Митральная недостаточность

митральная недостаточность фотоМитральная недостаточность – это один из видов порока миокарда, который характеризуется неполным пролабированием или смыканием створок левого атриовентикулярного клапана во время систолы. Обратный ток крови происходит при каждом желудочковом сокращении. Самый распространенный вид нарушений работы сердечного клапана – это как раз митральная недостаточность. Заболевание обнаруживается у 50% людей с наличием сердечных пороков. В основном митральная недостаточность обнаруживается одновременно с митральным стенозом (правое предсердно-желудочковое отверстие сужено). Также встречаются больные только с одним заболеванием – митральной недостаточностью.

Клиническая картина заметно отличается при хронической и острой митральной недостаточности от патофизиологической. В основе гемодинамического нарушения лежит митральная регургитация. Хроническая форма митральной недостаточности проявляется на начальной стадии при постнагрузке.

Причины митральной недостаточности

Митральная недостаточность по скорости развития подразделяется на хроническую и острую форму.

Острая форма митральной недостаточности формируется в течение нескольких часов или минут после появления:

- разрыва сухожильных хорд (нити, которые соединяют сердечную мышцу с папиллярными – внутренние мышцы миокарда, благодаря которым осуществляется движение створок клапана) из-за воспаления оболочки миокарда (внутренней), травмы грудной клетки и пр.;

- острого расширения фиброзного кольца (при инфаркте миокарда) — плотного кольца, которое находится внутри стенки миокарда. Створки клапана прикреплены к нему;

- поражения папиллярных мышц, вызывающих инфаркт миокарда (из-за прекращения притока крови к сердечной мышцы, погибает ткань).

- разрыва створок митрального клапана, вызывающих инфекционный эндокардит;

- хирургического разделения створок при стенозе митрального клапана.

Хроническая форма митральной недостаточности развивается на протяжении нескольких лет или месяцев из-за причин:

- воспалительных заболеваний. Например, ревматизм или различные нарушения иммунной системы (склеродермия, красная волчанка);

- дегенеративных заболеваний (врожденно нарушенные структуры определенных органов): миксоматозные дегенерации митрального клапана (створки митрального клапана утолщены или их плотность снижена), синдром Марфана (заболевание соединительной ткани, которое передается по наследству);

- инфекционных заболеваний (эндокардит инфекционный – внутренняя оболочка сердца воспаляется), структурных изменений (нарушенных структур имплантированного искусственного клапана или разрывов папиллярных мышц и сухожильных хорд);

- врожденных особенностей строения митрального клапана (изменяется форма, появляются щели и пр.).

Непосредственно от времени возникновения митральная недостаточность подразделяется на приобретенную и врожденную форму.

В результате воздействия неблагоприятных факторов на организм беременной женщины – инфекционные заболевания, рентгенологические или радиационные излучения и другие, развивается митральная недостаточность врожденной формы. В случае воздействия неблагоприятного фактора на взрослого человека – онкологические и инфекционные заболевания, травмы, возникает приобретенная митральная недостаточность.

Заболевание по причине формирования подразделяется:

- органическую форму (обратный ток крови в предсердие из желудочка связан с тем, что двустворчатый клапан поврежден, он во время сокращения желудочков закрывает левое предсердно-желудочковое отверстие не полностью);

- относительную или функциональную митральную недостаточность. Если двустворчатый клапан неизменен и в левое предсердие из левого желудочка в обратном направлении поступает кровь, то это связано:

- с растяжением фиброзного кольца и расширенным левым желудочком;

- тонус папиллярных мышц изменен (внутренняя сердечная мышца, которая обеспечивает движение створки клапана);

- хорды удлиняются или разрываются.

Довольно часто встречаются люди с врожденной формой заболевания. В 14% случаях митральная недостаточность изолированной формы обуславливается ревматическим заболеванием миокарда. У 10% больных имеющих постинфарктный кардиосклероз выявляют ишемическую дисфункцию митрального клапана. Также из-за какого-либо системного дефекта соединительной ткани развивается митральная недостаточность (синдром Элерса-Данлоса или синдром Марфана).

Относительная митральная недостаточность формируется даже в случае отсутствия повреждений клапана при дилатации желудочка (левого) и расширенного фиброзного кольца. Подобные изменения можно обнаружить при миокардите, ишемической болезни сердца, аортальном пороке сердца и артериальной гипертензии.

Более редкой причиной развития митральной недостаточности является гипертрофическая кардиомиопатия и кальциноз стенок миокарда. При парашютовидных деформациях клапана, расщеплениях митральных створок и фенестрациях развивается митральная недостаточность врожденной формы.

Симптомы митральной недостаточности

Период компенсации может продлиться несколько лет и клинически может не проявляться. Период субкомпенсации проявляется субъективными симптомами: кровохарканье, кашель, ангинозные боли, тахикардия, быстрая утомляемость, одышка. Если в малом круге кровообращения нарастает венозный застой, может возникнуть приступ сердечной астмы (обычно ночью во время сна). Больной также будет жаловаться на появление одышки, находясь в состоянии покоя.

Первоначально кашель сухой, после чего появляется мокрота с небольшим количеством крови в случае нарастания выраженности кровяного застоя в сосудах легкого. Также когда в сосудах легких возникает застой крови, появляется одышка.

Правожелудочковая недостаточность клинически проявляется акроционозом, периферическим отеком, увеличенной печенью, набухшими шейными венами, асцитом. Синдром Ортнера (афония) или осиплость голоса возникает в случае компрессии легочного ствола. Мерцательную аритмию выявляют у пациентов в более 50% случаях при митральной недостаточности.

Также наблюдаются следующие признаки митральной недостаточности: из-за нарушения распределения крови в организме снижается работоспособность, появляется общая слабость.

При развитии анемии признаки митральной недостаточности заключаются в учащенном сердцебиении, ощущении замирания миокарда или неритмичном сердцебиении, а также переворотов в левой части грудной клетки.

При прогрессировании заболевания возникнет порок бледного типа. Не исключено появление акроцианоза и цианоза губ. Артериальное давление и пульс не изменяются.

Больные с митральной недостаточностью не обращаются к специалистам, потому что дискомфорта они не испытывают, так как возможности сердца длительное время успешно компенсируются. Заболевание сопровождается постепенным увеличением левого желудочка, так как он вынужден перекачивать больше крови. В результате, спустя длительное время, больной начнет ощущать сердцебиение, особенно лежа на боку.

Левое предсердие будет постепенно увеличиваться, для того чтобы лишнюю кровь вместить из желудочка, вследствие чего сокращения происходят слишком быстро и нарушается работоспособность из-за фибрилляции предсердия. Из-за неправильного сердечного ритма нарушается насосная функция мышцы миокарда. Вместо того чтобы предсердия сокращались, они дрожат. Нарушенный кровоток, как правило, приводит к образованию тромбов. Не исключено появление отеков на нижних конечностях.

Однако все вышеперечисленные симптомы не играют в данном случае большой роли при постановке диагноза, так как все признаки характерны и при наличии других пороков сердца.

Степени митральной недостаточности

Митральная недостаточность подразделяется на три степени.

♦ Митральная недостаточность 1 степени формируется, если присутствует инфекционный миокардит, сифилис, туберкулез, ревматизм, атеросклероз и другие процессы, протекающие длительное время, которые относятся к органическим заболеваниям. Инфаркт, кардиомегалия, артериальная гипертензия (сочетание пороков сердца), вызывают функциональную недостаточность и приводят к тому, что фиброзное кольцо расширяется.

Рентгенологическое исследование позволяет определить легочную гипертензию и в малом круге чрезмерные скопления крови. А внутрисердечное исследование (вентрикулография) позволит определить уровень возвратной крови и объем заполнения желудочка.

Выброс крови (патологический) в левое предсердие из желудочка приводит к перегрузке объема, в результате чего повышается ретроградное давление в малом круге кровообращения. В дальнейшем не исключено развитие легочной гипертензии. Митральная недостаточность 1-й степени с трудом диагностируется.

Признаки митральной недостаточности первой степени следующие: наличие систолического шума в верхней части сердца, патологическое явление в четвертом межреберье хорошо слышно, пульсовая волна нарастает быстро на сонной артерии, ослаблен I тон сердца, на легочной артерии II тон усиливается и не исключено появление III тона. На сердечной верхушке присутствует систолическое дрожание при пальпации и ощущение смещения влево верхушечного толчка. Также увеличивается масса тела, печень, появляются отеки и на поздних стадиях соседние органы сдавливаются.

Митральная недостаточность первой степени клинически проявляется повышенной утомляемостью даже в случае незначительной физической нагрузки, застойным явлением в легких, одышкой и кровохарканием, которые в состоянии покоя исчезают. Утолщение створок клапана, сухожилий и провисание их стенок также характерно для митральной недостаточности первой степени.

♦ Митральная недостаточность 2 степени характеризуется тем, что развивается венозная легочная гипертензия пассивной формы. Эта степень клинически проявляется целым рядом симптомов нарушенного кровообращения: кровохарканье, приступ сердечной астмы, кашель, сердцебиение будет учащаться даже в состоянии покоя, одышка.

Диагностическое исследование покажет расширенные границы сердца в левой части на 2 см, а в правой 0,5 см, в верхней части систолический шум. Измененные предсердные компоненты можно обнаружить при проведении электрокардиограммы.

♦ Митральная недостаточность 3 степени характеризуется развитием гипертрофии правого желудочка. Эта степень клинически проявляется увеличением печени, развитием отеков, венозное давление повышается.

Во время обследования можно выявить, что систолические шумы более интенсивны и границы сердечной мышцы значительно расширены. Электрокардиографическое исследование позволяет выявить признак левожелудочковой гипертрофии и наличие митральных зубцов.

Прогноз при митральной недостаточности будет полностью зависеть от динамики заболевания, насколько сильно выражен клапанный дефект и от степени регургитации. Выраженная митральная недостаточность может быстро привести к тяжелым нарушениям кровообращения.

Если присоединилась хроническая сердечная недостаточность, то прогноз однозначно неблагоприятный. Выраженная митральная недостаточность может закончиться летальным исходом. Умеренная митральная недостаточность позволяет человеку сохранять работоспособность длительное время при регулярном наблюдении у кардиолога.

Лечение митральной недостаточности

Прежде чем подобрать пациенту индивидуальное лечение, необходимо выяснить причину возникновения заболевания. Для полного выздоровления нужно устранить основное заболевание, которое способствовало развитию митральной недостаточности. В случае умеренной митральной недостаточности, специальной терапии не требуется.

Для уменьшения частоты сердечных сокращений, при аритмии и фибрилляции предсердий будут назначены лекарственные препараты. Умеренная митральная недостаточность в первую очередь требует ограничить эмоциональные и физические нагрузки. В случае наличия вредных привычек (употребление алкоголя, табакозависимость), необходимо от них отказаться и вести здоровый образ жизни.

Если у пациента выявлена острая форма митральной недостаточности, назначаются диуретики и периферические вазодилататоры. Для того чтобы стабилизировать гемодинамику, специалисты выполняют внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Если у пациента субкомпенсированная стадия митральной недостаточности, назначаются мочегонные лекарственные средства, сердечные гликозиды, вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. В случае развития фибрилляции предсердий назначаются непрямые антикоагулянты. Если митральная недостаточность инфекционной природы, то пациентам назначают антибактериальную терапию: лекарственные препараты, содержащие магний, витаминные комплексы (В1, В2, РР). Как правило, регургитация при митральной недостаточности первой степени не прогрессирует, и осложнения возникают в случае присоединения иного заболевания.

Основной целью лекарственной терапии является увеличение сердечного выброса и уменьшение степени легочной гипертензии. Сердечные гликозиды (Строфантин, Целанид, Дигоксин) направлены на усиление систолы и снижение частоты сердечных сокращений в случае мерцательной аритмии и длительного течения митральной недостаточности и дисфункции левого желудочка. Если сила сердечных сокращений не изменилась при митральной недостаточности, противопоказаны препараты дигиталиса.

Диуретические препараты (Спиронолактон, Фуросемид, Гидрохлортиазид) направлены на уменьшение перезагрузки объема, благодаря чему снижается застойное явление и легочная гипертензия.

Вазодилататоры периферические (Дилтиазем, Нифедипин, Нитропруссид натрия) направлены на снижение сопротивления выброса в аорту, при этом функция митрального клапана улучшается и сердечный выброс увеличивается, уменьшается левый желудочек в размерах и регургитация.

Консервативное лечение митральной недостаточности направлено на профилактику тромбоэмболического осложнения и контроль ЧСС. А при выраженных формах и жалобах пациента проводят кардиохирургические вмешательства. Если кальциноз створок отсутствует, и клапанный аппарат сохранил подвижность, то проводится клапаносохраняющие вмешательства – пластику митрального клапана, аннулопластику. Несмотря на то, что риск развития тромбозов и инфекционного эндокардита низок, клапаносохраняющие вмешательства могут сопровождаться рецидивами митральной недостаточности.

Хирургическое вмешательство, направленное на восстановление клапана, необходимо проводить в короткие сроки, до развития необратимых изменений левого желудочка. Оперативное лечение показано пациентам при незначительных изменениях сердечного клапана. Кардиохирурги проводят замещение створок, сужение кольца, пластику створок и кольца.

Показанием для хирургического вмешательства являются: тяжелая форма порока, которая протекает по большому и малому кругу с недостаточностью кровообращения; острое развитие митральной недостаточности из-за дисфункции сосочковых мышц или отрыва хорд, так как в этом случае летальный исход может быть в течение нескольких суток или часов.

Противопоказанием для хирургического вмешательства является: необратимое изменение в малом круге кровообращения сосудистого русла, отсутствие угрозы быстрого прогрессирования заболевания у детей до 10 лет, а также хорошо переносимая пациентами умеренная или слабая регургитация ревматического происхождения.

Виды оперативных вмешательств:

♦ пластическая операция позволяет нормализовать кровоток через левое предсердно-желудочковое отверстие, сохраняя собственный митральный клапан. Показаниями для такого вмешательства является митральная недостаточность 2 и 3 степени, а также, если отсутствуют выраженные изменения створок. Пластические хирургические вмешательства подразделяются на виды:

- кольцевую аннулопластику (пластику клапана). У основания створки митрального клапана вшивают опорное кольцо, состоящее из металлической основы, которое покрыто тканью синтетической;

- укорачивают хорды (сухожильные мышцы, прикрепляемые к сердечной мышце, обеспечивают движение клапана);

- у створки митрального клапана удаляют заднюю удлиненную часть.

♦ протезируют митральный клапан в случае грубого изменения подклапанных структур и створок, а также при неэффективности уже проведенной пластической операции клапана. Протезы встречаются двух видов:

- биологические, которые изготавливают из крупного сосуда животных (аорты). Такие протезы показаны женщинам, планирующим беременность, а также детям.

- механический клапан, изготовленный из специального металлического медицинского сплава. Показаны для пациентов имеющие различные виды митральной недостаточности.

В случае незначительного изменения клапана, возможно проведение следующих оперативных вмешательств:

- замещают отдельные створки;

- проводят пластику створок;

- сужают клапанные кольца;

- проводят пластику клапанного кольца.

Проведение хирургического лечения не исключает развития следующих осложнений: тромбоэмболии, инфекционного эндокардита, атриовентрикулярной блокады, тромбоз протеза, кальцинозы биопротезов, паравальвулярные фистулы.