Муковисцидоз

муковисцидоз фотоМуковисцидоз (от  лат. «muscus» – относится к слизи или  слизистый, «viscidus» – липкий) – это тяжёлое врождённое заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез и вызывающее патологию дыхательных органов и пищеварительной системы. Чаще муковисцидоз развивается в детском возрасте.

У ребёнка муковисцидоз проявляется тогда, когда даже один из родителей является носителем гена МВТР, подвергшегося мутации. Ежегодно во всём мире рождается более 45000 детей с наследственной патологией муковисцидоза. Это заболевание имеет социальное значение в связи с прогредиентным характером течения и возможным последующим летальным исходом, а также инвалидизацией многих больных.

Муковисцидоз причины

Мутация генов – это абсолютная основа этого заболевания. Если гетерозиготные – оба родителя, то возможность рождения больного ребёнка муковисцидозом в такой семье приравнивается к 25%. А частота носительства в генах встречается – 2–5%.

В конце прошлого столетия учёные-генетики расшифровали структуру гена, который отвечает за соединение белка. Он получил название МВТР, что означает муковисцидозный трансмембранный регулятор. Этот белок регулирует передвижение электролитов через мембраны клеток, которые выстилают выводящие протоки экзокринных желёз. А из-за мутации этого гена происходит нарушение структур и всех функций белка, поэтому секреторная жидкость, которую выделяют железы, переходит в густое, вязкое содержимое. В результате этого поражаются такие важные внутренние органы, как поджелудочная железа, ЖКТ и лёгкие.

Сам процесс мутации характеризуется выпадением триплета, который кодирует аминокислоту фениламин. Молекула мутированного гена, имеющая нарушения, в позиции 508 теряет свой аминокислотный остаток. Таким образом, и появилось такое название – дельта 508. На данный момент уже известны и изучены более 120 видов разных мутаций, которые участвуют в развитии патологий. Такому огромному их количеству можно дать объяснение в разнообразии клинических картин  муковисцидоза. Довольно тяжёлое проявление болезни на ранних сроках наблюдается у  пациентов гомозигот F 508. А больные, не имеющие F 508, отличаются клиническим полиморфизмом, то есть у них одновременно диагностируют тяжёлые формы заболеваний, ранние проявления и неблагоприятный исход с относительно хорошими показателями болезни в старшем возрасте и в подростковый период.

Муковисцидоз симптомы

Выделяют несколько основных форм при муковисцидозе — легочно-кишечная, респираторная и кишечная. Гораздо реже можно встретить в медицинской практике мекониевую непроходимость кишечника, отёчно-анемическую и другие формы.

Наиболее тяжёлой формой проявления муковисцидоза считается смешанная форма заболевания. Она встречает в 75% случаев. В анамнезе таких пациентов отмечают неоднократно повторяющиеся тяжелые виды бронхитов и пневмоний, иногда даже с длительным течением. Просматривается клиническая картина постоянного кашля, с выделяемой вязкой мокротой, частые нарушения со стороны  ЖКТ. Но однозначно самые серьёзные изменения происходят со стороны дыхательных органов.  Увеличенное выделение вязкости секрета из слизистых желез  бронхов создаёт его мукостаз и приводит к инфицированию, что даёт возможность проявляться и прогрессировать хроническому бронхиту, в результате которого появляется характерный ему мучительный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, к тому же гнойной.

Бронхолегочные изменения являются неотъемлемой частью нарушений проходимости всей бронхиальной системы. Изменения, которые происходят как результат самоочищения, как правило, вызывают закупоривание бронхиол и мелких частей бронхов. Развивается эмфизема лёгких в результате растяжения воздушных пространств, а  вследствие полного закупоривания бронхов наблюдаются все признаки-ателектазы. Они могут быть мелкими, а также чередоваться с очагами эмфиземы.

При тяжелой клинической картине иногда одновременно с такими изменениями появляются микроабсцессы, которые часто поражают бронхиальные подслизистые железы. Затем молниеносно начинает прогрессировать паренхима легкого, то есть отслеживается острая форма пневмонии, которая отличается у больных тяжёлой, затяжной клиникой течения муковисцидоза, склонная к абсцедированию.

Периодически первые проявления легочной формы  муковисцидоза могут иногда возникать на  втором или третьем году жизни, а также на более поздних сроках. Характер этих проявлений приобретает все формы затяжной и тяжёлой пневмонии.

Дети старшего возраста намного чаще преподносят клиническую картину затяжных бронхитов с хорошо выраженной обструкцией. Изменения, вызванные воспалительным  процессом, проявляются диффузным бронхитом, который очень часто рецидивирует разными пневмониями затяжного характера, а потом быстро переходят в хронические воспаления лёгких. Затем постепенно  развиваются бронхоэктазы, а также пневмосклероз. Поражается интерстициальная  ткань и это становится результатом распространенного пневмофиброза. Поэтому в обоих легких  прослушиваются влажные, но чаще мелкопузырчатые хрипы.

Крайне неблагоприятно на протекание муковисцидоза оказывает развитие обширного пневмосклероза и бронхоэктазов с последующим образованием гнойного процесса. Все виды обструктивных изменений, наблюдаемые при муковисцидозе, в процессе прогрессирования, приводят к усилению симптомов эмфиземы, крайне выраженному нарушению визуального дыхания и патологиям развития малого круга кровообращения.

Параллельно с основным заболеванием происходит деформация грудной клетки, концевые фаланги приобретают вид барабанных палочек, а также по типу легочного сердца развивается сердечная недостаточность.

Пиопневмоторакс, пневмоторакс и легочное кровотечение довольно редко являются осложнениями муковисцидоза. А если заболевание характеризуется длительностью течения, то отмечают поражения носоглотки, к которым относятся полипы, аденоиды и хронический тонзиллит. Почти всем детям диагностируют синусит, в клинических проявлениях которого отмечается гнусавость голоса, головные боли и выделения секреции из носовых ходов.

По клинической картине нарушений работы кишечника, а также поджелудочной железы складывается вся симптоматика больных муковисцидозом основных форм заболевания. А вот изменения, которые могут уменьшать активность работы ферментов поджелудочной железы, особенно у детей, переведенных на искусственное вскармливание, могут проявляться недостаточным расщеплением белков и жиров, а также их всасыванием. Поэтому в кишечнике развиваются процессы гниения, которые приводят к накоплению газов и постоянному вздутию живота. Вследствие этого даже при первом осмотре пациента, можно предположить муковисцидоз, принимая во внимание характерный обильный стул с гнилостным неприятным запахом. Почти у 20% больных отмечается ректальный пролапс.

Среди некоторых абдоминальных симптомов выделяют такие, как частые боли в области живота разной этиологии. Они бывают схваткообразного типа при метеоризме, боли в мышцах от длительного приступообразного кашля в правом подреберье, в области  печени.

Локализация боли в эпигастральной области может появляться оттого, что желудочному соку недостаточно нейтрализации в двенадцатиперстной кишке. Это происходит в результате нарушения секреции поджелудочной железы. Поэтому у большого количества умерших больных, имеющих часто отрицательные результаты биохимии, вскрытие констатирует цирроз печени билиарного типа. У  больных с муковисцидозом отмечается повышенный аппетит, но постоянные расстройства пищеварения постоянно приводят к гипотрофии. Иногда, но очень редко развиваются гипопротеинемические отеки. Развитию гипотрофии одновременно способствует развивающиеся гипохлоремия, анорексия, и метаболический алкалоз.

Муковисцидоз у детей

Так как муковисцидоз – одна из ведущих распространённых на сегодня наследственных патологий, то частота его возникновения среди детей разного возраста очень велика. К тому же на его вероятность развития никак не повлияет принадлежность ребёнка к определённому полу. Болезнь не выбирает – мальчик это или девочка. Главное усвоить, что муковисцидоз у детей развивается только по генетическим дефектам. Поэтому никакие вредные привычки, социальный статус или экологические проблемы не могут быть вероятностью рождения детей с патологией муковисцидоза.

Детям диагностируют это заболевание только тогда, когда они имеют два гена-мутанта, которые  достались им в наследство от родителей. Поэтому в семьях, где супруги, причём оба, носители гена муковисцидоза, будут рождаться дети с такой патологией. А вот те, кто унаследовал от родителей только один вид такого гена, будут считаться носителями муковисцидоза. Такие дети родятся абсолютно здоровыми.

У детей выделяют большое разнообразие клинических проявлений муковисцидоза. У одних могут выявляться изменения со стороны органов дыхательной системы в основном это заболевания бронхов и лёгких, у других – тяжёлое поражение поджелудочной железы. Клиническое течение заболевания одного вида, у каждого ребёнка, может протекать по-разному.

Важно запомнить, что муковисцидоз – это генетическая патология, которая не поражает умственные способности ребёнка.

В первых месяцах жизни многих детей, выступает гипотрофия при сохранении аппетита и только спустя некоторое время в кале, а также полифекалие образуется жир, который настораживает родителей грудничка, поэтому они и уделяют этому, особое внимание.

Кожа ребёнка является хорошим признаком для постановки диагноза,  так как она имеет «солёный» привкус. Поэтому с такой жалобой, родители впервые, обращаются за консультацией к педиатру. Возможно, у  таких детей, проявится резкая форма гипокалиемии и метаболический алкалоз из-за выраженных электролитных нарушений.

При муковисцидозе, со стороны органов дыхания, кашель станет первым симптомом этого заболевания. В самом начале он будет проявлять себя в виде «покашливания», затем постепенно усиливаться и принимать характер кашля как при коклюше. У детей, цианоз и одышка, могут сопровождать этот приступообразный кашель, но остановки дыхания обычно не бывает. Выделяемая мокрота при кашле, в начале заболевания, светлого цвета и не вязкая, но в дальнейшем она становится слизисто-гнойной и приобретает сильную вязкость. Если появилась зеленоватая мокрота, то это уже сигнал о появлении в организме ребёнка синегнойной палочки и её инфицировании мокроты. Во многих случаях часто фиксируются ОРВИ, которые периодически повторяются и имеют затяжные течения, а также кашель, сохраняющийся ещё на длительное время.

В начальной стадии муковисцидоза картина заболевания при аускультации детей младшего возраста иногда бывает нормальной. Тщательное обследование ребёнка даёт возможность обнаружить увеличенный переднезадний размер грудной клетки, небольшую одышку при незначительной физической нагрузке и сниженную экскурсию лёгких.

Со стороны ЖКТ у детей первого года жизни выявляют частый жидкий стул зеленоватого цвета, который в дальнейшем приобретает сальный вид. Ребёнок с муковисцидозом имеет массу тела, не соответствующую здоровым сверстникам, то есть отстаёт в физическом развитии, а позже и в росте. Дети, больные муковисцидозом, при визуальном осмотре имеют сниженную мышечную массу, живот, выпирающий наружу, и выпадение прямой кишки часто является симптомом этой  патологии.

Кроме основных форм муковисцидоза, например, у 15% больных новорожденных развивается мекониевая непроходимость кишечника. Симптомами такого вида патологии может быть рвота с жёлчью, невозможность отхождения мекония и увеличенный живот. Серого цвета меконий задерживается в тонкой кишке, в илеоцекальном клапане. Самым опасным проявлением этой формы муковисцидоза является его осложнение в виде мекониевого перитонита.

Совокупность всех этих патологических процессов со стороны систем дыхания, пищеварения и потовых желёз, как правило, приводит к дистрофии ребёнка. Гипопротеинемия и анасарка у детей грудного возраста протекают в сочетании гемолетической анемии. Часто такие дети имеют недостаток в жирорастворимых витаминах. Например, причиной возникновения кровоточивости  является дефицит витамина К, как следствие гипопротромбинемии.

Детям, больным муковисцидозом, характерны резкая потеря солей при выделении пота, в результате жары, частые воспалённые придаточные пазухи, которые осложняются полипозом и поражением околоушных желёз. 80%  больных детей имеют повышенную чувствительность к различным видам аллергенов таких, как пищевые, бытовые и лекарственные.

Одним из осложнений муковисцидоза у детей является целиакия, а вот частым осложнением бывает холелитиаз.

Муковисцидоз диагностика

Диагноз муковисцидоз имеет основу хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительной потовой пробы, а также муковисцидоза сибсов. Поэтому для постановки диагноза этой патологии достаточно иметь любые два из этих перечисленных признаков. Уже разработаны определённые критерии диагностики муковисцидоза, которые включают два диагностических вида.

Первый базируется на характерных клинических симптомах. Это может быть как наличие в семье случая муковисцидоза, так и неонатальный скрининг на иммунореактивном трипсине положительного характера.

Второй – это повышенное содержание в поте хлоридов (более 60 ммоль/л), идентифицированные две мутации, положительный результат во время измерений разности назальных потенциалов. Диагноз является достоверным, если  даже имеется один критерий из каждого вида диагностики.

Чтобы диагностировать муковисцидоз прибегают к ряду методов, которые достаточно информативны, но и трудоёмки. Для этого необходимо определить концентрацию хлорида натрия в поте, провести исследования копрологии кала, сделать диагностику ДНК, измерить разность назальных потенциалов, определить активность панкреатической эластазы в кале.

В настоящее время имеется реальная возможность проводить ещё дородовое обследование плода на наличие муковисцидоза, в связи с имеющейся ДНК-диагностикой. И обязательно такое обследование необходимо делать будущим родителям ещё до планирования беременности, то есть определить на наличие или отсутствие в организме гена муковисцидоза.

На сегодняшний день большинство семей, которые имеют больного ребёнка с муковисцидозом, но прошедшие такой вид диагностики, как ДНК, имеют  в будущем детей уже вполне здоровых.

Анализ на муковисцидоз

Существует ряд проб, диагностик и тестов, которые применяются при диагностировании муковисцидоза. В первые месяцы жизни у новорожденных могут проводить неонатальную диагностику. Этот метод заключается в определении количества содержания ИРТ в крови ребёнка. ИРТ – это фермент поджелудочной железы. Если ребёнок болен муковисцидозом, то анализ на ИРТ будет с повышенным показателем. Такой анализ делают, если имеются подозрения на муковисцидоз.

Самым эффективным диагностическим тестом на муковисцидоз является потовая проба. Стандартная методика заключается в том, что для пробы пота берётся участок кожи, на котором предварительно был проведен ионофорез с применением пилокарпина. Концентрация NaCL в выделениях потовых желёз не должна превышать 40 ммоль/л. Если результат исследуемого образца выше 60 ммоль/л, то его можно считать положительным. Важным моментом является проведение повторного анализа. Его делают в том случае, если ответ пришёл положительный, сомнительный или отрицательный, но клиническая картина предполагает вероятность наличия муковисцидоза.

Для того чтобы окончательно поставить диагноз необходимо провести несколько таких проб, две или три и получить подтверждающий положительный результат.

Но иногда ответы приходят ложными. Это связано может быть с неаккуратным сбором материала и его транспортировкой; взятие пробы у новорожденного или пациента, принимающего клоксациллин.

Среди методов исследования выделяют ещё и копрологическое. Исследуя копрологию кала больных, можно обнаружить стеаторею. Это связано с тем, что двенадцатиперстная кишка имеет низкую активность или полное отсутствие в ней ферментов поджелудочной железы.

При рентгенографии грудной клетки могут выявлять уплотнения бронхов, а также отмечают повышение воздушности ткани лёгких. Рентгенограмма показывает признаки спадения сегментов лёгкого, особенно верхней доли. Это и является показателем муковисцидоза.

Применение исследования функций внешнего дыхания даёт возможность определить насколько поражена дыхательная система. Это обследование определяет, как бронхи будут реагировать на бронходилаторы и выявляют больных, для которых назначение данных медикаментов будет разумно.

Для детей старшего возраста наиболее информативным методом диагностики заболевания является измерение разности назальных потенциалов. Его основной задачей является найти основной дефект, который вызывает развитие муковисцидоза. Показатели берут из слизистой носа и с кожи предплечья.

Можно отметить ещё два вида анализа – это генетический и пренатальный. Первый довольно дорогой анализ, а второй – это ДНК-диагностика.

Лечение муковисцидоза

На данный момент, медицина бессильна в полном излечении муковисцидоза. Учёными многих стран ведутся разработки по созданию препаратов на клеточном уровне, но, к сожалению, положительного результата пока достичь не удаётся. Врачам остаётся только надеяться, что когда-нибудь это заболевание  будет полностью вылечено. Самым актуальным методом лечения могла бы стать “генотерапия”, которая отвечала бы за доставку здоровых копий мутированного гена к больным клеткам.  Но это только предположения и пытаться лечить наследственную патологию надо известными методами.

В основе лечения муковисцидоза лежит ступенчатый подход к этому заболеванию. Самое главное, необходимо создать благоприятную окружающую среду, назначить определённую диету с добавлением ферментов, провести физиотерапию и обеспечить больному адекватную физическую нагрузку.

Для успешного исхода терапии понадобится наблюдение в высококвалифицированном диспансере и моральная поддержка со стороны близких людей.

Терапевтический подход к лечению больного должен проходить исключительно индивидуально и постоянно. Для этого важно вовремя приостановить инфекционный процесс, происходящий в органах дыхания. Затем восстановить воздухопроводящую и очищающую  функции бронхов. И в завершение лечения откорректировать недостаточность ферментов в  поджелудочной железе.

Процесс терапии легочных заболеваний включает такие мероприятия, которые уменьшают вязкость мокроты и улучшают дренаж бронхов, а также проведение антибактериальной терапии, лечение интоксикации, гипоксии, гиповитаминоза и сердечной недостаточности.

Чтобы уменьшить вязкость мокроты назначают такие ферментные препараты, как Химопсин, Химотрипсин, Фибринолизин или препараты муколетического действия. Таблетированный Мукосольвин принимают внутрь, а внутримышечно – Ацетилцитеин. Можно использовать и Бромгексин, и Мукалтин, но они обладают слабым разжижающим эффектом. Для хорошего дренажа бронхов необходим массаж грудного отдела лёгких и лечебная гимнастика. Детям грудного возраста, с помощью электроотсоса, производят удаление мокроты. Каждый больной должен иметь при себе компрессорный ингалятор, с помощью которого можно ввести эффективный препарат Пульмозим.

Если заболевания лёгких оказываются в процессе обострения, то прибегают к назначению антибактериальной терапии курсом на 3–4 недели. Для этого обязательно делают антибиотикограмму, но если её невозможно определить, то за основу в назначении препаратов берутся возбудители муковисцидоза – синегнойная палочка и стафилококк.

Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антигистаминные и противомикробные. На момент обострения заболевания делают УВЧ-терапию и  электрофорез с магнием. Для снижения гипертензии лёгкого назначают Эуфиллин в таблетках по 7–10 мг/кг в сутки. Для улучшения метаболизма миокарда показаны назначения Кокарбоксилазы и Оротата калия. При легочном сердце принимают Дигоксин, Глюкокортикотды (1–1,5 мг/кг в сутки).

При лечении кишечного синдрома пациентам назначают новые ферментные препараты, покрытые оболочкой и устойчивые к кислой среде – это Панцитрат и Креон, которые эффективнее Мезим-форте, Фестала или Панзинорма. Больным муковисцидозом эти медикаменты необходимо принимать  на протяжении всей жизни, а дозировка назначается строго индивидуально для каждого больного. Достаточностью принимаемого фермента считаются исчезнувшие боли в животе, нормализованный стул и отсутствие в нём нейтрального жира при исследовании кала на копрологию.

Независимо от генерализованного процесса и изменений, которые происходят во многих органах и системах, обязательным считается диспансерное наблюдение больных детей участковым врачом и пульмонологом. Кроме этого, родители должны научиться ухаживать за больным ребёнком, проводить самостоятельно массажи, лечебную гимнастику и аэрозольтерапию. Диспансерное наблюдение необходимо для контролирования функций работы бронхов, лёгких, сердца, ЖКТ, печени, почек и правильного приёма ферментных препаратов, для своевременного оказания медицинской помощи при обострениях заболевания, для проведения общеукрепляющей терапии, а также для обязательного купирования хронических инфекций.

В основном дети с муковисцидозом находятся на амбулаторном лечении, где ребёнок в полной мере будет обеспечен домашним уходом, и рецидивы инфекций можно будет исключить. Только при тяжёлых формах заболевания обычно госпитализируют больных. Это относится к дыхательной недостаточности II-III степени, декомпенсации легочного сердца и кровохарканья. Мекониальный  илеус, а также кишечная непроходимость, при которой не эффективно консервативное лечение, являются показанием к оперативному вмешательству.

Также можно отметить, что существуют и радикальнее методы лечения муковисцидоза, где рассматривают пересадку органов по жизненным показателям. Это в основном практикуется в клиниках Германии, Канады и США. Именно такие операции помогают выжить некоторым больным с наследственной патологией и прожить ещё достаточно долго.

Имеются, конечно, и нетрадиционные методы лечения. Но они являются больше вспомогательными и применяются на фоне основного.

Дети, у которых имеются лёгкие или средней степени тяжести кишечные формы муковисцидоза, могут получать лечения в  санаториях. Если предоставляется возможность создания специальных групп для легочных форм заболевания, то и таким детям полезно принимать санаторное лечение. Критериями в отборе больных для такого вида лечения являются компенсированные кишечные расстройства после приёма ферментных препаратов, отсутствующие нарушения в работе легочного сердца и все виды воспалительных процессов.

Больным детям с муковисцидозом не рекомендуют находиться в детских садах и яслях. А вот посещать школу можно только в хорошем или удовлетворительном состоянии, но обязательно ещё должен предоставляться дополнительный выходной среди недели. Во время прохождения обследований или лечения, такие дети полностью освобождаются от посещения уроков в школе и от сдачи всех экзаменов.

Все дети с диагнозом муковисцидоз находятся на диспансерном учёте пожизненно. Единственное то, что в 15 лет они переводятся на учёт наблюдения, к терапевту.