Пароксизмальная тахикардия

пароксизмальная тахикардия фотоПароксизмальная тахикардия – это процесс внезапного появления сердцебиения (пароксизма), характеризующегося регулярным ритмом и частотой ударов более ста в минуту, а также такого же внезапного прекращения этого приступа. Всё это происходит под воздействием импульсов эктопического свойства, которые замещают нормальный ритм синуса. В основном, эти импульсы генерируются в желудочках, соединении атриовентрикулярного характера и предсердиях.

Пароксизмальная тахикардия по этиологическим и патогенетическим критериям очень похожа на экстрасистолию, поэтому несколько подряд следующих экстрасистол рассматриваются как непродолжительный тахикардический пароксизм.

Пароксизмальная тахикардия – это неэкономная работа сердца при неэффективном кровообращении, поэтому появление пароксизмов, которые развиваются в результате кардиопатологии, становятся причиной недостаточного кровообращения. Практически у 25% больных при проведении длительного ЭКГ-мониторирования удаётся выявить пароксизмальную тахикардию в разных формах проявления.

В основном эти тахикардии представляют собой такие формы, как желудочковая, предсердная и атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая), зависящие от места локализации характерных импульсов патологического свойства. А вот наджелудочковая или суправентрикулярная форма представляет собой объединение пароксизмальной тахикардии предсердия (ППТ) и ПЖ (предсердно-желудочковая).

Кроме того, различают несколько видов пароксизмальной тахикардии, отвечающих за характер течения тахикардии. Это острая, хроническая или постоянно возвращающаяся, а также непрерывно рецидивирующая форма. Течение последней аритмии может растянуться на годы и вызвать кардиомиопатию аритмогенного дилатационного характера и недостаточную работу кровообращения.

Пароксизмальная тахикардия бывает также реципрокной в результате re-entry в СУ (синусовый узел), а также выступает в виде эктопической и многофокусной формы.

Как правило, процесс развития внезапного биения сердца представляет собой повторяющийся вход импульса и циркулирующее возбуждение вкруговую по типу re-entry. В редких случаях пароксизм возникает как следствие появления патологического автоматизма. Однако, несмотря на все процессы образования данного вида аритмии, всегда первой развивается экстрасистолия.

Пароксизмальная тахикардия причины

Непосредственными причинами возникновения приступа пароксизмальной тахикардии у молодых, являются этиологические факторы функционального характера, к которым относятся различные стрессы, как психического, так и физического свойства. Известно, что любая стрессовая реакция всегда сопровождается увеличением в крови норадреналина и адреналина.

На момент приступа в виде пароксизмов тахикардии, а в некоторых случаях и до его начала, в крови значительно увеличивается количество катехоламинов. А вот в период между приступами эти показатели нормализуются. Таким образом, значительное увеличение в крови катехоламинов с одновременной чувствительностью к ним эктопических импульсов, считается одним из принципов образования пароксизмальной тахикардии.

Также многие наблюдения, как клинического, так и экспериментального характера, утверждают, что в образовании пароксизмальной тахикардии, в особенности наджелудочковой формы, огромное значение может иметь нервная система в своём текущем состоянии. Например, пациенты, имея синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта после перенесенной контузии, без патологии со стороны С.С.С., страдали приступами пароксизмальной тахикардии. Кроме того, почти у 30% пациентов при вегето-сосудистой дистонии и неврастении также отмечаются такие приступы.

Довольно часто пароксизмальная тахикардия считается следствием нервно-рефлекторного раздражения, например, при заболеваниях пищеварительного аппарата, почек, жёлчного пузыря, диафрагмы. Несколько реже эти раздражения исходят из средостения, половых органов, поджелудочной железы, плевры, лёгких и позвоночника, вызывая при этом пароксизм тахикардии.

Для пароксизмальной тахикардии желудочковой формы характерно возникновение при тяжёлых сердечных поражениях. Развивающаяся ишемия в  различных органах, не только в сердечной мышце, становится причиной образования коронарного атеросклероза, который и способствует процессам возникновения возбуждающего эктопического очага в миокарде с очень большим автоматизмом.

В результате осложнений инфаркта миокарда может в редких случаях появиться пароксизмальная тахикардия предсердия, которую регистрируют у трёх процентов больных. Кроме того, почти у половины пациентов определяются короткие пароксизмы. Гораздо чаще выявляют желудочковую пароксизмальную тахикардию (20%).

Также причиной развития пароксизмальной тахикардии могут выступать и другие патологии, такие как постинфарктный кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность, стенокардия, гипертоническая болезнь, различные сердечные пороки, миокардиты, тяжёлые инфекции. На фоне аллергий и тиреотоксикоза данная аритмия обнаруживается очень редко.

К факторам, способствующим возникновению пароксизмальной тахикардии, относятся лекарственные препараты, которые занимают практически ведущее место, оказывая влияние на приступ. Например, препараты наперстянки вызывают данную тахикардию, которая характеризуется тяжёлым течением и довольно часто заканчивается смертью пациента (около 70%). Также пароксизмальная тахикардия может появиться при лечении в больших дозах Новокаинамидом и Хинидином. В данном случае эктопический очаг образуется в результате нарушения равновесия между калием, который содержится внутри и вне клеток.

Кроме того, данный вид аритмий очень часто развивается как следствие хирургической операции  на сердце, при применении терапии электроимпульсами, а также при введении катетера в сердечную полость. Иногда пароксизмальная тахикардия предшествует ФЖ (фибрилляция желудочка).

Пароксизмальная тахикардия симптомы

Симптоматика пароксизмальной тахикардии и начинается, и оканчивается всегда внезапно в виде приступов пароксизмов, которые длятся в некоторых случаях секунды, а иногда – сутки. Данный вид аритмии характеризуется ЧСС в 120–200 уд. в минуту, которая превышает норму почти в два раза.

Клинически различают два типа пароксизмальной тахикардии: эссенциальную и экстрасистолическую, которые объясняются местом локализации импульсов, а также бывают суправентрикулярной и вентрикулярной формы. На электрокардиограмме эти пароксизмальные тахикардии не дифференцируются.

Эсенциальная форма пароксизмальной тахикардии начинается неожиданным приступом, который также и заканчивается, без предшествующих и не следующих за ним экстрасистол.

Экстрасистолическая форма представляет собой тип пароксизмальной тахикардии, в период между приступами которой выявляют экстрасистолы с редким учащением и образованием extrasystolie a paroxysmes tachycardiques. Как правило, они протекают кратковременно, а иногда могут длиться неделями.

Для суправентрикулярной тахикардии свойственен правильный ритм, на электрокардиограмме отмечается неизменённый комплекс QRS.

Больные предъявляют разнообразные жалобы. Иногда при пароксизмальной тахикардии появляется ощущение незначительного недомогания, гораздо чаще возникает очень сильный пароксизм с чувством сдавления и загрудинной боли, а затем проявляет себя одышка.

При длительно затянувшихся приступах, одышка является закономерностью, а в случае продолжения приступа до нескольких дней отмечается развитие застоя крови в печени.

При вентрикулярной пароксизмальной тахикардии, которая отличается более серьёзным клиническим значением, отмечается не совсем правильный ритм, как при суправентрикулярной. При подсчёте пульса определяют разницу почти в семь ударов, и нет изменений ритма в момент надавливания на каротидный синус. Комплексы QBS изменены, а зубцы Р, которые имеют нормальную частоту, наслаиваются на эти комплексы, поэтому их очень сложно выявить на ЭКГ.

В основном больной ощущает начало биения сердца в виде толчка в этой области, который переходит в ускоренное сердцебиение. Приступ пароксизмальной тахикардии может стать причиной кружения головы, шума в голове и чувства сжатия сердца. Довольно редко отмечают преходящую неврологическую симптоматику в виде гемипарезов и афазии.

При данном патологическом состоянии отмечаются явления вегето-сосудистой дистонии. После того как приступ закончится, у больного наблюдается полиурия, во время которой выделяется большое количество мочи, имеющей низкую плотность.

В случаях затянувшегося течения приступа отмечают падение АД, развивается слабость и обморочное состояние.

Довольно сложно переносить пароксизмальную тахикардию больным, имеющим различные формы кардиопатологии. Так, например, пароксизмальная тахикардия желудочков, при которой ЧСС доходит до 180 ударов, может стать причиной развития мерцания желудочков.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Это группа заболеваний, включающих нарушение ритма, источником которого может выступать атриовентрикулярный узел, синусовый узел и предсердия. В образовании реципрокных форм данной патологии могут принимать участие дополнительные пути. Как правило, наджелудочковые аритмии имеют незначительную распространённость в соотношении два случая на одну тысячу человек, причём с большим приоритетом среди женщин, почти в два раза.

Как правило, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия классифицируется на несколько видов.

При синусовой спонтанной тахикардии постоянно учащается ритм сердца, который не обусловлен нагрузками физического свойства, эмоциональными перенапряжениями, наличием какой-либо патологии,  после применения лекарственных средств или токсических веществ. Предполагают, что причинами её возникновения являются усиленный автоматизм СУ и нарушения его работы в плане регуляции нейрогуморального характера. Клинически эта форма тахикардии проявляется как бессимптомным течением у одних больных, так и полной потерей трудоспособности у других. Пациенты очень часто жалуются на наличие частого биения сердца, загрудинные боли, нехватку воздуха, появление головокружений и обморочных состояний. При проведении обследования, кроме частоты сердечного ритма более ста ударов в минуту, значимых других нарушений не обнаруживается. Это и отличает спонтанную синусовую тахикардию, как разновидность ПНТ от синусового ускоренного ритма.

Синусовая узловая реципрокная тахикардия характеризуется приступообразным учащением ритма от восьмидесяти до ста двадцати ударов в минуту. Такая ЧСС на момент приступа в основном отмечается у пациентов, которые имеют в наличие синусовую брадикардию, как исходную патологию. Причинами развития данной тахикардии считаются заболевания С.С.С. Этот вид аритмий поражает оба пола и встречается одинаково и среди взрослых, и среди детей, но чаще среди людей среднего и пожилого возраста. Симптоматика пароксизмов мало выражена, а это связано с кратковременностью, невысоким ритмом сердечных сокращений и незначительными нарушениями гемодинамики. Пароксизм иногда проявляется в виде сердцебиения, затруднённого дыхания или кружения головы и редко характеризуется потерей сознания. У таких пациентов вне приступа диагностируют выраженную синусовую брадикардию.

Предсердная фокальная тахикардия характеризуется наличием фокуса возбуждения, от которого исходят ритмичные импульсы в центр обеих предсердий. Как правило, этот очаг находится в венах лёгких и crista terminalis. Данная пароксизмальная тахикардия выявляется у пациентов с хронической легочно-сердечной патологией, при инфекционных поражениях миокарда, инфаркте, кардиомиопатиях, а редко и при отсутствии сердечных заболеваний. Провоцируют приступы пароксизмов гипокалиемия, гипоксия, Эуфиллин, передозировка Дигиталиса, алкалоз и ацидоз, а также перерастяжение предсердий. Симптоматика этой пароксизмальной тахикардии складывается из клинических проявлений основного заболевания, а вот ускорение ритма сердца приводит только к усугублению имеющейся СН. На фоне высокого ритма желудочков снижается АД, поэтому появляется одышка, а затем выявляются отёки на голенях. При нарушении электролитного обмена, интоксикации гликозидами, состояние больного становится ещё хуже. Больной слабеет, теряет аппетит, его тошнит, открывается рвота и нарушается зрение.

Предсердная политопная (многофокусная) тахикардия распознаётся при наличии на ЭКГ нескольких зубцов Р, которые отличаются между собой и при этом изменяется ЧСС. Данная аритмия возникает при легочной патологии с имеющимися нарушениями в виде электролитного дисбаланса и гипоксии. Гликозидная интоксикация также может способствовать этой пароксизмальной тахикардии. Предполагают, что данная аритмия появляется в результате усиленного автоматизма СУ.

Предсердно-желудочковая узловая тахикардия относится к наиболее часто встречающимся наджелудочковым тахикардиям. Средний возраст поражения – 32 года, чаще болеет женский пол. Данная аритмия развивается при наличии сердечных пороков, ИБС, артериальной гипертонии, а также у людей, не имеющих сердечную патологию. Провоцированием этой патологии выступают: стресс, курение, алкоголь, кофе, сердечные гликозиды и физические нагрузки.

Симптоматика зависит от длительности приступа, ЧСС, способности сердечной мышцы сокращаться, коронарного кровообращения и психоэмоционального состояния больного. Многие пациенты чётко определяют начало приступа и его окончание. Это проявляется сильным биением сердца, характерной слабостью, а затем ощущается похолодание конечностей, больные начинают обильно потеть, чувствуют тяжесть в голове, а иногда  у них она начинает кружиться, развивается перистальтика кишечника, переходящая в диарею. В некоторых случаях появляется возбуждение, беспокойство, боли за грудиной и одышка. При уменьшении СВ снижается АД, появляются симптомы церебральной ишемии и человек теряет сознание. Иногда образуется отёк лёгких и кардиогенный шок.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Данный вид пароксизмальной тахикардии начинается достаточно внезапно и также прекращается. Вызывается пароксизмальная желудочковая тахикардия патологией очагов автоматизма в желудочках. При этом сердечные сокращения достигают более ста ударов в минуту. Пароксизмальная желудочковая тахикардия встречается в основном среди мужского пола (почти 70%).

Причинами образования пароксизмальной желудочковой тахикардии являются различные патологии, такие как ИБС, кардиосклероз после перенесенного инфаркта, кардиомиопатия алкогольного генеза, сердечные пороки, гипокалиемия, стрессовые ситуации, миокардиты, сердечные гликозиды, врождённая патология ПЖТ, аритмогенная дисплазия желудочков, пролапс митрального клапана.

Симптоматическая картина зависит от низкого сердечного выброса и характеризуется бледным оттенком кожи и низким давлением. Сердечный ритм, как правило, регулярный от 100 до 200 в минуту, но чаще – 150–180 ударов в минуту.

На электрокардиограмме не определяется зубец Р и признаки, которые позволяют достоверно диагностировать желудочковую пароксизмальную тахикардию. Появляются нормальные, одинаковые комплексы QRS на фоне изменённых полных захватов желудочков, которые говорят о том, что к желудочкам поступает синусовый импульс.
Применяя ЭКГ исследование, выделяют определённые виды данной аритмии: устойчивая при ЧСС в 140–250 уд. в мин. с желудочковыми комплексами одного типа; повторная, при которой эпизоды пароксизмов представлены группами из трёх, пяти или десяти комплексов QRS; медленная – ЧСС 100–140 ударов в минуту, которая длится до 25 секунд (почти тридцать QRS).

Как правило, желудочковые пароксизмальные тахикардии разделяют на двунаправленную ЖТ, пируэт, полиморфную и рецидивирующую. Все данные аритмии характеризуются протеканием, как без симптомов, так и ярким манифестом клинических признаков. Они могут начинаться с появления частого биения сердца, ощущаемого самим больным, так и развития выраженной формы артериальной гипертензии, ОСН, стенокардии и состояний синкопального характера.

Для диагностирования желудочковой пароксизмальной тахикардии применяют методы физикального обследования, ЭКГ, мониторирование по Холтеру, электрофизиологическое обследование внутри сердца и через пищевод, пробы с физическими нагрузками, а также эхокардиография.

Пароксизмальная тахикардия у детей

Данный вид патологии характеризуется изменениями ритма сердца в виде внезапных приступов пароксизмов с ЧСС у старших детей более ста шестидесяти ударов и у детей младшего возраста – более двухсот, при продолжительности характерных приступов в несколько минут, а иногда и часов. У детей пароксизмальная тахикардия считается распространённым видом аритмий с частотой в соотношении один больной ребёнок на 25000.

К причинам, способствующим развитию этой пароксизмальной тахикардии у детей, относятся различные сердечные поражения, нарушения электролитного характера, а также перенапряжения психоэмоционального и физического свойства.

Очень часто появление у детей пароксизмальной тахикардии не обусловлено сердечной патологией и рассматривается как следствие панической атаки.

Механизмом возникновения у детей данной аритмии является круговая волна или повышение автоматизма синоатриального узла, атриовентрикулярного, а также предсердия.

У детей различают суправентрикулярную (наджелудочковую) пароксизмальную тахикардию и желудочковую. При первом варианте отмечается тахикардия, как следствие изменения регуляции вегетативного характера в работе сердца. Второй вариант у детей выявляется достаточно редко и относится к таким состояниям, которые угрожают жизни ребёнка. А вот они уже развиваются при наличии сердечных патологий.

На симптоматическую картину детской пароксизмальной тахикардии влияют многие факторы, как предиспозиционного характера, так и провоцирующего. К таким факторам относятся: неблагоприятно протекающая беременность и роды, семьи с высоким процентом аномалий нервной системы вегетативного характера, психосоматическими патологиями и неврозами. А также особенность строения проводящей сердечной системы и синдром WPW составляют основу пароксизмальной тахикардии. Характерные приступы на фоне синдрома WPW проявляются почти у 55% детей, поэтому важным моментом в этом случае остаётся подтверждение диагноза с помощью тщательного ЭКГ исследования для этой категории пациентов.

В основном при пароксизмальной тахикардии имеет место хроническая инфекция, нарушение гормонального фона, дискинетические признаки со стороны ЖКТ и жёлчевыводящих путей. Кроме того, иногда отмечается снижение массы тела, особенно после десяти лет. Около 60% детей страдают гипертензионно-гидроцефальным синдромом, что также провоцирует появление пароксизмальной тахикардии.

Приступы пароксизмов тахикардии в основном обусловлены эмоциональным напряжением и только 10% приходится на физическую нагрузку. Некоторые дети даже могут предчувствовать приближающийся приступ с его началом и моментом окончания. Это в основном касается старших детей. При этом усиливается пульсация шейных вен, ребёнок становится очень бледным, появляется потливость, лёгкий цианоз губ и слизистых рта, незначительный субфебрилитет и озноб. После окончания приступа ребёнок выделяет значительное количество светлой мочи.

Все дети переносят такие пароксизмы по-разному. Одни относятся к ним достаточно спокойно, а другие характеризуются сильным беспокойством, тревогой в поведении и жалобами на сильное биение сердца. У них определяется пульсирование в висках, кружится голова, им не хватает воздуха, их тошнит, появляется слабость и круги под глазами тёмного цвета.

Практически у 40% детей пароксизмальная тахикардия развивается вечером или ночью, а у одной трети детей – только в дневное время. В среднем приступ может длиться сорок минут. При пароксизме тахикардии до нескольких суток необходимо провести дифференцирование диагноза между непароксизмальной и пароксизмальной тахикардией. Кроме того, приступ, возникший впервые, купируется почти в 90%, а последующие пароксизмы – только в 18% случаев.

Пароксизмальная тахикардия неотложная помощь

Оказание неотложной помощи заключается в быстром установлении, хотя бы ориентировочно, причины пароксизмальной тахикардии. Причём это очень важно при первом приступе пароксизма тахикардии в жизни больного. На основании данных анамнеза, осмотра его статуса, ЭКГ исследования выносится вердикт о наличии заболеваний, спровоцировавших приступ, или их отсутствие, а также при этом не исключается психоэмоциональный стресс.

В первую очередь проводится противоаритмическая терапия с обязательным контролем кардиогемодинамики. При неэффективности противоаритмического препарата повторное введение можно выполнять только через тридцать минут. Если такой противоаритмический метод введения до трёх препаратов не приносит положительных результатов, то приступают к электродефибрилляции сердца, чтобы не допустить прогрессирующего нарастания СН или коронарной, в результате резкого падения АД.

При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии в самом начале пытаются оказать неотложную помощь, применяя основные «вагусные» пробы. Однако это метод нельзя использовать для пожилых людей и при наличии синдрома повышенного каротидного синуса. В этом случае делают последовательный массаж этого синуса не более 15 секунд вначале справа, а потом слева. При этом обязательно ведётся контроль работы сердца, для исключения асистолии.

Для выполнения пробы Вальсальвы пациент должен максимально вдохнуть воздух, а затем сильно выдохнуть с одновременным закрытием рта и носа, а брюшным прессом в напряжении. Это желательно повторить до трёх раз.

Кроме того, можно попробовать надавить на закрытые глаза в течение восьми секунд, однако, данный метод надо исключить при оказании помощи детям, чтобы не допустить отслоение сетчатки.

В некоторых случаях можно искусственно вызвать рвоту. А вот уже при неэффективности всех этих манипуляций внутривенно вводят Верапамил. В случае некупирования приступа, через пять минут этот препарат вводят повторно.

Если больные принимали адреноблокаторы в течение суточного приступа, то Верапамил не используется, так как возможна внезапная остановка кровообращения.

Дальнейшая неотложная помощь заключается в приёме пациентом Обзидана под язык через тридцать минут после неэффективности предыдущего препарата. В случае необходимости Обзидан принимается через два часа.

Данная методика относится к базисной, дающая положительный результат в 80% случаев.

Пароксизмальная тахикардия лечение

Больные с диагнозом пароксизмальная тахикардия в первую очередь нуждаются в госпитализации, за исключением идиопатических вариантов доброкачественного течения и при возможности быстрого купирования приступа пароксизма тахикардии.

В дальнейшем назначается полное обследование для выяснения причины, которая спровоцировала приступ, а затем назначают лечение пароксизмальной тахикардии в отделении кардиологии. При плановой госпитализации, после развития частых пароксизмов более двух раз в месяц, проводится углублённое обследование, определяется тактика лечения и может быть назначено хирургическое лечение.

Так как пароксизмальная тахикардия характеризуется возникновением приступов, то до начала лечения основного заболевания проводят неотложные меры по их купированию. В этом случае применяют пробу Вальсальвы, натуживание, пробу Ашнера и Чермака-Геринга; обтирают холодной водой. Эти пробы способны купировать только приступы, характерные суправентрикулярным пароксизмальным тахикардиям. Поэтому основным методом лечения пароксизмальной тахикардии является введение лекарственных противоаритмических препаратов.

В самом начале пароксизма вводят универсальные антиаритмики: Новокаинамид, Пропранол, Аймалин, Хинидин, Дизопирамид, Кордарон, Изоптин, Этмозин. При длительно протекающих приступах применяют терапию электроимпульсами.

Впоследствии кардиолог подбирает отдельно взятому пациенту дальнейшее амбулаторное лечение по специальной схеме, которая включает антиаритмические препараты. Для пациентов с наджелудочковой патологией в случаях самостоятельного купирования приступов или с применением специальных проб, как правило, противорецидивная терапия сомнительна.

Все препараты и их дозировки осуществляются строго под контролем электрокардиограммы и самого состояния пациента.

В некоторых случаях для лечения пароксизмальной терапии назначают β-адреноблокаторы, которые снижают вероятность появления мерцания желудочков. Эффективности в лечение удаётся достичь в сочетании β-адреноблокаторов с противоаритмическими средствами.

Для предупреждения рецидивов приступов, уменьшения ЧСС, их длительности и тяжести назначают постоянное пероральное применение гликозидов.

Хирургический метод лечения пароксизмальной тахикардии используется в самых крайних мерах, когда особо тяжело протекает данная аритмия и неэффективны все другие методы терапии. В этом случае может применяться радиочастотная абляция сердца, имплантация электрокардиостимулятора или электродефибриллятора.