Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония – это воспалительно-инфекционный процесс, приобретаемый в условиях стационарного пребывания, преимущественно поражающий альвеолярные ацинусы и рентгенологически проявляющийся очаговыми изменениями. Но, важное условие – отсутствие патологии в целом до прибытия в стационар. Нозокомиальная пневмония развивается около 48 часов, но при наличии предшествующих оперативных вмешательств возможна ранняя манифестация.

Данная патология выделяется отдельно от иных воспалительных изменений легочного аппарата, поскольку бактерии, находящиеся в стационарах, приобретают полирезистентность к множеству антибиотиков.

Нозокомиальная пневмония у взрослых является весьма распространенной болезнью, уступая только лишь раневым контаминациям, инфекциям системы мочевыводящих путей, приобретенным в медицинском заведении. Частота заболеваемости пациентов 0.6-1.2%, возрастает к 13-60% при искусственном поддержании дыхательных функций, при травмах грудной полости – 9-35%, травмах черепа и скелетной патологии составляет 100%. Летальность весьма высока 20-80%, среди возникающих внутрибольничных инфекций занимает главенствующее место.

Нозокомиальная пневмония – что это такое?

Нозокомиальная пневмония у взрослых характеризируется следующими классификационными признаками, присущими только этой болезни:

- Заражение исключительно в стационарных условиях, возбудитель нозокомиальной пневмонии представлен классами бактерий, вирусов и протозойных.

- Связь с инвазивными медицинскими вмешательствами или отсутствие таковых.

- Путь инфицирования – из вне и эндогенный, метастатические инфекции. Распространение процесса локальное, посистемное, генерализованное или переход в септическую форму. Характер течения – острый, хронический или первично-хронический. Стадия – микробоносительство, бессимптомная, манифестная или стадия клинических проявлений.

В мире все чаще используют классификацию по критерию развития заболевания. Выделяются следующие виды:

- Ранняя нозокомиальная пневмония – до 5 суток с момента госпитализации и наличие прямой связи с возбудителем, который уже был в организме до госпитализации, это зачастую представитель нормальной микрофлоры ротоглотки. Прогноз в этой ситуации более благоприятный, поскольку данные возбудители чувствительны к традиционно использующимся антимикробным препаратам.

- Поздняя нозокомиальная пневмония – формируется не ранее шестого дня стационарного лечения и вызвана госпитальными инфекционными агентами, имеющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к медикаментам.

С учетом этиопатогенетических факторов нозокомиальная пневмония распределяется на формы:

- Вентилятор-ассоциированная – при длительном нахождении на ИВЛ.

- Послеоперационная – одно из наиболее тяжких и летальных форм.

- Аспирационная – вследствие аспирации желудочного содержимого, особенно важен характер аспирата и его агрессивность по отношению к легочной ткани.

Довольно часто идет смешивание и наслаивание этих формы друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение нозокомиальной пневмонии, препятствуя диагностическому процессу и увеличивая риск летального исхода.

Причины нозокомиальной пневмонии

Прежде чем выяснить какой именно возбудитель нозокомиальной пневмонии привел к развитию болезни, следует разобраться с путями развития данного заболевания. Таковых выделяют три:

- Колонизация носоглотки аэробными грамнегативными патологическими агентами.

- Возрастание риска аспирации секрета микробного генеза.

- Нарушения механического или иммунного происхождения локальной легочной защиты.

К представителям патогенной микрофлоры относят таких возбудителей:

- Грамотрицательные в 70% случаев, представлены синегнойной палочкой, клебсиеллой, грибковыми агентами, кишечной палочкой, протеем. За счет приспособительных свойств данные бактерии устойчивы к множеству антибактериальных препаратов.

- Анаэробные неклостридиальные облигатные бактерии выделяются в 11-30% случаев. Провоцируют развитие ранней деструкции легочной ткани, приводят к абсцедированию или образованию гангренозных очагов.

- Значительно реже причиной выступают вирусы. Ведущая роль у вируса гриппа, репираторно-синцитиального вируса, при ослабленном иммунитете преобладает цитомегаловирус.

- У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии часто определяют неферментирующие микроорганизмы.

- Часто выделяют Candida spp. и Aspergillus spp, однако тогда речь идет не об инфицировании, а о контаминации с нарушением механизмов иммунной защиты. Около половины случаев достоверно связывают с процедурой катетеризации центральных вен, стоит отметить, что инфицирование кровотока выступает предиктором летального исхода, показатель достигает 55%. Аспергиллез встречается у ослабленных больных и диагностировать можно лишь только при проведении компьютерной томографии с появлением очаговых поражений с распадом.

Нозокомиальная пневмония у взрослых насчитывает предрасполагающие факторы развития заболевания, к ним относят:

- Хронические заболевания лёгочного аппарата, иммунодефицитные состояния, почечная и печеночная недостаточность, синдром кишечной недостаточности, наличие бронхоэктазов, муковисцидоз, дисфункция ЦНС, сахарный диабет.

- Лечение в отделении анестезиологии и реанимации, повторные операции, длительное использование аппаратов искусственной поддержки дыхательных функций свыше 72 часов, хирургические операции на торакальной или абдоминальной полости, интубация трахеи, наркоз, повторная госпитализация в период до шести месяцев, назотрахеальное и назогастральное интубирование пациента.

- Бронхоскопия и бронхография, любые инвазивные лечебные и диагностические вмешательства.

- Предшествующее эмпирическое лечение внегоспитальной пневмонии или неадекватная неконтролируемая антибиотикотерапия с широким спектром действия, прием глюкокортикостероидных препаратов.

- Длительное нахождение пациента в положении горизонтально лежа на спине, с опущенным головным концом кровати до угла 30°, гипокинезия.

- При возникновении абдоминального сепсиса возникает синдром острого повреждения легких, контаминация происходит путями лимфогенного и гематогенного распространения.

- Массивные аспирации содержимого желудка, нарушение сознания и коматозные состояния, пожилой и старческий возраст от 62 лет.

- Значительная кровопотеря, токсический шок, травматическое повреждение черепа, слабость дыхательных рефлексов, метаболический ацидоз.

- Неполноценное питание, табакокурение, алкоголизм, ожирение.

Выделяют два источника инфицирования: первый, обуславливающий 80% случаев – эндогенный путь (аутоинфицирование) и экзогенный (за счет других лиц – самих пациентов и медицинского персонала), воздуха, еды и воды, бронхоскопы, эндотрахеальная трубка, вдыхание зараженных аэрозолей или газов, аспирация желудочного содержимого, гематогенное инфицирование из плевральной полости.

Симптомы нозокомиальной пневмонии

Симптомокомплекс ярко не выражен, наоборот свойственна стертость симптоматики, мало чем разнится от внегоспитальной пневмонии:

- Основоведущими и самыми существенными проявлениями есть сильные давящие мигренозные боли в висках и затылочной зоне, отказ от питания, недомогание и попеременная слабость, потливость, присоединение недостаточности со стороны дыхания – одышка в состоянии покоя, синюшность носогубной зоны при гиперемии щек и бледности всего кожного покрова, нередко пациенты отмечают загрудинный дискомфорт, усиливающийся при кашлевых толчках или глубоком вдохе, температурные показатели растут до 38.1-39.9°С и выше, при ослабленном иммунном статусе и у пожилых сохраняется нормотермия или незначительный субфебрилитет. Проявление сухого кашля или продуктивный с отхождением прозрачно-слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

- При физикальном обследовании системы дыхания выслушивают ослабление дыхания над локусом поражения и измененное жесткое – над поверхностью всего легкого, отчетливо слышны звучные влажные мелкокалиберные хрипы, перкуторно отмечается притупление звука, учащение сердцебиения достигает 122 уд./мин. и наблюдается приглушение тонов, тахипноэ свыше 27/мин.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Основным показателем для контроля динамики болезни, эффективности лечения и выздоровления пациентов остается рентгенографическое исследование. Определяют инфильтраты, особенностью которых является молниеносное появление в течение нескольких часов после постановки диагноза. Именно поэтому невозможно полноценно использовать рентгенодиагностические показатели. Помимо этого показано проведение следующих диагностических процедур:

- КТ грудной клетки.

- Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвелярный лаваж.

- Техника применения «слепого» защищённого катетера.

- Общий и биохимический анализ крови, исследование газового состава.

- Проведение бактериологических посевов и исследования содержимого внутритрахеального аспирата, но данные методы зачастую усложняются контаминированием взятых образцов бактериями из ротоглотки и при посеве на культуральную среду «выращивают» совершенно другие микроорганизмы, а не собственно патогенно спровоцировавшие нозокомиальную пневмонию.

Для достоверной постановки диагноза выработаны критерии:

- Рентгенологические определяют наличие долевой или очаговой инфильтрации.

- Клинически – температурный показатель превышает 38°С либо снижен менее 36°С. Одышка свыше 20/мин. Спутанность сознания. Появление кашля с отхождением гнойной мокроты, в бронхиальном секрете превышение полиморфноядерных лейкоцитов больше 25 в п/з.

- Физикальные данные – притупление перкуторного тона, дыхание бронхиального характера, мелкопузырчатые хрипы, локус ослабленного дыхания и присутствие крепитирующих тонов.

- Лабораторно – лейкоцитарный показатель превышает норму или снижен, нейтрофильный сдвиг влево – палочкоядерные, юные формы больше 20%.

- Микробиологически выделяют этиопатогенетического агента в диагностически значимом титре и положительную гемокультуру.

Отмеченные критерии могут быть довольно «расплывчатыми» при сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных болезнях. Поэтому диагноз в 11-30% случаев не подтверждается при аутопсии, но и наоборот выявленная нозокомиальная пневмония бывает не распознанной прижизненно при помощи клинико-рентгенологических обследований в 21-42% случаев.

Зависимо от отделения, в котором лечится пациент диагностируют:

- Терапевтическое отделение: загрудинная боль, хрипы при аускультации, инфильтративные очаги на рентгенограмме, гипертермия свыше 39°С.

- Реанимационное отделение: мелкокалиберные хрипы сменяются распространенными крупнокалиберными, наличие гипертермического синдрома. Особенно такое явление отмечается при явлениях застоя и скоплении мокроты в дыхательных путях.

Лечение нозокомиальной пневмонии

Главной задачей является своевременное осуществление прицельной диагностики, обоснованное и методически построенное лечение, мониторинг на протяжении всей болезни и проведение реабилитации на этапе выздоровления пациента.

Безусловно, на первом месте стоит разумно подобранная антибиотическая терапия. При ее применении выработаны основные принципы, которыми должны руководствоваться при назначении лечения врачи:

- Прием антибиотика, зависимо от чувствительности инфекционного возбудителя к нему. Но зачастую приходится применять эмпирически антибиотик, поскольку ожидание результатов посевов значительно увеличивают риск летального исхода из-за временного упущения. Так первоначальное назначение считается адекватным, если состоялось в срок 24 часов после развития нозокомиальной пневмонии и болезнетворные организмы были восприимчивы к одному из назначенных антибиотиков.

- Чем более выражена симптоматика и тяжелее протекание заболевания, тем более широкий спектр препаратов придется применить.

- С ростом дней пребывания в условиях госпиталя растет вероятность заражения вирулентными и мультирезистентными патологическими штаммами микроорганизмов.

- Принцип эскалации – количество назначенных антибиотических медикаментов увеличивается относительно начальному с последующим расширением охвата микрофлоры, по сравнению с изначальным назначением препаратов с узким спектром действия, применимо в случае неэффективности терапии на определенном лечебном этапе.

- И, наоборот, принцип деэскалации – снижения численности употребляемых лекарств, когда при стартовой терапии применили больше одного сильнодействующего препарата с обширным спектром действия, что было объяснимо угрожающей летальностью от внутрибольничной инфекции. А после, идентифицировав чужеродного агента, перевод на прием антибиотика с более узким спектром действия.

- Путь введения, для максимально быстрого достижения эффекта и поддержания лечебной концентрации в крови, в начале лечения, предпочитают внутривенный, в последующем возможен переход на внутримышечный и пероральный пути введения.

- Длительность курса антибактериальной терапии, независимо от улучшения общего состояния даже через несколько дней, составляет 14-21 день.

Применимо этапное лечение нозокомиальной пневмонии, которое более щадящее для организма:

- Антибиотик первого ряда непременно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии. К таким относят Цефалоспорины, Бета-лактамы, Фторхинолоны, Аминогликозиды.

- На втором этапе с 3 дня лечения, после получения результатов о виде и чувствительности возбудителя добавляются Клиндамицин, Фторхинолоны.

- На третьем этапе с 7 дня, при нормализации общего состояния пациента переходят на внутримышечные уколы или пероральный прием.

При выборе монотерапии следует учесть такие особенности препарата как его спектр, охватывающий основных возбудителей, бактерицидное действие и устойчивость к бета-лактамазам, уровень резистентности к нему госпитальных бактерий. Проникающая способность относительно легочных тканей и поддержание высоких лечебных бактерицидных концентраций на достаточном уровне весь период лечения. И, немаловажно для пациентов, простота применения, отсутствие токсичности, хорошая переносимость.

Дополнительно проводят дезинтоксикацию и симптоматическую терапию: инфузионная дезинтоксикация и оксигенотерапия, прием бронхорасширяющих медикаментов муколитиков, отхаркивающие, жаропонижающих и НПВП. Показана высококалорийная диета, теплое питье, витаминотерапия. Важными методами выступают санации дыхательных путей: бронхоальвеолярный лаваж, санация трахеи, ингаляционная терапии при помощи небулайзеров. Показан двигательный режим со сменой положения в постели с присаживаниями, поднятом головном конце, позиционный дренаж, вибрационный массаж со специальными массажёрами, перкуссионный массаж, дыхательные упражнения. Пациентам с тяжкими септическими проявлениями вводят препараты иммуноглобулинов. Лежачим больным для предупреждения флеботромбоза показано ношение компрессионного трикотажа.

Нозокомиальная пневмония – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие у ребенка или взрослого данного заболевания следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.