных расстройств, женщине достаточно скорректировать привычный образ жизни, а именно:

- Пересмотреть пищевой рацион, усилив его овощами, фруктами, морепродуктами (особенно жирными сортами рыбы) и сократив количество сахара и животных жиров. Обязательны также и молочные продукты, которые содержат кальций и магний, необходимые для профилактики остеопороза.

- Придерживаться правил правильной физической активности. Нередко, узнав о приближении менопаузы, женщины начинают бороться с неизбежными предстоящими изменениями, вместо того, чтобы правильно к ним адаптироваться. Между тем, изнуряющие физические упражнения (равно как и строгие диеты) только усиливают нагрузку на организм, который функционирует на пределе возможностей.

Помочь организму могут обычные пешие прогулки, плавание, несложные физические упражнения.

- Избегать стрессовых ситуаций, выделять больше часов для сна.

Лечение в перименопаузе классифицируется на две большие группы – гормональное и негормональное. Негормональная терапия носит симптоматический характер и предназначена для купирования отдельных симптомов, например, головных болей, бессонницы и прочих. Для улучшения самочувствия и компенсации функциональных нарушений используются:

- Гомеопатические средства: Климасед, Климадинон, Бенефос и подобные.

- Препараты на растительной основе, содержащие растительные аналоги половых стероидов: Ременс, Эстровел, Ци-Клим и подобные. В отличие от истинных гормональных средств, они не оказывают негативного воздействия на печень, обменные процессы и систему свертывания.

Страдающие от выраженных негативных симптомов перименопаузы пациентки нуждаются в гормональной терапии заместительного характера. Она предназначена для восполнения патологического гормонального дефицита с целью устранения негативных симптомов. Вопреки достаточно распространенному неверному мнению многих женщин, заместительная терапия гормонами предназначена не для всех, назначается в соответствии с показаниями и требует осторожности.

Гормональные препараты, используемые для терапии в перименопаузе, неравнозначны по составу: они могут содержать эстрогены, гестагены, андрогены как в качестве единственного гормона, так и их сочетания (комбинированные). Только специалист, изучив результаты подробного обследования, в состоянии подобрать необходимый препарат, определить режим и продолжительность его использования.