Миелолейкоз

миелолейкоз фотоМиелолейкоз – это хроническое опухолевое заболевание системы кроветворения, относящееся к группе лейкозов, которые характеризуются достаточно большим количеством образования в системе крови незрелых гранулоцитов. Миелолейкоз в начале своего развития представляет собой увеличенное количество лейкоцитов почти до 20000 в мкл, а в развёрнутой фазе прогрессирования – до 400000 в мкл. В миелограмме, а также гемограмме отмечается преобладание клеток с различной степенью зрелости, такие как миелоциты, палочкоядерные, промиелоциты и метамиелоциты.

При миелолейкозе выявлены изменения в двадцать первой и двадцать второй хромосомах, что отличает эти клетки от других. Очень часто это патологическое заболевание характеризуется значительным увеличением в крови эозинофилов и базофилов, что говорит о более тяжёлом течении миелолейкоза. При таком онкологическом заболевании характерным симптомом является спленомегалия, а для крови и костного мозга – миелобласты в большом количестве. Основными методами лечения считаются полихимиотерапия и лучевое облучение.

Миелолейкоз причины

Этиология развития миелолейкоза до настоящего времени остаётся не выясненной. Но существуют предположения, что в возникновении как острой, так и хронической формы миелолейкоза играют определённую роль нарушения в структуре и составе хромосомного аппарата, которые обусловлены наследственностью или приобретены под некоторым влиянием мутагенных факторов.

К причинам развития миелолейкоза можно отнести действия химических канцерогенов. Имеются доказательства, что учащаются острые миелолейкозы среди людей, которые подвергались воздействиям бензола или получали цитостатические препараты (Имуран, Мустарген, Саркозолин, Лейкеран, Циклофосфан). Частота этого патологического заболевания среди таких больных увеличивается в несколько раз. Известны случаи, что миелолейкоз развивается на фоне длительного лечения других онкологических заболеваний с применением лучевого облучения. Таким образом, ионизирующая радиация считается одним из предрасполагающих факторов в развитии миелолейкоза.

Кроме того, миелолейкоз начинает развиваться вследствие не врождённого повреждения хромосом в единственной стволовой клетке. Что провоцирует её к таким изменениям пока не известно. Возможно, происходят случайные обмены на генетическом уровне между хромосомами, которые расположены очень близко друг другу на определённом жизненном этапе клетки. Применяемый анализ хромосом, позволил обнаружить, что при миелолейкозе по всему организму распространяются клональные опухолевые лейкозные клетки – это потомки одной клетки, которая первоначально подверглась мутациям. Нестабильный генотип патологических клеток при миелолейкозе способствует появлению в первоначальном клоне подобных клонов, а кроме того под воздействием медицинских препаратов происходит отбор самых автономных клонов. Этот феномен говорит о прогредиентности течения миелолейкоза и его ухода из-под контролирования цитостатическими препаратами.

Также не исключают в возникновении заболевания причастность некоторых вирусов.

Миелолейкоз симптомы

Это заболевание относится к хроническим формам лейкоза. При миелолейкозе опухолевый процесс поражает многие ростки костного мозга, такие как эритроциты, тромбоциты и гранулоциты. Родоначальницей опухоли считается миелопоэза, которая является клеткой-предшественницей. Злокачественный процесс распространяется на главные кроветворные органы, а в завершающей стадии опухолью может быть поражена любая ткань.

Для клинической картины заболевания характерны такие стадии миелолейкоза, как развёрнутая и терминальная. На первых этапах заболевания у пациента нет конкретных жалоб на патологию, селезёнка остаётся в норме или может быть незначительно увеличена, а также не отмечаются изменения в составе периферической крови.

Диагностирование миелолейкоза в начальной стадии проводят, основываясь на анализ повышенных лейкоцитов со сдвигом до промиелоцитов и миелоцитов. Кроме того, обнаруживают существенное повышение соотношений между эритроцитами и лейкоцитами в костном мозге, а также филадельфийской хромосомы, которая локализуется в гранулоцитах. Однако для трепаната костного мозга этого периода характерно абсолютное замещение жира миелоидными клетками. Продолжение развёрнутой стадии можно наблюдать на протяжении 4-х лет. При назначении правильного лечения, состояние пациентов с миелолейкозом может оставаться удовлетворительным. Они продолжают работать, вести привычный для них образ жизни, находясь на амбулаторном лечении и наблюдении.

Терминальная стадия миелолейкоза проявляется всеми злокачественными чертами. Появляется лихорадка с высокими скачками температуры, больные начинают быстро терять массу тела, чувствуют постоянную боль в костях, ощущают слабость во всём теле. При пальпации у таких пациентов отмечается спленомегалия и гепатомегалия, иногда увеличиваются лимфоузлы. Для такой стадии миелолейкоза характерны определённые изменения в составе крови. Это характеризуется появлением и быстрым нарастанием признаков, которые подавляют нормальные ростки кроветворения, такие как гранулоцитопения, осложнённая инфекцией и некрозами на слизистых, тромбоцитопения с осложнениями в виде геморрагического синдрома и анемии.

Важнейшим признаком гематологического характера для терминальной стадии миелолейкоза является увеличенное количество опухолевых клеток (бластов). На основе кариологического анализа в завершающей стадии почти у 75% определяются анеуплоидные клоновые клетки – это кроветворные клетки, которые содержат неправильное число хромосом.

Хронический миелолейкоз

Это заболевание считается распространённым видом лейкоза, который составляет почти 20% всех лейкозных патологий. Ежегодно миелолейкозом в хронической форме заболевают в соотношении 1,5:100000, причём равномерно во всех странах и стабильно на протяжении пятидесяти лет. В основном болезнь поражает людей от 30 до 50 лет с большим процентным соотношением среди мужчин. Дети данным видом миелолейкоза болеют довольно редко, примерно около 2%.

Первые сообщения о хроническом миелолейкозе приходятся на 1845 год, когда были выявлены увеличения селезёнки с наличием в крови значительного количества нейтрофилов. А уже Вирхов подробно описал гистологию миелолейкоза, где связал изменения в составе крови и со стороны внутренних органов, дав ему название «селезёночной лейкемии».

На сегодня, когда при постановке диагноза используют не только цитогенетические исследования, но и молекулярные, не существует подтверждений семейных хронических миелолейкозов. А вот ионизирующая радиация и некоторые канцерогены играют своеобразную роль в возникновении заболевания.

Хронический миелолейкоз протекает в такие три стадии, как хроническая, продвинутая (акселерация) и острая (терминальная).

Для хронической стадии миелолейкоза характерно постепенное нарастание лейкоцитоза, увеличение тромбоцитов, гранулоцитов и селезёнки. Вначале миелолейкоз имеет бессимптомный период, который заканчивается в пределах от года до трёх лет. В этот период появляется потливость, тяжесть слева под ребром и постоянная утомляемость. Больные могут обратиться за консультацией к специалисту после появления одышки и тяжести в области эпигастрия после приёма пищи, что вынуждает их ограничить употребления одномоментного количество еды. В данном случае  при рентгенологическом обследовании выявляют высоко приподнятый купол диафрагмы, сдавленное и оттеснённое лёгкое, а также сдавленный желудок огромными размерами селезёнки. При пальпировании, она очень плотная, но безболезненная. А вот при довольно значительном увеличении этого органа развивается инфаркт селезёнки, что и является сигналом для обращения к квалифицированным специалистам.

Клинически инфаркт селезёнки характеризуется в виде острых болей слева под рёбрами, которые иррадиируют в спину, подъёмами температуры до 38˚С с симптомами интоксикации. В этот момент селезёнка очень болезненна, прослушивается шум в виде трения над инфарктной зоной, что обусловлено периспленитом.

У 35% пациентов наблюдается гепатомегалия при выраженной форме спленомегалии. В некоторых случаях гиперлейкоцитоз вызывает мучительный приапизм, а в редких моментах – нарушение зрения и заторможенность с болями в голове.

Повышенная вязкость крови может стать причиной развития венооклюзивного поражения печени. В этой стадии миелолейкоза при использовании цитогенетического исследования выявляются только Ph-хромосома (9 и 22), для которой не характерны добавочные изменения.

Стадия акселерации протекает без определённых симптомов или они могут быть не особо выражены. Как правило, пациент находится в удовлетворительном состоянии, но иногда могут отмечаться беспричинные подъёмы температуры, быстрее появляется усталость после выполнения какой-либо работы, прощупывается селезёнка, которая ранее не поддавалась пальпированию.

Основной картиной перехода миелолейкоза из хронической стадии в акселерацию является изменение состава крови. Наблюдается нарастание лейкоцитов, что удавалось до этого контролировать лечением, увеличиваются миелоциты,  метамиелоциты, а также появляются промиелоциты и бластные клетки в количестве до 2%. Также до 30% возрастают базофилы. Поэтому пациенты при таком большом количестве базофилов предъявляют жалобы на зуд кожи, появление чувства жара с периодическим протеканием и жидкий стул, что обусловлено значительным количеством в крови гистамина, который продуцируется базофилами.

Если после увеличения дозы химиотерапевтического препарата не снижается процентное содержание базофилов, то это свидетельствует о плохом прогнозе и скором наступлении терминальной стадии миелолейкоза. Для более позднего периода акселерации характерны боли в костях ноющего характера или в суставах, склонность к инфекционным заболеваниям и снижение веса.

Стадию акселерации удаётся определить почти у 70% пациентов. А внезапный её переход в терминальную стадию наблюдают у пациентов с длительной первой стадией более восьми лет (хронической).

Терминальная стадия хронического миелолейкоза начинается с появления резкой слабости, длительных ноющих, а иногда очень сильных суставных болей и болей в костях с периодической лихорадкой до 39˚С, часто сопровождающейся ознобом, проливным потом и снижением веса.

Очень часто диагностируют быструю спленомегалию с развивающимся в дальнейшем инфаркте селезёнки. Кроме того, происходит увеличение печени до выступания из-под края ребра на 35 см. Также появляются симптомы геморрагического синдрома. Больные в этой стадии находятся в очень тяжёлом состоянии. У большинства пациентов развивается бластный криз, характерный для клеток крови и костного мозга. Практически у 50% выявляется фиброз костного мозга. У многих в этот момент отмечают нормохромную анемию и тромбоцитопению разной глубины. У 5–10% появляются локальные экстрамедуллярные бластные инфильтраты, которые способствуют развитию миелобластомы. Довольно часто поражаются периферические лимфоузы или медиастинальные. В основном увеличивается и становится болезненным один лимфоузел, но затем к нему присоединяются другие лимфоузлы, а также органы.

Очень редко отмечается поражение ЦНС с нейролейкемией или инфильтрацией нервов в периферической системе с развитием болей и парезов.

Миелолейкоз у детей чаще встречается в ювенильном варианте болезни. В этом случае отмечается низкий гемоглобин, снижение тромбоцитов и эритроцитов, увеличение моноцитов с присутствием бластных клеток и отсутствием базофилов и эозинофилов. Для костного мозга характерно повышенное содержание моноцитов и бластов. Характерны лимфаденопатия со спленомегалией и гепатомегалией. На сегодня этот вариант рассматривается как хронический миеломоноцитарный лейкоз у детей.

Острый миелолейкоз

Это заболевание относится к злокачественной патологии миелоидных клеток, в результате которой они проходят быстрый процесс размножения и замещения, подавляя при этом рост здоровых клеток крови. Симптоматика острого миелолейкоза складывается из процессов замещения клеток костного мозга на лейкемические, а это становится причиной снижения нормальных лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Миелолейкоз острой формы характеризуется появлением признаков утомляемости, одышки, мелких повреждений кожи с повышенной кровоточивостью и инфекционными осложнениями.

На сегодня до конца не известны причины возникновения этого заболевания. Но были выявлены некоторые факторы, которые способствуют развитию острого миелолейкоза. К ним можно отнести ионизирующую радиацию, воздействия вредных веществ и мутации на генетическом уровне.

Многие симптомы при острой форме миелолейкоза вызываются процессами замещения нормальных кроветворных клеток опухолевыми. Недостаточное количество лейкоцитов приводит к снижению иммунной защиты и повышает восприимчивость больных к инфекциям. Уменьшение эритроцитов вызывает анемию, которая выражается в усталости, бледности кожных покровов и затруднённом дыхании. Сниженные показатели тромбоцитов приводят к лёгкому повреждению кожных покровов и к повышению кровоточивости.

В самом начале заболевания острый миелолейкоз может протекать в виде признаков гриппозного состояния с лихорадкой, усталостью, потерей веса или снижением аппетита, одышкой, анемией, появлением гематом, болей в суставах и костях, с присоединением инфекций.

При остром миелолейкозе наблюдается незначительная и бессимптомная спленомегалия. Также отмечается не частое увеличение лимфоузлов. Иногда при этой форме миелолейкоза появляются изменения на коже и синдром Свита.

Кроме того, у больных диагностируют припухлость в области дёсен в результате инфильтрационного процесса лейкозных клеток в ткани. В некоторых случаях выявляют как первый признак заболевания хлорому – плотную опухолевую массу вне костного мозга.

В редких случаях острый мииелолейкоз обнаруживают при профилактическом осмотре благодаря общему анализу крови на фоне бессимптомного протекания болезни.

Как правило, миелолейкоз в острой форме развивается очень стремительно и без соответствующего лечения может обернуться для больного летальным исходом в течение нескольких месяцев и даже недель.

Прогноз при остром миелолейкозе с пятилетней выживаемостью может колебаться от 15 до 70%, а ремиссии – до 78%. И это будет зависеть от подвида злокачественного заболевания.

Миелолейкоз лечение

При выборе основного лечения миелолейкоза в основу ставят стадии заболевания. Для хронической стадии, когда слабо выражены клинические и гематологические проявления, назначается общеукрепляющая терапия, полноценное витаминизированное питание с регулярным диспансерным наблюдением. Применяется Интерферон, который благоприятно влияет на течение злокачественной патологии.

Основным методом терапевтического лечения миелолейкоза считается использование цитостатических препаратов, блокирующих рост всех клеток, особенно опухолевых. Но эти лекарственные средства вызывают развитие побочных явлений, проявляющихся воспалением слизистой желудочно-кишечного тракта, выпадением волос, тошнотой и др. Кроме этого, применяют лучевое облучение, трансфузии кровезаменителей и пересадку стволовых клеток.

Использование самостоятельной терапии для лечения миелолейкоза недопустимо. Как правило, заболевание начинают лечить во время прогрессирования патологического процесса. Эффективным считается химиотерапевтический препарат Миелосан (6–8 мг в сутки) при лейкоцитах более ста тысяч в 1 мкл с одновременным употреблением щелочного питья в значительных количествах. А также назначают Аллопурин по 0,3 два раза в сутки. Как только нормализуются показатели крови, и снижается количество лейкоцитов, Миелосан применяют по 2 мг в день или через сутки, а затем используется  поддерживающая терапия – один раз в неделю по 4 мг. Обязательно проходят контроль состава крови один раз в две недели, а затем переходят на один раз в месяц.

Больные миелолейкозом также могут воспользоваться амбулаторным лечением. Если имеется резистентность к Миелосану, а также отмечается тромбоцитемический синдром, то прибегают к назначению Миелобромола по 250 мг каждый день или Гидроксимочевине до 6 гр тоже ежедневно. В количестве от трёх до девяти миллионов единиц эффективны терапевтические курсы с применением Интерферона подкожно или внутримышечно в течение года или значительно дольше, т.е. по показаниям. Причём остальные препараты могут не применяться.

Абсолютного излечения удаётся достичь после трансплантации стволовых клеток, но для этого необходима HLA-совместимость этих клеток у донора с больным.

Также при сильно выраженном увеличении селезёнки используют лучевую терапию в дозе от трёх до семи Гр.

Для лечения терминальной стадии миелолейкоза назначают Цитозар, Винкристин, Рубомицин, Преднизолон, Интрон А и схему ВРП.

Лечение бластного криза проводят протоколами терапии острой формы миелолейкоза или лимфобластного лейкоза, которые будут зависеть от фенотипа этих злокачественных бластов.

Цитостатическим препаратом при любой стадии миелолейкоза является Гидроксимочевина в начальной дозе от 20 до 30 мг/кг один раз в сутки с еженедельным контролем формулы крови.

Также имеются доказательства, что использование препарата Иматиниба улучшает клинико-гематологические показатели и приводит к цитогенетическим ремиссиям. Кроме того, исчезает филадельфийская хромосома.

Таким образом, раннее диагностирование миелолейкоза и своевременные методы лечения на начальной стадии, повышают благоприятный прогноз заболевания, в отличие от фазы акселерации или бластного криза.