Миоматозный узел

миоматозный узел фотоМиоматозный узел – это сформированное из гладкомышечных и соединительных структур образование в маточной стенке доброкачественного происхождения. Вопреки весьма распространенному мнению, миоматозный узел имеет только некоторые признаки истинной опухоли, но по сути таковой не является. Правильнее соотносить его с опухолеподобным образованием. Так, например, от истинной опухоли миоматозный узел отличает его тесная связь с уровнем гормонов (особенно эстрогенов), а также уникальная способность самостоятельно регрессировать.

Так как миоматозные узлы связаны с уровнем эстрогенов, чаще их диагностируют в период наибольшей гормональной активности яичников. «Излюбленным» возрастом миоматозных узлов является период от 20 до 40 лет, среди других возрастных групп они встречаются реже.

Появление современной, высокоточной диагностической аппаратуры превратило миоматозные узлы в часто встречающееся заболевание (30% пациенток с гинекологической патологией). Однако факт наличия миоматозного узла не всегда подразумевает необходимость серьезного лечения. Бытует мнение о том, что миоматозные узлы могут образовываться и самостоятельно регрессировать у многих, в том числе гинекологически благополучных, женщин. Такое предположение основано на нередкой диагностике бессимптомных миоматозных узлов небольшого размера, которые по прошествии небольшого временного промежутка в матке уже не обнаруживаются.

На стадии исследования находятся причины образования миоматозных узлов в маточной стенке. Одной из установленных достоверно причин развития миоматозного узла считается гормональная дисфункция. Увеличение количества эстрогенов провоцирует рост узлов, а эстрогеновый дефицит в менопаузе приводит к их уменьшению. На фоне постменопаузы, когда гормональная функция яичников полностью угасла, миоматозные узлы часто исчезают насовсем.

Чтобы понять механизм формирования и роста миоматозного узла, необходимо представлять, как устроена маточная стенка. Ее формирует три слоя:

- Наружный (периметрий) серозный слой. Покрывает матку снаружи, по строению он аналогичен брюшине;

- Внутренний (эндометрий) слизистый слой. Выстилает полость матки изнутри, представлен послойно расположенными рядами плоского эпителия. Функциональный слой (тот, что находится на поверхности маточной полости) эндометрия тесно связан с циклическими гормональными изменениями и ежемесячно претерпевает процессы отторжения и восстановления.

- Средний (миометрий) мышечный слой. Самый толстый и мощный слой маточной стенки. По сути является большой мышцей с очень сложным строением.

Миометрий служит местом рождения миоматозного узла. Размер миоматозного узла не всегда соответствует клинической картине, но всегда учитывается при решении вопроса об оперативном лечении.

В матке нередко присутствуют несколько узлов, причем каждый из них может отличаться как стадией развития, так и типом роста. Рост миоматозных узлов служит важным диагностическим критерием.

Для выбора лечебной тактики важна не только скорость роста узла, но и его локализация. Образовавшийся в миометрии узел может оставаться в миометрии, а может начать расти в сторону соседних слоев маточной стенки.

При миоматозных узлах могут наблюдаться менструальные нарушения, боли различного характера, бесплодие. Нередко клинические проявления отсутствуют. Симптомы миоматозного узла не отличаются специфичностью, поэтому точный диагноз возможно поставить только после дополнительного инструментального исследования (УЗИ, гитероскопия).

Лечение миоматозных узлов имеет большое количество вариантов и варьирует от простого динамичного наблюдения до оперативного вмешательства.

Рождающийся миоматозный узел

Все миоматозные узлы изначально формируются в мышечном слое, поэтому в их структуре преобладают видоизмененные гладкомышечные клетки и соединительная ткань. Разрастаясь и уплотняясь, узел может начать «продвигаться» в сторону маточной полости. В результате локализация миоматозного узла изменяется. Когда миоматозный узел расположен в подслизистом слое, его называют субмукозным.

Подслизистая локализация миоматозного узла относится к самой неблагоприятной клинической ситуации. Вне зависимости от размеров и темпов роста субмукозные узлы уже на начальных этапах развития провоцируют яркую клиническую картину и становятся причиной серьезных осложнений.

Субмукозный миоматозный узел выпячивается в полость матки и деформирует ее. Менструации становятся болезненными и обильными. Со временем, когда узел становится большим, менструации теряют цикличность.

Длительные и обильные менструальные кровотечения также провоцируются нарушением тонуса мышечной стенки из-за присутствия в ней миоматозного узла.

Присутствующий в матке субмукозный миоматозный узел очень непродолжительное время остается бессимптомным, затем он воспринимается маткой в качестве инородного тела. Рефлекторно матка пытается от него освободиться с помощью усиленных сокращений. В итоге появляются сильные схваткообразные боли, похожие на родовые схватки, и узел, подобно плоду, выталкивается наружу в сопровождении обильного кровотечения. Образно подобную ситуацию описывают как «рождение» миоматозного узла. Состояние пациентки требует немедленной госпитализации и хирургического лечения.

Серьезных последствий подслизистого миоматозного узла можно избежать, если вовремя диагностировать его наличие в матке. Как правило, первичная диагностика субмукозных узлов начинается с опроса пациентки и пальпации тазовой области. Увеличение размеров матки, неравномерность ее контуров и изменение плотности указывают на потенциальное присутствие миоматозных узлов. Однако пальпаторные признаки всегда являются косвенными, также они не могут определить точную локализацию узлов. Достоверную информацию предоставляет ультразвуковое исследование, определяющее деформацию маточной полости и наличие в ней узлового образования.

Субсерозный миоматозный узел

О субсерозном (подбрюшинном) расположении миоматозного узла говорят, когда он начинает расти в противоположную от полости матки сторону. Более половины всех встречающихся миоматозных узлов (55%) имеют субсерозное расположение.

Формирование узла начинается на границе миометрия и наружной, серозной, оболочки матки, а затем, по мере роста, узел устремляется в сторону брюшной полости.

Отличительной особенностью субсерозных миоматозных узлов считается их слабая связь с мышечной стенкой матки. Нередко интенсивный рост узлов происходит уже подбрюшинно, а с миометрием их связывает лишь тонкое, длинное основание – ножка, которая способствует большой подвижности узла. В случае перекрута ножки миоматозного узла возникает клиника «острого живота», сопряженная с мучительными болями и резким ухудшением самочувствия. Если в зоне ножки нарушается питание, развивается некроз миоматозного узла. Некроз приводит к нагноению и деструкции тканей в зоне узла, появляются не только резкие боли, но и признаки инфекционного воспаления. Некроз миоматозного узла любой локализации (в том числе и подбрюшинной) приводит к гнойному расплавлению маточных структур и формированию кисты матки.

Большого размера субсерозный миоматозный узел достигает нечасто, у половины пациенток он очень долгий период времени остается небольшим, не проявляя себя клинически, и диагностируется случайно. У другой половины пациенток подбрюшинные узлы, разрастаясь, перерастягивают покрывающую их серозную оболочку, тем самым провоцируя постоянные ноющие тазовые боли, усиливающиеся в период менструации.

Менструальная функция при субсерозном расположении миоматозных узлов нарушается только при условии их значительного размера. Как правило, наблюдаются обильные менструации.

Располагаясь снаружи от матки, субсерозный миоматозный узел, в случае его значительных размеров, может мешать работе соседних органов: мочевому пузырю спереди и прямой кишке позади матки.

Диагностика субсерозного миоматозного узла начинается с пальпации тазовой области. Может быть обнаружено увеличение плотности матки, деформация ее внешнего контура. Если у узла имеется ножка, его можно сместить при прощупывании. Небольшие миоматозные узлы на широком основании, как правило, не пальпируются, но на их наличие указывает асимметричность маточных контуров.

Более точную информацию о миоматозном узле субсерозной локализации предоставляет ультразвуковое сканирование. На экране хорошо визуализируется хорошо смещаемое округлое образование, имеющее с маткой общий неразрывный контур (то есть плотно спаянное с ней), при наличии тонкой ножки – без эффекта «врастания» в мышечную стенку.

Для получения более достоверной информации о состоянии поверхности матки и окружающих ее структур может проводиться лапароскопия. Метод позволяет непосредственно осмотреть матку снаружи и провести дифференциальную диагностику подбрюшинного миоматозного узла и опухоли яичника.

Интерстициальный миоматозный узел

Когда развивающийся миоматозный узел растет только в пределах мышечной стенки матки, его называют интерстициальным. Нечасто встречаются ситуации, когда первоначальный интерстициальный миоматозный узел, достигая значительных размеров, способен покидать миометрий.

Интерстициальный миоматозный узел чаще растет долго и не проявляется клинически. Его могут диагностировать случайно. Внутримышечные узлы не имеют ножки и практически не подвержены деструкции из-за нарушения питания, поэтому осложнения в виде перекрута основания и/или некроза им несвойственны.

Располагаясь в мышечной стенке матки, интерстициальный миоматозный узел деформирует ее сократительную функцию. Как правило, маточная стенка теряет прежний тонус, а мышечные сокращения происходят не синхронно. Поэтому менструации при сохраненном ритме становятся обильнее и продолжительнее.

Большая кровопотеря в период менструации может спровоцировать симптомы анемии. Появляется слабость, кружится голова, женщина быстро устает.

Как правило, на характер менструальной функции влияет размер миоматозного узла: чем он больше, тем сильнее выражены менструальные изменения. Также от величины узла зависит болевой синдром: если узел крупный, появляются ноющие, неярко выраженные боли.

Количество миоматозных узлов не уступает по значимости их величине. Множественные узлы даже небольших размеров способны растягивать полость и увеличивать площадь поверхности матки, а это также провоцирует большую менструальную кровопотерю.

Крупные единичные или мелкие множественные миоматозные узлы увеличивают величину матки и ее вес, чем усиливают нагрузку на связочный аппарат. Поддерживающие матку связки натягиваются «потяжелевшей» маткой, появляются постоянные боли различной интенсивности.

К сожалению, если интерстициальный миоматозный узел «взрослеет» медленно, первые неяркие симптомы остаются без внимания. Изменения менструальной функции и несильные боли пациентки соотносят с безобидными причинами и устраняют их (нередко успешно) самостоятельно.

Интрамуральный миоматозный узел

Термин «интрамуральный», подобно большинству медицинских определений, происходит от латинской словоформы intra (внутри) + murus (стена), подразумевает локализацию чего-либо в стенке полого органа.

Интрамуральные миоматозные узлы диагностируются чаще узлов другой локализации. Они могут быть единичными или множественными, небольшими или крупными по величине, а также сочетаться с миоматозными узлами другой локализации.

Термины «интрамуральный» и «интерстициальный» по сути идентичны и применительно к миоматозным узлам обозначают одно и то же – их локализацию внутри мышечного слоя маточной стенки.

Таким образом, все сказанное об интерстициальных миоматозных узлах, применительно к узлам интрамуральным.

Проблема влияния миоматозных узлов на репродуктивную функцию связана и их влиянием на способность зачать ребенка или выносить его. Причем, большее значение имеет не само наличие миоматозного узла, а его величина и расположение.

Если узлы локализуются в углах матки, они способны стать механическим препятствием для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в маточную полость, а расположенный в области задней маточной стенки узел мешает ее правильной имплантации. Когда яйцеклетка закрепляется ниже, ближе к шейке, беременность прерывается намного раньше положенного срока.

Если в матке имеются небольшие множественные миоматозные узлы, чаще они не осложняют беременность и роды. А вот большой единичный миоматозный узел при беременности способен спровоцировать много негативных последствий: выкидыш или ранние роды, кровотечения в родах или после них, несвоевременную отслойку плаценты.

Интрамуральный миоматозный узел при беременности ведет себя неоднозначно. С началом развития беременности соотношение половых гормонов меняется, а в тканях маточной стенки начинаются структурные перемены. В первые восемь недель беременности миоматозный узел может увеличиться, а затем остановиться в росте или даже значительно уменьшиться в размерах.

Исчезновение миоматозных узлов во время беременности возможно, если в основе развития находится избыток эстрогенов, во время беременности на фоне гипоэстрогении узлы начинают уменьшаться.

Иногда исчезновение миоматозных узлов у беременных связано не с их обратным развитием, а с растяжением маточной стенки, когда узлы растягиваются вместе с миометрием и не видны при ультразвуковом сканировании. Как правило, при повторном сканировании матки после родов их можно снова обнаружить.

Лечение и удаление миоматозного узла

Величина, локализация и рост миоматозных узлов учитываются при выборе терапевтической тактики.

Вопреки неверному мнению многих пациенток, миоматозные узлы оперируются не всегда. Также они не всегда подвергаются какой-либо другой терапии. Небольшие бессимптомные узлы без признаков быстрого роста иногда наблюдаются долгие годы, а к моменту завершения гормональной функции яичников у пожилых пациенток они самостоятельно уменьшаются и исчезают.

Консервативные методы терапии учитывают происхождение миоматозного узла. Медикаментозное лечение целесообразно при неосложненных узлах, не превышающих 3 см. Если пациентка отказывается от операции, можно лечить узлы и немного большего размера.

Самым популярным методом остается гормонотерапия. Схема лечения и перечень лекарств всегда индивидуальны, так как учитывается гормональный фон, состояние иммунной и эндокринной систем, наличие осложнений. Гормональные препараты подбираются таким образом, чтобы они могли имитировать нормальный менструальный цикл. С этой целью используются гестагены (Дюфастон, Прогестерон, Утрожестан и подобные), комбинированные эстроген-гестагенные средства (Жанин, Ярина и подобные). После 45 лет, когда сохранять менструальную функцию нецелессобразно, применяют андрогены.

Сроки лечения зависят от конкретной ситуации, но наличие положительного эффекта через полгода необходимо. Если его нет, следует рассмотреть другой вариант лечения – хирургический.

Так когда же требуется хирургическое лечение миоматозных узлов?

1. При субмукозном расположении узлов.

2. Когда размеры матки превышают таковые при 13-недельной беременности.

3. Нет эффекта от проводимой ранее гормонотерапии.

4. Узлы слишком быстро растут (матка увеличивается за год больше, чем на четыре недели «беременности»).

5. Имеются крупные субсерозные узлы (один или больше).

6. У миоматозного узла есть длинная ножка.

7. В узлах присутствуют признаки перекрута ножки и/или некроза.

8. Если локализация узлов провоцирует бесплодие.

При любом оперативном лечении хирург стремится сохранить матку и удалить лишь сам узел, однако в климактерическом периоде матку удаляют вместе с узлами.

После операции лечение не заканчивается. Если причину развития узлов в матке не устранить, они появятся снова.