Перикардит

перикардит фотоПерикардит – это патологический воспалительный процесс в околосердечной сумке с преимущественным повреждением висцерального листка перикарда, проявляющийся фиброзированием (замещением тканей на соединительную) или скоплением жидкости в перикарде. Эти изменения существенно снижают физиологическую функцию мышцы сердца.

Перикард отвечает за правильное положение сердца относительно других органов в средостении. Он состоит из двух слоев: наружного фиброзного и внутреннего серозного. Серозная часть в свою очередь разделена на серозный мешок и эпикард. Последний плотно охватывает миокард. Между эпикардом и мышцей сердца присутствует небольшое количество ликвора, необходимое для уменьшения трения во время сокращений мышцы.

У физически здоровых людей объем и состав перикардиального ликвора всегда одинаковый, но при развитии перикардита количество жидкости начинает расти, в ней существенно увеличивается количественное содержание белков. Данные процессы приводят к сдавливанию мышцы сердца и препятствуют нормальным объемам сокращений, а позднее начинают образовываться спайки.

Перикардит может начаться из-за инфекционных респираторных болезней, хронической ишемии сердца, аутоиммунных болезней, коллагенозов, роста опухолевых образований и аллергий.

Перикардит причины

Перикардит сердца может быть инфекционного характера и асептического. В большинстве зарегистрированных случаев перикардит развивается на фоне туберкулеза легких и ревматизма.

Перикардит при ревматизме имеет свои особенности: в патологический процесс вовлекается не только перикард, но и эндокард, и сама сердечная мышца. Перикардиты и ревматической, и туберкулезной природы – это следствие инфекционно-аллергического процесса в организме. Туберкулезное повреждение перикарда происходит при попадании инфекционного агента в околосердечную сумку по лимфатическим сосудам из пораженных легочных тканей и лимфоузлов.

Риск возникновения перикардита существенно возрастает при таких заболеваниях, как грипп, скарлатина, ангина и корь. Поспособствовать развитию этого состояния может и сепсис, а также грибковые и паразитарные инвазии.

В некоторых случаях перикардит может вызвать пневмония, воспалительные процессы в плевре и эндокардит. В этих случаях инфекционный агент перебрасывается на сердце посредством кровеносных или же лимфатических сосудов грудной клетки.

Аллергия на какой-либо медикаментозный препарат или сыворотку тоже может привести к воспалению сердечной сумки. Высокому риску возникновения перикардита подвержены люди, страдающие системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Иногда перикардит может стать следствием перенесенного инфаркта, эндо- или миокардита. Неинфекционный перикардит может развиться в послеоперационном периоде, при травмах сердца (колотые раны, сильные ушибы). К воспалению перикарда и накоплению патологической жидкости могут привести раковые опухоли, подагра и действие токсинов организма, например, при уремии. Развиться перикардит может и в перикарде с врожденными дефектами (различные кисты и выпячивания стенки), а также у людей с нарушенным кровообращением и отеками разного генеза.

Бывают первичные (возникающие как самостоятельное заболевание) и вторичные (как следствие уже имеющихся болезней) воспаления перикарда.

Перикардиты могут быть локальными, частичными и разлитыми. По течению выделяют острые и хронические формы этого патологического процесса. Процессы при остром перикардите развиваются стремительно, общая продолжительность болезни не превышает 5-6 недель.

Выделяют экссудативный и сухой перикардит. При сухом в серозную оболочку по сосудам поступает большое количество крови, поэтому фибрин просачивается в полость перикарда. При выпотном перикардите жидкость в больших количествах собирается между наружным и внутренним листком перикарда. Экссудат при таком виде перикардита может быть различного характера: кровянистый, серозный, серозно-фибринозный и гнилостный.

Хроническое воспаление перикарда длится более полугода, прогрессирует медленно. Бывает выпотной, слипчивый и экссудативно-слипчивый хронический перикардит. Хронический выпотной перикардит развивается так же, как и острый, только процесс занимает больше времени. Адгезивный, или слипчивый, перикардит – остаточное явление после других воспалений околосердечной сумки, характеризующееся явным спаечным процессом. Последний тип хронического воспаления перикарда собирает в себе признаки двух предыдущих.

Перикардит симптомы

Проявления перикардита напрямую зависят от типа процесса, его длительности и вида экссудата. Патология в большинстве случаев возникает на фоне уже существующей болезни, поэтому специфической клиники может не быть.

Зачастую больные с перикардитом отмечают у себя болезненные ощущения в груди разной силы, трудности при дыхании, особенно после нагрузок, частое сердцебиение, аритмичный ускоренный пульс, сухой кашель, высокую температуру, ухудшение общего состояния, шум, создающийся при движении перикарда.

Человек, предъявляющий подобные жалобы, подвергается углубленному обследованию. В него входит полный осмотр, эхо- и электрокардиография, рентген органов средостения, клинические анализы. При осмотре будут хорошо визуализироваться набухшие вены шеи, синюшный оттенок кожи, особенно на кончиках пальцев, возле губ и носа, отеки ног. При исследовании с помощью фонендоскопа будет слышен шум трения. На ЭКГ врач увидит смещение вверх сегмента ST, а эхокардиография укажет на присутствие жидкости между листками. В крови будет ускорена СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка, лейкоцитоз, повышена лактатдегидрогиназа. Анализ крови поможет обнаружить маркеры, характерные для патологии миокарда: уровень тропонина и креатинфосфокиназы. Рентген информативен, если есть серьезные нарушения конфигурации сердца.

Экссудативный перикардит

Перикардит с признаками усиленной экссудации зачастую имеет место после перенесенных заболеваний воспалительного характера или аллергических реакций. Он является осложнением таких серьезных болезней, как туберкулез и ревматизм, стрепто- и стафилококковых инфекций.

Главный признак экссудативного перикардита– накопление жидкости (экссудата или транссудата) между листками перикарда. Постепенно париетальный листок начинает истончаться и деформироваться. Первое время гемодинамика не страдает из-за повышения давления в венах, так как это способствует нормальному наполнению отделов сердца кровью. По мере пребывания жидкости усиливается давление на сердечную мышцу, она начинает сжиматься, из-за чего нарушается физиологически нормальный акт сердечных сокращений.

Проявления экссудативного перикардита зависят от характера накопившейся жидкости, степени тяжести протекания, количества экссудата и темпов его пребывания. Из-за того, что сердечной мышце трудно расшириться на диастоле, больной человек жалуется на слабый пульс, выраженную цианотичность кожи, общую слабость, которая может привести к кратковременной потере сознания.

Чтобы поставить правильный диагноз, нужно осуществить пальпацию и перкуссию грудной клетки. На рентген-снимке увеличение сердца будет видно лишь в том случае, если в полости содержится более двухсот миллилитров жидкости. При этом очертания сердца будут сглаживаться, а границы увеличиваться как вправо, так и влево. Эхокардиография имеет преимущество перед рентгеном, потому что позволяет обнаружить жидкость в малых объемах (от 50 миллилитров). На ЭхоКГ будет видна и гиперкинезия контура сердца и перегородки, расположенной между двумя желудочками, а также дефекты клапанов.

К признакам, свидетельствующим о растяжении жидкостью сердечной сумки, относят: сглаживание промежутков между ребрами в области поражения из-за гипотонии мышц, отек сердечных тканей, отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки и выпирание эпигастрия по причине вытеснения диафрагмальной мышцы книзу.

Верхушка сердца при экссудативном перикардите поднимается на одно-два межреберья и сдвигается левее. Вены на шее не пульсируют, набухают и становятся полнокровными. Границы сердечной тупости, определяющиеся перкуторно, существенно расширены, сердце увеличено в горизонтальной плоскости, верхняя часть брюшной стенки в акте дыхания участия не принимает.

Голосовое дрожание при экссудативном перикардите усилено, дыхание становится бронхиальным от угла лопатки вниз. В коленно-локтевой позе дыхание восстанавливается, слышна крепитация и хрипы, мелкопузырчатые по своему характеру. При выслушивании сердца тоны приглушены, слышен шум на систоле.

Травматический перикардит

Травматический перикардит – это воспалительный патологический процесс околосердечной сумки, возникающий в результате различных повреждений грудной клетки.

Причиной травматического перикардита может послужить проникающее ранение органов средостения острым предметом, пулевое или осколочное ранение. Нередко травматический перикардит развивается из-за перфорировавшей язвы желудка или пищевода.

Тупая травма также может послужить причиной для развития этого заболевания. Подобные повреждения человек может получить в автомобильной катастрофе, при обвале зданий и длительном пребывании под тяжестью обломков, при неправильно выполненном непрямом массаже сердца, а также в драке.

Перикард может быть поврежден при хирургических инвазиях (операции по установке водителя ритма, при коронарной ангиопластике, при установке катетера в полость сердца в диагностических целях).

Травматический перикардит может быть обусловлен инородным телом – забытым в полости перикарда инструментарием или операционным материалом. Воспаление околосердечной сумки возникает в некоторых случаях и после перикардотомии.

Травматический перикардит зачастую носит экссудативный характер и развивается остро, но в некоторых случаях, при отсутствии обследования и необходимого лечения может перейти в перикардит хронический.

Острый перикардит

Первый симптом острого перикардита – боли в сердце разнообразной выраженности и характера. В большинстве случаев эпицентр болевых ощущений находится в области мечевидного отростка или у верхушки сердца. Боль может распространяться в левую лопатку и руку, шею, эпигастрий. Она бывает резкой, интенсивной и острой, иногда ноющей и тянущей. Подобные ощущения – верный признак того, что перикардит сухой.

Наличие экс- или транссудата характеризуется возникновением одышки, чувством нехватки кислорода. Эти симптомы нарастают в зависимости от количества жидкости и скорости увеличения ее в объемах. В сидячем положении дышать больному становится намного легче, так как жидкость перетекает в нижние отделы и приток крови к миокарду увеличивается. Человек старается облегчить состояние путем наклона туловища вперед.

Из-за того, что патологическая жидкость давит на бронхи и трахею и раздражает нервы, у больного начинается сухой изнуряющий кашель. По причине раздражения веток блуждающего нерва может появиться рвота. Если скопление жидкости происходит в больших количествах, у угла лопатки начинает прослушиваться бронхиальное дыхание.

Фибринозный перикардит протекает без изменения границ сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется уменьшением силы верхушечного толчка, вплоть до полного его исчезновения. Крупные вены шеи увеличиваются, но пульсация невооруженным глазом не видна. Большое значение для диагностов имеет расширение границ сердечной тупости (как абсолютной, так и относительной).

При сухом перикардите во время выслушивания тоны не изменяются или становятся немного приглушенными, а при остром выпотном они сильно приглушенные, имеет место тахикардия. Для сухого перикардита, а также выпотного с малым количеством патологической жидкости характерным признаком является звук трения перикарда. Если есть подозрение на острый сухой перикардит, а шум не слышен в вертикальном или горизонтальном положении человека, следует попросить его стать в коленно-локтевую позу или, если это трудно осуществимо, максимально нагнуться вперед. В такой позиции звук трения перикарда будет отчетливо слышен. Его легко отличить от остальных звуков, так как только ему присущ царапающий характер. Лучше всего этот шум слышен при вдохе воздуха. При скоплении выпота характеристики пульса тоже претерпевают изменения: амплитуда пульса становится меньше, в особенности при вдохе. Благодаря этому феномену симптом назвали «парадоксальный пульс». Помимо всего вышеперечисленного у больного наблюдается стойкая гипотония.

При подозрении на острый перикардит необходимо исключить инфаркт миокарда, кардиалгии различного генеза и воспаление плевры. Важно помнить, что перикардит может стать осложнением инфаркта. В этом случае необходимо сделать больному ЭКГ, проверить уровень аланиаминотрансфераз, аспарагинаминотрансфераз, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогиназы. Качественный рентген-снимок позволит определить наличие или отсутствие повреждений плевры и легкого. Субъективные ощущения у больного при поражении этих органов и тканей сходны с клиникой перикардита.

Если острый сухой перикардит является самостоятельной нозологией, то он заканчивается благоприятно при условии адекватного медикаментозного лечения и не повлечет за собой никаких последствий. Выпотной же перикардит намного чаще сухого переходит в затяжное течение. Его опасность заключается в том, что очень долго он может развиваться, никак себя не проявляя, а в это время в сердце образуется большое количество спаек.

Пристальное внимание нужно обратить на неспецифический доброкачественный перикардит, встречающийся преимущественно у молодых людей после перенесенных острых респираторных болезней или сильного переохлаждения. Нозология в таком случае имеет острое течение, развивается очень быстро, на протяжении 1-3 дней, характеризуется болью в груди, в проекции сердца, повышением температуры до субфебрилитета и фебрилитета. В крови наблюдается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, значительно увеличенная скорость оседания эритроцитов, большое количество С-белка, ДФА. При выслушивании фонендоскопом шум трения отмечается до 4-5 недель. Каждый четвертый случай данной нозологии способен рецидивировать. Зачастую длительность болезни не превышает полутора месяцев и не влечет за собой каких-либо осложнений и остаточных явлений.

В последнее время все чаще встречаются перикардиты, ассоциированные с пневмониями. Они носят инфекционный характер, на фоне пневмонии протекает стерто и очень тяжело поддается диагностике. Боль в этом случае слабая или вообще отсутствует, трение перикарда выслушивается в крайне редких случаях. Количество жидкости при этой болезни скудное, поэтому рентген-диагностика не является информативной.

Этот перикардит угрожает больному переходом в слипчивый, при котором развивается огромное количество спаек по всей поверхности сердца. При обсеменении перикарда гноеродными кокками возможен переход в гнойный перикардит. Он протекает чрезвычайно тяжело. Характерна высокая температура, явления, связанные с отравлением организма эндотоксинами, возрастает вероятность возникновения тампонады. В случае такого перикардита крайне важна своевременная диагностика, так как помочь больному может только хирургическая операция.

Констриктивный перикардит

Сдавливающий (констриктивный) перикардит – достаточно редкое, но опасное последствие хронических форм перикардитов. Он приводит к сдавливанию мышцы сердца и уменьшению наполнения ее кровью. Этой болезни характерно утолщение как наружного, так и внутреннего листка перикарда, кальцификация и облитерация перикарда. Все это приводит к ухудшению кровенаполнения на диастоле.

Вызывают констриктивный перикардит такие болезни, как гнойный и туберкулезный перикардиты, травматический и послеоперационный перикардиты, воспаление сердечной сумки при ревматических заболеваниях, после радиационного облучения органов средостения, перикардит уремический и острый вирусный. Так же он может развиться как осложнение гемодиализа.

В подавляющем большинстве случаев констриктивный перикардит – осложнение одного из экссудативных перикардитов. В норме выпотной перикардит заканчивается полным рассасыванием патологической жидкости. Но иногда случается так, что рассасывание по каким-либо причинам не происходит. Это приводит к формированию фибринозных сращений и, при отсутствии необходимого лечения, происходит полная облитерация полостей. Результат – формирование грубых рубцов по всей поверхности сердца, которые препятствуют нормальным сердечным сокращениям и наполнению камер кровью. Нарушение физиологической диастолы приводит к уменьшению ударного объема и давления, нарушению наполнения кровью органов, находящихся на периферии.

Характерные жалобы при констриктивном перикардите заключаются в формировании триады Бека: аномально высокое давление в венах, асцит, уменьшенное сердце с приглушенными тонами. Развернутая клиника может манифестировать как через месяц от начала, так и через несколько лет. Первыми появляются признаки, характерные для снижения сердечного выброса крови: апатия, слабость, вялость, учащение биения сердца. Сначала такие симптомы имеют место исключительно при нагрузках на организм, а позднее проявляются и в состоянии покоя.

За короткое время к вышеперечисленным симптомам добавляется одышка. Сначала она проявляется себя при физических нагрузках, а затем – в покое. Причина одышки – это не застойные явления, а снижение количества крови в легочной артерии, приводящее к нарушению газового баланса. Характерным отличием от сердечной недостаточности является то, что в положении лежа одышка не усиливается и отсутствует ортопноэ. Отек легких и сердечная астма тоже не развиваются. В большом круге кровообращения начинаются явления застоя. Это сопровождается увеличением живота и печени. Из-за перебоев в работе печени больные стремительно теряют вес, развивается отвращение к продуктам питания, отечность ног.

При осмотре внимание на себя обращает очень увеличенная шея, отек распространяется также на голову и плечи. Это явление называется в медицине воротником Стокса, которое говорит о нарушении гемодинамики верхней полой вены и является признаком не только сдавливающего перикардита, но и раковых опухолей средостения.

Больные стараются находиться в лежачем положении, без подушек и подголовников. При пальпации печени отмечается значительное увеличение ее левой половины, болезненность при надавливании, орган плотный. Не смотря на то, что гемодинамические нарушения выражены очень ярко, застой в легких не обнаруживается.

При исследовании сосудов можно отметить набухание вен на шее, которое невозможно снять даже сильными диуретическими препаратами. Выпячивание вен особенно хорошо видно, когда пациент делает вдох. Верхушечный толчок и пульсационные волны в эпигастральной области обнаружить не удастся. Глубокий вдох может сопровождаться втягиванием межреберий. Этот признак свидетельствует о развитии спаек между перикардом и стенкой грудной клетки.

Важной диагностической особенностью является то, что при повороте человека на правый бок границы сердца совершенно не смещаются, так как посредством рубца сердце крепко сращено с передней стенкой. При аускультации слышен ритм галопа, обусловленный возникновением дополнительного третьего тона. Третий тон – перикард-тон, отличается своей интенсивностью.

Прогноз констриктивного перикардита в основном зависит от характера течения главного заболевания. Срок жизни без лечения хирургическим путем составляет не более десяти лет, но при адекватном лечении прогноз и качество жизни улучшается.

Перикардит лечение

Схема лечения напрямую зависит от вида перикардита и тяжести течения нозологии. При острой форме необходима госпитализация в больницу, перикардит с легкими проявлениями можно лечить и амбулаторно.

С целью терапии перикардита применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Хорошо зарекомендовал себя Ибупрофен. Он имеет минимальное количество побочных эффектов и хорошую переносимость. Дозировка этого средства зависит от формы и тяжести течения перикардита и колеблется в пределах 400-800 миллиграмм на один прием. Принимают его три раза в сутки после употребления пищи. Детям дозируют из расчета тридцать миллиграмм на один килограмм массы тела. Если в патологический процесс вовлечена печень или у пациента больные почки, лекарство нужно назначать особо осторожно.

Если больной страдает ишемическим заболеванием сердца, Ибупрофен следует заменить на Аспирин или Диклофенак.

Легкую форму перикардита лечат путем назначения Диклофенака в виде таблеток. Этот препарат принимают по двадцать пять-пятьдесят миллиграмм каждые восемь-двенадцать часов. Острые формы перикардита с развернутой клиникой лечат инъекционной формой лекарства. Назначают уколы Диклофенака в дозе семьдесят пять миллиграмм на одну инъекцию. Уколы делают в ягодичную мышцу два-три раза в сутки. Если у больного есть язва желудка в периоде обострения, этот препарат назначать нельзя.

Аспирин назначают по пятьсот-тысяче миллиграмм два-четыре раза в сутки. Его необходимо назначать с особой осторожностью людям, у которых диагностированы болезни желудка и кишечника, так как это лекарственное средство стимулирует развитие язв.

НПВС назначают под прикрытием лекарств, защищающих желудок от их пагубного воздействия на слизистую (Де-Нол, Алмагель). Де-Нол пьют по одной-две таблетки перед употреблением пищи дважды в сутки. Алмагель принимают по две мерные ложки за двадцать минут до еды. Длительность приема этих средств равна длительности терапии нестероидными противовоспалительными лекарствами.

Если применение у больного Ибупрофена, Аспирина и Диклофенака невозможно, назначают Индометацин. Для лечения острых перикардитов Индометацин колят в мышцу. Доза на одно введение – шестьдесят миллиграмм лекарства. Вводят препарат один-два раза в сутки, длительность приема не должна превышать двух недель. Это средство запрещено к применению у больных, страдающих любыми язвенными процессами, а также бронхиальной астмой, так как могут развиться состояния, несущие угрозу жизни.

Правильность назначенного лечения перикардита оценивают по истечении двух недель. Если терапия дает хорошие результаты, дозу лекарства уменьшают в два раза и продолжают лечение еще семь дней.

Вместе с НПВП назначаются и антибиотики. Пенициллин назначают при неспецифических перикардитах инфекционного генеза. Зачастую препаратами выбора являются Ампициллин и Амоксициллин. Доза Ампициллина на один прием – 500 миллиграмм, количество приемов в сутки – три-четыре. Этот препарат можно принимать независимо от режима питания. Лекарственное средство запрещено к приему у лиц с аллергическими реакциями на пенициллины. Амоксициллин назначается в суточной дозе полтора грамма, разделенной на три приема. При остом осложненном течении перикардита дозу лекарства можно увеличить до трех граммов в сутки.

При перикардите, вызванном туберкулезным поражением легких, применяют Стрептомицин. Необходимая суточная доза Стрептомицина – один грамм. Больным туберкулезом ее вводят внутримышечно однократно. При возникновении нежелательных эффектов суточную дозу можно вводить в два приема.

Перикардиты, вызванные системной красной волчанкой или ревматоидным артритом, лечат глюкокортикоидами. Хорошо зарекомендовал себя синтетический аналог под названием Преднизолон. Его обычно назначают в небольших дозах (десять-пятнадцать миллиграмм в сутки). При тяжелом течении дозу можно увеличивать до тридцати миллиграмм (шесть таблеток).

Лечение констриктивного перикардита заключается в хирургической операции по удалению обоих листков перикарда, так как терапия препаратами здесь не даст никакого эффекта.

Тампонаду сердца зачастую тоже лечат хирурги, но в некоторых случаях возможно медикаментозное лечение мочегонными средствами. В этом случае главной целью является полное излечение первичного заболевания.