Переношенная беременность

Переношенная беременность – это увеличение продолжительности беременности относительно принятого на норму времени на две и более недели. Роды по завершении переношенной беременности именуются запоздалыми. Переношенная беременность регистрируется у 10% беременных и не всегда ассоциирована с патологией.

Установить с абсолютной достоверность истинный срок беременности не всегда возможно, поэтому значительное количество эпизодов перенашивания имеют благополучный исход. Однако если «возраст» плода определяется точно, слишком длительное пребывание его в утробе может спровоцировать серьезные последствия.

Почему перенашивают беременность? Причины переношенной беременности достоверно можно установить не всегда, они недостаточно изучены, а порою и слишком сложны. Существует тесная связь между характером течения беременности (а именно, ее продолжительностью) у женщин в одной семье, что позволяет предположить определенную значимость наследственности в переношенной беременности.

Переношенной может быть не только единственная беременность, нередко перенашивание сопровождает несколько беременностей.

Вторая переношенная беременность уже не может считаться эпизодическим и безвредным событием. Считается, что подобное повторение ситуации связано со структурными и функциональными нарушениями в матке на фоне выраженного воспалительного процесса или по причине механических травм эндометрия (аборты, диагностические выскабливания и подобные манипуляции).

Переношенная беременность может завершиться обычными родами, однако нередко родовую активность приходится индуцировать медикаментозно. Если сократительные функции маточной мускулатуры нарушены, она становится неспособной самостоятельно изгнать плод, поэтому нуждается в стимуляции извне.

На саму беременную переношенная беременность влияет незначительно, за исключением родов, которые чаще осложняются. Гораздо важнее, как на нее реагирует плод. Внутриутробное развитие плода целиком зависит от плаценты, которая обеспечивает развивающийся организм кислородом и необходимыми для питания и формирования тканей веществами. Плацента в качестве временной структуры способна полноценно выполнять необходимые функции только в течение определенного срока, равному сроку «нормальной» беременности. Затем ее ресурсы истощаются, она «стареет» и перестает поддерживать жизненные функции плода на необходимом уровне. Так как плод при перенашивании продолжает развиваться, он становится крупнее, а его адаптивные способности резко снижаются.

Иногда «старение» плаценты диагностируют намного раньше срока родов, на 27-й – 32-й неделе гестации. В такой ситуации патология не соотносится с перенашиванием, так как указывает на фетоплацентарную дисфункцию.

Следует отметить, что перенашивание относится к календарному понятию, его констатируют после 42-ой недели беременности.

Переношенная беременность может протекать согласно физиологической норме и завершиться рождением совершенно здорового ребенка. В такой ситуации говорят о пролонгированной беременности. Считается, что иногда плоду нужно чуть больше времени для развития, поэтому беременность длится дольше. Пролонгирование беременности соотносится с физиологическим состоянием и не считается патологичным. Как правило, беременность не пролонгируется дольше двух недель.

Когда полностью «созревший» плод продолжает находиться в маточной полости по истечении определенного в качестве нормы срока, беременность классифицируется как «перезрелая». При этом у плода появляются выраженные признаки переношенности, а роды либо не наступают самостоятельно, либо протекают с осложнениями.

Чтобы дифференцировать пролонгированную беременность от перезрелой, необходимо определить инструментально состояние плода и сопоставить его со сроком беременности. Проводятся кардиотокография и ультразвуковое сканирование.

Ведение переношенной беременности не подразумевает длительной медикаментозной коррекции, так как при негативном состоянии плода его дальнейшее пребывание в неблагоприятных условиях нежелательно. Лечение переношенной беременности, по сути, сводится к ее завершению медикаментозным или оперативным путем.

Осложнения переношенной беременности можно условно разделить на связанные с нарушением родового процесса и последствиями для плода. Обширный арсенал современных диагностических методик в большинстве ситуаций перенашивания позволяет ликвидировать потенциальные угрозы как для плода, так и для беременной.

Причины переношенной беременности

Почему перенашивают беременность? Считается, что истинное перенашивание провоцирует не единственная причина, а сочетание нескольких факторов, их полный перечень до сих пор не установлен.

Следует подробно остановиться на одной из самых распространенных и безобидных причин переношенной беременности – некорректном подсчете срока беременности. Прежде всего, неточности в подсчетах могут произойти по причине менструальной дисфункции: если изначально менструации не отличились регулярностью, наиболее вероятную дату овуляции посчитать сложнее, чем при нормальном цикле.

Также ошибки в расчетах происходят при поздней первичной явке беременной, задержке нормального роста плода, наличии в маточной полости миоматозных узлов. Каким бы ни был высчитанный срок беременности, главным критерием правильного ее развития считается симметричность увеличения срока и развития плода.

Если в процессе обследования признаков «перезрелости» у плода не обнаружено, констатируется наличие ложного перенашивания, то есть пролонгированной беременности.

Биологическое, истинное, перенашивание имеет несколько причин, основной из них считается дисфункция отделов головного мозга, отвечающего за правильную регуляцию течения беременности. Также немаловажная роль в увеличении сроков вынашивания принадлежит:

- Гормональной дисфункции. Залог успешного развития и завершения беременности определяют несколько важных гормонов: прогестерон, хориальный гонадотропин, эстрогены, простагландины и прочие. В случае их некорректной секреции беременность также развивается некорректно.

- Патологиям плода: синдром Дауна, сложные пороки развития головного мозга, почек.

- Нарушениям функционирования плаценты, когда она не способна правильно обеспечивать развивающийся организм необходимым кислородом и питательными веществами.

- Патологиям матери: психологические травмы, перенесенные инфекции (особенно вирусные), неблагополучная наследственность, внегенитальные патологии, многочисленные аборты.

Вторая переношенная беременность никогда не считается случайностью и требует подробного обследования.

Симптомы и признаки переношенной беременности

Природа отвела беременности определенный срок для развития, чтобы компенсаторные механизмы организма смогли помочь беременной приспособиться к «жизни вдвоем», а плод ни в чем не нуждался. Логично предположить, что по истечении этого срока условия для вынашивания становятся неблагоприятными, что влияет и на материнский организм, и на плод.

Переношенная беременность имеет несколько характерных признаков:

- Уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие при беременности). Околоплодные воды призваны защищать ребенка от механических травм и обеспечивать ему свободу движений в отграниченной полости. Также они участвуют в обменных процессах и обеспечивают развивающему организму иммунную защиту. В родовом процессе воды играют роль своеобразного провокатора – под тяжестью плодного пузыря шейка матки раскрывается.

Накануне родов, когда плод уже готовится явиться в мир, количество вод снижается. Если роды «откладываются», амниотический объем продолжает уменьшаться, поэтому матка также становится меньше. Клинически это проявляется уменьшением объема живота и снижением веса беременной.

Также при перенашивании изменяется не только количество, но и качественный состав амниотической жидкости – она мутнеет и утрачивает защитные свойства, поэтому может инфицироваться, в итоге у плода появляется угроза внутриутробной пневмонии.

- Истощение (старение) плаценты. По окончании отведенного природой нормального срока вынашивания в тканях плаценты появляются признаки истощения: дистрофические изменения ткани, истончение плацентарного барьера, склероз сосудов, деформация ворсин хориона и прочие. Естественно, подобные процессы отражаются на выполняемых плацентой функциях, а значит – влияют и на плод. При перенашивании уже на пять дней у плода регистрируются начальные признаки кислородного дефицита (гипоксия плода).

- Кожа беременной теряет физиологический тургор (упругость).

- Уплотнение матки вследствие потери жидкости и сокращения мышечных волокон.

- Маточное дно расположено недостаточно низко, особенно если плод крупный (что нередко бывает при перенашивании). Также этому способствует чрезмерный тонус маточной мускулатуры.

- Незрелость шейки матки к 40-й неделе беременности.

Если перечисленные признаки отсутствуют, перенашивание не соотносится с патологией.

Сроки переношенной беременности

Перенашивание считается календарным понятием, то есть констатируется при продолжении беременности более 42-х недель. Если при этом ни одно из проведенных обследований не выявило признаков перезрелости ребенка, считается, что пролонгирование беременности является индивидуальным вариантом нормы.

Чтобы оценить уровень ущерба от перенашивания, выделяют несколько степеней:

- 1 степень. Срок гестации не превышает 41 неделю. Состояние плода в целом удовлетворительное, может регистрироваться его чрезмерная двигательная активность и учащенное биение сердца. При ультразвуковом сканировании визуализируются лишь незначительные признаки перезрелости ребенка, а плацента по структуре соответствует беременности доношенной.

Объем амниотической жидкости снижен незначительно (800 – 600 мл).

Пальпаторно детская головка локализуется близко ко входу в тазовую полость. При вагинальном исследовании выявляется недостаточная готовность шейки.

- 2 степень. Гестация 42-43 недели. Выраженное маловодие. Окружность живота уменьшена, маточное дно пальпируется высоко. У плода регистрируются признаки внутриутробной гипоксии на фоне усугубляющейся плацентарной недостаточности, а также все признаки перезрелости. Шейка к родам не готова.

- 3 степень. Крайняя стадия перенашивания, когда срок гестации превышает 43/44 недели. Все компенсаторные механизмы беременной исчерпаны. Плацента практически не выполняет должные функции, поэтому существует реальная опасность внутриутробной гибели.

Следует отметить, что крайние степени переношенной беременности встречаются нечасто. Ведь беременные не живут на необитаемом острове в отсутствие врачей, а находятся под постоянным динамичным наблюдением. Как правило, специалисты достаточно рано диагностируют начальные признаки истинного перенашивания и принимают соответствующие лечебные меры, поэтому серьезные осложнения переношенной беременности встречаются нечасто.

Диагностика переношенной беременности

Чтобы констатировать переношенную беременность, необходимо изначально как можно точнее определить ее срок. Как правило, для более точного результата принято определять дату зачатия несколькими методиками. Срок беременности не определяется однократно, он уточняется несколько раз по мере развития плода и увеличения срока. Вначале специалист учитывает последнюю менструацию, данные гормонального исследования и размеры матки, а в более поздние сроки на помощь приходит ультразвуковое сканирование, способное «увидеть» плаценту, матку и плод, а также сопоставить увиденное с установленным сроком.

Диагностика перенашивания включает не только констатацию правильного срока гестации. Необходимо также определить, в каком состоянии пребывает в утробе плод, и как «выглядит» (а значит, и функционирует) детское место.

Итак, диагностические мероприятия включают:

1. Уточнение срока беременности и срока предполагаемых родов всеми наиболее достоверными способами.

2. Акушерское исследование:

- измерение окружности живота;

- пальпаторное определение маточного дна (насколько высоко от выхода из малого таза оно локализуется) и головки ребенка;

- констатация степени подвижности плода (при маловодии она снижена);

- вычисление прибавки веса беременной.

3. Влагалищное исследование:

- визуальная и пальпаторная оценка степени «зрелости» шейки, указывающей на готовность ее к родам;

- определение предлежащей части плода и ее позиция относительно костей входа в малый таз;

- пальпация костей черепа ребенка, чтобы установить их плотность и состояние родничков и швов.

4. Инструментальная диагностика:

- Допплерография. Позволяет регистрировать кровоток в зоне прикрепления плаценты к матке. Если показатели плацентарно-маточного кровотока снижены, плацента функционирует неполноценно.

- Кардиотокография. Проводится для количественного определения сердечного ритма плода. Чередование эпизодов тахикардии и брадикардии характерно для гипоксии плода.

- Амниоскопия. Визуальная оценка амниотической жидкости сквозь плодный пузырь и шеечный канал. В связи с изменением количества и состава вод при перенашивании они приобретают зеленоватый или желтый оттенок.

- Амниоцентез. Инструментальным путем извлекается небольшое количество амниотической жидкости, которое затем исследуется на состав. Характерным для перенашивания считается увеличение содержания «вредных» веществ (креатинина, мочевины, молочной кислоты), общего белка, снижение концентрации глюкозы.

- Ультразвуковое сканирование. Предоставляет бесценную информацию об истинных размерах матки, состоянии плода и плаценты.

Что делать при переношенной беременности?

Ответ на данный опрос однозначен – довериться специалистам. Самостоятельно определить серьезность перенашивания и его влияние на плод, а также принять решение о лечении, беременная не может.

Ведение переношенной беременности зависит от нескольких факторов. Прежде всего, необходимо убедиться в том, что данная беременность не является пролонгированной. Если истинное перенашивание установлено как факт, необходимо выяснить:

- степень переношенной беременности;

- каково состояние плода;

- степень зрелости (или незрелости) шейки матки;

- имеются ли предпосылки к проведению индуцированных (посредством медикаментозной стимуляции) естественных родов.

Если беременность «задержалась» ненадолго, а плод чувствует себя удовлетворительно, остается надежда на спонтанное начало родов и их благополучный исход. Однако если срок беременности превышает 42-ю неделю, выжидательная тактика бесполезна и опасна, и срочное лечение переношенной беременности необходимо.

Каждая имеющая переношенную беременность пациентка хочет получить подробную информацию о предстоящих родах. К сожалению, стандартных методик не существует, и акушер в каждой конкретной ситуации разрабатывает индивидуальную стратегию, которая, прежде всего, зависит от благополучия плода.

Вопреки неверному мнению, переношенная беременность не всегда финиширует на операционном столе. Перенашивание служит лишь относительным показанием к кесареву сечению, его проводят при наличии:

- «незрелой» шейки, если невозможно подготовить ее к родам медикаментозно;

- тазового предлежания, когда ягодицы плода расположены у выхода из матки, а голова – в области ее дна, либо любого другого нефизиологичного расположения ребенка;

- сужении таза;

- выраженной, субкомпенсированной, функциональной недостаточности плаценты;

- обвитии пуповины вокруг тела, и особенно шеи, ребенка;

- неблагоприятные анамнестические данные: серьезные внегенитальные патологии, длительное бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, мертворожденные дети.

Если ситуация позволяет отказаться от операции, проводится медикаментозная симуляция родового процесса.

Любой способ родоразрешения требует дородовой предварительной подготовки, включающей:

- улучшение кровоснабжения в зоне плаценты;

- подготовку шейки;

- стимуляцию центральных структур, отвечающих за родовый процесс.

Последствия переношенной беременности

Осложнения переношенной беременности условно можно классифицировать на дородовые, и те, что возникли после рождения ребенка.

Последствия для беременной:

- При перенашивании на поздних сроках у беременных нередко формируется гестоз, изменения свертывающей системы крови и анемия, маловодие.

Последствия для плода:

- гипоксия из-за дисфункции плаценты;

- асфиксия в родах;

- патология бронхо-легочной системы новорожденного;

- неврологические расстройства и инфекции кожных покровов;

- родовые травмы вследствие чрезмерно плотных черепных костей (кефалогематомы, переломы черепа, кровоизлияния);

- гибель в любом из периодов беременности, родов и после них.

Последствия, реализуемые непосредственно в родах:

- несвоевременное излитие вод на фоне неподготовленной шейки;

- пролонгированный прелиминарный (подготовительный) период;

- аномалии родового процесса: дискоординация, слабость;

- слишком длительное (затяжное) течение родового процесса;

- травмы мягких тканей (особенно если плод крупный, а его черепные кости плотные и малоподвижные) роженицы;

- преждевременная отслойка плаценты;

- возросшая вероятность кровотечения;

- инфекционные осложнения у плода (чаще после родов).

Замечено, что переношенные дети в физическом и интеллектуальном развитии нередко отстают от сверстников (очевидно, из-за длительной выраженной гипоксии).