Паралич передней зубчатой мышцы

Паралич передней зубчатой мышцы или, вернее говоря, иннервирующего её двигательного нерва, встречается очень часто и влечет за собой важные расстройства функции верхней конечности. При изолированном одностороннем параличе зубчатой мышцы, особенно в свежих случаях, прогноз в общем довольно благоприятен; труднее устранимы застарелые параличи, при которых развилась уже значительная атрофия мышцы. Само собой разумеется, что прогноз в значительной степени зависит также от рода и тяжести процесса, вызвавшего паралич; особенно в случаях травматического происхождения необходимо выяснить, имеется ли полное нарушение целостности нерва или только сильный ушиб. Этот вопрос решается главным образом на основании данных электрического исследования нерва и мышцы.

Предварительные анатомические замечания

Непосредственно сам нерв начинается обыкновенно тремя тонкими ветвями из первых двух, иногда также из третьего корешка плечевого сплетения (plexus brachialis). Ветви эти, идущие вниз через m. scalenus medius, соединяются над прикреплениями mm. scalenus anterior и medius в простое сплетение, из которого выходят две тонкие веточки и одна более толстая и длинная ветвь – n. thoracalis longus. Тонкие веточки направляются только к верхнему зубцу m. serratus anterior, тогда как n. thoracalis longus, идущий вниз по наружной поверхности мышцы, направляется к её нижнему зубцу. Благодаря положению и ходу нервов, иннервирующих зубчатую мышцу, становится понятным, что они часто подвергаются травматическим и механическим повреждениям и таким образом обусловливают расстройство двигательной функции иннервируемой ими мышцы.

М. serratus anterior начинается, как известно, 8 или 9 широкими зубцами от наружной поверхности восьми верхних рёбер и, охватывая боковые поверхности грудной клетки, прикрепляется вдоль всего внутреннего края лопатки, особенно у нижнего угла её. Функция этой мышцы состоит в том, что при сокращении её внутренний край и нижний угол лопатки приближаются и придавливаются к задней поверхности грудной клетки, причём лопатка в то же время совершает поворот вокруг своей сагиттальной оси, её акромиальная часть несколько приподнимается, а нижний угол смещается кнаружи и кпереди и несколько книзу, между тем как внутренний край лопатки удаляется от позвоночника. При фиксированных рёбрах m. serratus придавливает, следовательно, лопатку к грудной клетке, что важно особенно при приподнятии верхней конечности выше горизонтального положения. Приподнятие до прямого угла возможно уже при помощи только m. deltoideus и supraspinatus, для дальнейшего же движения конечности вверх необходимо совместное сокращение m. serratus, причём происходит, как уже указано, поворот лопатки кнаружи и кпереди с приподнятием её акромиального края; вследствие этого cavitas glenoidalis плечевого состава, а вместе с ней и плечевая головка, также поднимаются вверх. Если это вращательное движение лопатки невозможно, то полное приподнятие верхней конечности встречает непреодолимое препятствие со стороны напряженной нижней сумочной связки, сокращенных мышц и в особенности со стороны акромиального отростка, который расположен над плечевой головкой наподобие свода.

Симптомы

После этих предварительных замечаний становятся уже понятными явления, наблюдаемые при изолированном параличе зубчатой мышцы. Во-первых, при спокойном положении больного (при опущенной верхней конечности) замечается ненормальное положение лопатки, а именно лопатка повернута вокруг своей сагиттальной оси в направлении, противоположном действию зубчатой мышцы, причём её наружный край обращен более книзу, а нижний угол кверху и кнутри, по направлению к позвоночнику, и в то же время отстаёт от грудной клетки. Это ненормальное положение лопатки зависит от сокращения мышц, действующих в качестве антагонистов, именно m. levator anguli scapulae и ромбовидных мышц, средних и нижних пучков трапециевидной мышцы, а также мышц, начинающихся от клювовидного отростка и оттягивающих его книзу (m. pectoralis major, m. coracobrachialis и biceps). Особенно сокращение последних мышц обусловливает отставание от грудной клетки нижнего угла лопатки и её внутреннего края. При давнем параличе зубчатой мышцы это ненормальное положение лопатки может иногда отсутствовать, вероятно, вследствие того, что одновременно с параличом зубчатой мышцы существует частичный паралич или атрофия трапециевидной мышцы, особенно её нижних пучков, или дельтовидной мышцы, m. latissimi dorsi, m. levator и ромбовидных мышц. Однако при одновременной атрофии одних только ромбовидных мышц и мышцы, приподнимающей угол лопатки, может наблюдаться и характерное изменение положения лопатки, так как для происхождения его достаточно, вероятно, действия одних верхних и средних пучков трапециевидной мышцы. Напротив, оно может отсутствовать, когда имеется лишь парез, а не полный паралич зубчатой мышцы.

Второе явление, характерное для паралича зубчатой мышцы, представляет расстройство функции, которое замечается главным образом при приподнятии верхней конечности выше горизонтального положения. Приподнятие это оказывается возможным лишь тогда, когда лопатка приводится пассивно в положение, необходимое для дальнейшего приподнятия конечности, и удерживается в этом положении, т. е. когда отчасти заменяется вращающее и фиксирующее лопатку действие зубчатой мышцы. Приподнятие конечности до вертикального положения, даже при полном параличе зубчатой мышцы, возможно также в том случае, когда утрата соответственной функции зубчатой мышцы компенсируется другими мышцами, а именно очень сильно развитыми верхними и средними пучками трапециевидной мышцы, а также отводящими мышцами плеча (mm. deltoideus, supra- и infraspinatus).

Существует ещё одно явление, характерное для паралича зубчатой мышцы, состоящее в том, что при отведении или приподнятии верхней конечности замечается резкое мышечное выпячивание между внутренним краем лопатки и остистыми отростками грудных позвонков. Это явление обусловлено сокращением мышц, удаляющих лопатку по направлению к позвоночнику (средние и нижние пучки трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы и мышца, приподнимающая угол лопатки), которые, при параличе зубчатой мышцы, одновременно приближают внутренний край лопатки и её нижний угол к позвоночнику. Поэтому явление это отсутствует, когда одновременно с зубчатой мышцей парализованы или атрофированы вышеупомянутые мышцы.

Что касается других явлений, наблюдаемых при параличе зубчатой мышцы, то при резкой атрофии её, развивающейся после более или менее долго существовавшего паралича, на боковой стороне грудной клетки совсем не видно зубцов m. serrati или они едва заметны; кроме того боковая стенка грудной клетки не выпукла, как нормально, а уплощена, что особенно заметно, когда больной приподнимает верхнюю конечность кпереди или в сторону до горизонтального положения. Далее в случаях давнего паралича наблюдается снижение или даже отсутствие фарадической возбудимости n. thoracalis posterioris и самой зубчатой мышцы, а также более или менее резкое снижение гальванической возбудимости мышцы. Реже наблюдается частичная реакция перерождения. Довольно часто существуют также боли, особенно в начальной стадии паралича или в некоторых случаях даже до развития его.

Иногда одновременно с параличом наблюдается гипералгезия, а в застарелых случаях понижение болевой чувствительности кожи в области плечевого свода и верхней части груди. Так как n. thoracalis posterior представляет сам чисто двигательный нерв, то эти расстройства чувствительности, равно как и сопутствующие параличи и атрофии других мышц плечевого пояса и верхней конечности объясняются тем, что вредный момент подействовал не только на n. thoracalis posterior, но и на другие нервы плечевого сплетения, расположенные выше ключицы (n. axillaris, кожные нервные стволы плеча и пр.).

Этиология

Изолированные параличи зубчатой мышцы бывают почти всегда односторонними и наблюдаются преимущественно на правой стороне, и большей частью у мужчин среднего возраста. Гораздо реже они встречаются у женщин и лишь в исключительных случаях у детей моложе 15 лет. Обыкновенно изолированные параличи зубчатой мышцы бывают периферического происхождения и развиваются под влиянием различных вредных моментов, подействовавших непосредственно на n. thoracalis posterior. Так, в ряде случаев их могут вызвать механические и травматические повреждения, например ушиб плечевой области вследствие падения, давления или толчка, сильный ушиб нерва при переломе ключицы, чрезмерное утомление конечности, особенно правой, вследствие продолжительной тяжёлой работы. В других случаях приводится в качестве причины простуда (ночлежка на сырой земле, сквозняк), наконец в некоторых случаях паралич может развиться после острой инфекционной болезни (брюшной тиф).

Диагностика

Простой, неосложнённый односторонний паралич зубчатой мышцы обыкновенно нетрудно распознать, если принять во внимание ненормальное положение лопатки, характерное расстройство функции конечности и изменения электрической возбудимости нерва и мышцы. Труднее может быть диагноз, когда (как это бывает в свежих случаях) электрическая возбудимость мало или совсем не изменена, а неправильное положение лопатки и расстройство функции конечности неясно выражены вследствие того, что имеется лишь неполный паралич зубчатой мышцы или одновременно существует парез и атрофия других мышц, действующих в качестве антагонистов. В подобных случаях правильный диагноз может быть поставлен только на основании тщательного и повторного исследования всех мышц плечевого пояса в отношении их функциональной деятельности, питания, электрической реакции и т. п.

От первичной контрактуры мышц, приближающих лопатку к позвоночнику (m. levator anguli scapulae, ромбовидные мышцы, cucullaris), которая может дать похожую картину, паралич зубчатой мышцы можно легко отличить, по крайней мере в свежих случаях, на основании наличности пассивной подвижности лопатки. Если наложенной рукой сравнительно легко удаётся придать лопатке нормальное положение, то можно уже исключить контрактуру, так как при ней не удается устранить ненормальное положение лопатки или это возможно только отчасти. В застарелых случаях, при наличности вторичной (паралитической) контрактуры, можно большей частью поставить правильный диагноз, если принять во внимание атрофию мышцы, изменение электрической возбудимости и т. п.

Прогрессивные мышечные дистрофии, начинающиеся с мышц плечевого пояса, можно легко исключить ввиду их обычно симметрического двустороннего развития, более медленного наступления двигательных расстройств, постепенно присоединяющейся атрофии других мышц плечевого пояса и верхней конечности. Следует иметь ещё ввиду, что встречается также врожденное полное отсутствие передней зубчатой мышцы с одной стороны или с обеих сторон.

Лечение

Лечение параличей зубчатой мышцы состоит в применении электризации, а также активных и пассивных движений и массажа. Что касается прежде всего электризации, то в свежих и более лёгких случаях по большей части бывает достаточно фарадизации; напротив в тяжёлых и застарелых случаях, при пониженной фарадической возбудимости нерва и мышцы или при полном отсутствии её, приходится применять стабильную и лабильную гальванизацию катодом, иногда также лабильную гальвано-фарадизацию. При не полностью утраченной или начинающей уже восстанавливаться двигательной способности мышцы очень полезны активные движения. Вместе с тем применяют также пассивные движения, с целью предупредить развитие вторичной контрактуры, и массаж для предупреждения атрофии мышцы. Кроме того стараются методическими упражнениями возбудить компенсаторную деятельность других мышц для того, чтобы более или менее возместить функцию зубчатой мышцы.

Если при помощи указанных мер не удаётся достигнуть восстановления функции парализованной мышцы, то можно прибегнуть к оперативным способам мышечной пластики.

239 просмотров