Миелома

миелома фотоМиелома – это онкологическое заболевание крови, которое характеризуется поражением В-лимфоцитов и развитием из них онкологически измененных плазматических клеток, которые синтезируют антитела. Миелома также характеризуется различными проявлениями в организме человека. Есть множественная миелома или диффузная миелома, которая характеризуется развитием множественных очагов поражения в организме. Также существует миелома крови, которая характеризуется снижением вязкости крови и нарушением образования кровяных клеток. А есть, например, миелома кости, которая характеризуется исключительным поражением костных структур.

Собственно, болезнь получила свое имя  потому, что злокачественные клетки миеломы инфильтрируют костный мозг в различных трубчатых костях и вызывают множественные их поражения (диффузная миелома или миелома костного мозга). Кстати, само название заболевания «миелома» происходит от греческого, где «миелос» означает «костный мозг», а окончание «ома» – является общим для названий всех опухолей. Миелома переводится дословно, как «опухоль костного мозга».

Миелома причины

Специфических причин, которые бы приводили к развитию заболевания нет.

Считается, что этиологическими факторами возникновения миеломы могут быть воздействия ионизирующего (радиационного) излучения, нефтепродуктов, асбеста, бензола. Опасной предпосылкой для того, чтобы миелома появилась в человеческом организме, является возраст – средняя возрастная категория для этого заболевания – 65 лет. Установлено, что чаще всего миелома поражает мужчин.

А из-за чего появляются злокачественные прототипы миеломы? Для начала нужно понять механизм образования В-лимфоцитов, прародителей плазматических клеток.

Перед превращением в плазматическую клетку В-лимфоцит проходит следующие стадии.

В костном мозге полипотентная (источник развития всех последующих типов клеток) стволовая клетка превращается в предшественника В-лимфоцита (пре-В-лимфоцит). Затем пре-В-лимфоцит под воздействием различных белков-стимуляторов трансформируется последовательно сначала в В-лимфобласт (незрелый В-лимфоцит), затем лимфобласт трансформируется в сам В-лимфоцит.

Далее происходит образование плазматической клетки: В лимфоцит доходит до лимфоузла и оседает в ткани его фолликула, образуя «зародышевые центры» – вторичные фолликулы размножения, где образуются клетки-плазмобласты, мигрирующие в мозговое вещество лимфоузла, по пути окончательно проходя пролиферацию и созревая в плазмоциты. Синтез плазматических клеток запускается при поступлении в организм чужеродной информации, а именно чужеродных антигенов. Тогда макрофаг «представляет» эту информацию В-лимфоциту и активирует его на синтез плазматических клеток. Также нужно запомнить, что все клетки-дочери будут помнить всю ту информацию, что была у их родителя В-лимфоцита.

Полностью сформированные и здоровые плазматические клетки обладают одной особенностью, которой нет у других клеток: они умеют производить антитела к различным опасным субстанциям для организма (своего рода «чужаки» или антигены). Эти антитела носят название иммуноглобулинов, и их существует 5 типов.

Таким образом, В-лимфоциты при помощи макрофагов, запоминают какой чужеродный агент атаковал организм. Далее он дает начало своим дочерним плазматическим клеткам и отдает свою «память о чужаке» им и определяет, какой из 5 типов иммуноглобулинов нужно синтезировать плазматическим клеткам, чтобы победить и убрать чужеродный антиген из организма.

При миеломе, В-лимфоциты все так же могут рождать новые плазматические клетки, которые могут синтезировать иммуноглобулины. Но есть проблема: иммуноглобулины у таких клеток однообразные по структуре. Это объясняется принципом опухолевых клеток миеломы: все клетки опухоли рождены одной клеткой-прародительницей и несут одинаковую информацию. Можно сказать, что место нормальных В- лимфоцитов занимают аномальные клетки, которые начинают синтезировать одинаковые плазматические клетки с однотипной информацией. Такая своеобразная «атака клонов»: эти плазматические клетки не могут атаковать инфекционные и чужеродные агенты, так как не получили от своих клеток-прародительниц никакой информации о чужаках, то есть грубо говоря, клетки получаются «глупыми». Они собираются в красном костном мозге и формируют сам субстрат миеломы. И такие миеломные очаги  могут появиться во многих костях, где присутствует этот тип костного мозга. Обычно, миелома любит поражать трубчатые кости.

И, как результат, в организме появляются:

1. Клоны плазматических клеток, которые выделяют однотипные иммуноглобулины. Они называются моноклональными (дословно: «из одного клона») парапротеинами. Развивается уязвимость организма к инфекциям.

2. Наблюдается накопление этих однотипных иммуноглобулинов в кровяном русле, в моче и их негативное воздействие на отдельные органы. Чаще всего поражаются почки, увеличивается вязкость крови.

3. Патологические миеломные клетки вырабатывают остеокластирующий фактор, который запускает разрушение костных структур в организме и последствия повышенного содержания в крови, вследствие разрушения костей, кальция.

4. Клетки-клоны собираются в костном мозге и появляется субстрат миеломы. Возникновение миеломатических очагов в различных трубчатых костях организма.

В патогенезе, которым характеризуется миелома, выделяют две стадии течения.

Первая – это хроническая. В ней клетки миеломы обладают низкой способностью к развитию. В ней нет депрессии образования других клеток костного мозга (миеломная депрессия).

Вторая стадия – острая или терминальная. Опухолевые клетки миеломы мутируют, порождая свои клоны с повышенным размножением. Вследствие этого, могут подавляться все ростки образования  форменных элементов, а  миелома метастазирует по организму. Кроме того  миелома может переродиться в другие онкологические виды (например лимфосаркому).

Миелома стадии

Течение миеломы разделяют на следующие стадии (они сходны с таковыми стадиями патогенеза):

1. Бессимптомный период: Нет изменений состояния у больных, еще нет клинических знаков заболевания, но в анализах мочи (обычно при случайном, например, профилактическом осмотре) можно определить наличие белка (протеинурия).

2. Период разгара: Здесь будут выражены все характерные клинические симптомы, которые запускает миелома.

3. Терминальная стадия: наблюдается метастазирование миеломы в другие органы. Угнетение других структур костного мозга, присоединение вторичных инфекций, кахексия организма.

Также миелома подразделяется на стадии по выраженности процесса и клинических проявлений: по уровню содержания кальция в крови, концентрации гемоглобина (так проверяется активность депрессии миеломой костного мозга), рентгенологические признаки костной деструкции.

I стадия

Уровень гемоглобина превышает 100.

Показатели кальция находятся в норме.

Рентгенологически: отсутствует деструкция костей или есть одиночный очаг.

Низкий уровень парапротеинов.

II стадия

Уровень гемоглобина составляет от 85 до 100. Повышаются значения кальция.

Рентгенологически: присутствует распад и деструкция кости (остеолизис и остеодеструкция).

III стадия

Уровень гемоглобина низкий – меньше 85 грамм в 1 литре.

Крайне высокие показатели содержания кальция.

Рентгенологически выражены множественные процессы остеодеструкции.

Также, для каждой стадии созданы две подстадии: А и В. Их разделяют по наличию или отсутствию нарушения функции почек, а именно: по уровню креатинина в сыворотке крови. Так, стадия А характеризуется нормальным уровнем сыворотки крови, а стадия В – повышенным его уровнем.

Миелома симптомы

Клинические проявления миеломы обуславливается следующими факторами: инфильтрацией костного мозга и костей опухолевыми плазматическими клетками (миелома костей), секрецией моноклональных парапротеинов и распространением опухоли вне костного мозга.

В клиническом течении, которым сопровождается миелома, принято выделять следующие синдромы (комплексы симптомов):

1. синдром повреждения костей;

2. поражение кроветворной системы (миелома крови);

3. поражения почек;

4. синдром висцеральной патологии;

5. синдром вторичного иммунодефицита (вторичной инфекции);

6. синдром гипервязкости крови;

7. неврологический синдром;

8. гиперкальциемический синдром (последствия массированного разрушения костей).

Синдром костных патологий

Одним из самых главных проявлений миеломы является синдром повреждения костей (миелома костей). Его проявления объясняются поражением костей опухолевыми клонами, повышением активности остеокластов и выработке клетками-клонами факторов, стимулирующих остеокласты.

Появляются боли, чаще всего от плазмоцитов страдают кости грудной клетки. Сначала боли не постоянные, быстро затухают. Но при увеличении активности болезни боли становятся невыносимыми, их запускает физическая нагрузка или повороты туловища. Кстати, проводя постукивание кончиком указательного пальца по костям легко можно определить их болезненность. Кроме грудной клетки поражаются позвонки и трубчатые кости (кости конечностей). Поэтому также возможны жалобы на локализацию боли и в этих областях.

Повреждения костей чаще всего поражают плоские и короткие кости скелета (череп, таз, грудина, позвонки). Потому миелома в костях будет проявляться следующей рентгенологической картиной: «рыбий скелет» или позвоночник по типу «бамбуковой палки» – уплощенные тела позвонков. Это приведет к уменьшению, «оседанию» роста больного, а кости на рентгеновском снимке будут как бы «изъеденными молью», «выбитыми пробойником». Это признаки массированного остеопороза и остеодеструкции. Кстати, при диффузных формах болезни (диффузная миелома) будет наблюдаться только остеопороз.

Так как нарушена нормальная структура костей, то очень часто больные получают себе различные переломы: причем для этого не нужно прикладывать значительные усилия, достаточно получить просто небольшой ушиб.

Повреждение системы кроветворения

Миелома крови развивается больше на терминальных стадиях, когда опухолевые плазмоциты своим ростом угнетают другие ростки кроветворения.

Для этого синдрома характерно появление анемии: можно заметить характерную “анемическую” бледность кожи. Если процесс прогрессирует на протяжении определенного времени, то в крови разовьется нейтропения и тромбоцитопения. Появится синдром «панцитопении», при котором опухоль вытеснит из костного мозга все кроветворные ростки.

Поражения почек

Почки поражаются из-за отложения парапротоинов в почках. Появляется протеинурия Бенс-Джонса (выявление миеломного белка Бенс-Джонса в моче). Это все приводит к развитию миеломной почки и амилоидоза. Кроме того, некоторые виды парапротеинов миеломы токсичны и, откладываясь в почках, могут легко вызвать почечную недостаточность.

Синдром висцеральных патологий

Этот синдром появляется при прорыве миеломы в организм. Они с легкостью повреждают различные висцеральные (внутренние) органы. Самым «лакомым» органом для миеломы становится печень, а за ней  и селезенка. Это легко проверить при помощи пальпации: и печень и селезенка будут отличаться большими размерами, чем их нормальная величина.

В более редких случаях миелома может внедриться в легкие. Тогда миелома станет следствием развития в легких геморрагического выпота. Также возможно вторичное повреждение миеломой кожи, в результате диссеминации онкоклеток по организму.

Синдром вторичного иммунодефицита

Так как нормальные иммуноглобулины, которые защищали бы организм от чужих антигенов, благодаря воздействию миеломы, отсутствуют, то организм становится уязвимым к различным инфекциям. Часто, именно они и есть причина смерти у больных при миеломе: организму просто нечем себя защищать от инфекций. Благодаря патологическому воздействию миеломы появляются бактериальные осложнения. Более тяжело протекают циститы и пиелонефриты. Также, может прогрессировать синдром панцитопении. Функционирование нейтрофилов снижается, а значит, нарушается и их функция защиты организма от инфекций.

Синдром повышенной вязкости крови

В основе повышения вязкости крови лежит высокая концентрация миеломного белка в кровяном русле. Вследствие этого, нарушается ее микроциркуляция и кровь с трудом доходит, или совсем не доходит к отдельным частям организма. Это объясняет следующие симптомы: чувство «ползающих мурашек» по телу, различные нарушения зрения, головокружение. Эти симптомы могут привести к развитию  акрогангрены.

Кроме того, парапротеины миеломы «обволакивают» тромбоциты и мешают им выполнять функцию агрегации. Как следствие, появляется синдром повышенной кровоточивости: на коже появляются геморрагии, могут кровоточить слизистые оболочки или начинаться носовые кровотечения.

Синдром неврологических нарушений

Так как плазмоциты могут поражать и твердые мозговые оболочки, нарушать целостность костей черепа, поражая позвонки, сдавливать корешки, то будут присутствовать такие явления: появляются парестезии: «мурашки» по телу, онемения, может нарушаться функция руки или ноги, может появиться мышечная слабость, может снижаться чувствительность к боли.

Синдром повышенного гиперкальциемии

Так как в организме наблюдается массированное разрушение миеломой костной ткани, то происходит выход кальция из ткани и аккумуляция его в крови. Чрезмерное превышение нормальных уровней кальция приводит к появлению рвоты, тошноты. Также может нарушаться сознание и появляться сонливость. Кристаллы кальция откладываются в интерстиции почек и вызывают нефрокальциноз и почечную недостаточность.

Диагностические критерии миеломы

Основными здесь будут два критерия: наличие более 10 процентов плазмоцитов в пунктате костного мозга, плазматическая его инфильтрация и выявление при электрофорезе моноклонального иммуноглобулина. Диагноз миелома может быть установлен только при сочетании двух этих критериев.

Миелома лечение

Без сомнения, главное место в лечении проявлений, которые оказывает миелома на организм, отводится химиотерапии, причем гематологами разработано 2 схемы по лечению миеломы:

1. Схема МР. В ней используют сочетание следующих препаратов: Мелфалан/Алкеран+Преднизолон. Мелфалан и Преднизолон принимаются с 1-го по 4 день химиотерапии, причем дозу Преднизолона с 5-го дня терапии  понижается и отменяется на 9-й день. Затем  перерыв до 6 недель и схема повторяется. Эта схема является «золотым стандартом» лечения миеломы.

2. Схема М2. В ней используется Винкристин + Циклофосфан + Алкеран + Преднизолон. Эта схема пригодна для лечения пациентов возрастом более чем 65 лет, или для лечения агрессивных форм миеломы.

Также в настоящее время хорошие результаты в лечении миеломы дают бифосфонаты. Особенно хорошо эти препараты лечат повреждения, которые оказывают на организм костные миеломы. Препараты могут подавлять активность остеокластов, останавливать разрушение кости и снижать распространение самой миеломы. Представителями этого ряда препаратов являются Бонефос, Бондронат, Аредия.

Лечение сопутствующих проявлений миеломы

Большое внимание уделяют исправлению тех физиологических процессов организма, которые подверглись в результате воздействия на них миеломы непосредственно (например костные повреждения) и опосредованно (синдром гиперкалиемии, который возникает как следствие воздействия миеломы на костные структуры).

Лечение миеломной гиперкальциемии

Гиперкальциемию лечат согласно степени ее тяжести. При легкой степени лучше лечить применять гидратацию организма: до 3л минеральной воды в день. При высоких степенях кальция назначают внутривенные инфузии, причем комбинируют их с внутривенным введением Фуросемида. Данную процедуру нужно проводить, контролируя показатели калия.

Лечение неврологических нарушений, вызванных миеломой

Если миелома привела к сдавлению спинного мозга, то применяют лучевую терапию. К этому дополнительно назначается употребление Дексаметазона. Также можно лечить компрессию спинного мозга с помощью введения интенсивных доз химиотерапии. Оперативное вмешательство практически не используется.

Лечение нарушенных миеломой функций почек

Важным пунктом назначения терапии при миеломе является коррекция состояния при почечной недостаточности и его профилактика. Занимаются коррекцией гиперкальциемии у больного, с первых курсов химиотерапии назначают введение Аллопуринола. Проводят своевременное лечение любых мочевых инфекций и не используют те вещества, которые отличаются повышенной нефротоксичностью. При малейших признаках нарушения функции почек назначают предварительную гидратацию.

Коррекция синдрома гипервязкости крови

Для лечения синдрома с повышенной вязкостью крови используют применение плазмаферреза. У больных миеломой при помощи специального аппарата, через который прогоняется кровь, удаляется плазма, которая содержит большое количество моноклональных парапротеинов, синтезируемых миеломой и заменяется донорской. Противопоказанием является наличие у больного парапротеинемической комы: состояния, при котором процент миеломных парапротеинов в крови настолько высок, что при плазмаферрезе он вызовет нарушения в организме, не совместимые с жизнью.

Анемический синдром поражает большинство пациентов с миеломой. Это происходит из-за того, что миелома постепенно растет в костном мозге и может «придавливать (угнетать) очаги образования форменных элементов крови.

Если химиотерапия проведена верно и вовремя, то этот синдром, как правило, исчезает. Но важно знать, что улучшение наступит только после нескольких курсов химиотерапевтического лечения (за это время миелома потеряет способность угнетать костный мозг) и тогда когда улучшиться функция почек (а это объясняется тем, что миеломные почки, заполненные парапротеинами миеломы, не могут секретировать необходимый для создания эритроцитов эритропоэтин).

Поэтому при тяжёлых степенях анемии и миеломы рекомендованы переливания донорской эритроцитарной массы. Кроме того, важно поддерживать уровень гемоглобина выше 10 грамм на 1 литр, а лучше и выше 70 грамм.

Хороший эффект при лечении миеломных анемий достигается при             назначении эритропоэтина 3 раза в сутки. Но для этого необходим низкий уровень эритропоэтина в самом организме и адекватное возмещение потерь железа,  которое будет усилено расходоваться при искусственной стимуляции эритропоэза. Такое применение эритропоэтина может помочь избежать осложнений при переливаниях крови и эритроцитарной массы.

Если у больного есть глубокое угнетение гранулоцитарных клеток лимфоидного ростка и аналогичное поражение тромбоцитарного ростка (синдром миеломной панцитопении), то в лечении миеломы не рекомендуют снижать дозы химиопрепаратов. Хорошим эффектом будет обладать проведение перед химиотерапией миеломы у таких больных лечения, направленного на стимуляцию образования угнетенных клеток и добавление кровезамещающей терапии.

Синдром присоединения вторичной инфекции лечат по протоколу лечения больных с иммунодефицитами. Но сначала берут на исследования, для учета и назначения препаратов и их определенных доз, мочу и мокроту, проводят бактериологическое исследование крови. При резком повышении температуры немедленно начинают антибактериальную терапию (также, исключая нефротоксические препараты). Попутно вводят изотонические растворы и назначают обильное питье. Это делается для того, чтобы предотвратить развитие острой почечной недостаточности у больных, так как нормальная функция миеломных почек сильно снижена, и они становятся более уязвимыми к инфекциям всякого рода.

Для того чтобы определить, есть эффект от химиотерапии или нет, нужно знать определенные критерии эффективности лечения:

1. Должен отсутствовать парапротеин в кровяном русле. Также он не должен быть в моче.

2. При пункции трубчатых костей, в препарате  должно находиться менее пяти процентов плазмоцитов.