Метроэндометрит

метроэндометрит фотоМетроэндометрит – это объединенное инфекционное воспаление внутреннего слизистого (эндометрия) и мышечного (миометрия) слоев матки. Развивается метроэндометрит в результате проникновения в маточную полость инфекции из нижерасположенных влагалища и цервикального канала (восходящий путь) или из фаллопиевых труб (нисходящий путь). Среди виновников острого инфекционного воспаления в матке чаще встречаются представители условно-патогенной микрофлоры. Метроэндометриты специфического происхождения выявляются реже.

После того, как инфекция попадает в полость матки, развивается острое воспаление наружного слизистого слоя – эндометрит. Поврежденные слизистые не могут долго удерживать патогенную флору на поверхности, и она проникает все глубже, достигая мышечного слоя, где также развивается инфекционное воспаление – миометрит. Когда в воспаление вовлекается мышечный слой (метроэндометрит), заболевание протекает более выражено.

Матка надежно защищена от нежелательной инфекции физиологическими барьерами, которые совместно с иммунной системой противостоят болезнетворным микроорганизмам. К ним относятся:

- Внутренний слизистый слой матки (эндометрий). Он состоит из двух слоев: наружного функционального и подлежащего, глубокого, базального. В функциональном слое происходят повторяющиеся каждый месяц процессы разрастания и отторжения, именно он является источником менструального кровотечения. В отличие от функционального, базальный слой не является гормонально-зависимым, имеет постоянный клеточный состав и служит источником новых клеток для восстановления целостности слизистой оболочки после ее частичного отторжения.

Благодаря циклическому отторжению функционального слоя происходит постоянное обновление слизистой поверхности матки. В случае проникновения в матку нежелательных микроорганизмов, они элиминируются вместе с функциональным слоем, не успевая внедриться в маточную стенку и спровоцировать воспаление.

- Железистые структуры матки. В слизистой матки находится много желез. В ответ на присутствие чужеродной микрофлоры они выделяют секрет, который «вымывает» инфекцию из полости матки.

- Цервикальный канал. Выстилающий его эпителий продуцирует много слизистого секрета, он накапливается и подобно пробке в бутылке не позволяет содержимому влагалища проникать выше.

У здоровой женщины риск проникновения инфекции в матку через физиологические барьеры минимален. Нежелательный сценарий возможен только при наличии двух условий – механическое нарушение целостности слизистой матки и снижение механизма иммунной защиты. Поэтому метроэдометрит преимущественно развивается после родов, абортов и прочих травмирующих эндометрий ситуаций у женщин со сниженным иммунитетом. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов он встречается нечасто (0,9%), уступая место воспалениям фаллопиевых труб и яичников.

Острый метроэндометрит всегда начинается с инфекционного воспаления в функциональном слое эндометрия. Если процесс диагностируется и начинает лечиться на этой стадии, пациентка может избежать негативного сценария и избавиться от инфекции с помощью непродолжительной и несложной терапии. К сожалению, маточные слои тесно связаны друг с другом и хорошо кровоснабжаются, благодаря чему инфекция быстро проникает глубже.

Также усугубляют ситуацию попытки пациенток избавиться от начинающейся болезни самостоятельно. Самолечение облегчает самочувствие, но не ликвидирует инфекцию, позволяя ей проникнуть в глубокий мышечный слой.

Воспаление при метроэндометрите может быть не только острым. Подострый метроэндометрит отличается стертой клиникой, сложно диагностируется и чаще свидетельствует об обострении хронического процесса.

Хронический метроэндометрит, как правило, является следствием не вылеченного острого воспаления в матке и вне периодов обострения клинически себя почти не проявляет.

Метроэндометрит при беременности наблюдается нечасто у очень ослабленных пациенток. Наличие в матке острого инфекционно-воспалительного процесса приводит к ее неспособности удержать развивающийся плод. Метроэндометрит при беременности приводит к ее преждевременному прерыванию.

При любой клинической форме метроэндометрита в разной степени выраженности присутствуют боли, менструальная дисфункция и патологические выделения (бели). Хронический вялотекущий метроэндометрит нередко приводит к бесплодию.

Диагностика метроэндометрита начинается с гинекологического осмотра и завершается инструментальными методами обследования. Диагноз метроэндометрит требует бактериологического исследования для выявления возбудителя инфекции.

Подострый метроэндометрит не всегда приводит пациентку в кабинет врача. Справляясь с невыраженными симптомами воспаления самостоятельно, она позволяет сформироваться в матке хроническому воспалению и обращается за помощью при его последствиях.

Лечение метроэндометрита зависит от его формы и характера возбудителя. Лечение начинается с устранения инфекции. Антибактериальную терапию подбирают согласно рекомендациям бактериологического заключения, которое идентифицирует возбудителя инфекции, а также определяет необходимый антибиотик для его ликвидации.

Причины метроэндометрита

Единственной причиной развития метроэндометрита является инфекция, проникшая в матку, а единственным условием его развития служит поврежденная поверхность эндометрия у женщин с ослабленной иммунной системой.

Чаще инфекция в маточную полость поднимается из влагалища. В 80-90% случаев она не привносится извне, а формируется из условно-патогенных микробов, входящих в состав нормальной влагалищной микрофлоры. При наличии провоцирующих условий микробы формируют ассоциации, поднимаются в матку, находят уязвимый поврежденный участок слизистой и начинают размножаться, проникая в подлежащие слои. При неспецифическом метроэндометрите воспаление провоцируют стрептококки, вирусы, стафилококки, кишечная палочка и другие микроорганизмы.

Специфический гнойный метроэндометрит вызывается гонококками и трихомонадами.

К развитию инфекционного воспаления в эндометрии предрасполагают:

- Полное механическое удаление (выскабливание) слизистой с лечебно-диагностической целью или для прерывания беременности. Полное удаление слизистого слоя приводит к образованию большой незащищенной раневой поверхности, содержащей поврежденные кровеносные сосуды, через которые инфекция легко проникает в толщу маточной стенки до миометрия. Наличие крови в маточной полости после тотального удаления слизистой также способствует развитию инфекции, так как кровь служит идеальной средой для ее размножения.

- Травмы маточной полости во время проведения диагностических манипуляций: аспирационной биопсии, гистероскопии, зондирования и подобных. Даже небольшая рана в полости матки служит входными воротами для инфекции.

- Некорректное проведение внутриматочных манипуляций, когда инфекция попадает в матку из-за несоблюдения правил асептики.

- Внутриматочная спираль. По ее нитям патогенные микроорганизмы способны проникать в маточную полость.

- Нарушение нормального биоценоза влагалища. Чрезмерное развитие условно-патогенных микроорганизмов во влагалище не только провоцирует местное воспаление, но и снижает защитные свойства шеечной слизи, она становится неспособной сдерживать инфекцию, пропуская ее в матку. Метроэндометрит нередко развивается на фоне бактериального вагиноза.

- Половые инфекции. Специфическая микрофлора обладает способностью быстро распространяться из влагалища по окружающим тканям, вызывая острое гнойное воспаление.

Острое инфекционное воспаление матки иногда (2-5%) развивается в первые трое или четверо суток послеродового периода. Послеродовый метроэндометрит обусловлен естественными причинами:

- истощением иммунной защиты родильницы, особенно после осложненных родов;

- наличием в матке раневой поверхности на месте отделившейся плаценты;

- скоплением в маточной полости крови;

- нарушением сократительной способности матки, в результате которой матка не может вовремя восстановить свою первоначальную структуру и размеры, дольше остается мягкой, «рыхлой» и уязвимой для инфекции.

Послеродовый метроэндометрит провоцируют роды, осложненные травмами родовых путей, задержкой частей последа в матке, обильными кровотечениями.

Физиологической причиной развития метроэндометрита является обычная менструация, когда полость матки «открывается» для эвакуации отторгнутого слизистого слоя.

Симптомы и признаки метроэндометрита

Попадая из нижерасположенных наружных гениталий на слизистую матки, инфекция вызывает ряд воспалительных изменений в виде отека и утолщения слизистого слоя, расширения кровеносных сосудов. На поверхности воспаленной слизистой появляются очаги гнойного расплавления, затем они подвергаются некрозу и отторгаются. Отечная слизистая становится рыхлой, разволокняется и беспрепятственно пропускает патогенные микроорганизмы в более глубокие слои. В ответ на воспаление железы начинают усиленно работать, в результате у пациентки появляются патологические выделения.

После проникновения в матку инфекции заболевание может развиваться по-разному. Если в матке имеется отграниченный участок поврежденной слизистой, инфекция развивается локально, а ее клинические проявления соответствуют подострому воспалению. Когда инфекции удается захватить всю маточную полость, заболевание начинается остро. Вялотекущий метроэндометрит может не беспокоить пациентку годами, напоминая о себе малыми симптомами лишь в периоды обострения.

Присоединение к воспалению миометрия всегда подразумевает ухудшение клинической ситуации.

Как правило, острая стадия воспаления продолжается не больше десяти дней. При своевременной диагностике и правильном лечении воспаление ликвидируется. Если лечение оказалось неэффективным, развивается хронический вялотекущий метроэндометрит с неяркой симптоматикой.

Метроэндометрит не у всех пациенток протекает одинаково и зависит от типа инфекции, формы заболевания и состояния иммунитета. Однако существует обязательный перечень симптомов, которые указывают на наличие инфекционного воспаления в матке. Вне зависимости от причин метроэндометрита у пациенток всегда присутствуют:

- Боли в тазовой области. Когда инфекция локализуется только в эндометрии, боли могут носить умеренный характер и не влиять на самочувствие пациентки, поэтому нередко на стадии начального воспаления пациентки редко обращаются за помощью, справляясь с его симптомами самостоятельно. Между тем, болезнетворные микроорганизмы продолжают размножаться, постепенно проникая в глубокие слои маточной стенки. Когда инфекция достигает миометрия, она провоцирует сильные, нестерпимые порой боли в животе, иррадиирующие в поясницу, паховые области или прямую кишку.

- Серозно-гнойные или гнойные выделения, которые хорошо визуализируются при осмотре. Их количество зависит от причины воспаления. Гонококковая инфекция провоцирует обильные гнойные выделения, раздражающие ткани вульвы и уретры. Когда разрушенная инфекцией слизистая начинает отторгаться, в выделениях появляется примесь крови. Неприятный запах белей появляется при наличии в них кишечной палочки или трихомонад.

- Характерные пальпаторные признаки метроэндометрита. При гинекологическом осмотре пальпация (прощупывание) матки всегда сопровождается выраженной болью.

Следует отметить, что диагноз метроэндометрит считается достоверным только в случае наличия в анамнезе провоцирующего момента, то есть повреждения слизистой матки. Как правило, симптомы острого воспаления возникают через 3-4 дня после инфицирования матки после аборта, инструментальных манипуляций или родов.

Диагноз метроэндометрит требует лабораторного и инструментального подтверждения. В обязательном порядке проводится:

- Изучение результатов анализа крови. Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ указывают на воспаление.

- Исследование мазков влагалищного и цервикального отделяемого с целью определить микробный состав и оценить выраженность воспалительного процесса. Микроскопия мазка «на флору» при метроэндометрите выявляет большое количество лейкоцитов и присутствие патогенных микроорганизмов.

- Бактериологическое исследование (бакпосев) белей имеет первостепенное значение, так как помимо идентификации возбудителя указывает необходимый антибиотик для его устранения.

- Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Позволяет оценить состояние тазовых органов и матки в частности. Выявляет характерные воспалительные признаки в матке: неравномерность слизистой и ее утолщение, изменения плотности миометрия. Также может обнаружить сгустки крови или частички последа в маточной полости.

Когда в воспалительный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы и яичники, УЗИ хорошо их определяет.

Дополнительные методы обследования проводятся для уточнения характера воспаления или при наличии сопутствующей патологии.

При затруднениях в диагностике метроэндометрита, особенно хронического, прибегают к лапароскопии.

Острый метроэндометрит

Острому метроэндометриту предшествуют роды, аборт или лечебно-диагностические манипуляции в полости матки. После того, как инфекция проникла в эндометрий, через три или четыре дня появляются первые симптомы болезни. Заболевание всегда начинается остро с ухудшения самочувствия, лихорадки, гнойных или серозно-гнойных белей и сильных болей.

Когда в маточной полости остается часть плодного яйца после аборта или фрагмент плаценты после родов, острый метроэндометрит сопровождается кровотечением.

Гонококковая инфекция может имитировать нарушения менструальной функции и проявляться длительными менструациями или межменструальными кровотечениями.

Во время осмотра визуализируется обильное гнойное отделяемое из отверстия цервикального канала. Матка при пальпации и смещении болезненная, может быть немного увеличена и размягчена.

Особое место занимает послеродовый метроэндометрит, так как он является серьезным послеродовым осложнением и угрожает здоровью пациентки. После родов матка имеет обширные повреждения внутреннего слоя на месте отторжения плаценты. Чтобы слизистый слой восстановился, требуется несколько дней, а до этого момента матка очень уязвима для инфекции.

Послеродовый метроэндометрит чаще формируется при:

- родоразрешении путем кесарева сечения;

- выраженных изменениях работы иммунной системы;

- продолжительных родах и длительном (более 12 часов) безводном периоде;

- наличии инфекции во влагалище или цервикальном канале.

Послеродовый метроэндометрит клинически проявляется спустя трое суток после родов и имеет все признаки острого воспаления в матке. Появляются выраженные боли, лихорадка и плохое самочувствие. Выделения вместо физиологических сукровичных становятся бурыми и приобретают неприятный гнилостный запах, спустя неделю они становятся гнойными.

Особенностью воспаления при метроэндометрите является нередкое распространение инфекции в фаллопиевы трубы. Если инфекция находится не только в матке, но и в ее придатках, клиника заболевания дополняется признаками сальпингита (воспаления маточных труб) и оофорита (воспаления яичников).

Ранними осложнениями острого метроэндометрита также являются:

- проникновение инфекции в общий кровоток и развитие септического осложнения («заражения крови»);

- формирование пиометры – скопления гноя в маточной полости из-за закупорки шеечного канала;

- пельвиоперитонит – скопление гноя в тазовой полости;

- переход острого воспаления в хроническое.

К поздним осложнениям метроэндометрита относятся: бесплодие, менструальная дисфункция и хронические боли в тазовой области.

Хронический метроэндометрит

Хронический метроэндометрит не имеет ярко выраженных признаков. Иногда он протекает бессимптомно, затрудняя диагностику. Обострение метрооэндометрита, как правило, сопровождается незначительным повышением температуры, умеренными ноющими тазовыми болями и постоянными серозно-гнойными выделениями.

Хронический метроэндометрит вне обострения нередко сопровождается нарушениями менструальной функции. Воспаление мышечного слоя приводит к тому, что матка теряет способность хорошо сокращаться, поэтому менструации при хроническом метроэндометрите становятся продолжительными.

Межменструальные мажущие или обильные кровянистые выделения при хроническом воспалении связаны с изменениями сосудов эндометрия и несвоевременным отторжением участков пораженной слизистой.

Бесплодие у пациенток с хроническим метроэдометритом не всегда связано с гормональной дисфункцией. Длительно существующая в маточной полости инфекция со временем поднимается в фаллопиевы трубы, в результате развившегося воспаления просвет трубы закрывается, не позволяя оплодотворенной яйцеклетке попасть в матку. По этой же причине яйцеклетка может остановиться в трубе и сформировать внематочную беременность.

Диагноз хронического метроэндометрита поставить не всегда просто. Чаще пациентки обращаются с жалобами на вторичное бесплодие, постоянные неприятные выделения из влагалища и нарушения менструальной функции. Хронический метроэндометрит нередко провоцирует преждевременное прерывание беременности. Происходит это из-за нарушений нормального строения эндометрия и патологии сократительной способности миометрия. Слизистая на фоне хронического воспаления становится рыхлой, неравномерной и не способна удерживать формирующийся плод.

При осмотре матка плотная и слегка увеличена, чувствительная при пальпации, во влагалище присутствуют гноевидные выделения.

Для подтверждения диагноза и определения перечня лечебных мероприятий проводится бактериологическое обследование и ультразвуковое сканирование.

Лечение метроэндометрита

Если острый инфекционно-воспалительный процесс в матке удается диагностировать рано и начать лечение в течение первых 8-10 дней, то заболевание можно ликвидировать полностью. Так как большинство заболевших на этой стадии за помощью не обращаются, врач чаще сталкивается с выраженным метроэндометритом.

Для лечения острого метроэндометрита требуется госпитализация пациентки. В стационаре необходимо устранить инфекцию, остановить дальнейшее распространение воспаления, а также предотвратить переход болезни в хроническую форму.

Пациентке обеспечивается постоянное наблюдение, постельный режим на все время лечения, правильное полноценное питание для нормальной работы пищеварительного тракта. Чтобы уменьшить риск развития кровотечения и снять боли, на низ живота прикладывается холод.

Если метроэндометрит развился после задержки частей плодного яйца или фрагмента последа, следует в короткие сроки очистить полость матки от инородных частей, которые не дают ей сократиться и являются причиной кровотечения. Под «прикрытием» антибиотиков производится выскабливание маточной полости.

Антибиотики при метроэндометрите назначаются всегда. В зависимости от состояния пациентки они могут вводиться внутривенно, в ягодичную мышцу или приниматься в таблетированной форме. Антибиотик подбирается индивидуально, исходя из причины инфекции. К сожалению, бактериологическое исследование требует нескольких дней, а острый процесс нужно начинать лечить как можно раньше. Поэтому лечение начинают с использования антибиотиков широкого спектра действия, которые способны воздействовать на большинство известных возбудителей, а после получения ответа из бактериологической лаборатории их либо оставляют (если они подходят), либо заменяют. Так как причиной метроэндометрита чаще является ассоциация различных микробов, эффективно параллельное применение антибиотиков из разных групп.

Как правило, через трое суток интенсивного лечения симптомы острого воспаления стихают, самочувствие пациентки улучшается. Однако антибактериальную терапию не прекращают, а доводят курс лечения с помощью таблетированных антибиотиков.

Интенсивное введение больших доз антибактериальных препаратов может спровоцировать дисбактериоз, поэтому базовая терапия требует параллельного применения противогрибковых препаратов (флуконазола и подобных).

В терапии хронического метроэндометрита используется внутрислизистое введение антибиотиков. При хроническом воспалении инфекция находится внутри слизистого слоя, поэтому введение антибиотиков непосредственно в место ее расположения очень эффективно.

Местная терапия с помощью вагинальных свечей, мазей или растворов для орошения направлена на устранение местного воспаления и профилактику дисбиоза во влагалище.

Симптоматическое лечение метроэндометрита включает сокращающие матку и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.

Если хронический метроэндометрит сопровождается образованием спаек, их рассекают во время лапароскопии.

Любая форма метроэндометрита несовместима с нормально протекающей беременностью, поэтому наступление беременности в период лечения нежелательно. Во избежание осложнений на весь период терапии пациентке подбирается адекватная гормональная контрацепция.