Отслойка плаценты

Отслойка плаценты – это частичное либо полное отделение плаценты («детского места») от зоны ее прикрепления к маточной стенке у беременной или роженицы. Чтобы не возникала путаница в терминах, следует объяснить, что плацента и послед – понятия не тождественные. Плацента во время родов покидает матку вслед за плодом вместе с плодными оболочками, и тогда ее называют последом.

Плацента обеспечивает реализацию самых важных функций развивающегося плода и поэтому нужна ему на протяжении всего периода развития вплоть до родов. Физиологическая отслойка детского места происходит во время естественного родового процесса вслед за родившимся ребенком, однако в акушерстве имеет клиническое значение только преждевременная отслойка плаценты в родах или до их начала, которая всегда расценивается как серьезная патология.

Плацента – это уникальная структура, временно созданная организмом беременной для обеспечения полноценной жизнедеятельности плода. Временная связь между матерью и развивающимся плодом позволяет последнему выполнять такие значимые функции, как питание, дыхание и выведение продуктов обмена.

Детское место названо плацентой из-за характерного внешнего вида – оно похоже на диск или лепешку (от латинского placenta – «лепешка»). Данная структура формируется из зародышевых оболочек, которые посредством специальных выростов (ворсин) погружаются в слизистую матки.

Вместе с этими оболочками плацента образует так называемый послед, который рождается вслед за ребенком спустя несколько минут.

Связь плаценты и эмбриона осуществляется посредством пуповины, которая одним концом прикрепляется к брюшной стенке плода спереди (пупок), а другим – непосредственно к плаценте. Внешне пуповина напоминает длинный (50 и более см) канат толщиною около 2-х см, внутри которого проходят артерии, вены и специальные протоки, соединяющие эмбриональный кишечник и мочевой пузырь с плацентой.

Место прикрепления детского места к маточной стенке именуется плацентарной площадкой. Чаще она локализуется в области маточного дна с переходом на одну из предлежащих стенок – заднюю (чаще) или переднюю. Она имеет сложное многослойное строение. Условно в ней выделяют материнскую (базальную) и плодовую (децидуальную) оболочку, между которыми находится множество заполненных кровью матери углублений. С 3-й недели развития беременности (именно в этот период начинает «работать» сердце плода) ребенок получает кислород и необходимые питательные элементы посредством плаценты. Однако полноценно детское место начинает функционировать лишь к 16-ой – 18-ой неделе, когда формируется так называемый гематоплацентарный барьер, позволяющий осуществлять следующие очень важные функции:

- Газообмен. Плацента, по сути, «дышит» за плод: отдает ему необходимый для правильного развития тканей кислород и забирает углекислый газ.

- Выделение. В процессе развития ребенок выделяет «вредные» соединения (мочевину, креатинин и подобные), которые должны быть выведены из его организма. Плацента удаляет их.

- Питание. Подобно любому живому организму, плод нуждается в витаминах, минералах и прочих питательных соединениях. Все необходимые для питания вещества он получает с материнской кровью. Между маточной стенкой и плацентой (там, где она с помощью ворсин крепится к эндометрию) существуют специальные полости, заполненные кровью матери, из них обогащенная необходимыми веществами кровь поступает в сосуды плаценты и попадает к плоду.

- Гормональная функция. Плацента хранит беременность, функционируя подобно гормональной железе. Вырабатываемый ей хорионический гонадотропин (ХГЧ) поддерживает постоянный уровень прогестерона, чтобы беременность не прервалась досрочно. Плацентарный лактоген, который также секретирует плацента, «помогает» молочным железам беременной подготовиться к лактационной функции.

- Иммунная защита. Так как у плода нет собственного иммунитета, плацента пропускает к нему антитела матери, чтобы они «защищали» развивающийся организм.

Отслойка нормально расположенной плаценты всегда происходит до рождения ребенка, в итоге все жизненно важные функции плода нарушаются, появляется кровотечение. Помимо этого, отслоившаяся плацента нередко провоцирует опасное кровотечение.

На вопрос «почему происходит отслойка плаценты?» единоверного ответа дать невозможно, так как у истоков данной патологии всегда находится сочетание нескольких провоцирующих причин, связанных с патологиями беременности и заболеваниями матери.

Отслойка нормально расположенной плаценты может случиться в любое время, после того как детское место начинает функционировать. Ее диагностируют как на ранних, так и на поздних сроках. Преждевременная отслойка детского места во время беременности гораздо опаснее таковой в родах.

Клиника отслойки плаценты зависит от срока беременности, размера площади отслойки, расположения детского места и степени нарастания патологического процесса. Общими симптомами являются различные по интенсивности кровотечения, боли и нарастающая гипоксия плода.

Выбор лечения всегда зависит от конкретной ситуации. Консервативная терапия возможна, если отслойка незначительная, а плод не страдает.

Преждевременная отслойка плаценты в родах подразумевает проведение мер, направленных на ускоренное родоразрешение. Если половые пути готовы к родам, степень кровотечения не является угрожающей, а состояние плода остается скомпенсированным, возможны самостоятельные роды на фоне стимуляции. При отсутствии необходимых условий для нормального родового процесса используется хирургическая методика (кесарево сечение).

Причины отслойки плаценты

Почему происходит отслойка плаценты? Прежде всего, у этого имеются естественные предпосылки, ведь детское место расположено между мощным слоем мышц и плодным «пузырем», заполненным амниотической жидкостью. Подобное расположение приводит к тому, что плацента находится под постоянным давлением со стороны соседних структур. Если беременность развивается согласно физиологическим параметрам, обе воздействующие на плаценту силы уравновешиваются. Помимо этого, плаценту удерживает от отслоения губчатое строение, то есть способность растягиваться под внешним воздействием. Место прикрепления плаценты к маточной стенке обладает пониженной сократительной способностью, что также предотвращает отслойку при маточных сокращениях.

Считается, что данная патология относится к полиэтиологическим недугам, так как связана с системной патологией беременной, нередко протекающей скрытно. В формировании механизмов, запускающих процесс отслойки плаценты, превалируют три фактора:

- патология сосудов, особенно маточных;

- изменения в системе свертывания;

- механические воздействия в зоне прикрепления детского места.

Перечисленные провоцирующие факторы формируются при следующих патологиях беременности:

1. Повышение артериального давления:

- из-за патологических процессах в сосудистой системе матери: артериальная гипертензия, патология почек (гломерулонефрит);

- перепады на фоне выраженного эмоционального напряжения, когда при испуге и/или стрессе кровеносные сосуды резко сужаются, и давление «подскакивает»;

- «синдром нижней полой вены»: когда беременная часто лежит на спине, и полая вена постоянно сдавливается увеличенной маткой.

2. Паритет – количество предыдущих родов. Особенно важно, с каким временным промежутком женщина рожала. Многочисленные частые роды провоцируют дегенеративные процессы в тканях эндометрия, в итоге слизистая плохо «удерживает» развивающуюся плаценту.

3. Переношенная беременность. Плацента, подобно любой биологической ткани, имеет ограниченный запас прочности, по истечении которого она «стареет». Если беременность длится дольше запрограммированного природой срока, плацента не справляется и начинает деградировать.

4. Эндокринопатии, особенно сахарный диабет. При диабете в сосудистой стенке происходят необратимые изменения, развивается гипертония.

5. Нарушения (чаще наследственные) системы свертывания, когда имеется склонность к тромбообразованию.

6. Поздний токсикоз при беременности (гестоз). У беременных с гестозами всегда имеются сосудистые нарушения и изменения в системе свертывания.

7. Аномалии строения плаценты. Когда у плаценты формируется добавочная («лишняя») долька, она может преждевременно оторваться от маточной стенки в период родовых схваток, что спровоцирует начало отслойки всего детского места раньше времени.

8. Наличие рубцовых изменений на маточной стенке, например, после кесарева сечения. Ели плацента изначально начинает развиваться в зоне рубца, ее прикрепление непрочно.

9. Преждевременное «старение» плаценты. Иногда, чаще вследствие инфекций или гипертонии, плацента созревает преждевременно, и ее «запасы» истощаются раньше положенного срока. В такой ситуации организм ошибочно полагает, что развитие беременности заканчивается, и плацента начинает отторгаться.

10. Анатомические дефекты (пороки развития) матки. Если маточная полость деформирована, плацента не может прикрепиться должным образом и отслаивается довольно легко.

11. Неправильная локализация плаценты. Плацента может находиться слишком низко (предлежание) и подвергаться чрезмерному давлению плода.

12. Травмы живота во время падения или сильного удара. В зоне плацентации может образоваться гематома, которая будет отслаивать плаценту от маточной стенки. В ответ на травму беременная матка может начать сокращаться, и плацента будет отслаиваться.

Преждевременная отслойка плаценты в родах чаще связана:

- с нарушениями родовой деятельности, когда отдельные участки маточной стенки начинают сокращаться несогласованно;

- с излитием околоплодных вод (в том числе при амниотомии), когда давление внутри матки падает слишком резко из-за внезапного уменьшения объема ее полости;

- с многоплодной беременностью, когда первый родившийся плод «тянет» за собою детское место;

- с чрезмерными по интенсивности схватками при быстрых или стремительных родах;

- с наличием у плода короткой пуповины, когда смена положения плода приводит к ее натягиванию, в итоге за плодом тянется и плацента;

- с некорректно проведенной медикаментозной стимуляцией маточной деятельности, когда сокращения матки стимулируют специальными препаратами (утеротониками).

Риск отслойки плаценты прямо пропорционален возрасту беременной.

Симптомы и признаки отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты классифицируется по нескольким важным признакам:

1. В зависимости от времени, когда началось отслоение детского места:

- ранняя отслойка;

- отслойка на позднем сроке;

- отслойка плаценты в родах, и в каком из периодов (потужной или во время схваток).

2. По величине площади отторгаемой поверхности:

- полная отслойка, когда от маточной стенки за короткий срок отслаивается вся плацента целиком, что нередко приводит к быстрой гибели плода, оставшегося без кислорода;

- частичная отслойка плаценты, диагностируется в случае неполного отслоения детского места.

3. Согласно топографии отслоившегося фрагмента:

- Краевая отслойка (периферическая): отторгается только край плаценты, а ее центральная часть остается на месте. Характерно появление красных выделений, причем их количество напрямую связано с состоянием беременной – чем больше крови выделяется, тем хуже она себя чувствует.

- Центральная отслойка: от маточной стенки отделяется центр плаценты. Поскольку по краям плацента все еще остается прикрепленной к матке, кровь накапливается в центре детского места и не выходит наружу. Появляются признаки внутреннего кровотечения.

- Иногда специалисты выделяют еще одну клинически значимую форму отслойки плаценты – отслойка плаценты с комбинированным кровотечением. Для такого вида отслойки характерно сочетание скрытого (внутреннего) и наружного кровотечения, когда на фоне казалось бы незначительных кровянистых выделений самочувствие беременной стремительно ухудшается.

4. Согласно особенностям дальнейшего течения патологического процесса:

- прогрессирующая отслойка: образовавшаяся после начала отслойки гематома увеличивается и усугубляет процесс отторжения, вовлекая в него другие зоны плаценты;

- непрогрессирующая отслойка: в зоне отторжения образуются тромбы, которые естественным образом останавливают кровотечение, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли, и дальнейшей отслойки не происходит.

Клиническая картина отслойки плаценты зависит от многих факторов, однако она всегда имеет несколько характерных симптомов, которые присутствуют при любом варианте течения недуга, а именно:

- Боли. В процесс отслойки детского места всегда вовлекается мышечная стенка матки: боли возникают, когда она сокращается, а степень выраженности болевого синдрома зависит от особенностей клинической ситуации. Локализация болей зависит от расположения детского места.

- Кровотечение. Оно появляется после разрыва сосудов, соединяющих маточную стенку и детское место. Интенсивность кровотечения определяется локализацией отслойки и размером участка отторжения.

Наружное кровотечение диагностируется чаще прочих (у четырех из пяти беременных). Оно чаще сопровождает краевой тип отслойки, когда кровь сначала попадает в пространство между плацентой и маточной стенкой, а затем изливается во влагалищную полость.

Кровотечение при отслойке не всегда наружное, то есть видимое. Иногда кровь скапливается в зоне отторжения (например, при центральной отслойке) и не покидает маточную полость – кровотечение внутреннее. При этом размер гематомы быстро увеличивается, она начинает давить на плаценту и отслаивать расположенные рядом участки. Кровь проникает как в саму плаценту, так и в маточную стенку, растягивая ее настолько, что появляются трещины. В итоге кровью пропитывается буквально вся стенка матки вплоть до серозного слоя, который также может повреждаться под давлением нарастающего кровотечения. Сквозь трещины в серозной оболочки кровь способна прорваться в за ее пределы – в околоматочную клетчатку и даже тазовую полость.

Также встречается смешанный тип, когда наружное и внутреннее кровотечение существуют вместе.

Массивное кровотечение в зоне отслойки провоцирует самое грозное осложнение, именуемое в честь изучившего его ученого «маткой Кувелера». Когда массивное кровотечение повреждает маточную, а затем и серозную стенку, кровь, словно губку, пропитывает околоматочную клетчатку и брюшную полость. В итоге на серозной оболочке появляются кровоизлияния, сама она становится напряженной и синюшной, а матка утрачивает способность к сокращению. Усиливающееся кровотечение является причиной развития так называемого ДВС-синдрома – нарушения свертывания крови, когда в сосудистой системе матери появляется множество мелких кровяных тромбов, что без надлежащей своевременной помощи непременно приводит к гибели женщины. Симптомы матки Кувелера:

- сильные, напоминающие потуги, боли в зоне поясницы;

- чаще чрезвычайно обильное кровотечение;

- тошнота с рвотой;

- слишком резкие (рывками) движения плода;

- сильная боль в период между схватками в начале родов.

При несвоевременно начатом лечении матка Кувелера приводит к гибели плода от выраженной гипоксии и матери – от следующего за кровотечением геморрагического шока.

- Внутриутробная гипоксия (нехватка кислорода) плода, выражающаяся в нарушении сердечной деятельности плода. Разрывающиеся сосуды плаценты при ее отслойке тромбируются, кровь изливается за их пределы и пропитывает плаценту, еще больше нарушая кровоснабжение плода. В результате доставка необходимого ребенку кислорода нарушается. Чем больше площадь отслойки, тем хуже себя чувствует плод в условиях кислородного дефицита.

Отслойка плаценты по степени тяжести классифицируется на три степени:

- Легкая степень. Как правило, диагностируется во время ультразвукового сканирования либо после окончания родов, когда акушер осматривает послед и видит организовавшийся кровяной сгусток на его поверхности. Характерных клинических признаков не отмечается, беременная и ее плод не страдают.

- Среднетяжелая. Плацента отторгается на треть/четверть всей поверхности. Мышечная стенка реагирует гипертонусом. Появляется наружное, чаще умеренное кровотечение, боли с увеличивающейся интенсивностью, нарастают признаки кровопотери (геморрагический шок). Плод испытывает значительный дефицит кислорода, поэтому его сердце «замедляется» (брадикардия). Тонус матки настолько высок, что биение сердца плода выслушать крайне сложно.

- Тяжелая степень. Плацента отслаивается наполовину либо больше. Максимальная выраженность всех клинических проявлений: интенсивные «кинжальные» боли, ухудшение состояния матери вследствие нарастающей кровопотери, угроза гибели плода. При осмотре у беременной отмечаются бледность, холодный пот, нарушение сознания, падение артериального давления, одышка, анурия. Живот вздут, маточный тонус выражен настолько сильно, что пропальпировать части плода невозможно, из-за гипертонуса матка может выглядеть асимметрично. Сердцебиение плода может отсутствовать. Несмотря на тяжелую клинику, кровотечение может отсутствовать или быть незначительным.

Тяжесть состояния беременной усугубляется ДВС-синдромом, когда мелкие тромбы проникают в материнский кровоток и нарушают процесс нормального свертывания крови.

Определение степени отслойки плаценты необходимо для прогнозирования дальнейшего течения беременности и определения лечебной тактики. Как правило, средняя и тяжелая степени отслойки детского места пролонгирование беременности не предполагает.

Прогноз при начавшейся отслойке детского места весьма затруднителен, даже незначительная по размеру отслойка может внезапно начать прогрессировать.

Отслойка плаценты на ранних сроках беременности

Чаще встречающаяся отслойка плаценты именно на ранних сроках (первая половина второго триместра) имеет наиболее благоприятный прогноз. В этом периоде отслойка плаценты чаще вызывается угрозой прерывания беременности, когда находящиеся в тонусе маточные мышцы провоцируют отторжение тканей детского места, которое еще не совсем хорошо «держится» за маточную стенку. Как правило, отторгается незначительный участок плаценты, который впоследствии может восстановиться, потому что плацента продолжает формироваться и расти.

Клинически отмечаются:

- Неприятное чувство типа «ноет» или «тянет» в нижнем сегменте живота и пояснице, оно вызвано гипертонусом матки.

- Вагинальные кровянистые выделения, отличающиеся умеренным или незначительным количеством. Иногда гематома в месте отторжения детского места имеет небольшие размеры, кровотечение останавливается самопроизвольно, поэтому кровянистых выделений либо нет вовсе, либо они совсем скудные. По виду вытекающей из маточной полости крови можно косвенно определить время начала отслойки. Алый цвет крови указывает на «свежее» кровотечение, а темный цвет кровянистых выделений говорит о том, что кровь какое-то время находилась в маточной полости и начала сворачиваться.

Своевременная диагностика позволяет не только установить причину негативных симптомов, но и полностью ликвидировать угрозу для беременности. Как правило, для определения факта отслойки плаценты достаточно ультразвукового сканирования, при котором хорошо визуализируется гематома в зоне между плацентой и маткой (ретроплацентарная). Сканирование следует проводить как можно раньше. Частичная отслойка плаценты, особенно при краевом расположении отслоившегося участка, в процессе ультразвукового исследования видна не всегда, но ее наличие можно предположить по имеющемуся кровотечению.

Незначительная по площади отслойка плаценты в первом триместре может стать для беременной лишь неприятным эпизодом, если адекватная терапия начата вовремя.

С 12-ой по 27-ю неделю (второй триместр) беременности клиника отслойки плаценты меняется, становится более выраженной. К имеющимся симптомам присоединяется выраженный маточный тонус. Угроза гипоксии плода возрастает по мере увеличения срока беременности, так как плод растет и нуждается в большем количестве кислорода. Испытывая кислородный дефицит, плод начинает активно двигаться, чтобы ускорить кровоток и, соответственно, увеличить приток кислорода, поэтому шевеления плода становятся более интенсивными. В этот период общая ситуация зависит от срока гестации, так как плацента растет до середины 2-го триместра и может скомпенсировать потерю своей площади.

Отслойка плаценты на поздних сроках беременности

В поздние сроки наличие отслойки детского места всегда сопряжено с серьезными последствиями, однако их вероятность нередко можно уменьшить при условии своевременной адекватной диагностики. На поздних сроках плацента уже не имеет возможности самостоятельно справиться с потерей части своей площади, так как процесс ее роста завершен.

Клиническая картина преждевременной отслойки детского места в поздние сроки также представлена болевым синдромом, различным по интенсивности наружным кровотечением либо его отсутствием (внутреннее кровотечение), выраженным гипертонусом маточной стенки и признаками гипоксии плода разной степени выраженности.

Гипертонус маточной стенки провоцирует внутреннее кровотечение, когда нарастающая гематома давит на мышечную стенку, а кровь проникает в межмышечное пространство и вызывает его растяжение. На подобное раздражение матка отвечает сокращением и не расслабляется.

Боли при отслойке детского места провоцируются перерастянутой маткой, когда она пропитывается кровью и увеличивается, раздражая при этом брюшину. Как правило, боль при обширном внутреннем кровотечении интенсивная. Если нарастающая гематома локализуется в области задней маточной стенки, боль ощущается в зоне поясницы, если отслойка образовалась на передней поверхности матки, определяется характерная отграниченная болезненная «припухлость».

Гипертонус в сочетании с выраженным внутренним кровотечением нарушают функционирование кровотока между плацентой и маткой, поэтому плод в короткие сроки начинает испытывать нехватку кислорода. Выраженность гипоксии напрямую зависит от площади отслойки детского места: если плацента отделилась от матки более чем на треть, вероятность гибели плода становится высокой, а при полной отслойке плод погибает моментально.

Если диагностируется отслойка нормально расположенной плаценты второй либо третьей степени, вопрос о возможности пролонгирования беременности (даже в стационарных условиях) никогда не обсуждается.

Преждевременная отслойка плаценты в родах может произойти в любом из периодов. Если она случается в первом периоде и не сопровождается значительным кровотечением, чаще ситуация наиболее благоприятная, так как есть время для выбора наиболее приемлемого вида ведения родов и имеется возможность избежать развития угрожающих состояний.

На любом этапе родового процесса преждевременная отслойка плаценты чаще проявляется наружным кровотечением, а именно кровянистыми выделениями со сгустками свернувшейся крови. Особенностью этих выделений является их прекращение во время схватки. Матка напряжена настолько, что не расслабляется даже между схватками, а околоплодные воды окрашиваются кровью. Плод в таких условиях начинает страдать от гипоксии, поэтому его сердце изменяет привычный ритм – замедляется или, наоборот, ускоряется. Также признаком выраженного кислородного голодания является присутствие первичного кала – мекония, он придает амниотической жидкости желто-зеленый оттенок.

Следует помнить, что любая отслойка плаценты чаще является следствием неблагополучия беременности, а значит – ее можно не только прогнозировать, но и предотвратить. Иногда, если угроза отслойки детского места в родах весьма вероятна, принимается решение об оперативных родах.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика отслойки детского места затруднения вызывает крайне редко. Следует подчеркнуть, что диагностический поиск при отслойке плаценты имеет очень узкие временные рамки, так как данное состояние классифицируется как угрожающее. Успех любого лечения в данной ситуации имеет более высокую вероятность, если оно начато как можно раньше. В связи со сказанным, диагностика отслойки плаценты состоит из небольшого перечня обследований.

Заподозрить патологию позволяют характерные жалобы беременной:

- кровянистые выделения в любом объеме;

- боли в животе, нередко в какой-то одной его области;

- гипертонус (матка «как камень») маточной стенки.

Иногда беременные отмечают изменения двигательной активности (шевелений) плода.

Как правило, при подробном опросе беременной чаще выясняется, что у нее имеются хронические патологи, в том числе негинекологические, токсикоз, неблагоприятный акушерский анамнез.

Общий осмотр беременной также может помочь предположить отслойку плаценты. Помимо измерения артериального давления и частоты сокращений сердца (пульса), проводится пальпация матки, чтобы определить наличие гипертонуса.

«Последнюю точку» в диагностическом поиске ставит аппаратная диагностика – ультразвуковое сканирование и изучение состояния плода. Основным ультразвуковым критерием отслойки детского места является наличие гематомы. Специалист может увидеть, где расположена зона отслойки, какова ее площадь, косвенно оценить, в каком состоянии находится плод в матке. Однако если происходит незначительная отслойка по краю детского места, кровь сразу же выливается из матки без формирования гематомы, ультразвуковое сканирование может оказаться безрезультатным.

У беременных и рожениц с любой отслойкой всегда меняются показатели гемостаза, поэтому лабораторное определение показателей свертывания крови является важным диагностическим этапом.

Кардиотокография (КТГ) – аппаратная методика достоверной регистрации основных показателей работы сердца и сосудов плода. Процедура совершенно безболезненная и безопасная для всех участников. Позволяет определить не только наличие гипоксии плода, но и степень ее выраженности. С помощью прибора регистрируются два важных показателя – маточная активность и сердечный ритм плода, они записываются в виде диаграмм, которые расшифровываются специалистом.

Все полученные при обследовании беременной данные не рассматриваются изолированно друг от друга. Так, например, при КТГ данные за гипоксию плода всегда сопоставляются с заключением специалиста УЗИ, потом что у истоков дефицита кислорода для плода может находиться несколько причин.

В родах на отслойку плаценты указывают кровотечение, неадекватные сокращения матки, когда она сохраняет повышенный тонус между схватками, признаки острой гипоксии у плода и симптомы геморрагического шока. Также характерно присутствие крови и/или мекония в околоплодных водах.

Лечение отслойки плаценты

По вполне понятным причинам, «вылечить» отслойку детского места невозможно. Тактика решения данной проблемы у беременных и рожениц отличается, но всегда опирается на такие важные диагностические критерии, как:

- Срок гестации. В ранние сроки, когда плацента все еще формируется, ее отслойка менее опасна, так как плацентарная площадка имеет сравнительно небольшой размер, и кровотечение, соответственно, незначительно.

- Степень отслойки и тяжесть процесса. Частичная, небольшая по площади отслойка без признаков прогрессирования позволяет выбрать более щадящую тактику.

- Тип маточного кровотечения (наружное, внутреннее либо смешанное). Наружное кровотечение в прогностическом отношении более благоприятно, так как кровь эвакуируется наружу, а не пропитывает плаценту и маточную стенку. При внутреннем кровотечении кровь организуется в ретроплацентарную гематому, которая по мере увеличения продолжает отслаивать детское место и усугублять клиническую картину.

- Показатели состояния плода (степень выраженности гипоксии). Иногда состояние плода не согласуется с клинической ситуацией, когда при, казалось бы, умеренном кровотечении он начинает страдать от нехватки кислорода. Чаще такая ситуация наблюдается при беременностях на фоне гестозов или заболеваний матери, когда компенсаторные возможности плода недостаточно развиты.

- Насколько подготовлены родовые пути, если отслойка плаценты случилась уже в родах. Зрелые, готовые «провести» ребенка, родовые пути (размягченная и кукророченная шейка, проходимый цервикальный канал) позволяют индуцировать самостоятельные роды посредством вскрытия плодного пузыря.

- Лабораторные показатели гемостаза матери (свертывающаяся система). При первых признаках нарушения свертывания крови ситуацию классифицируют как опасную.

В выборе лечебной методики решающая роль чаще принадлежит сочетанию перечисленных факторов, а не какой-то один из них.

Следует отметить, что в «лечении» отслойки принимает участие и сама беременная, то есть ее организм, который пытается скомпенсировать отслойку за счет внутренних возможностей. Помимо этого, здоровая маточная стенка способна «удержать» плаценту даже при начавшейся отслойке, остановив процесс в самом начале. Именно поэтому у здоровых женщин с нормально протекающей беременностью редко диагностируются случаи тяжелого течения отслойки плаценты.

Все проводимые в этой ситуации мероприятия у беременных имеют только два варианта:

1. Беременность сохраняют, а процесс отслоения плаценты останавливают.

2. Беременность прерывают согласно экстренной ситуации, угрожающей всем участникам патологического процесса.

Так, при удовлетворительных показателях состояния беременной на сроках, не превышающих 34 – 36 недель, в отсутствии признаков любого продолжающегося кровотечения на фоне отслойки нормально расположенной плаценты легкой степени, беременность пытаются сохранить. Беременная находится под динамичным наблюдением в стационаре с обязательным контролем состояния плода и ее самой с помощью ультразвукового контроля, допплерометрии и КТГ. Медикаментозная терапия состоит из препаратов, снимающий чрезмерный маточный тонус, улучшающих микроциркуляцию, витаминов, противоанемических и успокаивающих средств. При первых признаках продолжающейся отслойки тактику меняют на более агрессивную – беременность прерывают.

Если у беременной или роженицы диагностируется выраженная симптоматика преждевременной отслойки второй/третьей степени, вне зависимости от состояния плода и срока гестации, беременность необходимо прервать.

Если кровотечение не прекращается даже после кесарева сечения, приходиться удалять матку или лигировать подвздошную артерию.

Прогноз при отслойке плаценты зависит не только от степени тяжести клинической картины, важно также, насколько вовремя была оказана квалифицированная помощь. Достоверно спрогнозировать исход при отслойке плаценты невозможно, так как в любой момент может начаться прогрессирование процесса, и легкая степень заболевания за считанные минуты перейдет в тяжелое состояние.

Нередко пережившие эпизод отслойки нормально расположенной плаценты спрашивают, какова вероятность повторения данной ситуации в последующих родах. К сожалению, рецидивы отслойки детского места возникают нередко, и их вероятность возрастает с каждой последующей беременностью.

Последствия отслойки плаценты для ребенка

Отслойка нормально расположенной плаценты в родах менее опасна, нежели во время беременности. Материнская смертность от данной патологии варьирует в пределах 10%. Женщины погибают от тяжелого шока на фоне массивного кровотечения и от тяжелой послеродовой атонии. В послеродовом периоде у них нередко формируются тяжелые тромбофлебиты.

Смерть плода в родах по причине отслойки плаценты, к сожалению, регистрируется нередко. Риск его гибели выше до начала родов и снижается к третьему периоду родов, когда плод изгоняется маткой. Наружное кровотечение угрожает ребенку гораздо меньше, чем внутреннее.

Если в родах отслаивается половина площади плаценты, плод гибнет от асфиксии (удушья) вследствие резкого кислородного дефицита. Если поверхность отслойки по площади не превышает треть всей плаценты, при своевременно начатой помощи плод можно спасти.

Любая отслойка нормально расположенной плаценты негативно отражается на самочувствии как самого плода, так и матери, поэтому без последствий данное состояние не проходит.

Нарушение кровотока в плаценте на фоне ее отслойки провоцирует кислородный дефицит – острую гипоксию плода. Плод начинает страдать от гипоксии при любой степени отслойки. Существует прямая зависимость от степени отслойки и тяжестью гипоксии плода: чем больше площадь отслоившегося участка, тем сильнее кровотечение, и тем выше степень гипоксии.

Если роды на фоне преждевременной отслойки плаценты завершились благополучно, необходимо оценить ее последствия для младенца. После родов возможно определить, насколько сильно гипоксия отразилась на ребенке. Для этого используют специально разработанную ученым Апгаром шкалу, подразумевающую бальную систему оценки таких признаков:

- цвет кожных покровов, в том числе в носогубной зоне;

- ритм дыхания;

- двигательная активность;

- количество ударов сердца в минуту.

Оценку производят дважды – непосредственно после родов и на 5-ой минуте спустя. Нормой считается оценка в 8-10 баллов. Умеренная гипоксия оценивается в 4-7 баллов. Если по шкале Апгар состояние ребенка оценивают не менее чем на три балла, требуется срочная реанимационная помощь.

Кислород необходим тканям плода для полноценного развития. Особенно чувствителен к кислородному дефициту развивающийся головной мозг, в условиях гипоксии он тормозит нормальное развитие всего организма, поэтому пережившие гипоксию дети нередко после родов имеют отклонения в темпах развития. Серьезные нарушения кровоснабжения в головном мозге малыша называется перинатальным поражением головного мозга.

Профилактика отслойки плаценты

Специфических мер профилактики преждевременной отслойки детского места не существует, но известен перечень мер, которые значительно снижают вероятность развития такой серьезной патологии, а именно:

1. Своевременное подробное обследование беременных для выявления всех имеющихся факторов риска и их устранение. Особенно пристально следует наблюдать за беременностями на фоне гестозов, так как поздние токсикозы нередко формируются на фоне сосудистых нарушений.

2. Систематическое наблюдение за состоянием плода: ультразвуковое сканирование, КТГ.

3. Терапия имеющихся экстрагенитальных патологий, способных повлиять на плаценту. Если беременная имеет хронические заболевания, к ведению ее беременности целесообразно привлекать соответствующих смежных специалистов.

4. Плановое профилактическое лечение относящихся к группе повышенного риска по отслойке и гестозу беременных. Чаще проводится в стационарных условиях, где после подробного дополнительного обследования назначается курс лечения, включающий витамины, улучшающие маточно-плацентарный кровоток средства, противанемичные и седативные препараты.

5. Если беременная имеет высокий риск развития отслойки плаценты, целесообразна заблаговременная госпитализация и составление персонального плана родоразрешения.

Если отслойка у беременной, все-таки, случилась, шанс уменьшить тяжесть последствий остается. При появлении первых признаков любого (даже минимального) кровотечения необходим срочный осмотр, ультразвуковое сканирование и регистрация состояния плода (КТГ).

Немаловажно и участие самой беременной. К сожалению, не все будущие мамы достаточно внимательны к своему состоянию. Пренебрегая требованиями специалистов, каждая из них увеличивает шанс развития патологии как в процессе вынашивания, так и в родах.